Hoitoon sitoutuminen ja statiinihoito

Yleistä

• Aiemmin käytetyn komplianssi- eli hoitomyöntyvyyskäsitteen sijaan suositellaaan nykyään tasa-arvoisempaa käsitettä adherenssi (hoitoon sitoutuminen) kuvaamaan sitä, miten hoito potilaan kohdalla käytännössä toteutuu «Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005;353:487-97 »1, «Huupponen R, Korhonen MJ, Strandberg T. Miten parantaa sitoutumista lääkehoitoon? Esimerkkinä statiinihoito. Suom Lääkäril 2018;73:1226-8»2, «Huupponen R, Strandberg T. Miten auttaa potilasta sitoutumaan lääkehoitoonsa? Duodecim 2020;136:223-7»3. Hoitoon sitoutuminen on laaja ja osin epämääräinenkin käsite, joka itse asiassa sisältää paitsi adherenssin (hoito toteutetaan teknisesti oikein annostuksen, ajankohdan jne. mukaan), myös persistenssin (hoito toteutuu pitkällä tähtäimellä säännöllisenä ja tarkoitetun ajan) «De Vera MA, Bhole V, Burns LC ym. Impact of statin adherence on cardiovascular disease and mortality outcomes: a systematic review. Br J Clin Pharmacol 2014;78:684-98 »4. Hoidon ennenaikainen lopettaminen (discontinuation) on myös tärkeä käsite selvitettäessä hoitojen vaikutuksia «De Vera MA, Bhole V, Burns LC ym. Impact of statin adherence on cardiovascular disease and mortality outcomes: a systematic review. Br J Clin Pharmacol 2014;78:684-98 »4. Kokonaisuutena hoitoon sitoutumattomuus on keskeinen lääketieteen ongelma, se lisää sairauksien pahenemisen ja kuolemanvaaraa sekä aiheuttaa merkittäviä kustannuksia terveydenhuollolle ja yhteiskunnalle.
• Ei ole olemassa tarkkaa sopimusta siitä, milloin kyseessä on hoitoon sitoutumattomuus, mutta usein käytetään ≥ 80 % toteutumista. Näin mitaten kliinisissä kokeissa keskimäärin vain 43–78 % hoidoista toteutuu, kuten on tarkoitus. Elävässä elämässä tulokset ovat vielä huonompia ja usein esitetään, että kroonisissa sairauksissa vain puolet potilaista toteuttaa hoitoa 6 kuukauden jälkeen (statiinihoidon osalta ks. edempänä). On myös esitetty "1/6 sääntö" «Miten potilaat ottavat lääkkeitään?»1 «Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005;353:487-97 »1.

• Hoitoon sitoutuminen on siis varsin puutteellisesta, ja näin myös hoidon hyödyt jäävät saamatta. On jopa arvioitu, että 30–60 % lääkehoitoon liittyvistä sairaalahoidoista johtuukin itse asiassa siitä, ettei lääkkeitä ole käytetty, vaikka niistä olisi hyötyä «Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005;353:487-97 »1.
• Erilaisia metodeja tunnistamaan huonoa sitoutumista on pyritty kehittämään, mutta kaikissa on puutteita ja omia virhelähteitään «Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005;353:487-97 »1. Ylipäänsä katsotaan, että lääkärit tunnistavat tilaa huonosti ja yleensä vahvasti yliarvioivat sitoutumista. Tämä on tärkeää muistaa, kun pohditaan, miksi hoito ei vaikuta, niin kuin pitäisi.

Syitä sitoutumattomuuteen

• Hoitoon sitoutuminen on monimutkaista inhimillistä toimintaa, ja niinpä sen syytkin ovat moninaiset. Mukana vaikuttamassa ovat potilaan ja lääkärin lisäksi myös hoitojärjestelmä, tiedotusvälineet ja nykyisin vahvasti myös sosiaalinen media.
• Erään tutkimuksen mukaan tyypillisiä potilaiden ilmoittamia syitä olivat unohtaminen (30 %), muut intressit (16 %), vakaa päätös (11 %), informaatio puute (9 %) ja "tunneseikat" (7 %). 27 % ei ilmoittanut erityistä syytä «Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005;353:487-97 »1.

Sitoutumisen kohentaminen

Hoitoon sitoutumisen hyödyt statiinihoidossa

• Vahvasta hyötynäytöstä huolimatta sitoutumattomuus statiinihoitoon on hyvin yleistä «De Vera MA, Bhole V, Burns LC ym. Impact of statin adherence on cardiovascular disease and mortality outcomes: a systematic review. Br J Clin Pharmacol 2014;78:684-98 »4, «Rash JA, Campbell DJ, Tonelli M ym. A systematic review of interventions to improve adherence to statin medication: What do we know about what works? Prev Med 2016;90:155-69 »6, «Mikhailidis DP, Katsiki N, Athyros VG. Adherence to statin treatment: an important issue in clinical practice. Curr Med Res Opin 2016;:1-2 »7. Suomalaisessa rekisteritutkimuksessa (n = 97 575), jossa oli mukana 45–75-vuotiaita uusia statiininkäyttäjiä ilman valtimotautihistoriaa, vuoden kohdalla 53 % oli hyvin hoitoon sitoutunutta (käyttö vähintään 80 % ajasta), 26 % kohtalaisesti (40–79 %) ja 21 % huonosti (alle 40 % ajasta) «Rannanheimo PK, Tiittanen P, Hartikainen J ym. Impact of Statin Adherence on Cardiovascular Morbidity and All-Cause Mortality in the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Population-Based Co»8. Aiemmin on arvioitu, että primaaripreventiossa vain neljännes käyttää statiinia 2 vuoden jälkeen, ja käyttö vähenee vielä tämänkin jälkeen. Statiinihoidon osalta on jo selvä näyttö siitä, että sitoutuminen on hyödyllistä ja sitoutumattomuus aiheuttaa haittoja. Tämän voi päätellä jo satunnaistettujen statiinitutkimustenkin tulosten perusteella, mutta samaan viittaavat myös elävän elämän observaatiotutkimukset «De Vera MA, Bhole V, Burns LC ym. Impact of statin adherence on cardiovascular disease and mortality outcomes: a systematic review. Br J Clin Pharmacol 2014;78:684-98 »4.
• Vuonna 2014 julkaistussa systemoidussa katsauksessa «De Vera MA, Bhole V, Burns LC ym. Impact of statin adherence on cardiovascular disease and mortality outcomes: a systematic review. Br J Clin Pharmacol 2014;78:684-98 »4 selvitettiin statiinihoitoon sitoutumisen eri puolia: 19 tutkimusta, joissa selvitettiin hoidon tarkoitetun toteutumisen vaikutuksia, 6 tutkimusta, joissa selvitettiin statiinihoidon keskeyttämisen vaikutuksia ja 3, joissa selvitettiin statiinihoidon pysyvyyden (persistenssi) vaikutuksia. Tulokset olivat johdonmukaisia: statiinihoitoon sitoutuminen oli hyödyllistä ja sitoutumattomuudesta aiheutui haittoja, valtimotautien ja kuolemanvaaran lisääntymistä. Vuoden 2014 jälkeen julkaistut tutkimukset Suomesta ja muista maista viittaavat samaan «Rash JA, Campbell DJ, Tonelli M ym. A systematic review of interventions to improve adherence to statin medication: What do we know about what works? Prev Med 2016;90:155-69 »6.
• Tulokset eivät selity vain yleisillä sitoutumiseen liittyvillä hyödyillä ("healthy adherer" efekti), sillä statiinihoidon hyödyt on osoitettu myös lukuisissa lumekontrolloiduissa ja sokkoutetuissa tutkimuksissa. Lisäksi yhdessä seurantatutkimuksessa «Wei L, Fahey T, MacDonald TM. Adherence to statin or aspirin or both in patients with established cardiovascular disease: exploring healthy behaviour vs. drug effects and 10-year follow-up of outcome.»9 vertailtiin myös statiinihoitoon ja ASA-hoitoon sitoutumisen vaikutuksia: sitoutuminen statiiniin lisäsi hyötyä, mutta samaa vaikutusta ei todettu sitoutumisella ASA-hoitoon.
• Huonoa sitoutumista statiinihoitoon ovat tutkimuksissa ennustaneet seuraavat tekijät: ensikäyttäjä, primaaripreventio, pienituloisuus, tupakointi, depressio, koetut haittavaikutukset ja lääkekielteisyys «Rash JA, Campbell DJ, Tonelli M ym. A systematic review of interventions to improve adherence to statin medication: What do we know about what works? Prev Med 2016;90:155-69 »6.
• Statiinihoitoon sitoutumista edistämään pyrkivien satunnaistettujen tutkimusten tulokset vastaavat pitkälle muiden hoitojen kohdalla tehtyjä «Nieuwlaat R, Wilczynski N, Navarro T ym. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD000011 »5. 29 tutkimusta käsittävän systemoidun katsauksen «Rash JA, Campbell DJ, Tonelli M ym. A systematic review of interventions to improve adherence to statin medication: What do we know about what works? Prev Med 2016;90:155-69 »6 mukaan lääkekorvaukset, lääkehoidon yksinkertaistaminen, potilasopetus ja monitekijäinen interventio kohensivat jonkin verran sitoutumista statiinihoitoon. Tutkimusten laadussa oli kuitenkin toivomisen varaa, ja aiheesta kaivataan lisää luotettavilla menetelmillä tehtyä tutkimusta. Taulukon 2 suuntaviivoja voi soveltaa myös statiinihoitoon. Jos potilaalla on käytössä myös verenpainelääkitys, ns. monipilleri voi parantaa hoitoon sitoutumista «Bramlage P, Sims H, Minguet J ym. The polypill: An effective approach to increasing adherence and reducing cardiovascular event risk. Eur J Prev Cardiol 2017;24:297-310 »10.