Vanhemmuustaitojen ohjauksen teoreettinen tausta, työskentelyote ja menetelmät

• Kaikkien vanhemmuustaitojen kehittämiseen pyrkivien interventioiden pääperiaate on parantaa lapsen tai nuoren käytöstä ensisijaisesti lisäämällä myönteistä vuorovaikutusta lapsen tai nuoren ja vanhemman välillä ja toissijaisesti opettamalla vanhemmille rakentavia keinoja ongelmakäyttäytymisen hallitsemiseksi.

Teoreettinen tausta

• Vanhemmuustaitojen kehittämiseen pyrkivät näyttöön perustuvat interventiot rakentuvat tyypillisesti seuraaville käyttäytymistä ja oppimista selittäville teorioille «Haslam D, Mejia A, Sanders MR, de Vries PJ. Parenting Programs. Kirjassa: Rey JM (toim.). IACAPAP Textbook of Child and Adolescent Mental Health. Geneve: International Association for Child and Adoles»1 (Internet «http://iacapap.org/iacapap-textbook-of-child-and-adolescent-mental-health»1), «Webster-Stratton C. The Incredible Years. Parents, Teachers and Children's Training Series. Program Content, Methods, Research and Dissemination 1980–2011. Seattle: Incredible Years Inc, 2011»2, «Kazdin AE. Parent management training: Treatment for oppositional, aggressive, and antisocial behavior in children and adolescents. Oxford & New York: Oxford University Press, 2005»3:
  • Behaviorismi, erityisesti välineellisen ehdollistumisen periaatteet (Skinner)
    • Käyttäytymisen ABC-malli: käyttäytymiseen vaikuttavat sitä edeltävät ja sitä seuraavat tapahtumat. Näitä johdonmukaisesti muokkaamalla voidaan opettaa uudenlaista käyttäytymistä.
  • Sosiaalisen oppimisen teoria ja mallioppiminen (Bandura)
    • Välineellisen ehdollistumisen periaatteiden lisäksi painotus kognitiivisten prosessien ja mallioppimisen merkityksessä.
    • Kognitiiviset prosessit: vanhemman uskomukset, odotukset ja tulkinnat omasta vanhemmuudestaan (erityisesti käsitys minäpystyvyydestä; self-efficacy) ja lapsensa käyttäytymisestä vaikuttavat vuorovaikutukseen lapsen kanssa.
    • Mallioppiminen: lapsi oppii erilaisia käyttäytymismalleja havainnoimalla vanhempiensa käyttäytymistä ja sen seurauksia. Vanhempi voi siis mallintamalla opettaa lapselle myönteistä käyttäytymistä. Käytetään interventioissa hyödyksi myös siten, että terapeutti mallintaa vanhemmalle myönteisiä käyttäytymismalleja.
  • Pattersonin teoria lapsen ja vanhemman välisestä pakottavasta (coercive) vuorovaikutuksesta
    • Patterson kiinnitti huomion perheenjäsenten välisten kielteisten, eskaloituvien vuorovaikutuskuvioiden merkitykseen lapsen aggressiivisuuden lisääntymisessä.
    • Tärkeää opettaa vanhemmille strategioita myönteiseen vuorovaikutukseen lapsen kanssa sekä toimivia vanhemmuuskäytäntöjä, jotka eivät perustu väkivaltaan tai pakottamiseen.
  • Kiintymyssuhdeteoria (Bowlby, Ainsworth)
    • Lapsen ja vanhemman välinen lämmin ja myönteinen suhde edistää lapsen tunteidensäätelykyvyn ja sosiaalisen kompetenssin kehittymistä. Varhaiset vuorovaikutuskokemukset sisäistyvät kiintymysmalliksi (working model), jolla on yhteys siihen, miten luottavaisesti lapsi tukeutuu aikuiseen ja miten hän uskaltautuu tutkimaan ympäristöään. Siksi on tärkeää tukea lapsen ja vanhemman välistä myönteistä vuorovaikutusta ja tunnesidettä.
  • Kehityspsykologiset teoriat, muun muassa Piaget'n teoria lapsen vaiheittaisesta kehityksestä
    • Vanhemmuustaitojen ohjausinterventiot on tärkeää toteuttaa lapsen kehitystaso huomioiden.

Työskentelyote ja menetelmät

• Työskentelyssä hyödynnetään kognitiivisen käyttäytymisterapian menetelmiä sekä sosiaalisen oppimisen periaatteita.
  • Hoidon tavoitteiden suunnitteleminen yhdessä vanhemman kanssa
    • Tällä tavoin varmistetaan, että vanhemmat saavat apua tärkeimmiksi katsomiinsa ongelmiin «Bauer NS, Webster-Stratton C. Prevention of behavioral disorders in primary care. Curr Opin Pediatr 2006;18:654-60 »4.
  • Ymmärtävä ja vanhemman jaksamista tukeva työskentelyote
    • Vanhemmuus on henkisesti ja fyysisesti raskasta, etenkin kun lapsi on ylivilkas, impulsiivinen, uhmakas tai muutoin haastava. Hoitoon tulevien perheiden elämään liittyy usein myös muita stressitekijöitä, kuten avioero tai taloudelliset vaikeudet. On tärkeää tukea ja kannustaa vanhempia, jotta he jaksavat pyrkiä kohti myönteistä vuorovaikutusta lapsensa kanssa «Bauer NS, Webster-Stratton C. Prevention of behavioral disorders in primary care. Curr Opin Pediatr 2006;18:654-60 »4.
  • Psykoedukaatio lapsen kehityksestä
    • Erityisesti pienten lasten kohdalla on tärkeää, että vanhemman odotukset vastaavat lapsen kehitystasoa. Opeteltavat vanhemmuustaidot asettuvat paremmin kontekstiinsa, kun vanhempi ymmärtää niiden merkityksen lapsen kehityksen kannalta «Bauer NS, Webster-Stratton C. Prevention of behavioral disorders in primary care. Curr Opin Pediatr 2006;18:654-60 »4.
  • Vanhemmuuteen liittyvien vääristyneiden kognitioiden (ajatusten, odotusten, tulkintojen) tunnistaminen ja muokkaus «Furlong M, McGilloway S, Bywater T ym. Cochrane review: behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting programmes for early-onset conduct problems in children aged 3 to 12 years (Review).»5
    • Esimerkiksi todenmukaisen myönteisen sisäisen puheen harjoittelu ("Olen tehnyt monia hyviä asioita lapseni kanssa") «Bauer NS, Webster-Stratton C. Prevention of behavioral disorders in primary care. Curr Opin Pediatr 2006;18:654-60 »4
  • Ongelmanratkaisutaitojen opettaminen vanhemmalle
  • Ryhmämuotoisissa interventioissa usein videoidut esimerkkitilanteet, joihin yhdessä pohditaan ratkaisuja (esimerkiksi Ihmeelliset vuodet, C.O.P.E)
  • Terapeutin palaute vanhemmalle
  • Terapeutti mallintaa toimivia vanhemmuustaitoja vanhemmalle
  • Rooliharjoitukset
    • Vanhempi harjoittelee toimivia vanhemmuustaitoja erilaisissa ongelmatilanteissa terapeutin kanssa. Kun vanhempaa pyydetään asettumaan välillä myös lapsen rooliin ongelmatilanteissa, se auttaa häntä ymmärtämään asian lapsen näkökulmasta «Bauer NS, Webster-Stratton C. Prevention of behavioral disorders in primary care. Curr Opin Pediatr 2006;18:654-60 »4.
  • Kotitehtävät
  • Edistymisen systemaattinen seuranta

Ohjelmissa opeteltavia vanhemmuustaitoja

• Vanhemmuustaitojen ohjausinterventioissa vanhemman kanssa opetellaan ja harjoitellaan erilaisia myönteiseen vanhemmuuteen ja lapsen myönteisen käyttäytymisen lisäämiseen tähtääviä taitoja. Seuraavassa on esitelty eri ohjelmissa harjoiteltavia tärkeimpiä taitoja ja käytänteitä. Yleisinä periaatteina kaikissa ohjelmissa korostetaan tavoitteena olevan käyttäytymisen eli myönteisen käyttäytymisen «Kazdin AE. Parent management training: Treatment for oppositional, aggressive, and antisocial behavior in children and adolescents. Oxford & New York: Oxford University Press, 2005»3 täsmällistä määrittelyä sekä vanhemman toiminnan johdonmukaisuutta ja selkeyttä.

Leikkiminen, yhteinen aika ja lapsen kuuntelu

• Vanhemmuustaitointerventiot aloitetaan lapsen myönteistä käytöstä havainnoimalla tai myönteistä lapsi–vanhempi-vuorovaikutusta harjoittelemalla ja sen lisäämisellä (ks. esim. «Kazdin AE. Parent management training: Treatment for oppositional, aggressive, and antisocial behavior in children and adolescents. Oxford & New York: Oxford University Press, 2005»3, «Webster-Stratton C. Ihmeelliset vuodet. Ongelmanratkaisuopas 2–8-vuotiaiden lasten vanhemmille. Helsinki: Profami Oy, 2005»6, «McMahon RJ, Forehand RL. Helping the noncompliant child: Family-based treatment for oppositional behavior. Guilford Press, 2005»7, «Wells KC, Lenhart LA, Lochman JE. Coping power: Parent group program: facilitator guide. Oxford & New York: Oxford University Press, 2008»8). Tätä voidaan toteuttaa esimerkiksi opettamalla vanhemmille lapsijohtoista leikkiä, jota vanhempi sitten leikkii lapsen kanssa, lisäämällä myönteistä yhteistä lapsi–vanhempi-tekemistä tai olemista. Esimerkiksi joissakin ohjelmissa «McMahon RJ, Forehand RL. Helping the noncompliant child: Family-based treatment for oppositional behavior. Guilford Press, 2005»7 aikuisen ohjaaman toiminnan harjoitteluun edetään vasta sitten, kun vanhempien havaitaan (arviointilomakkeen avulla observoiden) oppineen myönteisen vuorovaikutuksen taidot.

Positiivinen vahvistaminen

• Kaikissa interventioissa painotetaan, että positiivinen vahvistaminen on tehokkain tapa muokata lapsen käyttäytymistä toivottuun suuntaan. Vanhemmille tarjotaan erilaisia positiivisen vahvistamisen keinoja, joista keskeisimpiä ovat kehuminen ja muu myönteinen huomio. On tärkeää antaa huomiota ja kiitosta hyvästä käytöksestä sen sijaan, että lapsi saa huomiota vain käyttäytyessään huonosti. Ohjelmissa painotetaan, että kehut tulee antaa aidosti ja innostuneesti, ja lapselle on kerrottava, mitä hän teki oikein. Lisäksi ohjelmissa esitellään yhtenä kannustamiskeinona pisteiden tai tarrojen keräämistä taulukkoon, sekä erilaisten aineellisten (esimerkiksi lelut) tai sosiaalisten (esimerkiksi mieleinen yhteinen tekeminen vanhemman kanssa) palkintojen käyttöä «Kazdin AE. Parent management training: Treatment for oppositional, aggressive, and antisocial behavior in children and adolescents. Oxford & New York: Oxford University Press, 2005»3, «Webster-Stratton C. Ihmeelliset vuodet. Ongelmanratkaisuopas 2–8-vuotiaiden lasten vanhemmille. Helsinki: Profami Oy, 2005»6, «Wells KC, Lenhart LA, Lochman JE. Coping power: Parent group program: facilitator guide. Oxford & New York: Oxford University Press, 2008»8, «Thorell LB. The Community Parent Education Program (COPE): treatment effects in a clinical and a community-based sample. Clin Child Psychol Psychiatry 2009;14:373-87 »9.

Tehokas kehottaminen/ohjaaminen

• Ohjelmissa opetellaan kehottamaan lasta täsmällisesti ja rauhallisesti, lapsen kehitystason huomioon ottaen, toimimaan vanhemman toivomalla tavalla, ja neuvotaan välttämään toistuvaa samasta asiasta kehottamista eli "jankuttamista" «Kazdin AE. Parent management training: Treatment for oppositional, aggressive, and antisocial behavior in children and adolescents. Oxford & New York: Oxford University Press, 2005»3, «Webster-Stratton C. Ihmeelliset vuodet. Ongelmanratkaisuopas 2–8-vuotiaiden lasten vanhemmille. Helsinki: Profami Oy, 2005»6, «Wells KC, Lenhart LA, Lochman JE. Coping power: Parent group program: facilitator guide. Oxford & New York: Oxford University Press, 2008»8.

Ongelmakäytöksen hallintakeinoja (rajat)

• Kaikissa vanhemmuustaitointerventioissa painotetaan, että lapsen käyttäytymisen muokkaaminen tapahtuu ensisijaisesti positiivisen vahvistamisen kautta. Ruumiilliseen rankaisemiseen suhtaudutaan ehdottoman kielteisesti, ja muitakin rankaisemiseen perustuvia käytäntöjä vältetään. Interventioissa harjoitellaan kuitenkin erilaisia keinoja ("rauhoittumisaika", seuraamukset), jotka rauhallisesti ja johdonmukaisesti käytettynä auttavat rajaamaan lapsen ongelmakäyttäytymistä. Niiden kaikkien kohdalla on keskeistä, ettei vanhempi jakele seuraamuksia arvaamattomasti, vaan lapsen kanssa keskustellaan etukäteen säännöistä ja niiden rikkomisen seurauksista. Seuraamukset ovat johdonmukaisia, välittömiä, kohtuullisia ja ikätasoon nähden sopivia ja sellaisia, joita vanhemman on mahdollista toteuttaa.
  • Lievempään ongelmakäyttäytymiseen, kuten marisemiseen tai kiroilemiseen esitetään interventioissa yleensä ratkaisuksi huomiotta jättäminen: koska huomio yleensä vahvistaa käyttäytymistä riippumatta siitä, onko se myönteistä vai kielteistä, huonon käytöksen huomiotta jättäminen saa sen ennen pitkää vähenemään «Kazdin AE. Parent management training: Treatment for oppositional, aggressive, and antisocial behavior in children and adolescents. Oxford & New York: Oxford University Press, 2005»3, «Webster-Stratton C. Ihmeelliset vuodet. Ongelmanratkaisuopas 2–8-vuotiaiden lasten vanhemmille. Helsinki: Profami Oy, 2005»6, «Wells KC, Lenhart LA, Lochman JE. Coping power: Parent group program: facilitator guide. Oxford & New York: Oxford University Press, 2008»8, «Thorell LB. The Community Parent Education Program (COPE): treatment effects in a clinical and a community-based sample. Clin Child Psychol Psychiatry 2009;14:373-87 »9.
  • Useassa interventiossa ohjataan "rauhoittumisajan" (Time Out) käyttämiseen tilanteen rauhoittamisen apukeinona, kun lapsi käyttäytyy voimakkaan aggressiivisesti tai jatkuvan tottelemattomasti. Rauhoittumisaika tarkoittaa, että lapsi ohjataan lyhyeksi määräajaksi rauhoittumaan virikkeettömään paikkaan, jossa hän ei saa huomiota tai muuta positiivista vahvistusta aggressiivisesta käytöksestään. Rauhoittumisajan kohdalla on erityisen tärkeää, että vanhempi osaa käyttää sitä oikein ja johdonmukaisesti, ja sen käyttöön ohjeistetaan yksityiskohtaisesti interventioiden käsikirjoissa «Kazdin AE. Parent management training: Treatment for oppositional, aggressive, and antisocial behavior in children and adolescents. Oxford & New York: Oxford University Press, 2005»3, «Webster-Stratton C. Ihmeelliset vuodet. Ongelmanratkaisuopas 2–8-vuotiaiden lasten vanhemmille. Helsinki: Profami Oy, 2005»6, «Wells KC, Lenhart LA, Lochman JE. Coping power: Parent group program: facilitator guide. Oxford & New York: Oxford University Press, 2008»8.
    • Muita rajojen asettamisen apukeinoja, joita interventioissa harjoitellaan, ovat muun muassa etuuden, kuten kännykän käytön evääminen määräajaksi «Kazdin AE. Parent management training: Treatment for oppositional, aggressive, and antisocial behavior in children and adolescents. Oxford & New York: Oxford University Press, 2005»3, «Webster-Stratton C. Ihmeelliset vuodet. Ongelmanratkaisuopas 2–8-vuotiaiden lasten vanhemmille. Helsinki: Profami Oy, 2005»6, «Wells KC, Lenhart LA, Lochman JE. Coping power: Parent group program: facilitator guide. Oxford & New York: Oxford University Press, 2008»8 sekä tylsän ja ikävystyttävän työtehtävän tekeminen (valitaan lapsen iän ja kehitystason huomioiden eikä ole kohtuuton) vakavamman epäsosiaalisen käyttäytymisen seurauksena «Kazdin AE. Parent management training: Treatment for oppositional, aggressive, and antisocial behavior in children and adolescents. Oxford & New York: Oxford University Press, 2005»3.

Läksyjen teon tukeminen, yhteistyö kodin ja koulun välillä

• Ks. esim. «Kazdin AE. Parent management training: Treatment for oppositional, aggressive, and antisocial behavior in children and adolescents. Oxford & New York: Oxford University Press, 2005»3, «Wells KC, Lenhart LA, Lochman JE. Coping power: Parent group program: facilitator guide. Oxford & New York: Oxford University Press, 2008»8.

Vanhemman stressinhallintakeinot

• Vanhempia opetetaan esimerkiksi tunnistamaan omia kielteisiä ajatuksiaan ja tunteitaan, kehittämään myönteistä sisäistä puhetta sekä järjestämään itselleen omaa aikaa. Ks. esim. «Webster-Stratton C. Ihmeelliset vuodet. Ongelmanratkaisuopas 2–8-vuotiaiden lasten vanhemmille. Helsinki: Profami Oy, 2005»6, «Wells KC, Lenhart LA, Lochman JE. Coping power: Parent group program: facilitator guide. Oxford & New York: Oxford University Press, 2008»8.

Toteuttaminen

• Vanhemmuustaito-ohjausta toteutetaan yleensä viikoittaisina 1–2 tunnin ohjauskertoina joko vanhempien ryhmissä tai yksilöllisesti yhteensä 10–20 kertaa. Vanhemmille mallinnetaan vanhemmuustaitoja videoiden tai ohjaajan esittämänä. Taitoja harjoitellaan ohjauskerroilla. Ohjaukseen liittyy kotona tehtävää opiskeluja ja harjoitteita «Haslam D, Mejia A, Sanders MR, de Vries PJ. Parenting Programs. Kirjassa: Rey JM (toim.). IACAPAP Textbook of Child and Adolescent Mental Health. Geneve: International Association for Child and Adoles»1. Vanhemmuustaito-ohjausta on annettu myös internetpohjaisesti ja/tai puhelimitse «Sourander A, McGrath PJ, Ristkari T ym. Internet-Assisted Parent Training Intervention for Disruptive Behavior in 4-Year-Old Children: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2016;73:378-87 »10, «McGrath PJ, Lingley-Pottie P, Thurston C ym. Telephone-based mental health interventions for child disruptive behavior or anxiety disorders: randomized trials and overall analysis. J Am Acad Child Ado»11.