Psykoanalyyttinen psykoterapia ahdistuneisuuden hoidossa

Psykoanalyyttisella psykoterapialla on maassamme pitkät perinteet mielenterveyden häiriöiden hoidossa. Hoidossa tavoitellaan parantuvaa yhteyttä potilaan sisäisen subjektiivisen kokemusmaailman ja tietoisen informaationkäsittelyn välille. Tarkoituksena on tutkia rauhassa omaa tajuntaansa ja saada sellaista tietoa suhtautumisestaan itseensä, toisiin ihmisiin ja muuhun todellisuuteen, että suhtautumistaan voi halutessaan muuttaa «Ikonen P. Psykoanalyyttisia tutkielmia. Osa 1. Prometheus Kustannus Oy»1. Tämä suhtautumisen muutos vaikuttaa edelleen itsekokemukseen, oireisiin ja toimintakykyyn. Keskeisiä asioita psykoanalyyttisessa hoitamisessa on piilotajunnan olemassaolon tunnistaminen ja transferenssin eli tunteensiirron tutkiminen. Hoidossa pyritään tarkastelemaan potilaan sisäisen tiedonkulun esteiden ilmenemistä psykoterapiasuhteessa. Lähestymistapa ei tavallisesti ole oire- eikä diagnoosilähtöinen.

Tämä psykoanalyyttisen psykoterapian ominaispiirre on ongelmallinen näyttöön perustuvan tutkimuksen kannalta: tutkimusnäyttöä on niukalti, ja suurin osa tehdystä tutkimuksesta noudattelee hoitomenetelmän linjauksia, jolloin tutkimusjoukko muodostetaan ilman kategorista diagnostiikkaa. Tutkimusaineistot ovatkin enimmäkseen naturalistisia ja oirediagnooseihin pohjautuvia ja psykoanalyyttiseen ajatteluun sopien yksilöllistä kokemusmaailmaa ja kokemistapaa korostavia. Viime vuosina psykoanalyyttisen psykoterapian tutkimusaktiivisuus on lisääntynyt ja tutkimusmenetelmät kehittyneet. Suurin osa käytettävissä olevista RCT-aineistoista koskee kuitenkin vielä tätä suositusta laadittaessa useita ahdistuneisuushäiriöitä yhtenä ryhmänä, jolloin häiriöspesifistä näyttöä on vain niukasti saatavilla «Keefe JR, McCarthy KS, Dinger U ym. A meta-analytic review of psychodynamic therapies for anxiety disorders. Clin Psychol Rev 2014;34:309-23 »2, «Bressi C, Porcellana M, Marinaccio PM ym. Short-term psychodynamic psychotherapy versus treatment as usual for depressive and anxiety disorders: a randomized clinical trial of efficacy. J Nerv Ment Di»3.

Saksalaisen työryhmän systemaattisessa katsauksessa suositetaan psykodynaamista psykoterapiaa toisen linjan psykoterapiana paniikkihäiriöön, agorafobiaan, yleistyneeseen ahdistuneisuushäiriöön ja sosiaalisten tilanteiden pelkoon tilanteissa, jossa CBT on tehotonta, sitä ei ole saatavilla tai potilas saatuaan adekvaatin informaation haluaa valita psykodynaamisen hoidon «Bandelow B, Lichte T, Rudolf S ym. The diagnosis of and treatment recommendations for anxiety disorders. Dtsch Arztebl Int 2014;111:473-80 »4. Olemassa olevan tutkimusnäytön perusteella on viitteitä siitä, että psykoanalyyttinen psykoterapia olisi hyvä hoitomuoto silloin, jos potilaalla on ahdistuneisuushäiriön lisäksi liitännäisoireita tai -sairauksia, erityisesti jos kyseessä on samanaikainen persoonallisuushäiriö «Laaksonen MA, Sirkiä C, Knekt P ym. Self-reported immature defense style as a predictor of outcome in short-term and long-term psychotherapy. Brain Behav 2014;4:495-503 »5, «Lorentzen S, Ruud T, Fjeldstad A ym. Comparison of short- and long-term dynamic group psychotherapy: randomised clinical trial. Br J Psychiatry 2013;203:280-7 »6, «Lorentzen S, Ruud T, Fjeldstad A ym. Personality disorder moderates outcome in short- and long-term group analytic psychotherapy: A randomized clinical trial. Br J Clin Psychol 2015;54:129-46 »7. Näissä tilanteissa transferenssin tutkimista on pidetty toipumisen kannalta tärkeänä työtapana. Höglendin RCT:ssa «Høglend P, Bøgwald KP, Amlo S ym. Transference interpretations in dynamic psychotherapy: do they really yield sustained effects? Am J Psychiatry 2008;165:763-71 »8 todettiin, että pitkästä psykoterapiasta ja varsinkin transferenssitulkinnoista hyötyvät eniten ne potilaat, joilla on ollut elämässään pitkäkestoisia objektisuhdevaikeuksia. Vaikutus säilyi 4 vuoden seurannassa psykoterapiajakson päättymisen jälkeen. Helsingin psykoterapiatutkimuksessa (tarkemmin seuraavassa kappaleessa) itsekäsitys parani 1. seurantavuoden kohdalla enemmän lyhytpsykoterapiaa saaneilla kuin pitkässä psykoterapiassa. Sen sijaan 3 vuoden seurannassa pitkä psykoterapia oli tehokkaampi usealla itsekäsitystä mittaavalla mittarilla osoitettuna «Lindfors O, Knekt P, Virtala E ym. The effectiveness of solution-focused therapy and short- and long-term psychodynamic psychotherapy on self-concept during a 3-year follow-up. J Nerv Ment Dis 2012;20»9. Pitkistä hoidoista hyötyvät toisaalta parhaiten ne potilaat, joilla on hyvä itsesäätelykyky, positiivinen itsekäsitys ja rakentuneet ihmissuhteet «Lindfors O, Knekt P, Heinonen E ym. Self-concept and quality of object relations as predictors of outcome in short- and long-term psychotherapy. J Affect Disord 2014;152-154:202-11 »10. Pitkäkestoinen psykoanalyyttinen psykoterapia vaikuttaa oireiden lisäksi interpersonaalisiin suhteisiin «Lorentzen S, Ruud T, Fjeldstad A ym. Comparison of short- and long-term dynamic group psychotherapy: randomised clinical trial. Br J Psychiatry 2013;203:280-7 »6, «Lorentzen S, Ruud T, Fjeldstad A ym. Personality disorder moderates outcome in short- and long-term group analytic psychotherapy: A randomized clinical trial. Br J Clin Psychol 2015;54:129-46 »7, «Lindfors O, Knekt P, Heinonen E ym. The effectiveness of short- and long-term psychotherapy on personality functioning during a 5-year follow-up. J Affect Disord 2015;173:31-8 »12.

Leichsenring ja Salzer ovat työryhmineen esittäneet transdiagnostisen psykodynaamisen hoitomallin «Leichsenring F, Salzer S. A unified protocol for the transdiagnostic psychodynamic treatment of anxiety disorders: an evidence-based approach. Psychotherapy (Chic) 2014;51:224-45 »13, joka yhdistää aiemmissa tutkimuksissa tehokkaiksi osoittautuneita sisällöllisiä elementtejä. Mallia esitetään soveltuvaksi kaikkiin ahdistuneisuushäiriöihin (GAD, sosiaalisten tilanteiden pelko, paniikkihäiriö, estynyt persoonallisuus). Mallin sisältämät teemat ovat potilaan sosiaalistaminen psykoterapiaan, motivoiminen ja tavoitteiden asettaminen, turvallisen suhteen (allianssin) luominen, ahdistuneisuuden taustalla olevan ydinkonfliktin tunnistaminen, torjutun toiveen tai tunteen tutkiminen, taustalla olevien sisäistettyjen objektisuhteiden muokkaaminen, puolustusmekanismien ja välttämisen muuttaminen, tiedostamattomien reagointitapojen muuntaminen, lopetusvaihe ja relapsien ehkäisy. Tutkijat esittävät tällaisen yhdistetyn mallin edistävän psykodynaamisen psykoterapian tutkimusmahdollisuuksia ja koulutusta.

Helsingin psykoterapiatutkimus

Helsingin psykoterapiatutkimus on laaja suomalainen tutkimushanke, jossa on jo käytettävissä jopa 10 vuoden seuranta-aineisto. Tutkimusaineistona (N = 326) on sekä masennus- että ahdistuneisuushäiriöpotilaita (43 %). Psykiatrisen oireilun ja diagnoosit käsittävissä raporteissa on erikseen raportoitu ahdistuneisuusoireiden ja diagnoosien vertailu 2 erilaisen lyhyen terapian (lyhytpsykodynaaminen psykoterapia ja ratkaisukeskeinen psykoterapia) ja pitkän psykodynaamisen psykoterapian sekä psykoanalyysin välillä. Pääraportteina tässä suhteessa voinee pitää 3 ja 5 vuoden Oireet ja työkyky -seurantaraportteja «Knekt P, Lindfors O, Härkänen T ym. Randomized trial on the effectiveness of long-and short-term psychodynamic psychotherapy and solution-focused therapy on psychiatric symptoms during a 3-year follow»14, «Knekt P, Lindfors O, Sares-Jäske L ym. Randomized trial on the effectiveness of long- and short-term psychotherapy on psychiatric symptoms and working ability during a 5-year follow-up. Nord J Psychia»15. Niiden rinnalla tärkeä näkökulma on muun psykiatrisen hoidon käyttö, joka oli lyhyissä terapioissa huomattavaa osoittaen alkuperäisen lyhyen 12 tai 20 käyntikerran terapioiden yleisesti koettua riittämättömyyttä «Knekt P, Lindfors O, Renlund C ym. Use of auxiliary psychiatric treatment during a 5-year follow-up among patients receiving short- or long-term psychotherapy. J Affect Disord 2011;135:221-30 »16.

Tutkimuksessa laskettiin merkittäväksi lisähoidoksi minkä tahansa psykotrooppisen lääkkeen (masennuslääke, psykoosilääke, anksiolyytti, lääkeyhdistelmät) säännöllinen käyttö, vähintään 20 käyntikerran erillinen psykoterapia ja psykiatrinen sairaalahoitojakso. 5 vuoden seurannan kohdalla lääkehoidon osalta ei ollut terapiaryhmien välillä merkittävää eroa. Sen sijaan lisäpsykoterapioiden käyttö lisääntyi seuranta-ajan kuluessa ja oli 5 vuoden seurannan kohdalla 26,1 % ratkaisukeskeisen psykoterapian ryhmässä, 30,1 % lyhytpsykodynaamisen psykoterapian ryhmässä, 12,8 % pitkän psykodynaamisen psykoterapian ryhmässä ja 16,6 % psykoanalyysiryhmässä. Vastaavat luvut olivat merkittävän lisähoidon kumulatiivisen insidenssin osalta 53 %, 59 %, 43 % ja 28 % siten, että seurannan kuluessa lääkityksen käyttö oli yleisintä lyhytpsykodynaamisessa ryhmässä (61 %) ja vähiten yleistä psykoanalyysiryhmässä (33 %). Lisäpsykoterapia oli yleisintä lyhytpsykoterapiaryhmissä (molemmissa 47 %) ja vähäisempää pitkän psykodynaamisen psykoterapian ryhmässä (28 %) ja psykoanalyysiryhmässä (21 %). Sairaalahoitoa tarvittiin yksittäisten potilaiden osalta; insidenssi oli psykodynaamisten psykoterapioiden ryhmässä 7 %, ratkaisukeskeisen psykoterapian ryhmässä 1 % ja psykoanalyysiryhmässä 2 % «Knekt P, Lindfors O, Renlund C ym. Use of auxiliary psychiatric treatment during a 5-year follow-up among patients receiving short- or long-term psychotherapy. J Affect Disord 2011;135:221-30 »16.

3 vuoden seurannassa todettiin, että lyhytpsykoterapiat tuottivat oiretoipumisen ja toimintakyvyn palautumisen pitkää psykoterapiaa nopeammin eli jo 1. seurantavuoden kohdalla. 3 vuoden seurannassa pitkä psykodynaaminen psykoterapia oli kuitenkin lyhytpsykoterapioita tehokkaampaa sekä koko aineistossa että ahdistuneisuushäiriöiden ryhmässä (toipumisprosentti diagnoosista oli ratkaisukeskeisen psykoterapian ryhmässä 65 %, psykodynaamisessa psykoterapiaryhmässä 67 % ja pitkäkestoisessa psykodynaamisen psykoterapian ryhmässä 90 %). Vastaavat HAM-A pisteiden muutokset olivat 14,9 > 10,2, 15,0 > 9,6 ja 14,8 > 8,2. Nämä erot olivat merkitseviä pitkän hoidon eduksi. Lyhytpsykoterapioiden välillä ei ollut eroja tehokkuudessa «Knekt P, Lindfors O, Härkänen T ym. Randomized trial on the effectiveness of long-and short-term psychodynamic psychotherapy and solution-focused therapy on psychiatric symptoms during a 3-year follow»14. 3 vuoden seurannassa pitkä psykoterapia oli tehokkaampi kuin lyhytterapiat depressiivisten häiriöiden hoidossa, mutta ahdistuneisuushäiriöpotilaiden ahdistusoireisiin tehoeroa ei ollut eri psykoterapiamuotojen välillä «Knekt P, Jääskeläinen T, Virtala E, Härkänen T, Laaksonen M, Lindfors O. Long-term effectiveness of long- and short-term psychotherapy in the treatment of depressive and anxiety disorders. Eur Psychia»17 (Internet «https://doi.org/10.1016/S0924-9338(13)76101-7»1). Alkutilanteen hyvä sosiaalinen tukiverkosto ennusti parempaa hyötyä pitkäkestoisesta psykoterapiasta samoin kuin vähäisempiä oireita seurannassa «Lindfors O, Ojanen S, Jääskeläinen T ym. Social support as a predictor of the outcome of depressive and anxiety disorder in short-term and long-term psychotherapy. Psychiatry Res 2014;216:44-51 »11. Seurannassa todettiin myös terapeuttien ammatillisten ja henkilökohtaisten ominaisuuksien vaikuttavan hoitotulokseen «Heinonen E, Lindfors O, Laaksonen MA ym. Therapists' professional and personal characteristics as predictors of outcome in short- and long-term psychotherapy. J Affect Disord 2012;138:301-12 »18. Tutkijat esittävät, että psykologiset ennustekijät, esimerkiksi henkilökohtaiset psykologiset puolustusmekanismit «Laaksonen MA, Sirkiä C, Knekt P ym. Self-reported immature defense style as a predictor of outcome in short-term and long-term psychotherapy. Brain Behav 2014;4:495-503 »5, voivat vaikuttaa psykoterapian kulkuun, ja potilaan soveltuvuutta psykoterapiaan arvioimalla voitaisiin mahdollisesti suunnata hoitoja niiden tehokkuutta parantaen «Laaksonen MA, Knekt P, Sares-Jäske L ym. Psychological predictors on the outcome of short-term psychodynamic psychotherapy and solution-focused therapy in the treatment of mood and anxiety disorder. E»19.

5 vuoden seurannassa tulos säilyi samankaltaisena. Toipuminen psykiatrisista oireista ja työkyvyn paraneminen oli suurempaa pitkän psykoterapian ryhmässä, eikä lyhytpsykoterapiaryhmien välillä ollut eroa näissä mittareissa «Knekt P, Lindfors O, Sares-Jäske L ym. Randomized trial on the effectiveness of long- and short-term psychotherapy on psychiatric symptoms and working ability during a 5-year follow-up. Nord J Psychia»15. 1 ryhmä (n = 41) sai hoidoksi psykoanalyysia (4 kertaa viikossa tapahtuva intensiivinen hoito). 5 vuoden seurannassa voitiin todeta, että kaikissa hoitoryhmissä oireet olivat vähentyneet ja työ- ja toimintakyky parantuneet. Lyhytterapiat osoittautuivat tehokkaammiksi 1. vuonna, mutta pitkäkestoinen psykodynaaminen psykoterapia oli tehokkaampi 3 vuoden seurannassa ja psykoanalyysi oli kaikkein tehokkainta 5 vuoden seurannassa «Knekt P, Lindfors O, Laaksonen MA ym. Quasi-experimental study on the effectiveness of psychoanalysis, long-term and short-term psychotherapy on psychiatric symptoms, work ability and functional capac»20. Lyhytterapioilla oli nopeampi vaikutus psykososiaaliseen toimintakykyyn ja elämänlaatuun, kun taas pitkäkestoisella psykoterapialla oli sen lisäksi pitempikestoista hyötyä psykososiaaliseen toimintakykyyn «Knekt P, Heinonen E, Härkäpää K ym. Randomized trial on the effectiveness of long- and short-term psychotherapy on psychosocial functioning and quality of life during a 5-year follow-up. Psychiatry Re»21, «Knekt P, Virtala E, Härkänen T ym. The outcome of short- and long-term psychotherapy 10 years after start of treatment. Psychol Med 2016;46:1175-88 »22.

5 vuoden seuranta-aineistossa tutkittiin eri psykoterapiamuotojen tehoa ja kustannustehokkuutta myös erikseen ahdistuneisuushäiriöisten potilaiden alaryhmässä (n = 50). Tällä pienellä aineistolla ei hoitomuodoilla ollut eroa 1. vuoden seurannassa. 3 vuoden kohdalla pitkäkestoinen psykoanalyyttinen psykoterapia ja ratkaisukeskeinen psykoterapia olivat psykoanalyyttista lyhytpsykoterapiaa tehokkaampia, ja 5 vuoden kohdalla eroa ei ryhmien välillä ollut, mutta pitkäkestoisen psykoterapian kustannustehokkuus oli huonompi kuin lyhyiden hoitojen «Knekt P, Lindfors O, Sares-Jäske L ym. Randomized trial on the effectiveness of long- and short-term psychotherapy on psychiatric symptoms and working ability during a 5-year follow-up. Nord J Psychia»15, «Knekt P, Lindfors O, Maljanen T. The effectiveness of three psychotherapies of different type and length in the treatment of patients suffering from anxiety disorder. Eur Psychiatry 2017;41:S777»23, «Maljanen T, Knekt P, Lindfors O ym. The cost-effectiveness of short-term and long-term psychotherapy in the treatment of depressive and anxiety disorders during a 5-year follow-up. J Affect Disord 201»25. Kun kustannustehokkuutta tutkittiin koko tutkimusaineistossa, tulos oli samansuuntainen: kaikissa psykoterapiamuodoissa saavutettiin hyvä hoitotulos, mutta pitkien hoitojen kustannuksen olivat korkeammat. Johtopäätöksenä tutkijat toteavat, että satunnaistetuissa ryhmissä pitkää psykoterapiaa ei voida pitää kustannustehokkaana hoitomuotona. Potilasvalintaan tulee siis kiinnittää huomiota «Knekt P, Lindfors O, Sares-Jäske L ym. Randomized trial on the effectiveness of long- and short-term psychotherapy on psychiatric symptoms and working ability during a 5-year follow-up. Nord J Psychia»15.

Tärkeä kysymys varsinkin kustannustehokkuuden kannalta on lisähoitojen tarve. Se nousi pitkässä seurannassa merkittäväksi tekijäksi. 5 vuoden seurannassa 60 % potilaista käytti lisähoitoja. Lisähoitoja käytettiin yleisemmin lyhyiden hoitojen ryhmässä, ja niitä käytettiin yleisimmin 1. vuonna. Yli puolet lyhytpsykoterapiaa saaneista potilaista käytti seurannan aikana lopulta 4–6 kertaa enemmän psykoterapiakäyntejä kuin tutkimushoidoksi oli suunniteltu. Löydös voi viitata alun perin suunniteltujen 12–20 käyntikerran psykoterapioiden riittämättömyyteen «Knekt P, Lindfors O, Renlund C ym. Use of auxiliary psychiatric treatment during a 5-year follow-up among patients receiving short- or long-term psychotherapy. J Affect Disord 2011;135:221-30 »16.

10 vuoden seurannassa pitkäkestoinen psykodynaaminen psykoterapia oli tehokkaampaa kuin lyhyt psykodynaaminen psykoterapia tai ratkaisukeskeinen psykoterapia, kun tulosta mitattiin oireiden vähenemisenä, työkykyisyydellä ja remission saavuttamisella. Psykoanalyysin ja pitkäkestoisen psykodynaamisen psykoterapian välillä ei ollut eroa oiretoipumisen ja työkykyisyyden osalta «Lindfors O, Knekt P, Lehtonen J, Virtala E. Effectiveness of psychoanalysis and long-term psychodynamic psychotherapy 10 years after start of treatment. Eur Psychiatry 2017;41:S263»24. Tutkijoiden mukaan psykoanalyysia voi suositella, jos vähemmän tiivis psykoterapia ei osoittaudu riittäväksi tai jos tavoitellaan pitkän tähtäimen persoonallisuuteen liittyviä muutoksia.

Huolimatta siitä, että pitkät psykoanalyyttiset hoidot olivat oiretoipumisen ja työkyvyn osalta 10 vuoden seurannassa tehokkaampia kuin lyhyet hoidot, erot eivät olleet suuria, vaan myös lyhyiden hoitojen tulos oli hyvä. Sitä selittävät tutkijoiden mukaan ainakin osittain seurannan aikana ja varsinaisen tutkittavan hoidon päättymisen jälkeen toteutuneet lisäinterventiot «Knekt P, Virtala E, Härkänen T ym. The outcome of short- and long-term psychotherapy 10 years after start of treatment. Psychol Med 2016;46:1175-88 »22.