Bentsodiatsepiinien käyttöön liittyvät hoitokäytännöt

Yleisiä periaatteita

• Bentsodiatsepiinien määräämisessä on noudatettava erityistä huolellisuutta ja varovaisuutta niihin liittyvän riippuvuus- ja väärinkäyttöriskin takia.
• Bentsodiatsepiineja käytetään ensisijaisesti vain tarvittaessa, ja päivittäistä käyttöä tulisi välttää riippuvuusriskin minimoimiseksi.
• Bentsodiatsepiinien käyttö tulisi rajata korkeintaan 2–4 viikon ajaksi.
• Bentsodiatsepiinien käytölle tulee olla määritelty selkeä hoidollinen indikaatio.
  • Bentsodiatsepiineja ei tule määrätä lievän ja lyhytkestoisen ahdistuneisuuden hoitoon.
• Bentsodiatsepiinejä voidaan käyttää lyhytaikaisesti muiden päihteiden vieroitusoireiden (fyysinen riippuvuus) hoidossa, mutta niitä ei pidä käyttää psyykkisen riippuvuuden hoidossa.
• Potilaat arvioidaan diagnostisesti ja suunnitellaan asianmukainen hoito
  • psykoedukaatio
  • itsehoito
  • psykoterapeuttiset interventiot
  • muu lääkehoito.
• Bentsodiatsepiinilääkitystä tulisi välttää, mikäli potilaalla on
  • päihteiden väärinkäyttöä tai päihderiippuvuus
    • pois lukien vieroitusoireiden asianmukainen hoito
  • aiempi bentsodiatsepiiniriippuvuus
  • epävakaa persoonallisuushäiriö
  • antisosiaalinen persoonallisuushäiriö.
• Jokaisen potilaan kohdalla tulee käyttää hoidonlinjauksien osalta tapauskohtaista harkintaa.
• Vanhukset ovat erityisen herkkiä bentsodiatsepiinien motorisille ja neurokognitiivisille haitoille, joten heidän bentsodiatsepiinilääkityksen tarvetta ja annostelua tulee seurata riittävän tiiviisti.

Bentsodiatsepiinilääkityksen aloittamiseen liittyvä neuvonta

• Kerro potilaalle
  • lääkityksen käytöstä ensisijaisesti tarvittavana lääkkeenä
  • että lääkitystä on tarkoitus käyttää korkeintaan 2–4 viikon ajan
  • oireilun jatkuessa tilannetta arvioidaan uudestaan vastaanotolla, eikä reseptiä uusita automaattisesti
  • lääkitys on hänen omalla vastuullaan, eikä esimerkiksi kadonneiden lääkkeiden tilalle kirjoiteta PKV-lääkereseptejä ennenaikaisesti.
• Anna potilaalle neuvontaa/psykoedukaatiota (taulukko « Bentsodiatsepiinien käyttöön liittyvä neuvonta bentsodiatsepiinilääkitystä määrättäessä.»1)
  • ahdistuneisuuden muista hoitokeinoista
  • bentsodiatsepiinien riippuvuuspotentiaalista
  • bentsodiatsepiinien käytöstä ensisijaisesti tarvittavana lääkkeenä

Bentsodiatsepiinivalmisteen valinta

• Bentsodiatsepiinivalmisteista lääkeainemetabolialtaan turvallisin vaihtoehto on yleensä keskipitkävaikutteinen oksatsepaami.
• Henkilöillä, joilla maksan toiminta on heikentynyt (vanhukset, maksasairaat), voidaan harkinnan mukaan käyttää loratsepaamia.
• Kliinisessä käytössä merkittävää riippuvuus- ja väärinkäyttöriskiä on havaittu seuraavilla bentsodiatsepiineilla:
  • alpratsolaami (kaikki valmistemuodot)
  • loratsepaami
  • diatsepaami, erityisesti 10 mg:n tablettikoko
  • klonatsepaami (psykiatriset häiriöt eivät ole virallinen indikaatio)
  • lyhytvaikutteiset unilääkkeet, kuten midatsolaami.

Bentsodiatsepiinien määrääminen

• Potilaalle ei tule määrätä ensimmäisellä vastaanottokäynnillä bentsodiatsepiineja, ellei se ole lääketieteellisesti perusteltua ja välttämätöntä.
• Päivystystilanteissa potilaille ei tule määrätä reseptille bentsodiatsepiineja.
  • Poikkeuksena vieroitusoireiden lyhytaikainen hoito
• Arvioi, onko potilaalla vasta-aiheita bentsodiatsepiinilääkityksen aloittamiselle
  • päihteiden väärinkäyttöä tai päihderiippuvuus (pois lukien vieroitusoireiden asianmukainen hoito)
  • aiempi bentsodiatsepiiniriippuvuus
  • epävakaa persoonallisuushäiriö
  • antisosiaalinen persoonallisuushäiriö.
• Tarkista potilaalle aikaisemmin määrätty lääkitys sähköisestä reseptiarkistosta.
• Bentsodiatsepiineja ei tule määrätä yli kuukauden annosta suurempia määriä kerrallaan.
• Käytä pienintä mahdollista annosta ja määrää pienin mahdollinen pakkauskoko.
• Jos bentsodiatsepiinin käyttö ei ole säännöllistä, kirjoita lääke Ne rep! -reseptille.
• Jos lääkettä käytetään säännöllisesti, kirjoita lääke aina iteroidulle, ja määritä reseptiin lääkkeen luovutusväli apteekkia varten.
  • Lääkkeen haku apteekista 1–4 viikon välein.
  • Osa potilaista voi hyötyä lääkkeen päivittäisestä jakamisesta hoitopaikasta käsin.
• Älä uusi bentsodiatsepiinireseptejä automaattisesti. Reseptin uusimisen yhteydessä:
  • arvioi jokaisen bentsodiatsepiinireseptin tarve aina ennen reseptin uusimista
  • tarkista, onko bentsodiatsepiinilääkehoidolle määritelty selkeä lääketieteellinen hoitoindikaatio
  • arvioi käytettyä annosta ja käytön kestoa suhteessa hoitoindikaatioon.
• Säännöllisesti bentsodiatsepiinilääkitystä käyttävä potilas tulisi tavata vastaanotolla vähintään 6–12 kuukauden välein.
• Jos potilas ei ole käynyt lääkärin vastaanotolla lääkitysarviossa, määrää lääkettä vain sen verran, että se riittää seuraavaan vastaanottokertaan asti.
• Kirjeitse (ks. kirjemalli 1 «»1 ja kirjemalli 2 «»2) lähetetty neuvonta/ohjeistus bentsodiatsepiinien pitkäaikaishaitoista ja kehotus laskea bentsodiatsepiinien annostusta asteittain on kustannus-hyötytehokas tapa vähentää bentsodiatsepiinien käyttöä.
• Lääkitys on potilaan omalla vastuulla. Hävinneiden lääkkeiden tilalle ei kirjoiteta uusia reseptejä ennenaikaisesti ilman perusteltua syytä.
  • Apteekkisopimusta voidaan käyttää lääkehoidon keskittämisen ja kontrolloinnin tukena. Tieto apteekkisopimuksesta ja sopimusapteekista kirjataan potilaskertomukseen. Apteekkisopimuksen yhteydessä lääkäri sitoutuu vastaamaan potilaan lääkityksestä. pitää ilmoittaa sopimusapteekkiin, ja tieto sijaisesta kirjataan potilaskertomukseen.
  Sijainen

Bentsodiatsepiiniriippuvuuden arviointi

• Bentsodiatsepiiniriippuvuusoireita (taulukko « ICD-10-tautiluokituksen mukainen bentsodiatsepiiniriippuvuuskriteerit (F13.2) ja bentsodiatsepiinivieroitusoireet»2) tulisi arvioida viimeistään, jos bentsodiatsepiinilääkityksen kesto on yli 12 viikkoa.
• Yli 1 kuukauden kestävässä päivittäisessä käytössä bentsodiatsepiiniriippuvusoireita (taulukko «Bentsodiatsepiinivieroitusoireet, joita voi ilmetä bentsodiatsepiinin annoslaskun, tauon tai lääkkeen lopetuksen yhteydessä.»3) kehittyy arviolta jopa joka toiselle käyttäjälle.
• Riippuvuuden vaikeusasteen arvioinnissa voidaan käyttää Severity of Dependence kyselylomaketta (SDS). Ks. Lääkärin tietokantojen artikkelin Päihteiden käytön tunnistaminen taulukko 1: «http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/avaa?p_artikkeli=ykt01093&p_haku=Severity%20of%20Dependence#T1»3
• Bentsodiatsepiiniriippuvuuden kehittymisestä tai bentsodiatsepiinien väärinkäytöstä voi olla kyse, kun potilaalla on
  • pelkoa siitä, että lääkitystä muutetaan tai vähennetään
  • torjuva suhtautuminen muuhun psyykelääkitykseen kuin bentsodiatsepiinilääkityksiin
  • lyhytvaikutteiset bentsodiatsepiinit ensisijaisia lääketoiveita
  • lyhenevä reseptin uusimisväli
  • toistuvasti katoavia lääkkeitä
  • on vaikeuksia noudattaa sovittuja reseptin uusimiskäytäntöjä
  • bentsodiatsepiinimääräyksiä useilta eri lääkäreiltä.

Bentsodiatsepiinilääkityksen purkaminen

• Pitkäaikaista, hoitoyksiköstä määrättyä bentsodiatsepiinilääkitystä ei tule lopettaa äkillisesti.
  • Lyhytvaikutteisilla bentsodiatsepiineilla vieroitusoireet voivat olla voimakkaampia kuin pitkävaikutteisilla, joilla vieroitusoireet alkavat myöhemmin ja kestävät pidempään.
• Ensisijainen hoitolinjaus on hidas lääkelasku avohoidossa.
  • Jos kyse on päihdehakuisesta bentsodiatsepiinien käytöstä, suositellaan laitosvieroitusjaksoa ja/tai hoitoonohjausta päihdepalveluihin.
• Motivointi ja psykososiaalisen tuen antaminen ovat oleellinen osa hoitoa.
  • Kognitiivisen käyttäytymisterapian liittäminen lääkelaskuun parantaa hoitotulosta.

Bentsodiatsepiinilaskun toteuttaminen käytännössä

• Ohjelmoi annoslaskun yhteyteen säännölliset tapaamiset 1–2 viikon välein. Vointia voi seurata myös puhelimitse.
• Ennen lääkelaskun aloittamista lääkkeen käyttöä seurataan täyttämällä päiväkirjaa (ks. viikkoseurantalomake «»3) 1–2 viikon ajan. Seurantaan merkitään:
  • käytetty lääke
  • syy tai tilanne, minkä takia lääkettä otettiin
  • tunnetila ennen lääkkeen ottamista asteikolla 0–100
    • 0 = ei yhtään ahdistusta, 100 = suurin mahdollinen ahdistus
  • Jatkossa edistymistä voi seurata päiväkirjaa pitämällä
    • mitä käyttää, milloin käyttää, miksi käyttää?
• Käy läpi potilaan kanssa, miksi lääkityksen laskeminen tai lopettaminen on hänelle itselleen tärkeää.
• Määritä hoitotavoitteet selkeästi ja tarkista niitä toistuvasti hoidon edetessä.
• Laadi kirjallisesti annoslaskusuunnitelma yhteistyössä potilaan kanssa.
• Lääkelaskun aloitusannosta varten arvioi potilaan käyttämä bentsodiatsepiiniannos/vrk.
  • Mikäli potilas käyttää useita eri bentsodiatsepiinivalmisteita, laske kokonaisvuorokausiannos diatsepaamiekvivalenttiannoksena (taulukko «Bentsodiatsepiinien ja z-lääkkeiden ekvipotentit annokset, huippupitoisuudet ja puoliintumisajat.»5).
  • Ekvivalenttiannokset ovat vain suuntaa antavia. Erityisesti näin on, jos vaihto tehdään pienannos- ja suurannoslääkkeiden välillä.
  • Jotkut potilaat saattavat hyötyä siitä, että vaihto lääkkeestä toiseen tehdään asteittain.
• Pyri toteuttamaan lääkkeen purkaminen yhdellä bentsodiatsepiinivalmisteella (esimerkiksi oksatsepaami tai diatsepaami).
• Bentsodiatsepiinilääkitys puretaan laskemalla vuorokausiannosta 10–25 % kerrallaan 1–3 viikon välein.
  • Voinnin tarkistus ja kannustus ensimmäisen annoslaskun jälkeen joko vastaanotolla tai puhelimitse.
• Jos annoslaskun jälkeen ilmenee vieroitusoireita (taulukko «Bentsodiatsepiinivieroitusoireet, joita voi ilmetä bentsodiatsepiinin annoslaskun, tauon tai lääkkeen lopetuksen yhteydessä.»3), älä nosta annosta, vaan hidasta laskutahtia.
  • Lääkkeen alasajoon liittyvää ahdistuneisuutta voi esiintyä useita viikkoja lääkkeen käytön lopettamisen jälkeen.
• Vieroitusoireita voidaan arvioida käyttämällä CIWA-B-lomakkeita «http://www.terveysportti.fi/xmedia/ykt/ciwa_b_pohja.pdf»4.
• Laitosvieroitusjaksolle tai päihdepalveluiden piiriin ohjataan potilaat, joilla on
  • merkittävä suurannosriippuvuus (vuorokausiannos on > 70–100 mg diatsepiiniekvipotenttiannoksena arvioituna)
  • sekapäihdekäyttöä tai muu samanaikainen päihderiippuvuus
  • antisosiaalinen persoonallisuushäiriö
  • aiempi avovieroitusyritys on epäonnistunut.

Kirjallisuusviitteet «Alkoholiongelmaisen hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 04.11.2015. Saa»1, «Darker CD, Sweeney BP, Barry JM ym. Psychosocial interventions for benzodiazepine harmful use, abuse or dependence. Cochrane Database Syst Rev 2015;(5):CD009652 »2, «Mugunthan K, McGuire T, Glasziou P. Minimal interventions to decrease long-term use of benzodiazepines in primary care: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2011;61:e573-8 »3, «NHS Dorset Clinical Commisioning Group. Benzodiazepine prescribing support pack. http://www.dorsetccg.nhs.uk/Downloads/aboutus/medicines-management/Useful Resources/Benzodiazepines Support Pack Aug16.»4, «Rovasalo A. Bentsodiatsepiininen pitkäaikainen käyttö ja vieroitus. http://www.terveysportti.fi/»5, «Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeen määräämisestä. https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2010/20101088. Viitattu 13.6.2018»6, «Soyka M. Treatment of Benzodiazepine Dependence. N Engl J Med 2017;376:1147-57 »7, «Valvira. Ohje bentsodiatsepiinien määräämisestä. http://www.valvira.fi/terveydenhuolto/hyva-ammatinharjoittaminen/laakehoito/bentsodiatsepiinien_maaraaminen_2. Viitattu 13.6.2018»8.