Ydinkysymys 3: Lääkäreiden käytännöt sairauspoissaolon keston arvioinnissa

Sairauspoissaolon tarpeen ja pituuden arvioinnin periaatteet tulee tuntea. Lääkäreiden tulee osata kuvata päätöksenteon perusteet sekä potilaille että lausuntoja lukeville tahoille.

Hoitosuositustyöryhmä suosittelee, että terveydenhuollon palveluntuottajat tarjoavat lääkäreilleen koulutusta sairauspoissaolojen tarpeen arvioinnissa ja kannustavat osallistumaan siihen.

Lisäksi suosittelemme, että lääkäreiden toteuttaman arvioinnin periaatteista tiedotetaan työntekijöille, ja lääkäreiden käytäntöjä sairauspoissaolotodistusten pyritään yhdenmukaistamaan siten, että arvioinnissa aina huomioidaan potilaan sairauden ja toimintakyvyn ohella työtehtävien vaatimukset ja kokonaistilanne.

Lähtökohta on sairauden tai vamman hoidon tukeminen.

• Lääkäreiden käytännöt työkyvyttömyyden keston arvioinnissa näyttävät vaihtelevan huomattavasti, ja lääkärit kertovat yleisesti tarvitsevansa koulutusta sairauspoissaolon arviointiin.
• Työkyvyttömyyden ja siihen liittyvän sairauspoissaolon arvioinnin käytäntöjä opetetaan sekä lääkäreiden peruskoulutuksessa että osassa erikoistumisohjelmia. Työkyvyn ja työkyvyttömyyden arviointi ei ole yksinkertaista, määritelmiä on monia «Lederer V, Loisel P, Rivard M ym. Exploring the diversity of conceptualizations of work (dis)ability: a scoping review of published definitions. J Occup Rehabil 2014;24:242-67 »14, «Jansson I, Björklund A, Perseius KI ym. The concept of `work ability' from the view point of employers. Work 2015;52:153-67 »15, «Tengland PA. The concept of work ability. J Occup Rehabil 2011;21:275-85 »16. Yhteiset WHO-mallit ovat edenneet vuonna 1980 julkaistusta ICIDH-luokituksesta vuonna 2001 julkaistuun ICF-luokitukseen. Käytännössä ICIDH edelleen käytössä lääkäreiden arvioinnin ohjenuorana arvioitaessa työkyvyttömyyttä ja etuutta, vaikka biopsykososiaalista kokonaisuutta jäsentävä ICF-malli onkin lisääntyvästi esillä.
• Suomalaisessa väitöskirjatutkimuksessa «Anni Kankaanpää. Sick leave prescribing practices in Finland. Academic Dissertation. University of Turku. 2014»9 verrattiin lähes 1 991 yleislääkärin, työterveyslääkärin, kirurgin ja hammaslääkärin arviota 19 kuvitteellisen, omaan alaan kuuluvan potilastapauksen sairausloman tarpeesta. Erot lääkäreiden arvioissa sairauspoissaolon kestosta olivat 4–8-kertaisia. Pienissä kunnissa työskentelevillä lääkäreillä oli taipumus kirjoittaa enemmän sairauslomaa kuin suurissa kunnissa työskentelevillä. Yleislääkärit kirjoittivat työterveyslääkäreitä enemmän sairauslomaa samoille potilastapauksille. Lisäksi julkisella sektorilla työskentelevät työterveyslääkärit kirjoittivat enemmän sairauslomaa kuin yksityissektorilla tai työnantajien palveluksessa työskentelevät.
• Kelan lääkäreille suuntaamassa kyselytutkimuksessa «Hinkka K, Niemelä M, Autti-Rämö I, Palomäki H, Pärnänen H, Vänskä J. Sairauspoissaolotarpeen määrittäminen. Kyselytutkimus lääkäreille. Kela. Työpapereita 96/2016»10 vain 10 % vastaajista kertoi, että työpaikalla oli ohjeistus sairauskohtaisten poissaolojen arvioimisesta. Alle puolet (45 %) lääkäreistä kertoivat saavansa tukea sairauspoissaoloa arvioidessaan, ja järjestelmällisestä laadunvalvonnasta sairauspoissaoloasioissa raportoi 11 % vastanneista. Ongelmista sairauspoissaoloasioissa vähintään muutaman kerran kuukaudessa kertoi 61 % ja riittämättömästä osaamisesta vakuutuslääketieteessä 32 % lääkäreistä. Kaikkiaan 15 % vastaajista koki potilaiden sairauspoissaolojen käsittelyn hyvin tai melko ongelmallisena, ja 35 % kaikista vastaajista koki ongelmalliseksi sairauspoissaolon optimaalisen pituuden arvioinnin.
• Ruotsalaisessa, yli 20 000 työikäistä lääkäriä käsittäneessä kyselytutkimuksessa «Ljungquist T, Hinas E, Nilsson GH ym. Problems with sickness certification tasks: experiences from physicians in different clinical settings. A cross-sectional nationwide study in Sweden. BMC Health S»2 perusterveydenhuollossa työskentelevistä lääkäreistä 50 % raportoi työkyvyttömyyden arvioinnin vaikeaksi ainakin kerran viikossa. Erityisesti työkyvyttömyyden keston ennustaminen koettiin hankalaksi.
• Tuoreessa hollantilaistutkimuksessa «van Beurden KM, Joosen MCW, Terluin B ym. Use of a mental health guideline by occupational physicians and associations with return to work in workers sick-listed due to common mental disorders: a retr»1 selvitettiin lääkäreiden sitoutumista työkyvyttömyysohjeistuksien käyttöön mielenterveyshäiriöiden osalta. Yhteensä 114 potilaan sairaskertomukset arvioitiin 12 indikaattorin osalta. Sitoutuminen ohjeistuksiin oli huonoa. Tämä ei kuitenkaan näyttänyt olevan sidoksissa potilaan työhön paluuseen. Ainoastaan säännöllinen yhteys työnantajan ja työterveyslääkärin välillä näytti ennustavan aikaisempaa työhön paluuta.
• Samansuuntaisia tuloksia saatiin 3 200 hollantilaisen potilaan aineistossa «van Beurden KM, Brouwers EPM, Joosen MCW ym. Effectiveness of an Intervention to Enhance Occupational Physicians' Guideline Adherence on Sickness Absence Duration in Workers with Common Mental Disorde»3, jossa potilaat satunnaistettiin joko työterveyslääkäreille, joita oli opetettu käyttämään työkyvyttömyysohjeistuksia, tai tavallisille ei-lisäkoulutetuille työterveyslääkäreille. Ryhmien välillä ei ollut eroa keskimääräisissä työkyvyttömyyksien kestoissa.
• Eurooppalaisia ja yhdysvaltalaisia suosituksia työkyvyttömyyden kestosta verrattiin tutkimuksessa «de Boer WE, Mousavi SM, Delclos GL ym. Expectation of sickness absence duration: a review on statements and methods used in guidelines in Europe and North America. Eur J Public Health 2016;26:306-11 »4, jossa pyrittiin selvittämään, perustuvatko kestoon liittyvät suositukset tieteelliseen näyttöön. Artikkelin kirjoittajat toteavat, että vaikka suosituksia on annettu, niitä on hankala verrata keskenään, ne eroavat toisistaan ja niiden perustuminen tieteelliseen näyttöön on epäselvää.
• Norjan, Tanskan ja Ruotsin työkyvyttömyyskäytäntöjä vertailevassa poikkileikkaustutkimuksessa «Maeland S, Werner EL, Rosendal M ym. Sick-leave decisions for patients with severe subjective health complaints presenting in primary care: a cross-sectional study in Norway, Sweden, and Denmark. Scan»5 todettiin, että käytännöt ovat muuten näissä pohjoismaissa samanlaisia, mutta Ruotsissa työkyvyttömyyden syy on harvoin psyykkinen (OR = 0,07; 95 % luottamusväli 0,01–0,83) verrattuna Norjaan.
• Ruotsissa laadittiin 2004–2009 ohjeita työkyvyttömyyden keston arviointiin. Uudistus oli osa laajempaa kokonaisuutta, johon liittyi myös palvelujärjestelmän toimintaan, yhteistyöhön sosiaalivakuutusjärjestelmän kanssa ja osaamiseen kohdistuvaa kehittämistä. Rekisteritutkimuksessa selvitettiin sairauslomakäytäntöjä tältä ajalta. Vuodesta 2004 vuoteen 2009 ensimmäisen sairausloman kesto lyheni «Skånér Y, Arrelöv B, Backlund LG ym. Quality of sickness certification in primary health care: a retrospective database study. BMC Fam Pract 2013;14:48 »6. Syy-yhteys ohjeistuksen antamisen ja sairauspoissaolojen lyhenemisen välillä kuitenkin jää epäselväksi.
• Liki 4 200 ruotsalaista ja norjalaista yleislääkäriä vastasi kyselyyn, jossa selvitettiin, miten he kokivat työkyvyttömyyden arvioinnin ja kuinka usein he konsultoivat työkyvyttömyyttä arvioidessaan «Winde LD, Alexanderson K, Carlsen B ym. General practitioners' experiences with sickness certification: a comparison of survey data from Sweden and Norway. BMC Fam Pract 2012;13:10 »7. Lähes kaikki yleislääkärit konsultoivat kollegaa vähintään kerran viikossa (95 % ruotsalaisista ja 99 % norjalaisista). Työkyvyttömyyden arviointi koettiin kuitenkin hankalaksi (60 % ruotsalaisista ja 53 % norjalaisista). Ne, jotka kokivat arvioinnin hankalaksi, konsultoivat eniten.
• Ruotsalaisessa kyselytutkimuksessa «Gerner U, Alexanderson K. Issuing sickness certificates: a difficult task for physicians: a qualitative analysis of written statements in a Swedish survey. Scand J Public Health 2009;37:57-63 »11, johon osallistui yli 5 000 lääkäriä, vastaajat pitivät sairauslomatodistusten laatimista ongelmallisena muun muassa työkyvyn arvioinnin ongelmien, ajan puutteen, työmarkkinoiden sääntöjen, kuntoutuksen vähäisten resurssien ja oman työn puutteellisen tuen vuoksi.
• Ruotsalaisessa 589 lääkärin ja 88 780 potilaan aineistossa «Starzmann K, Hjerpe P, Dalemo S ym. No physician gender difference in prescription of sick-leave certification: a retrospective study of the Skaraborg Primary Care Database. Scand J Prim Health Care 2»8 selvitettiin lääkärin sukupuolen ja kokemuksen vaikutusta kirjoitettujen sairauslomien kestoon. Lääkärin sukupuoli ei vaikuttanut kirjoitettujen sairauslomien kestoon. Lääkärin kokemus näytti pidentävän sairauslomien kestoa (yleislääkärit keskimäärin 37 vrk, erikoistuvat 26 vrk, AT-lääkärit (allmän tjänstgöring -vaihe; vastaa suomen YEK-vaihetta) 20 vrk ja sijaiset 19 vrk, p < 0,001).
• Sairauspoissaolon tarpeen arviointia voidaan tarkastella myös lääkäri-potilassuhteen näkökulmasta. Tästä viitettä antaa tuore norjalainen hyvin suppea laadullinen haastattelututkimus (N = 6) «Nilsen S, Malterud K. What happens when the doctor denies a patient's request? A qualitative interview study among general practitioners in Norway. Scand J Prim Health Care 2017;35:201-7 »12. Sen mukaan lääkärin kieltäytyminen potilaan toiveiden mukaisesta toiminnasta esimerkiksi lääketieteellis-juridisissa kysymyksissä voi vahingoittaa potilas-lääkärisuhdetta, ja haastatellut kokeneet yleislääkärit toivoivatkin koulutusta tällaisia ristiriitatilanteita varten.
• Norjalaisessa laadullisessa tutkimuksessa «Nilsen S, Malterud K, Werner EL ym. GPs' negotiation strategies regarding sick leave for subjective health complaints. Scand J Prim Health Care 2015;33:40-6 »13 selvitettiin fokusryhmähaastattelujen avulla 48 yleislääkärin strategioita heidän arvioidessaan sairauspoissaolojen tarvetta erityisesti silloin, kun potilas kärsi subjektiivisista terveysongelmista. Yleinen strategia oli kaksiosainen. Ensimmäisessä vaiheessa rakennettiin liittoutumaa potilaan kanssa yhtymällä potilaan näkemykseen sairauspoissaolon tarpeesta ja samalla selvittämällä potilaan näkökulmia asiaan. Tämä muodosti pohjan toiselle vaiheelle, jonka tavoitteena oli motivoida potilasta nopeaan työhön paluuseen osoittamalla hänelle työnteon myönteisiä vaikutuksia, vetoamalla lainsäädännöllisiin ja moraalisiin näkökulmiin ja varoittamalla pitkien sairauspoissaolojen haitoista. Tutkimusasetelma ei kuitenkaan tuottanut tietoa strategian vaikuttavuudesta.