Ydinkysymys 5: Mitä tutkimuksia tulee tehdä arvioitaessa sairauden tai vamman vaikutusta työkykyyn?

Työkyvyttömyyttä aiheuttava sairaus tai vamma on diagnosoitava ja hoidettava hoitosuositusten ja hyvien käytäntöjen mukaisesti. Hyvä anamneesi ja kliininen tutkiminen ovat avainasemassa työkykyä arvioitaessa sekä diagnosointivaiheessa että seurattaessa hoidon tehoa ja taudista toipumista.

Työkyvyttömyyden arvioimiseksi tulee diagnoosin asettamisen lisäksi aina arvioida ja tarpeen ja mahdollisuuksien mukaan mitata toimintakykyä. Työkyvyttömyyden arviointiin tarvittavat muut tutkimukset ovat sairauskohtaisia, ja niistä saatavat tulokset tulee sovittaa yhteen työn vaatimusten kanssa. Näin ollen työkyvyttömyyttä arvioitaessa lääkärin tulee riittävästi tuntea myös työn vaatimukset ja työpaikan olosuhteet.

Erilaiset sairauskohtaiset oire- ja toimintakykymittarit auttavat työkyvyn arvioinnissa. Ks. myös ydinkysymys «Ydinkysymys 6: Kuinka muiden kuin kyseiseen sairauteen liittyvien toimintakykyyn vaikuttavien tekijöiden rooli tulee ottaa huomioon sairauspoissaolon tarvetta ja pituutta arvioitaessa?»1.

• Tutkimuksia siitä, mitä lääketieteellistä diagnostiikkaa tulisi tehdä työkyvyttömyyden kestoa arvioitaessa, on varsin vähän. Lääkärit kokevat työkyvyttömyyden keston arvioinnin ajoittain hankalaksi ja kaipaisivat enemmän konsultaatiomahdollisuuksia muun muassa psykiatreilta «Hoedeman R, Krol B, Blankenstein AH ym. Sick-listed employees with severe medically unexplained physical symptoms: burden or routine for the occupational health physician? A cross sectional study. BMC»6.
• Tuoreessa suomalaisessa tutkimuksessa «Airaksinen J, Jokela M, Virtanen M ym. Prediction of long-term absence due to sickness in employees: development and validation of a multifactorial risk score in two cohort studies. Scand J Work Envir»14 kehitettiin malli ennustaa riskiä sairauspoissaolon pidentymiseen 90 päivän mittaiseksi tai sen yli. Malliin sisällytettiin koettu terveys, masentuneisuus, naissukupuoli, korkeampi ikä, sosioekonominen tilanne, aikaisemmat sairauspoissaolot, kroonisten sairauksien lukumäärä, tupakointi, vuorotyö, yötyö, suurempi kehon painoindeksi ja huonompi unen laatu. Nämä yhdessä selittivät 12,5 % sairauspoissaolon pidentymisen vaihtelusta.
• Näiden korkean riskin potilaiden tunnistaminen on vastaanotolla tärkeää, sillä satunnaistetun, kontrolloidun tutkimuksen mukaan he hyötyvät varhaisesta työterveyslääkärin toteuttamasta työhön paluuta tukevasta interventiosta (keskimääräinen työkyvyttömyyden kesto 19 vrk/v vs. 31 vrk/v, p = 0,007) «Kant I, Jansen NW, van Amelsvoort LG ym. Structured early consultation with the occupational physician reduces sickness absence among office workers at high risk for long-term sickness absence: a rand»9. Työntekijältä itseltään voi olla hyvä kysyä ajatusta työkyvyttömyyden kestosta, sillä useissa raporteissa todetaan, että potilaan ajatus pitkästä työkyvyttömyyden kestosta ennustaa vahvasti pitkää sairauspoissaoloa «Fleten N, Johnsen R, Førde OH. Length of sick leave - why not ask the sick-listed? Sick-listed individuals predict their length of sick leave more accurately than professionals. BMC Public Health 2004»5, «Giri P, Poole J, Nightingale P ym. Perceptions of illness and their impact on sickness absence. Occup Med (Lond) 2009;59:550-5 »10.
• Lääkärin tulee olla tietoinen potilaan työn luonteesta «Aagestad C, Tyssen R, Sterud T. Do work-related factors contribute to differences in doctor-certified sick leave? A prospective study comparing women in health and social occupations with women in the»7, «Aagestad C, Tyssen R, Johannessen HA ym. Psychosocial and organizational risk factors for doctor-certified sick leave: a prospective study of female health and social workers in Norway. BMC Public Hea»8. Sen lisäksi potilaan muut psykososiaaliseen tilanteeseen vaikuttavat asiat olisi kartoitettava. Brittiläisessä yleislääketieteen potilailla tehdyssä tutkimuksessa «Shiels C, Gabbay MB, Ford FM. Patient factors associated with duration of certified sickness absence and transition to long-term incapacity. Br J Gen Pract 2004;54:86-91 »1 havaittiin, että työkyvyttömyyden kesto korreloi vahvasti korkeamman iän, matalan sosiaaliluokan ja depression kanssa. Toisessa 188 työntekijällä tehdyssä tutkimuksessa «Nieuwenhuijsen K, Verbeek JH, de Boer AG ym. Predicting the duration of sickness absence for patients with common mental disorders in occupational health care. Scand J Work Environ Health 2006;32:67-7»4 testattiin pidempää työkyvyttömyyttä ennustavia tekijöitä. Korkeampi ikä, potilaan oma ajatus pitkästä työkyvyttömyyden kestosta, korkeampi koulutustausta ja masennus tai ahdistuneisuushäiriö ennustivat merkitsevästi pidempiä työkyvyttömyyksiä. On myös tutkimusnäyttöä «Lötters F, Franche RL, Hogg-Johnson S ym. The prognostic value of depressive symptoms, fear-avoidance, and self-efficacy for duration of lost-time benefits in workers with musculoskeletal disorders. O»2 siitä, että kivun pelko ja huono fyysinen kunto ennustavat pidempää työkyvyttömyyden kestoa. Työhön liittyvät tekijät eivät ilmeisesti selitä aikaista tai myöhäistä työhön paluuta niin vahvasti kuin potilaaseen itseensä liittyvät ominaisuudet «Lötters F, Franche RL, Hogg-Johnson S ym. The prognostic value of depressive symptoms, fear-avoidance, and self-efficacy for duration of lost-time benefits in workers with musculoskeletal disorders. O»2.
• Yksittäisistä tautitiloista on tutkittu selkäkivun ja selän natiivikuvantamisen yhteyttä «Kendrick D, Fielding K, Bentley E ym. The role of radiography in primary care patients with low back pain of at least 6 weeks duration: a randomised (unblinded) controlled trial. Health Technol Assess»3. Brittiläisessä satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa «Kendrick D, Fielding K, Bentley E ym. The role of radiography in primary care patients with low back pain of at least 6 weeks duration: a randomised (unblinded) controlled trial. Health Technol Assess»3 421 alaselkäkivusta keskimäärin 10 viikkoa kärsinyttä potilasta satunnaistettiin joko lannerangan röntgenkuvaan ja tavanomaiseen hoitoon tai tavanomaiseen hoitoon ilman röntgenkuvaa. Röntgenkuvaukseen allokoidut potilaat raportoivat useammin selkäkipua 3 kuukauden kohdalla verrattuna kontrolliryhmään (OR = 1,56; 95 % luottamusväli 1,02–2,40), ja heillä oli matalampi terveydentilaa mittaava pistemäärä (p = 0,02). Muissa muuttujissa (terveydentila 9 kuukauden kohdalla) ei havaittu eroja. Röntgenkuvausryhmä myös käytti enemmän terveydenhuollon palveluja 3 ensimmäisen kuukauden aikana (OR = 2,72; 95 % luottamusväli 1,80–4,10).
• Suomessa ohjeistusta työ- ja toimintakyvyn arviointiin alaselkä- ja niskasairauksissa, kroonisessa kivussa, mielialahäiriöissä ja suurten nivelten sairauksissa «Facultas toimintakyvyn arviointi. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Työeläkevakuuttajat TELA. 2008. https://www.tela.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/tela/embeds/telawwwstructure/14381_Facult»11 (Internet «https://www.tela.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/tela/embeds/telawwwstructure/14381_Facultas_suositukset2011.pdf»1). kehitettiin Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Työeläkevakuuttajan TELA:n Facultas-hankkeessa vuosina 2006–2008.

Tuki- ja liikuntaelinten sairaudet

• Selkäpotilaan ja niskapotilaan toimintakyvyn lääketieteellinen arviointi on kliinisten havaintojen ja objektiivisten löydösten punnitsemista sekä niiden ja potilaan subjektiivisten oireiden ja sairauskäyttäytymisen sopusoinnun tarkastelua. Arvioinnissaan lääkäri ottaa huomioon selkäpotilaan kohdalla Oswestryn kokonaispistemäärän ja niskapotilaan kohdalla oire- ja haittakyselyn tuloksen (Internet «https://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/koti?p_haku=Oswestry»2). Hoidon ja kuntoutuksen jälkeiset sairauden seuraukset tai sairauden vaihe ja luonnollinen kulku ovat keskeisiä asioita arviointiajankohdan toimintakyvyn ja sen ennusteen sekä tarvittavien ammatillisten kuntoutustoimenpiteiden tarpeen arviossa «Facultas toimintakyvyn arviointi. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Työeläkevakuuttajat TELA. 2008. https://www.tela.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/tela/embeds/telawwwstructure/14381_Facult»11 (Internet «https://www.tela.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/tela/embeds/telawwwstructure/14381_Facultas_suositukset2011.pdf»1).

Mielenterveysongelmat

• Mielialahäiriöpotilaiden toimintakyvyn kuvaamisessa on suositeltavaa käyttää SOFAS-asteikkoa (Social and Occupational Functioning Scale). Täydennysehdotus: SOFAS-mittari sisältyy Amerikan Psykiatriyhdistyksen DSM-IV-tautiluokitukseen, muttei vuonna 2013 voimaan tulleeseen DSM-5-tautiluokitukseen. Näin ollen sen rooli tulee jatkossa uudelleen arvioitavaksi; DSM-5-mittareita ei kuitenkaan ole vielä suomennettu.
• Työkyvyn ja sairauspoissaolon arvioinnissa potilaan toimintakyky suhteutetaan sekä hänen nykyisen työnsä että työelämän asettamiin vaatimuksiin. Arvio ei siis ole puhtaasti sairauslähtöinen. Suhteutettaessa mielialahäiriöpotilaan yleistä toimintakykyä työkykyyn pääsääntö on, että kohtalainen selviytyminen muun arkielämän vaatimuksista on käytännössä myös työkyvyn edellytys. Terveydentilaa koskevien tietojen ohella työkyvyn arvioinnin perustana on tieto tutkittavan koulutuksesta, työhistoriasta, osaamisesta ja ammatillisesta identiteetistä (esimerkiksi onko hänellä vakiintunutta ammattia). Nykyisen työn kartoittaminen on tarpeellista. Siihen liittyvät keskeiset fyysiset ja psyykkiset vaatimukset ja altisteet, näissä ja työyhteisössä tapahtuneet mahdolliset ajankohtaiset muutokset sekä kuormitustekijät (esim. työyhteisöongelmat) auttavat hahmottamaan myös sairauden merkitystä kokonaisuudessa «Facultas toimintakyvyn arviointi. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Työeläkevakuuttajat TELA. 2008. https://www.tela.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/tela/embeds/telawwwstructure/14381_Facult»11 (Internet «https://www.tela.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/tela/embeds/telawwwstructure/14381_Facultas_suositukset2011.pdf»1).
• Masennuspotilaan työkyvyn arvioinnissa perusterveydenhuollossa voidaan käyttää PHQ-9-kyselyn kymmenettä kysymystä, jolla selvitetään kyselyssä ilmenneiden oireiden vaikutusta toimintakykyyn työssä, arjessa ja sosiaalisessa elämässä «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 06.07.2016. Saatavilla interneti»12 (Internet «https://www.kaypahoito.fi»3), «Kaila E, Väisänen A, Leino T. ToMaHok – Toimiva masennuksen hoitokäytäntö työterveyshuollossa. Helsinki: Työterveyslaitos 2012»13.