Ikääntyneiden ravitsemus, lihavuus ja laihdutus – yleisiä näkökohtia

Yleistä

• Ikääntyneet ovat heterogeeninen ryhmä. Ikääntyneiden ravitsemussuositusten mukaan ikääntyneiden ravitsemukselliset tarpeet tulee ottaa huomioon ikääntymisen eri vaiheissa «Suominen MH, Finne-Soveri H, Hakala P ym. Ravitsemussuositukset ikääntyneille 2010. Edita publishing, Helsinki, 2010»1, «Suominen MH, Jyvakorpi SK, Pitkala KH ym. Nutritional guidelines for older people in Finland. J Nutr Health Aging 2014;18:861-7 »2. Ikääntyneet jaotellaan suosituksissa terveydentilan ja toimintakyvyn mukaan neljään ryhmään, jotka ovat
  • terveet ikääntyneet
  • kotona, ilman ulkopuolista tukea asuvat ikääntyneet, joilla on pitkäaikaissairauksia ja gerasteniaa
  • kotihoidon asiakkaat, joilla voi olla paljonkin avuntarvetta päivittäisissä toiminnoissa
  • ympärivuorokautisessa hoidossa olevat ikääntyneet, johon kuuluvat ovat kaikkein hauraimpia ikääntyneitä, joiden toimintakyky ja mahdollisesti myös liikuntakyky on huono. Suurin osa ympärivuorokautisessa hoidossa asuvista ovat ainakin keskivaikeasti muistisairaita.

Sarkopenia ja gerastenia

• Ikääntyessä liikunnan määrä yleensä vähenee, jonka seurauksena myös energiantarve ja -kulutus vähenee. Tämän seurauksena myös lihasmassa ja lihasvoima pienenevät. Ikääntyneen terveyttä ja fyysistä toimintakykyä uhkaakin lihaskato (sarkopenia), jossa lihasmassan määrä kehossa vähenee huomattavasti ja samalla lihakset heikkenevät «Morley JE, Argiles JM, Evans WJ ym. Nutritional recommendations for the management of sarcopenia. J Am Med Dir Assoc 2010;11:391-6 »3. Sarkopenia määritellään tilaksi, jossa lihasvoima on heikko, lihasten määrä on vähäinen ja fyysinen toimintakyky on heikentynyt «Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J ym. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing 2019;48:16-31 »4.
• Gerasteniassa ikääntyneen terveydentila on heikentynyt, mutta syyksi ei välttämättä voida osoittaa mitään erityistä sairautta. Gerasteniassa stressinsieto- ja vastustuskyky on heikentynyt ja se lisää esimerkiksi muistihäiriöiden, lihaskadon, fyysisen toimintakyvyn romahtamisen, leikkauskomplikaatioiden ja ennenaikaisen kuoleman riskiä. Gerastenian fenotyyppiä luonnehtii tahaton painonlasku, uupumus, hidastunut kävelynopeus, vähäinen fyysinen aktiivisuus ja lihasheikkous «Koivukangas M, Strandberg T, Leskinen R. ym. Vanhuksen gerastenia – tunnista riskipotilas. Suom Lääkäril 2017;72:425-30»5. Gerasteniaan liittyy lihaskatoa, mutta sarkopenia ja gerastenia eivät kuitenkaan ole sama asia. Myös ylipainoinen tai lihava ikääntynyt voi kärsiä sarkopeniasta tai gerasteniasta (fat-frail, sarkopeeninen lihavuus). Ikääntyneellä (> 65-vuotiaille) voidaan hyväksyä hieman suurempi painoindeksi kuin nuoremmille aikuisille.Toisaalta ikääntyessä myös pituus yleensä lyhenee, jolloin näyttää siltä, että painoindeksi nousee, vaikka ikääntyneen paino pysyisi samana.
• Systemaattisissa katsauksissa on havaittu, että painoindeksiin > 23–32 kg/m² liittyy ikääntyneillä pienempi kuolemanvaara «Winter JE, MacInnis RJ, Wattanapenpaiboon N ym. BMI and all-cause mortality in older adults: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2014;99:875-90 »6. Tämä ei kuitenkaan tarkoita sitä, että koko ikänsä hoikkana pysynyt ikääntyneellä olisi ravitsemusriskissä, jos hänen painonsa on alle 23. Tärkeintä on tällöin painon vakaana pitäminen. Ylipainoiselle ikääntyneelle (BMI 25–29) suositellaan siis painon vakaana pitämistä, hyvälaatuista ruokavaliota, joka täyttää ravitsemukselliset tarpeet sekä päivittäistä fyysistä aktiivisuutta «Volkert D, Beck AM, Cederholm T ym. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr 2019;38:10-47 »7.
• Painonpudotuksen tarve ikääntyneellä liittyy painon aiheuttamiin lisäsairauksiin tai niiden oireiden pahenemiseen kuten tyypin 2 diabetekseen, sydän-ja verisuonisairauksiin, tuki-ja liikuntaelimistön sairauksiin tai toimintakyvyn vajeisiin, joita painonpudotuksella pyritään parantamaan.
• Painonpudotus ikääntyneellä voi tulla kyseeseen, jos ikääntyneen BMI > 30 kg/m², tai joissain tapauksissa > 35 kg/m² «Volkert D, Beck AM, Cederholm T ym. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr 2019;38:10-47 »7. Terveydenhuollon ammattilaisten tulisi arvioida tapauskohtaisesti potilaan kokonaistilanne, painonpudotuksen tarve, hyödyt ja haitat ja ottaa huomioon sarkopenian ja luunmassan vähenemisen ehkäisy sekä painonpudotuksen mahdollinen vaikutus kokonaisterveyteen, elämänlatuun ja toimintakykyyn, myös tulevaisuudessa.
• Etenkin vanhemmilla potilailla geriatrinen kokonaisarvio on yleensä tarpeen.

Sarkopeeninen lihavuus

• Lihavuus on lisääntynyt myös iäkkäillä ihmisillä. Samoin kuin sarkopenia, myös lihavuus on terveyden kannalta haitallista ja on yhteydessä kaatumisiin, heikentyneeseen toimintakykyyn ja liikuntakyvyn menetykseen. Sekä sarkopenia ja lihavuus ovat ikääntyneelle terveysriski, mutta etenkin yhdessä ne vielä lisäävät riskiä ja aikaistavat liikuntakyvyttömyyttä. Yhdistelmästä puhutaan sarkopeenisena lihavuutena. On arvoitu, että laihdutusinterventioissa noin 25 % vähentyneestä painosta on lihasmassaa «Villareal DT, Apovian CM, Kushner RF ym. Obesity in older adults: technical review and position statement of the American Society for Nutrition and NAASO, The Obesity Society. Obes Res 2005;13:1849-63»8, «Bouchonville MF, Villareal DT. Sarcopenic obesity: how do we treat it? Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2013;20:412-9 »9, mikä ei ole edullinen tilanne kokonaisuuden kannalta. Etenkin painonvaihtelut ovat haitallista sarkopeenisessa lihavuudessa ja vain pahentavat tilannetta, koska menetetty lihaskudos tulee helposti takaisin rasvakudoksena painon taas noustessa «Prado CM, Siervo M, Mire E ym. A population-based approach to define body-composition phenotypes. Am J Clin Nutr 2014;99:1369-77 »10. Siksi saavutetun painon pitäminen on äärimmäisen tärkeää.

Ikääntyneen painonpudotus

• Ikääntyneen painonpudotuksen hyötyjä tulisi siis monestakin syystä harkita tarkoin ja punnita sen mahdollisia hyötyjä ja haittoja. Valitettavasti tutkimusnäyttöä on kuitenkin vähän tai ei ollenkaan kaikkein vanhimmissa (yli 75-vuotiaat) ikäryhmissä. Suositukset perustuvat siis usein epäsuoraan näyttöön tai asiantuntijan arvioon. Etenkin erittäin vähäenergiaista ruokavalioita, joissa energiamäärää vähennetään runsaasti (> 1000 kcal/vrk), ei tulisi ikääntyneiden painonpudotuksessa suosia «Villareal DT, Apovian CM, Kushner RF ym. Obesity in older adults: technical review and position statement of the American Society for Nutrition and NAASO, The Obesity Society. Obes Res 2005;13:1849-63»8. Energiamäärän kohtuullinen vähentäminen), jolla pyritään 5–10 %:n suuruiseen laihtumiseen kuuden kuukauden aikana yhdistettynä riittävään proteiinin saantiin (> 1,0 g/paino kg/vrk) ja samanaikaisesti lisäämällä fyysistä aktiivisuutta, on kannatettavampi vaihtoehto «Villareal DT, Apovian CM, Kushner RF ym. Obesity in older adults: technical review and position statement of the American Society for Nutrition and NAASO, The Obesity Society. Obes Res 2005;13:1849-63»8, «Mathus-Vliegen EM, Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity.. Prevalence, pathophysiology, health consequences and treatment options of obesity in the elderly»11. Hyvää näyttöä sarkopeenisen lihavuuden hoidosta ruokavaliolla laihduttamalla ei ole.

Fyysinen aktiivisuus ja ravitsemusinterventiot

• Systemaattisessa katsauksessa tutkijat korostavat, että jo pelkän liikuntainterventioiden tuloksena tutkittavien fyysinen toimintakyky parani ilman laihtumista tai hyvin pienellä painon vähentämisellä (< 5 %), kun laihtuminen yhdistyi terveelliseen ruokavalioon ja liikuntaan «Batsis JA, Gill LE, Masutani RK ym. Weight Loss Interventions in Older Adults with Obesity: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials Since 2005. J Am Geriatr Soc 2017;65:257-268 »12. Rejeskin ym. «Rejeski WJ, Ambrosius WT, Burdette JH ym. Community Weight Loss to Combat Obesity and Disability in At-Risk Older Adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2017;72:1547-1553 »13 tekemässä satunnaistetussa interventiotutkimuksessa fyysinen toimintakyky parani selvästi enemmän interventioryhmissä, joissa painon väheneminen yhdistyi liikuntaan. Villarealin ym. «Villareal DT, Aguirre L, Gurney AB ym. Aerobic or Resistance Exercise, or Both, in Dieting Obese Older Adults. N Engl J Med 2017;376:1943-1955 »14 tutkimuksessa laihtuminen yhdistettynä lihaskunto- ja aerobiseen liikuntaan oli tehokkain fyysisen toimintakyvyn parantamisessa. Etenkin pelkällä ruokavaliolla toteutettu laihtuminen fyysisen toimintakyvyn parantamiseksi ei nykynäytön perusteella ole suositeltavaa ikääntyneelle, koska samalla menetetään suhteellisen paljon lihas- ja luumassaa (ks. näytönastekatsaus «Elintapojen muuttamiseen perustuvat laihdutusinterventiot saattavat parantaa liikuntakykyä ja kuntoa sekä elämänlaatua ylipainoisilla yli 60-vuotiailla.»CLaihdutusinterventioiden vaikutus fyysiseen toimintakykyyn ja elämänlaatuun ylipainoisilla ikääntyneillä (C). Tarvitaan lisää hyvälaatuista tutkimusta näytön tueksi laihdutusinterventioiden hyödystä ikääntyneille.

Proteiininpitoiset, ravitsemuksellisesti riittävät, vähän energiaa sisältävät ruokavaliot

• Proteiinia 1,2–1,5 g/kehonpaino-kg/vrk sisältävät ruokavaliot voivat mahdollisesti säästää lihaskudosta, kun samalla rajoitetaan energiansaantia «Beavers KM, Nesbit BA, Kiel JR ym. Effect of an Energy-Restricted, Nutritionally Complete, Higher Protein Meal Plan on Body Composition and Mobility in Older Adults With Obesity: A Randomized Controll»15.

Erittäin niukkaenergiainen ruokavalio

• Erittäin niukkaenergiaisista (ENE) ruokavalioista ikääntyneiden lihavuuden hoidosta ei juuri ole näyttöä, eikä niitä voi suositella ikääntyneiden lihavuuden hoidossa suurten riskien takia (sarkopenia, luumassan väheneminen) «Elbahrawy A, Bougie A, Loiselle SE ym. Medium to long-term outcomes of bariatric surgery in older adults with super obesity. Surg Obes Relat Dis 2018;14:470-476 »17. Aiheesta löytyi vain yksi tutkimusraportti. Tässä pienessä ja lyhytkestoisessa tutkimuksessa (12 viikkoa) ikääntyneiden fyysinen toimintakyky parani laihdutuksen myötä, mutta samalla menetettiin lihasmassaa «Haywood CJ, Prendergast LA, Purcell K ym. Very Low Calorie Diets for Weight Loss in Obese Older Adults-A Randomized Trial. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2017;73:59-65 »16.

Lihavuusleikkaukset ikääntyneillä

• Yleistä suositusta ikääntyneiden laihdutusleikkauksista ei nykynäytön perusteella voi antaa. Lihavuusleikkauksista ikääntyneillä on lähinnä raportoitu Yhdysvalloista, jossa on leikattu erittäin lihavia (painoindeksi > 40 kg/m²). Leikkaukset ovat johtaneet painon huomattavaan putoamiseen ja sydän- ja verisuonitautien aiheuttamien komplikaatioiden vähenemiseen «Elbahrawy A, Bougie A, Loiselle SE ym. Medium to long-term outcomes of bariatric surgery in older adults with super obesity. Surg Obes Relat Dis 2018;14:470-476 »17, mutta varsinaisia satunnaistettuja ja kontrolloituja tutkimuksia lihavuusleikkauksista ikääntyneillä ei ole. Gerastenia on lisännyt raportoiduissa tutkimuksissa vakavien komplikaatioiden riskiä «Kolbe N, Carlin AM, Bakey S ym. Assessing Risk of Critical Care Complications and Mortality in the Elective Bariatric Surgery Population Using a Modified Frailty Index. Obes Surg 2015;25:1401-7 »18.
• Haywoodin ja Sumithran «Haywood C, Sumithran P. Treatment of obesity in older persons-A systematic review. Obes Rev 2019;20:588-598 »19 katsauksessa tarkasteltiin lihavuusleikkauksia ikääntyneillä ihmisillä. Yhtään satunnaistettua, kontrolloitua tutkimusta aiheesta ei ole tehty. Katsauksessa mukana olleista 38 tutkimuksesta 16 tutkimuksessa nuoremmat ja ikääntyneet eivät eronneet toisistaan komplikaatoiden määrässä «Haywood C, Sumithran P. Treatment of obesity in older persons-A systematic review. Obes Rev 2019;20:588-598 »19. Neljässä tutkimuksessa komplikaatioiden kokonaismäärä ei eronnut iäkkäiden ja nuorempien kesken, mutta ikääntyneillä esiintyi enemmän tietyn tyyppisiä, vakavia komplikaatioita (sydämeen liittyviä komplikaatioita, intubaatio yli 48 h, munuaisvaurio, keuhkoveritulppa, verenvuoto, verenmyrkytys) leikkauksen jälkeen. Korkeampi kuolleisuus tai komplikaatioriski iäkkäillä lihavuusleikkauksen läpikäynneillä nuorempiin verrattuna raportoitiin 15 tutkimuksessa. Yhdessä tutkimuksessa iäkkäillä raportoitiin suuremmasta kuolleisuudesta 31–90 vuorokautta leikkauksen jälkeen verrattuna nuorempiin ja yhdessä tutkimuksessa ≥ 65 vuotta täyttäneillä kuolleisuus pian leikkauksen jälkeen oli kolminkertainen nuorempiin verrattuna. Yhdessä tutkimuksessa nuoremmilla esiintyi enemmän leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita iäkkäisiin verattuna.