Muistisairaan suunhoito

Tiivistelmä

• Peruspalveluissa sovitaan ja kirjataan menettelytavat, joilla muistisairaan henkilön hammashoitoon ohjaus, suunhoito ja hoidon säännöllisyys järjestetään.
• Hammaslääketieteellisen hoidon tavoite on suun pitäminen infektiovapaana ja kivuttomana, myös muistisairailla.
• Varmistetaan, että hampaat ja proteesit puhdistetaan päivittäin huolellisesti, joko itsenäisesti, ohjattuna tai avustettuna.
• Hampaat harjataan 2 kertaa päivässä miedonmakuisella fluorihammastahnalla riittävän pienellä ja pehmeällä hammasharjalla tai sähköhammasharjalla.
• Irtoproteesit harjataan käyttäen saippuapohjaista pesuainetta tai proteesitahnaa vähintään 1 kerran päivässä. Proteesit säilytetään yön yli pois suusta.
• Kuivan suun oireita lievitetään huolehtimalla riittävästä ruuan ja nesteen saannista, tarkistamalla lääkelista vuosittain ja käyttämällä kuivan suun hoitoon tarkoitettuja paikallistuotteita.
• Ruokailusta huolehtivan on hyvä tiedostaa, että jokainen sokeria sisältävän tuotteen tai juoman nauttimiskerta aiheuttaa suuhun happovaikutuksen.
• Suuvesien jatkuvaa käyttöä ei suositella.
• Jos hampaiden infektiot aiheuttavat yleisterveydellisen riskin, voidaan joutua poistamaan hampaita tai saneeraamaan hampaistoa laajemmin.

Tausta

• Muistisairailla on huonompi suuhygienia ja enemmän suun sairauksia kuin muulla väestöllä. Näitä sairauksia ovat ientulehdus, hampaiden kiinnityskudossairaudet, hampaiden reikiintyminen, suun sienitulehdukset ja limakalvo-ongelmat «Foley NC, Affoo RH, Siqueira WL ym. A Systematic Review Examining the Oral Health Status of Persons with Dementia. JDR Clin Trans Res 2017;2:330-342 »1. Hampaiden ja suun terveyttä huonontaa myös vähentynyt syljen eritys. Syynä on usein muistisairauksien käytösoireisiin tai muihin sairauksiin käytetyt lääkkeet «Wolff A, Joshi RK, Ekström J ym. A Guide to Medications Inducing Salivary Gland Dysfunction, Xerostomia, and Subjective Sialorrhea: A Systematic Review Sponsored by the World Workshop on Oral Medicine»2.
• Yhä useammalla ikääntyvällä muistisairaalla on omat hampaat. Hampaiden säilyminen terveinä mahdollisimman pitkään on tärkeää. Suun sairaudet voivat aiheuttaa paikallisesti kipua ja tulehduksia, jotka jäävät helposti huomaamatta, koska muistisairaat eivät osaa välttämättä kertoa oireista «Yi Mohammadi JJ, Franks K, Hines S. Effectiveness of professional oral health care intervention on the oral health of residents with dementia in residential aged care facilities: a systematic review p»3. Selvittämätön kipu puolestaan voi aiheuttaa sekavuutta ja muita käytösoireita «Yi Mohammadi JJ, Franks K, Hines S. Effectiveness of professional oral health care intervention on the oral health of residents with dementia in residential aged care facilities: a systematic review p»3. Plakkisen suun ja hampaiden on todettu olevan yhteydessä iäkkäiden aspiraatiopneumoniaan erityisesti silloin, kun muistisairaus on edennyt jo pitkälle «Ástvaldsdóttir Á, Boström AM, Davidson T ym. Oral health and dental care of older persons-A systematic map of systematic reviews. Gerodontology 2018;35:290-304 »4. Suun bakteerien hematogeeninen leviäminen voi olla puolestaan riskitekijä sydän- ja aivoverenkiertosairauksille sekä diabetekselle «Marchini L, Ettinger R, Caprio T ym. Oral health care for patients with Alzheimer's disease: An update. Spec Care Dentist 2019;39:262-273 »5.
• Ravitsemustilan ja painon seurannan sekä suun kunnon tarkistamisen tulee olla säännöllistä ja kirjattuna selvästi muistipotilaan hoito- ja palvelusuunnitelmaan «Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G ym. ESPEN guidelines on nutrition in dementia. Clin Nutr 2015;34:1052-73 »6, «Vireyttä seniorivuosiin - ikääntyneiden ruokasuositus. http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/139415/URN_ISBN_978-952-343-472-1.pdf?sequence=1&isAllowed=y»8. Terve suu sekä hyvä purenta -ja nielemiskyky ovat avaintekijöitä terveelliselle, säännölliselle, monipuoliselle ja riittävälle ravitsemukselle. Muistisairauden edetessä ravitsemusongelmat ovat yleisiä: ruoka ei maistu, sitä ei muisteta syödä tai ruokavalio yksipuolistuu «Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G ym. ESPEN guidelines on nutrition in dementia. Clin Nutr 2015;34:1052-73 »6.
• Muistisairaiden mieltymys makeaan voi ilmetä hampaiden terveyden kannalta epäsuotuisana napostelutyyppisenä syömisenä tai makeiden sokeristen juomien nauttimisena «Sakai M, Ikeda M, Kazui H ym. Decline of gustatory sensitivity with the progression of Alzheimer's disease. Int Psychogeriatr 2016;28:511-7 »7
• Apu suun puhdistuksessa on usein tarpeen. Suun omatoiminen puhdistus saattaa olla huonontunut, koska muistisairaudet heikentävät aloitekykyä, itsenäistä ajattelua ja keskittymiskykyä sekä vaikeuttavat toiminnanohjausta «Marchini L, Ettinger R, Caprio T ym. Oral health care for patients with Alzheimer's disease: An update. Spec Care Dentist 2019;39:262-273 »5. Hampaiden harjauksen lopputulosta saattaa huonontaa myös käden puristusvoiman ja motoristen taitojen heikkeneminen «Marchini L, Ettinger R, Caprio T ym. Oral health care for patients with Alzheimer's disease: An update. Spec Care Dentist 2019;39:262-273 »5.

Suunhoidon ohjeistus

Hammashoitoon ohjaus

• Peruspalveluissa pitää olla sovitut ja kirjatut menettelytavat, joilla muistisairaan henkilön hammashoitoon ohjaus, suunhoito ja hoidon säännöllisyys järjestetään. Muistisairaan arjessa selviytymistä arvioitaessa on tärkeää tehdä myös suun terveyden arvio. Sen tekee suunterveydenhuollon ammattilainen tai riittävän koulutuksen saanut terveydenhuollon ammattilainen «Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2019. https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/161496»9, «Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista (980/2012). (http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2012/201209803)»10 (ks. kaaviokuva Muistioireiden perusselvitys «https://www.kaypahoito.fi/khi00016»1). Omaisilla, hoivapalveluissa ja hammashoitolassa oltava toistensa yhteystiedot.
• Hammashoitoväli määritetään muistisairaalle yksilöllisesti suun sairauksien riskitekijöiden perusteella. Hammashoidossa käynnin laiminlyönti suurentaa suun sairauksien riskiä iäkkäillä. Säännöllinen käynti hammashoidossa ei saisi katketa, vaikka toimintakyky heikkenee «Skott P, Wårdh I. Mind the gap – älä menetä yhteyttä iäkkääseen potilaaseen. Suom Hammaslääkärilehti 2017;5:38-45»11.

Hampaiden puhdistus

• Hampaiden mekaaninen puhdistaminen hammasharjalla ja fluorihammastahnalla 2 kertaa päivässä on keskeistä suun sairauksien ehkäisyssä (Ks. Käypä hoito -suositus Karies (hallinta) «Poista Karies (hallinta)»1). Jos mahdollista, ohjataan muistisairas käyttämään sähköhammasharjaa hampaiden puhdistuksessa (ks. Käypä hoito -suositus Parodontiitti, näytönastekatsaus Sähköhammasharja iensairauksien ehkäisyssä «Sähköhammasharjat poistavat tehokkaammin plakkia ja vähentävät tehokkaammin ientulehdusta kuin tavalliset hammasharjat.»A). Hammasharjan tulee olla pehmeäharjaksinen ja mahtua hyvin suuhun. Lasten harjat ja kolmitasoharjat «Kolmitasoharja»1 voivat olla käyttökelpoisia, jos suun avaaminen on vaikeaa. Hammasväliharja tai harjatikku ovat parhaita tuotteita hammasvälien puhdistuksessa. Hammaslankaa suositellaan, jos hammasväliharja ei mahdu hammasväleihin.
• Omatoimisuutta arjen toiminnoissa tuetaan myös hampaiden harjauksessa. Muistisairauden alkuvaiheessa voi riittää, kun muistisairasta henkilöä muistutetaan hampaiden pesusta esimerkiksi kotihoidon käynneillä tai muistilistojen avulla. Seuraavassa vaiheessa avustaja seisoo vieressä, ohjaa, kannustaa ja vasta tarvittaessa puhdistaa hampaat. Muistisairauden keski- ja loppuvaiheessa varsinaisen puhdistuksen suorittaa useimmiten avustaja «Zimmerman S, Sloane PD, Cohen LW ym. Changing the culture of mouth care: mouth care without a battle. Gerontologist 2014;54 Suppl 1:S25-34 »12, «Kun henkilö vastustelee suun puhdistusta – vinkkejä haastaviin tilanteisiin»1, «Suunhoito kotihoidon asiakkailla, hoivapalveluissa ja laitoksissa»2.
• Avustettavan muistisairaan hampaat harjataan vähintään puoli-istuvassa asennossa, jolloin veden ja hoitotuotteiden aspiraatioon liittyvä vaara on vähäisempi.

Fluori

• Suunhoitotuotteita valittaessa on huomioitava muistisairaan henkilön nielemis-, purskuttelu- ja sylkemiskyky ja tuotteen nielemiseen ja aspiraatioon liittyvä vaara.
• Hyvä hammastahna on miedon makuinen, sisältää fluoridia 1 450 ppm, ja siinä ei ole vaahtoa aiheuttavaa natriumlauryylisulfaattia. Voimakkaanmakuiset tahnat voivat lisätä vastustelua suun hoitoon, ja tahnan vaahtoaminen voi ärsyttää nielua. Tahnaa käytetään 2 kertaa päivässä. Jos muistisairas henkilö kykenee sylkemään huuhteluveden pois, tahnaa voi käyttää runsaammin.
• Hammastahnan fluoridi saa vaikuttaa pidempään, jos suu harjauksen jälkeen huuhdellaan vain kevyesti tai tahna vain pyyhitään pois.
• Jos hampaiden reikiintyminen on ongelmallista, voi muistisairas henkilö valvotusti käyttää reseptillä määrättävää korkeafluoridisista (5 000 ppm) hammastahnaa 2 tai 3 kertaa päivässä. Sama hampaiden reikiintymistä ehkäisevä ja reikiintymistä pysäyttävä vaikutus saadaan, jos käytetään normaalia hammastahnaa (fluoridi 1 450 ppm) 2 kertaa päivässä ja suuhygienisti puhdistaa hampaat ja käyttää fluorilakkaa (fluoridia 22 600 ppm) 2–4 kertaa vuodessa (ks. Käypä- hoito suositus Karies (hallinta) «Poista Karies (hallinta)»1).

Irtoproteesien hoito

• Muistisairasta henkilöä kannustetaan ottamaan itse proteesi pois suusta ja laittamaan itse suuhun niin kauan, kuin tämä suinkin onnistuu. Irtoproteesi on hyvä pitää pois suusta yön yli tai vähintään muutamia tunteja vuorokaudessa, jolloin limakalvot saavat huuhtoutua ja "hengittää". Irtoproteesien ja niiden alla olevien limakalvojen kunto pitää tarkastuttaa säännöllisesti.
• Irtoproteesit puhdistetaan proteesiharjalla ja pesuaineella vähintään 1 kerran päivässä. Puhdistamiseen käytetään ei-hankaavaa proteesin puhdistamiseen tarkoitettua tahnaa. Pesuaineena voi olla myös nestemäinen astianpesuaine tai hoivapalveluiden käsienpesuaine. Tavallisen hammastahnan käyttö proteesien puhdistuksessa voi naarmuttaa proteesien pintaa.
• Proteesien desinfektioon tai puhdistuksen tehostamiseen suositellaan veteen liuotettavia tabletteja. Tabletti liukenee parhaiten haaleaan veteen. Proteeseja pidetään liuoksessa pakkauksen ohjeen mukainen aika. Proteesit käsitellään näin 1–2 kertaa viikossa. Hoivapalveluiden olosuhteissa irtoproteesien säilyttäminen kuivassa, omassa rasiassa on käytännöllistä, eikä materiaalin kutistumisvaara ole merkittävä tekijä säilytykselle «White paper on Optimal Care and Maintenance of Full Dentures for Oral and Genelar Health. Oral Health Foundation. https://www.dentalhealth.org/denturecareguidelines»13.

Kuivan suun hoito

• Lääkärin, tarvittaessa yhteistyössä farmasian ammattilaisen kanssa, on hyvä tarkistaa lääkitys vuosittain, jotta vältytään turhilta tai päällekkäisiltä lääkkeiltä. Huonon ravitsemustilan ja kehon yleisen kuivumisen korjaaminen voivat lievittää myös kuivan suun oireita.
• Kuivan suun oireiden lievittämiseksi on tärkeää riittävä nesteen nauttiminen (1–1,5 litraa päivässä). Suuta voi myös kostuttaa pienellä määrällä ruokaöljyä pari kertaa päivässä ja nukkumaan mennessä. Kuivat huulet kannatta rasvata. Apteekista saatavista kuivan suun hoitoon tarkoitetuista tuotteista suihkeet voivat olla hyödyllisiä päiväkäytössä ja geelimäiset tuotteet yökäytössä. Ks. video kuivan suun toteaminen ja hoito «https://www.youtube.com/watch?v=MdQPh1hwM24»2.

Sokerin käytön rajoittaminen

• Jos muistisairaalla henkilöllä on tahatonta laihtumista ja huono ravitsemustila «Vireyttä seniorivuosiin - ikääntyneiden ruokasuositus. http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/139415/URN_ISBN_978-952-343-472-1.pdf?sequence=1&isAllowed=y»8, «Soini H, Muurinen S, Savikko N ym. Iäkkäiden asukkaiden ravitsemustila Helsingin pitkäaikaisen ympärivuorokautisen hoidon yksiköissä 2003–2017- kehittämistyön tuloksia. Gerontologia 2019;3:121-32»14, «Kaipainen T, Tiihonen M, Hartikainen S, Nykänen I. Prevalence and risk factors for malnutrition and associated factors among home care clients. Jour Nursing Home Res 2015;1:47-51»15, kannattaa suun sairauksien ehkäisemiseen tähtäävät ravitsemusohjeet laatia yhdessä omaisten ja hoivapalveluiden henkilöstön kanssa «Gabre P, Twetman S. Ikäihmisille hyvä suunterveys - kuinka ehkäistä juurikaries, ientulehdus ja suun kandidoosi. Suom Hammaslääkärilehti 2017;5:22-28»16.
• Suun terveysongelmien lisäksi usein toistuva sokeristen juomien ja sokerituotteiden käyttö heikentää ruokavalion ravintoainetiheyttä ja siten monien välttämättömien ravintoaineiden saantia «Vireyttä seniorivuosiin - ikääntyneiden ruokasuositus. http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/139415/URN_ISBN_978-952-343-472-1.pdf?sequence=1&isAllowed=y»8.
• Parhaita juomia ovat vesi ja erilaiset maitopohjaiset tuotteet. Ne toimivat myös proteiinin lähteinä «Vireyttä seniorivuosiin - ikääntyneiden ruokasuositus. http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/139415/URN_ISBN_978-952-343-472-1.pdf?sequence=1&isAllowed=y»8.
• Muistisairaan ruokailusta huolehtivan on hyvä tiedostaa, että jokainen sokeria sisältävän tuotteen tai juoman nauttimiskerta aiheuttaa suuhun happovaikutuksen. Kuivassa suussa sokerin happovaikutus säilyy pitkään, koska syljen huuhtova ja suojaava vaikutus puuttuu. Happovaikutus syntyy, kun hammasplakin bakteerit hampaiden pinnalla muuttavat sokerin hapoksi. Tämä happovaikutus aiheuttaa hampaiden reikiintymisen.

Suuvedet

• Suuvesien rutiininomaista, jatkuvaa käyttöä ei suositella. Jos tavanomaisilla suun puhdistusmenetelmillä ei saada toivottua tulosta, voi antimikrobisista suuvesistä olla apua. Purskuttelu klooriheksidiiniä, eteerisiä öljyjä tai setyylipyridiinikloridia sisältävällä suuvedellä voi vähentää plakin määrää hampaiden pinnoilla ja ientulehduksen oireita. Suun terveydenhuollon ammattilaisilta kannattaa kysyä ohjeita suuvesien käytössä (ks. Käypä hoito -suositus Parodontiitti «Parodontiitti»2).
• Jos purskuttelu ei onnistu potilaan huonokuntoisuuden vuoksi, voi tilapäisesti limakalvoja, kieltä, ikeniä ja hampaita myös pyyhkiä keittosuolaliuoksessa (hyvin herkkä suu) tai klooriheksidiiniä sisältävässä suuvedessä kostetulla sideharsotaitoksella.

Infektiovapaa suu

• Hammaslääketieteellisen hoidon tavoite on suun pitäminen infektiovapaana ja kivuttomana myös muistisairailla. Aina tässä ei kuitenkaan onnistuta ehkäisevän tai korjaavan hoidon toimenpitein.
• Suun alueelta lähtevät mikrobit voivat aiheuttaa muualla elimistössä etäinfektion, joka voi olla hengenvaarallinen erityisesti monisairaille ja monilääkityille iäkkäille.
• Hampaan poisto on tehokkain ja varmin tapa eliminoida hampaasta lähtöisin oleva infektio.
• Hoitopäätökset muistisairaan suun infektiofokusten saneerauksesta sekä hoidossa mahdollisesti tarvittavasta esilääkityksestä tai muusta sedaatiosta on tehtävä potilas- ja tilannekohtaisesti.