Kuvantamistutkimukset alaraajojen tukkivaa valtimotautia epäiltäessä

Dupleksikaikukuvaus

• Dupleksikaikukuvaus on yleensä ensivaiheen tutkimus, josta edetään magneetti- tai TT-angiografiaan, mikäli päädytään invasiiviseen hoitoon.
• Dupleksikaikukuvaus voi korvata hoitotoimenpidettä edeltävän angiografian osalla potilaista «Eiberg JP, Grønvall Rasmussen JB, Hansen MA ym. Duplex ultrasound scanning of peripheral arterial disease of the lower limb. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;40:507-12 »1, «Hentsch A, Aschauer MA, Balzer JO ym. Gadobutrol-enhanced moving-table magnetic resonance angiography in patients with peripheral vascular disease: a prospective, multi-centre blinded comparison with »2.
• Erityisiä käyttöaiheita ovat
  • munuaisten vajaatoiminta (varjoainetehosteisten menetelmien ollessa vasta-aiheisia)
  • ennen leikkausta hoidettavan segmentin paikannus, kun kliinisen tutkimuksen perusteella epäillään ahtaumaa nivusen alapuolella
  • verisuonisiirteen seuranta leikkauksen jälkeen.
• Dupleksikaikukuvaus voidaan tehdä kaikille, eikä vasta-aiheita ole.
• Käyttöä rajoittavat:
  • tulkinnan vaikeus polven alapuolisissa muutoksissa
  • kaikututkimusdiagnostiikkaan koulutetun tutkimuksen vaatima aika
  • henkilökunnan puute
  • tutkimuksen luotettavuuden riippuvuus tekijästä
  • tutkimuksesta ei jää hoidon suunnittelua varten helposti tulkittavaa dokumenttia.

Magneettiangiografia (MRA)

• Varjoainetehosteinen magneettitutkimus on usein ensitutkimus alaraajojen valtimopuuston kuvantamiseksi.
• Tulkinta vaikeutuu polven alapuolisia valtimoita tutkittaessa «Hentsch A, Aschauer MA, Balzer JO ym. Gadobutrol-enhanced moving-table magnetic resonance angiography in patients with peripheral vascular disease: a prospective, multi-centre blinded comparison with »2, «Baum RA, Rutter CM, Sunshine JH ym. Multicenter trial to evaluate vascular magnetic resonance angiography of the lower extremity. American College of Radiology Rapid Technology Assessment Group. JAMA »3.
• MRA:n vasta-aiheita ovat sydämentahdistimet (paitsi poikkeustapauksissa kardiologin konsultaation perusteella «Vuorinen AM, Pakarinen S, Jaakkola I ym. Clinical experience of magnetic resonance imaging in patients with cardiac pacing devices: unrestricted patient population. Acta Radiol 2019;60:1414-1421 »4, klaustrofobia (relatiivinen kontraindikaatio) ja puutteellinen ko-operaatio (potilaan pysyttävä paikoillaan kuvauksen ajan).
• Kookkaat metalli-implantit, kuten lonkka- ja polviproteesit sekä terässtentit, saattavat huonontaa diagnostista käyttökelpoisuutta «Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR ym. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative repo»5, «Wikström J, Holmberg A, Johansson L ym. Gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography, digital subtraction angiography and duplex of the iliac arteries compared with intra-arterial pressure gradi»6.
• Munuaisten vaikeaa vajaatoimintaa sairastavilla gadoliniumtehostusta tulee käyttää harkiten (systeemisen skleroosin riski) «Rydahl C, Thomsen HS, Marckmann P. High prevalence of nephrogenic systemic fibrosis in chronic renal failure patients exposed to gadodiamide, a gadolinium-containing magnetic resonance contrast agent.»7, «Wertman R, Altun E, Martin DR ym. Risk of nephrogenic systemic fibrosis: evaluation of gadolinium chelate contrast agents at four American universities. Radiology 2008;248:799-806 »8.
• Magneettiangiografia voidaan tehdä myös ilman varjoainetta; tällöin kuvan laatu ei tosin ole yhtä hyvä.

Varjoainetehosteinen TT-angiografia (CTA)

• Varjoainetehosteinen TT-angiografia 16–64-leikelaitteilla mahdollistaa magneettiangiografian tasoisen alaraaja-angiografian, elleivät suonet ole huomattavan kalkkiutuneet.
• TT ei ole yhtä herkkä esimerkiksi terässtenttien artefakteille kuin magneettiangiografia.
• Uusien monileikelaitteiden etuja ovat nopeus ja kuvan laatu. Myös suonten kalkkiutumien aiheuttamat tulkintavaikeudet vähenevät.
• Polven alapuolisissa muutoksissa TT-angiografia vastaa tarkkuudeltaan ja herkkyydeltään dupleksikuvausta ja magneettiangiografiaa «Catalano C, Fraioli F, Laghi A ym. Infrarenal aortic and lower-extremity arterial disease: diagnostic performance of multi-detector row CT angiography. Radiology 2004;231:555-63 »9, «Romano M, Mainenti PP, Imbriaco M ym. Multidetector row CT angiography of the abdominal aorta and lower extremities in patients with peripheral arterial occlusive disease: diagnostic accuracy and inte»10, «Adriaensen ME, Kock MC, Stijnen T ym. Peripheral arterial disease: therapeutic confidence of CT versus digital subtraction angiography and effects on additional imaging recommendations. Radiology 2004»11.
• Haittapuolina on säderasitus ja jodipitoisten varjoaineiden munuaistoksisuus.

Digitaalinen subtraktioangiografia (DSA)

• DSA on alaraajavaltimoiden kuvantamisen kultainen standardi «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 Suppl 1:S1-75 »12, «Koelemay MJ, Legemate DA, Reekers JA ym. Interobserver variation in interpretation of arteriography and management of severe lower leg arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;21:417-22 »13.
  • Tutkimus tehdään tavallisimmin nivusvaltimopunktiosta jodivarjoainetta käyttäen.
• Erityisenä käyttöaiheena ovat polven alapuoliset muutokset, joiden kuvantaminen riittävän tarkasti saattaa olla vaikeaa muilla menetelmillä.
  • Erityisesti lonkkavaltimo- ja nivustasolla luotettavaan ahtaumadiagnostiikkaan tarvitaan useita projektioita.
• Polven alapuolisten muutosten diagnosoimiseksi ja varjoainemäärän vähentämiseksi voidaan käyttää valikoivia varjoaineruiskutuksia «Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR ym. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative repo»5, «Wikström J, Holmberg A, Johansson L ym. Gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography, digital subtraction angiography and duplex of the iliac arteries compared with intra-arterial pressure gradi»6.
• DSA:n haittapuolina ovat varjoaineen munuaistoksisuus ja suonensisäisen katetrisaation aiheuttamat vuoto- ja tukoskomplikaatiot, joiden esiintyvyys on 1–3 % «Hessel SJ, Adams DF, Abrams HL. Complications of angiography. Radiology 1981;138:273-81 »14, «Waugh JR, Sacharias N. Arteriographic complications in the DSA era. Radiology 1992;182:243-6 »15.
• Selektiivistä angiografiaa voidaan käyttää myös verisuonikirurgisen toimenpiteen yhteydessä esimerkiksi selventämään vastaanottavien suonten tilaa ja toimenpiteen tulosta.
• Vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa voidaan käyttää hiilidioksidia varjoaineen sijaan, kun hoidettava kohde on tiedossa.
• Antibioottiprofylaksia ei yleensä tarvita, koska infektiokomplikaatiot ovat harvinaisia.
• Laktaattiasidoosivaaran johdosta jodipitoisen varjoaineen antamiseen metformiinilääkitystä käyttäville liittyy erityistoimia «Thomsen HS. European Society of Urogenital Radiology (ESUR) guidelines on the safe use of iodinated contrast media. Eur J Radiol 2006;60:307-13 »20.
  • Metformiinin käytössä tulee olla tauko, joka alkaa varjoainekuvauspäivänä ja jatkuu 48 tuntia tutkimuksen jälkeen.

Painegradienttimittaus

• Painegradienttimittausta pidetään hyödyllisenä erityisesti arvioitaessa pitkien tai useamman peräkkäisen ahtauman hemodynaamista merkitystä sekä stenttauksen tarvetta pallolaajennuksen jälkeen. Vakioitua mittaustapaa ja yhtenäisiä kriteereitä hemodynaamisen merkittävyyden raja-arvolle ei ole, mutta vasodilataatioprovokaation yhteydessä mitatut hemodynaamisesti merkitsevän painegradientin arvot vaihtelevat kirjallisuudessa välillä 10–20 mmHg «Wikström J, Holmberg A, Johansson L ym. Gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography, digital subtraction angiography and duplex of the iliac arteries compared with intra-arterial pressure gradi»6, «Tetteroo E, Haaring C, van Engelen AD ym. Therapeutic consequences of variation in intraarterial pressure measurements after iliac angioplasty. Cardiovasc Intervent Radiol 1997;20:426-30 »16, «Tetteroo E, van Engelen AD, Spithoven JH ym. Stent placement after iliac angioplasty: comparison of hemodynamic and angiographic criteria. Dutch Iliac Stent Trial Study Group. Radiology 1996;201:155-9»17.
  • Painegradientti pitäisi määrittää samanaikaisesti ahtauman ylä- ja alapuolelle vietyjen katetrien avulla. Sekä keski- «Tetteroo E, Haaring C, van Engelen AD ym. Therapeutic consequences of variation in intraarterial pressure measurements after iliac angioplasty. Cardiovasc Intervent Radiol 1997;20:426-30 »16 että huippusystolisesta paineesta «Kinney TB, Rose SC. Intraarterial pressure measurements during angiographic evaluation of peripheral vascular disease: techniques, interpretation, applications, and limitations. AJR Am J Roentgenol 19»18 mitattua gradienttia käytetään.
• Yleensä gradientti mitataan yksinkertaisuuden vuoksi ns. vetokäyränä diagnostisella katetrilla, mutta tämä saattaa antaa todellista suuremman painegradientin «Garcia LA, Carrozza JP Jr. Physiologic evaluation of translesion pressure gradients in peripheral arteries: comparison of pressure wire and catheter-derived measurements. J Interv Cardiol 2007;20:63-5»19.
  • Yleisimmin painemittaus tehdään papaveriinilla tai glyseryylinitraatilla indusoidun maksimaalisen vasodilataation jälkeen, mutta käytetyt lääkeannokset vaihtelevat.

Munuaisten vajaatoiminnan huomioon ottaminen varjoainekuvausta suunniteltaessa

• Annosteltaessa suonensisäisesti jodipitoista varjoainetta (TT-angiografia, DSA) on riskinä akuutti varjoaineen aiheuttama munuaisvaurio (PC-AKI, post-contrast acute kidney injury). Tärkein PC-AKI:n riskitekijä on munuaisten vajaatoiminta (GFR < 60ml/min). Muita riskitekijöitä ovat mm, sydämen vajaatoiminta, diabetes, myelooma, korkea ikä (> 75 v), sepsis. hypovolemia, toistuva varjoaineen käyttö 48 tunnin sisällä «Mehran R, Dangas GD, Weisbord SD. Contrast-Associated Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2019;380:2146-2155 »21.
• Munuaisille vaarattomia tutkimusmenetelmiä ovat dupleksikaikukuvaus, hiilidioksidiangiografia ja magneettiangiografia ilman gadoliniumvarjoainetta. Yksiselitteistä käyttösuositusta ei ole annettavissa.
• Seerumin kreatiniinipitoisuus ja GFR (estimoitu glomerulusten suodosnopeus) tulee tarkistaa kaikilta potilailta ennen varjoaineen antoa.
  • GFR on parempi munuaisten toiminnankuvaaja kuin kreatiniini.
• Varjoainetta käytettäessä tulee ennakkoon huolehtia potilaan asianmukaisesta laskimonsisäisestä nesteytyksestä. Ks. alla.
• Dupleksikartoituksen avulla voidaan suunnitella ongelma-alueelle suunnattu varjoainekuvaus, jolloin tarvittavan varjoaineen määrä pienenee.
• Varjoaineen tulisi olla pieni-osmolaalista.
• Nesteytyksellä voidaan suojata munuaisia varjoainekuvauksen yhteydessä «Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ ym. Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMA»22, esimerkiksi seuraavan ohjeen mukaisesti huomioiden munuaisten vajaatoiminnan vaikeusaste

Normaali tai lievä munuaisten vajaatoiminta (GFR > 60ml/min)

• runsaasti juomista edellisenä iltana

Kohtalainen tai vaikea munuaisten vajaatoiminta (30–60 ml/min)

• varjoaineen anto harkittava tapauskohtaisesti
• yleisohje: nesteytys 0,9-prosenttisella NaCl-liuoksella 1 ml/kg/tunti 12 tuntia ennen varjoaineen antamista
  • jos varjoaineen määrä on suuri, jatketaan nesteytystä myös kuvauksen jälkeen

Vaikea munuaisten vajaatoiminta (GFR < 30ml/min):

• konsultoi nefrologia
• nesteytys 0,9-prosenttisella NaCl-liuoksella / painokg / tunti 12 tuntia ennen toimenpidettä ja 12 tuntia varjoainekuvauksen jälkeen
• hemodialyysipotilaille dialyysi tehdään varjoainetutkimuksen jälkeen