Valtimohaava

• Raajan valtimoverenkierron riittävyys tulee arvioida aina, jos raajassa on haava, riippumatta haavan kestosta.
  • Arvion tulee perustua vähintään anamneesiin ja kliiniseen tutkimukseen, ja se tulee tehdä heti potilaan alkututkimuksen yhteydessä.
• Alaraajojen tukkivan valtimotaudin riskitekijät:
  • Ateroskleroosi on koko valtimopuuston tauti «Viles-Gonzalez JF, Fuster V, Badimon JJ. Atherothrombosis: a widespread disease with unpredictable and life-threatening consequences. Eur Heart J 2004;25:1197-207 »1, «Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM ym. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2006;295:180-9 »2: yli puolet alaraajojen tukkivaa valtimotautia sairastavista sairastaa myös sepelvaltimotautia, iskeemistä aivovaltimotautia tai kumpaakin näistä (ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»1).
  • Alaraajojen tukkivan valtimotaudin merkittävimmät riskitekijät ovat ikääntyminen, tupakointi ja diabetes (ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»1).
    • Näiden riskitekijöiden ja ateroskleroottisen valtimotaudin muiden ilmentymien esiintyminen potilaalla suurentavat alaraajojen tukkivan valtimotaudin todennäköisyyttä «Khan NA, Rahim SA, Anand SS ym. Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease? JAMA 2006;295:536-46 »3.
• Oireet:
  • Katkokävely viittaa valtimoverenkierron riittämättömyyteen, mutta oireen puuttuminen ei sulje pois alaraajojen tukkivaa valtimotautia (ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»1):
    • Katkokävely ei välttämättä ilmene, jos potilaan liikkuminen on vähäistä.
    • Muut kävellessä kipua aiheuttavat tai suorituskykyä rajoittavat taudit voivat vaikeuttaa oireen tunnistamista tai peittää sen.
    • Merkittävällä osalla potilaista oireet ovat epätyypillisiä.
  • Krooninen raajaa uhkaava iskemia (aiemmalta nimitykseltään kriittinen alaraajaiskemia) voi olla alaraajojen tukkivan valtimotaudin ensimmäinen kliininen ilmentymä «Mätzke S, Lepäntalo M. Claudication does not always precede critical leg ischemia. Vasc Med 2001;6:77-80 »4.
  • Leposärky on raajaa uhkaavan iskemian tyyppioire (ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»1), «Rutherford RB, Baker JD, Ernst C ym. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997;26:517-38 »5:
    • Särky herättää tyypillisesti yöllä ja lievittyy potilaan noustessa riiputtamaan jalkojaan tai kävelemään.
    • Särky paikantuu jalkaterään ja varpaisiin tai iskeemisen haavan tai kuolion läheisyyteen.
    • Diabeettinen sensorinen neuropatia saattaa peittää leposäryn.
• Löydökset:
  • Alaraajaiskemiaan perinteisesti liitettyjä kliinisiä löydöksiä ovat:
    • ihon atrofia, viileys ja kalpeus tai syanoottisuus
    • jalkapöydän vähentynyt laskimotäyttö
    • varpaiden ja jalkaterän punoitus varsinkin raajan ollessa alaspäin
    • kynsien epämuotoisuus, vähentynyt karvoitus ja lihasatrofia
    • hidastunut kapillaarireaktio.
  • Näiden löydösten ennusteellinen arvo on kuitenkin vähäinen, eikä alaraajojen tukkivaa valtimotautia voi diagnosoida – tai varsinkaan sulkea pois – yksittäisten löydösten tai niiden puuttumisen perusteella «Khan NA, Rahim SA, Anand SS ym. Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease? JAMA 2006;295:536-46 »3.
    • Jos potilaalta ei todeta mitään raajan iskemiaan viittaavia löydöksiä, valtimotaudin todennäköisyys on kuitenkin pienempi kuin siinä tapauksessa, että potilaalta todetaan jokin tai joitain näistä löydöksistä «Khan NA, Rahim SA, Anand SS ym. Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease? JAMA 2006;295:536-46 »3.
    • Löydökset saattavat auttaa valitsemaan ne potilaat, joiden kohdalla jatkotutkimukset ovat aiheellisia «Elder A, Japp A, Verghese A. How valuable is physical examination of the cardiovascular system? BMJ 2016;354:i3309 »6.
  • Erityisen varauksellisesti iskemian kliinisiin löydöksiin on suhtauduttava, jos potilas sairastaa diabetesta «Boyko EJ, Ahroni JH, Davignon D ym. Diagnostic utility of the history and physical examination for peripheral vascular disease among patients with diabetes mellitus. J Clin Epidemiol 1997;50:659-68 »7, «Vriens B, D'Abate F, Ozdemir BA ym. Clinical examination and non-invasive screening tests in the diagnosis of peripheral artery disease in people with diabetes-related foot ulceration. Diabet Med 2018»8, «Boyko EJ. How to use clinical signs and symptoms to estimate the probability of limb ischaemia in patients with a diabetic foot ulcer. Diabetes Metab Res Rev 2020;36 Suppl 1:e3241 »9, «Hinchliffe RJ, Forsythe RO, Apelqvist J ym. Guidelines on diagnosis, prognosis, and management of peripheral artery disease in patients with foot ulcers and diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Meta»10.
    • Diabetesta sairastavaa potilasta tutkittaessa on muistettava myös ns. paradoksaalisen hyperemian mahdollisuus: autonomisesta neuropatiasta johtuvan valtimo-laskimo-oikovirtauksen takia jalka saattaa valtimoverenkierron vajauksesta huolimatta olla punoittava ja lämmin «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 Suppl 1:S1-75 »11, «Lepäntalo M, Apelqvist J, Setacci C ym. Chapter V: Diabetic foot. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42 Suppl 2:S60-74 »12.
  • Valtimohaavalle ominaisia piirteitä on käyty lävitse suosituksen taulukossa 1 «https://www.kaypahoito.fi/hoi50058#T1»1.
• Valtimosykkeiden tunnustelu:
  • Raajan valtimosykkeet tulee tunnustella systemaattisesti nivusesta (a. femoralis communis), polvitaipeesta (a. poplitea) ja ennen kaikkea nilkasta sisäkehräksen takaa (a. tibialis posterior, ATP) ja jalkapöydästä (a. dorsalis pedis, ADP) (ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»1).
  • Nilkan ja jalan kummankin sykkeen (ATP ja ADP) kiistaton tuntuminen sulkee käytännössä pois raajan vakavan valtimoverenkierron vajauksen «Lundin M, Wiksten JP, Peräkylä T ym. Distal pulse palpation: is it reliable? World J Surg 1999;23:252-5 »13.
    • Diabeetikolla sykkeiden tunnustelu ei kuitenkaan ole välttämättä riittävä tutkimus «Hinchliffe RJ, Forsythe RO, Apelqvist J ym. Guidelines on diagnosis, prognosis, and management of peripheral artery disease in patients with foot ulcers and diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Meta»10, «Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ ym. Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: A systematic review. Diabetes Metab Res Rev 20»14.
    • Kun kyseessä on diabeetikko, valtimoverenkierron riittävyys tulee varmistaa viime kädessä varvaspainemittauksella, jos potilaalla on alaraajahaava (tai kliininen epäily valtimoverenkierron vajauksesta on muusta syystä vahva), koska myös ABI-arvo saattaa mediaskleroosin (ks. jäljempänä) takia olla epäluotettava «Hinchliffe RJ, Forsythe RO, Apelqvist J ym. Guidelines on diagnosis, prognosis, and management of peripheral artery disease in patients with foot ulcers and diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Meta»10, «Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ ym. Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: A systematic review. Diabetes Metab Res Rev 20»14.
    • Sykelöydös on joka tapauksessa kaikilla potilailla suhteutettava aina kliiniseen kokonaisuuteen: anamneesiin, iskemian muihin löydöksiin ja haavan ulkonäköön sekä sijaintiin.
• Nilkka-olkavarsipainesuhde (ankle-brachial index, ABI):
  • Mittauksen tekniikkaa ja virhelähteitä on käsitelty Käypä hoito -suosituksessa Alaraajojen tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»1.
    • Myös mittaajan kokemattomuus tai rutiinin puute voi johtaa virheelliseen mittaustulokseen «Kaiser V, Kester AD, Stoffers HE ym. The influence of experience on the reproducibility of the ankle-brachial systolic pressure ratio in peripheral arterial occlusive disease. Eur J Vasc Endovasc Surg»15, «Mätzke S, Franckena M, Albäck A ym. Ankle brachial index measurements in critical leg ischaemia--the influence of experience on reproducibility. Scand J Surg 2003;92:144-7 »16, «Weller CD, Team V, Ivory JD ym. ABPI reporting and compression recommendations in global clinical practice guidelines on venous leg ulcer management: A scoping review. Int Wound J 2019;16:406-419 »17.
  • ABI tulee määrittää, jos raajan valtimoverenkierto ei sykkeiden tunnustelun perusteella ole varmuudella todettavissa riittäväksi.
  • Tutkimuksen luotettavuutta ja sen tulosta tulee tarkastella kulloisenkin kliinisen asetelman ja sitä koskevan päätöksenteon kontekstissa eli suhteessa siihen, haetaanko tutkimuksella vahvistusta epäillylle valtimoverenkierron vajaukselle vai halutaanko se sulkea pois:
    • ABI on seulontatutkimus, jonka väärällä positiivisella tuloksella ja sen perusteella tehtävällä päätöksellä (potilas, jolla ei ole valtimoverenkierron vajausta, lähetetään verisuonikirurgin arvioon) on vähemmän merkitystä kuin väärällä negatiivisella (potilasta, jolla on valtimoverenkierron vajaus, ei lähetetä) «Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ ym. Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: A systematic review. Diabetes Metab Res Rev 20»14.
  • Alaraajojen tukkivan valtimotaudin diagnostisena raja-arvona on tavallisimmin käytetty ABI-arvoa ≤ 0,90 «Aboyans V, Criqui MH, Abraham P ym. Measurement and Interpretation of the Ankle-Brachial Index. A Scientific Statement From the American Heart Association. http://circ.ahajournals.org/cgi/doi/10.1161/»18.
  • Iskeemisenä leposärkynä, haavana tai kuoliona ilmenevästä alaraajojen tukkivasta valtimotaudista on käytetty vakiintunutta nimitystä kriittinen alaraajaiskemia (critical limb ischemia, CLI), joka on määritelty nilkasta (ATP), jalasta (ADP) tai varpaasta mitatun verenpaineen diagnostisilla raja-arvoilla «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 Suppl 1:S1-75 »11.
    • Nimitystä on kritisoitu, koska se viittaa täsmällisten hemodynaamisten raja-arvojen olemassaoloon ja yksinomaan iskemiaan, sisältämättä ajatuksellisesti (tai varsinkaan määritelmällisesti) muita tekijöitä, joilla on merkitystä raajan ennusteen kannalta «Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG ym. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI).»19, «Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Docum»20, «Conte MS, Bradbury AW, Kolh P ym. Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb-Threatening Ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019;58:S1-S109.e33 »21.
    • Näitä tekijöitä ovat haavan koko ja syvyys sekä haavaan liittyvä kuolio ja infektio «Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG ym. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI).»19.
  • Korvaavaksi nimitykseksi on ehdotettu kroonista raajaa uhkaavaa iskemiaa (chronic limb-threatening ischemia, CLTI), jonka määritelmä painottaa iskemian kliinistä ilmentymää «Conte MS, Bradbury AW, Kolh P ym. Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb-Threatening Ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019;58:S1-S109.e33 »21:
    • Määritelmä sisältää edelleen vaatimuksen painemittauksella todennetusta iskemiasta, joka voidaan tulkita riittävän merkittäväksi selittämään iskemian kliininen ilmentymä. Raajan verenkiertoa arvioidaan tällöin kuitenkin haavan ominaisuuksien, infektion ja neuropatian muodostamassa laajemmassa kontekstissa.
    • Kun kliininen ilmentymä on leposärky, merkittävän iskemian kriteeri on ABI < 0,40, nilkasta (ATP) tai jalasta (ADP) mitattu absoluuttinen paine < 50 mmHg (korkeampi kahdesta) tai varpaasta mitattu absoluuttinen paine < 30 mmHg.
    • Kun kliininen ilmentymä on haava tai kuolio, merkittäväksi iskemiaksi voidaan vastaavasti katsoa jo (tämän nimityksen ja siihen liittyvien määritelmien taustalla olevan WIfI-luokituksen «Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG ym. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI).»19 mukaisesti) ABI < 0,80, nilkasta tai jalasta mitattu absoluuttinen paine ≤ 100 mmHg tai varpaasta mitattu absoluuttinen paine < 60 mmHg.
    • Leposäryn, haavan ja kuolion kroonisuuden määritelmällinen aikaraja on aiemman TASC II -dokumentin «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 Suppl 1:S1-75 »11 mukaisesti edelleen 2 viikkoa.
    • Potilaan lähettämistä koskeviin ohjeisiin näillä muutoksilla ei ole vaikutusta.
  • ABI-arvojen > 1,4 katsotaan viittaavan mediaskleroosiin «Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Docum»20, «Conte MS, Bradbury AW, Kolh P ym. Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb-Threatening Ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019;58:S1-S109.e33 »21.
    • Mediaskleroosi jäykistää valtimon seinämiä, minkä seurauksena nilkasta tai jalasta mitattu verenpaine voi olla valheellisen korkea, jolloin ABI-arvo ei kuvaa luotettavasti raajan valtimoverenkiertoa «Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ ym. Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: A systematic review. Diabetes Metab Res Rev 20»14, «Young MJ, Adams JE, Anderson GF ym. Medial arterial calcification in the feet of diabetic patients and matched non-diabetic control subjects. Diabetologia 1993;36:615-21 »22.
    • Tavallisimmin mediaskleroosia todetaan diabeteksen yhteydessä, erityisesti jos diabetekseen liittyy neuropatia «Young MJ, Adams JE, Anderson GF ym. Medial arterial calcification in the feet of diabetic patients and matched non-diabetic control subjects. Diabetologia 1993;36:615-21 »22, «Aboyans V, Ho E, Denenberg JO ym. The association between elevated ankle systolic pressures and peripheral occlusive arterial disease in diabetic and nondiabetic subjects. J Vasc Surg 2008;48:1197-203»23, «Jeffcoate WJ, Rasmussen LM, Hofbauer LC ym. Medial arterial calcification in diabetes and its relationship to neuropathy. Diabetologia 2009;52:2478-88 »24.
    • Diabeteksen lisäksi mediaskleroosi on yhdistetty myös muun muassa ikääntymiseen, krooniseen munuaisten vajaatoimintaan, osteoporoosiin, nivelreumaan ja kortikosteroidien pitkäaikaiseen käyttöön «Leskinen Y, Salenius JP, Lehtimäki T ym. The prevalence of peripheral arterial disease and medial arterial calcification in patients with chronic renal failure: requirements for diagnostics. Am J Kidn»25, «del Rincón I, Haas RW, Pogosian S ym. Lower limb arterial incompressibility and obstruction in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64:425-32 »26, «Atkinson J. Age-related medial elastocalcinosis in arteries: mechanisms, animal models, and physiological consequences. J Appl Physiol (1985) 2008;105:1643-51 »27, «Rodríguez-García M, Gómez-Alonso C, Naves-Díaz M ym. Vascular calcifications, vertebral fractures and mortality in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2009;24:239-46 »28, «Lanzer P, Boehm M, Sorribas V ym. Medial vascular calcification revisited: review and perspectives. Eur Heart J 2014;35:1515-25 »29, «Willenberg T, Diehm N, Zwahlen M ym. Impact of long-term corticosteroid therapy on the distribution pattern of lower limb atherosclerosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:441-6 »30.
    • Ainakin diabeetikoilla tulee jo pienempiinkin ABI-arvoihin mahdollisen mediaskleroosin takia suhtautua kriittisesti ja tarvittaessa mitata varvaspaine «Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ ym. Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: A systematic review. Diabetes Metab Res Rev 20»14, «Young MJ, Adams JE, Anderson GF ym. Medial arterial calcification in the feet of diabetic patients and matched non-diabetic control subjects. Diabetologia 1993;36:615-21 »22.
    • Varvaspainetta pidetään ABI-arvoa luotettavampana, jos valtimoissa on mediaskleroosia, mutta sen mittaaminen vaatii erityislaitteistoa (ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»1).
    • Mediaskleroosia todetaan sinänsä ateroskleroosinkin yhteydessä, ja korkea ABI-arvo voi olla myös merkki alaraajojen tukkivasta valtimotaudista «Aboyans V, Ho E, Denenberg JO ym. The association between elevated ankle systolic pressures and peripheral occlusive arterial disease in diabetic and nondiabetic subjects. J Vasc Surg 2008;48:1197-203»23, «Soor GS, Vukin I, Leong SW ym. Peripheral vascular disease: who gets it and why? A histomorphological analysis of 261 arterial segments from 58 cases. Pathology 2008;40:385-91 »31, «Suominen V, Rantanen T, Venermo M ym. Prevalence and risk factors of PAD among patients with elevated ABI. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35:709-14 »32, «Ho CY, Shanahan CM. Medial Arterial Calcification: An Overlooked Player in Peripheral Arterial Disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2016;36:1475-82 »33.
    • Joka tapauksessa myös ABI-arvo on aina suhteutettava kliiniseen kokonaisuuteen «Weller CD, Team V, Ivory JD ym. ABPI reporting and compression recommendations in global clinical practice guidelines on venous leg ulcer management: A scoping review. Int Wound J 2019;16:406-419 »17, «Caruana MF, Bradbury AW, Adam DJ. The validity, reliability, reproducibility and extended utility of ankle to brachial pressure index in current vascular surgical practice. Eur J Vasc Endovasc Surg 20»34.
• Potilaan lähettäminen erikoissairaanhoitoon:
  • Potilas tulee lähettää verisuonikirurgin arvioon, jos raajan valtimoverenkierto arvioidaan riittämättömäksi haavan paranemisen kannalta tai haavaa epäillään valtimohaavaksi.
    • Lähettämisen perusteeksi riittää huolelliseen kliiniseen arvioon perustuva epäily tai työdiagnoosi.
    • Nilkka-olkavarsipainesuhteen määrittäminen ei tällöin ole periaatteessa välttämätöntä, mutta potilaan lähettämisessä on otettava huomioon myös paikalliset käytänteet ja ohjeet.
    • Lähettämisen kiireellisyys riippuu haavan ja raajan löydöksistä ja potilaan oireista (ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»1).
  • Valtimoiden kuvantamistutkimusten aiheellisuus arvioidaan erikoissairaanhoidossa (ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»1).

Kirjallisuutta

1. Viles-Gonzalez JF, Fuster V, Badimon JJ. Atherothrombosis: a widespread disease with unpredictable and life-threatening consequences. Eur Heart J 2004;25:1197-207 «PMID: 15246637»PubMed
2. Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM ym. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2006;295:180-9 «PMID: 16403930»PubMed
3. Khan NA, Rahim SA, Anand SS ym. Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease? JAMA 2006;295:536-46 «PMID: 16449619»PubMed
4. Mätzke S, Lepäntalo M. Claudication does not always precede critical leg ischemia. Vasc Med 2001;6:77-80 «PMID: 11530968»PubMed
5. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C ym. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997;26:517-38 «PMID: 9308598»PubMed
6. Elder A, Japp A, Verghese A. How valuable is physical examination of the cardiovascular system? BMJ 2016;354:i3309 «PMID: 27598000»PubMed
7. Boyko EJ, Ahroni JH, Davignon D ym. Diagnostic utility of the history and physical examination for peripheral vascular disease among patients with diabetes mellitus. J Clin Epidemiol 1997;50:659-68 «PMID: 9250264»PubMed
8. Vriens B, D'Abate F, Ozdemir BA ym. Clinical examination and non-invasive screening tests in the diagnosis of peripheral artery disease in people with diabetes-related foot ulceration. Diabet Med 2018;35:895-902 «PMID: 29633431»PubMed
9. Boyko EJ. How to use clinical signs and symptoms to estimate the probability of limb ischaemia in patients with a diabetic foot ulcer. Diabetes Metab Res Rev 2020;36 Suppl 1:e3241 «PMID: 31845475»PubMed
10. Hinchliffe RJ, Forsythe RO, Apelqvist J ym. Guidelines on diagnosis, prognosis, and management of peripheral artery disease in patients with foot ulcers and diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev 2020;36 Suppl 1:e3276 «PMID: 31958217»PubMed
11. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 Suppl 1:S1-75 «PMID: 17140820»PubMed
12. Lepäntalo M, Apelqvist J, Setacci C ym. Chapter V: Diabetic foot. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42 Suppl 2:S60-74 «PMID: 22172474»PubMed
13. Lundin M, Wiksten JP, Peräkylä T ym. Distal pulse palpation: is it reliable? World J Surg 1999;23:252-5 «PMID: 9933695»PubMed
14. Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ ym. Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: A systematic review. Diabetes Metab Res Rev 2020;36 Suppl 1:e3277 «PMID: 32176448»PubMed
15. Kaiser V, Kester AD, Stoffers HE ym. The influence of experience on the reproducibility of the ankle-brachial systolic pressure ratio in peripheral arterial occlusive disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;18:25-9 «PMID: 10388635»PubMed
16. Mätzke S, Franckena M, Albäck A ym. Ankle brachial index measurements in critical leg ischaemia--the influence of experience on reproducibility. Scand J Surg 2003;92:144-7 «PMID: 12841555»PubMed
17. Weller CD, Team V, Ivory JD ym. ABPI reporting and compression recommendations in global clinical practice guidelines on venous leg ulcer management: A scoping review. Int Wound J 2019;16:406-419 «PMID: 30485668»PubMed
18. Aboyans V, Criqui MH, Abraham P ym. Measurement and Interpretation of the Ankle-Brachial Index. A Scientific Statement From the American Heart Association. http://circ.ahajournals.org/cgi/doi/10.1161/CIR.0b013e318276fbcb
19. Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG ym. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI). J Vasc Surg 2014;59:220-34.e1-2 «PMID: 24126108»PubMed
20. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteriesEndorsed by: the European Stroke Organization (ESO)The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 2018;39:763-816 «PMID: 28886620»PubMed
21. Conte MS, Bradbury AW, Kolh P ym. Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb-Threatening Ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019;58:S1-S109.e33 «PMID: 31182334»PubMed
22. Young MJ, Adams JE, Anderson GF ym. Medial arterial calcification in the feet of diabetic patients and matched non-diabetic control subjects. Diabetologia 1993;36:615-21 «PMID: 8359578»PubMed
23. Aboyans V, Ho E, Denenberg JO ym. The association between elevated ankle systolic pressures and peripheral occlusive arterial disease in diabetic and nondiabetic subjects. J Vasc Surg 2008;48:1197-203 «PMID: 18692981»PubMed
24. Jeffcoate WJ, Rasmussen LM, Hofbauer LC ym. Medial arterial calcification in diabetes and its relationship to neuropathy. Diabetologia 2009;52:2478-88 «PMID: 19756483»PubMed
25. Leskinen Y, Salenius JP, Lehtimäki T ym. The prevalence of peripheral arterial disease and medial arterial calcification in patients with chronic renal failure: requirements for diagnostics. Am J Kidney Dis 2002;40:472-9 «PMID: 12200797»PubMed
26. del Rincón I, Haas RW, Pogosian S ym. Lower limb arterial incompressibility and obstruction in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64:425-32 «PMID: 15271772»PubMed
27. Atkinson J. Age-related medial elastocalcinosis in arteries: mechanisms, animal models, and physiological consequences. J Appl Physiol (1985) 2008;105:1643-51 «PMID: 18772323»PubMed
28. Rodríguez-García M, Gómez-Alonso C, Naves-Díaz M ym. Vascular calcifications, vertebral fractures and mortality in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2009;24:239-46 «PMID: 18725376»PubMed
29. Lanzer P, Boehm M, Sorribas V ym. Medial vascular calcification revisited: review and perspectives. Eur Heart J 2014;35:1515-25 «PMID: 24740885»PubMed
30. Willenberg T, Diehm N, Zwahlen M ym. Impact of long-term corticosteroid therapy on the distribution pattern of lower limb atherosclerosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:441-6 «PMID: 20172747»PubMed
31. Soor GS, Vukin I, Leong SW ym. Peripheral vascular disease: who gets it and why? A histomorphological analysis of 261 arterial segments from 58 cases. Pathology 2008;40:385-91 «PMID: 18446629»PubMed
32. Suominen V, Rantanen T, Venermo M ym. Prevalence and risk factors of PAD among patients with elevated ABI. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35:709-14 «PMID: 18313338»PubMed
33. Ho CY, Shanahan CM. Medial Arterial Calcification: An Overlooked Player in Peripheral Arterial Disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2016;36:1475-82 «PMID: 27312224»PubMed
34. Caruana MF, Bradbury AW, Adam DJ. The validity, reliability, reproducibility and extended utility of ankle to brachial pressure index in current vascular surgical practice. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:443-51 «PMID: 15966081»PubMed