Synnytyksen jälkeinen sairastavuus ja sen ehkäiseminen

Verenpaine synnytyksen jälkeen

Verenpaine laskee usein heti synnytyksen jälkeisinä vuorokausina, mutta nousee uudelleen ollen koholla raskaudenaikaisiin lukemiin verrattuna noin viikon ajan. Verenpaineen nousu havaitaan säännöllisenkin raskauden jälkeen «Walters BN, Thompson ME, Lee A ym. Blood pressure in the puerperium. Clin Sci (Lond) 1986;71:589-94 »1, ja se johtuu raskauden aiheuttamien verenkierrollisten muutosten palautumisesta; noin 2 litraa nestettä siirtyy takaisin verenkiertoon ekstravaskulaarisesta tilasta ja poistuu elimistöstä lisääntyneen diureesin avulla. Lisääntyneen diureesin avulla elimistöstä poistuu myös raskauden aikana kertynyt ylimääräinen natrium «Blackburn S. Maternal, Fetal & Neonatal Physiology. 4. painos. Elsevier. s 259-60»2.

Nämä fysiologiset muutokset ylläpitävät kohonnutta verenpainetta synnytyksen jälkeen myös raskaudenaikaiseen kohonneeseen verenpaineeseen sairastuneilla naisilla, ja verenpaineen nousun huippu (3.–6. synnytyksen jälkeinen vuorokausi) ajoittuu usein kotiutumisen ajankohtaan «Bramham K, Nelson-Piercy C, Brown MJ ym. Postpartum management of hypertension. BMJ 2013;346:f894 »3.

Pienessä kohorttitutkimuksessa «Ferrazzani S, De Carolis S, Pomini F ym. The duration of hypertension in the puerperium of preeclamptic women: relationship with renal impairment and week of delivery. Am J Obstet Gynecol 1994;171:506»4 raskaushypertensiossa (n = 159) verenpainetaso normalisoitui (diastolinen verenpaine ≤ 80 mmHg) synnytyksen jälkeen keskimäärin 6 vuorokaudessa ja pre-eklampsiaan sairastuneilla (n = 159) 16 vuorokaudessa.

Sairastavuus synnytyksen jälkeen

Pre-eklampsiaan sairastuneilla naisilla synnytyksen jälkeiseen ajankohtaan liittyy verenpaineen nousutaipumuksen lisäksi myös merkittävää sairastavuutta, vaikka vakavien komplikaatioiden esiintyvyys on harvinaista. Britanniassa äitikuolemia tutkinut asiantuntijaryhmä totesi pre-eklampsiaan liittyvien äitiyskuolemien (0,24/100 000) ajoittuvan suurimmaksi osaksi (67 %) synnytyksen jälkeiseen aikaan – alle 42 vuorokautta synnytyksestä. Yleisimmät äitikuolemien syyt olivat aivoverenvuoto, eklampsia ja HELLP-oireyhtymä «Knight M, Bunch K, Tuffnell D ym. Saving Lives, Improving Mothers’ Care - Lessons learned to inform maternity care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 201»5 (Internet «https://www.npeu.ox.ac.uk/assets/downloads/mbrrace-uk/reports/MBRRACE-UK%20Maternal%20Report%202019%20-%20WEB%20VERSION.pdf»1).

Pohjoisamerikkalaisen kohorttitutkimuksen «Judy AE, McCain CL, Lawton ES ym. Systolic Hypertension, Preeclampsia-Related Mortality, and Stroke in California. Obstet Gynecol 2019;133:1151-9 »6 perusteella synnytyksen jälkeen aivoverenkiertohäiriön saaneista naisista 96 %:lla systolinen verenpaine oli > 160 mmHg, 64 %:lla diastolinen verenpaine > 110 mmHg, 38 %:lla oli HELLP-oireyhtymä ja 36 %:lla eklampsia. Aivoverenkiertohäiriöiden yleinen esiintyvyys on 30/100 000 raskautta «McDermott M, Miller EC, Rundek T ym. Preeclampsia: Association With Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome and Stroke. Stroke 2018;49:524-30 »7. Eklampsiakohtauksista jopa 44 % esiintyy synnytyksen jälkeen «Tan LK, de Swiet M. The management of postpartum hypertension. BJOG 2002;109:733-6 »8. Eklampsian esiintyvyys vaihtelee ollen 6–12/100 000 synnytystä «Liu S, Joseph KS, Liston RM ym. Incidence, risk factors, and associated complications of eclampsia. Obstet Gynecol 2011;118:987-94 »9.

Satunnaistettuja kontrolloituja tapaus-verrokki- tai kohorttitutkimuksia siitä, mikä olisi turvallinen verenpainetaso synnytyksen jälkeen tai millä verenpainetasolla lääkitys tulisi aloittaa tai lopettaa, ei ole saatavilla «Cairns AE, Pealing L, Duffy JMN ym. Postpartum management of hypertensive disorders of pregnancy: a systematic review. BMJ Open 2017;7:e018696 »10. Verenpainelääkityksen aloitusrajat ja verenpainelääkityksen tavoitteet synnytyksen jälkeen vaihtelevat kansainvälisissä suosituksissa. Ks. taulukko «Kansainvälisiä suosituksia verenpainetason tavoitteista ja seurannasta synnytyksen jälkeen.»1.

Systemaattinen seuranta

Vuonna 2019 julkaistussa katsauksessa «Umar A, Ameh CA, Muriithi F ym. Early warning systems in obstetrics: A systematic literature review. PLoS One 2019;14:e0217864 »11 pyrittiin arvioimaan systemaattisen seurannan (early warning system, EWS) tarkkuutta havaita ja tehokkuutta vähentää sairastavuutta synnyttäjillä. EWS-systeemeissä fysiologisia parametreja (usein verenpaine, pulssi, happisaturaatio, hengitystiheys, lämpö) seuraamalla pyritään havaitsemaan muutos synnyttäjän voinnissa. Sen tarkoituksena on sekä mahdollistaa tarvittavien hoitotoimenpiteiden aloittaminen ennen kuin potilaan vointi muuttuu kriittiseksi että estää vakavien komplikaatioiden syntyminen.

Systemaattiseen katsaukseen otettiin mukaan 17 tutkimusta, jotka kohdistuivat erilaisiin raskaana oleviin populaatioihin. Myös EWS-seurannan sisällöt vaihtelivat. Erityisesti pre-eklampsiaan synnytyksen jälkeen kohdentuneita tutkimuksia ei katsauksessa ollut. Tutkimukset olivat retrospektiivisia tai prospektiivisia kohortti- ja tapaus-verrokkitutkimuksia. Laajimmissa tutkimuksissa (n = 676–11 399) EWS:n herkkyys äidin vaikealle sairastavuudelle vaihteli välillä 86–97 % ja tarkkuus 79–99 %, mutta seurannan positiivinen ennustearvo oli 12–54 %. Näissä tutkimuksissa oli vuodeosastoseurantaan otettuja raskaana olevia naisia, synnyttäjiä tai synnytyksen jälkeen seurattuja. Laajimman tutkimuksen (n = 36 832) perusteella EWS-seurannan käyttöönoton jälkeen (n = 24 221 ennen seurantaa ja n = 12 611 seurannan jälkeen) äidin vakavassa sairastavuudessa ja eklampsian esiintyvyydessä todettiin merkitsevä lasku.