Traumaperäiset stressihäiriöt ja autismikirjon häiriö

• Traumaperäinen stressihäiriö (post-traumatic stress disorder, PTSD) kehittyy viivästyneenä tai pitkittyneenä vasteena rasittavaan (lyhyt- tai pitkäkestoiseen), poikkeuksellisen uhkaavaan tai tuhoisaan tapahtumaan tai tilanteeseen. Keskeisimmät oireet ovat traumaan liittyvät painajaisunet ja takautumat, tunteiden ja huomiokyvyn latistuminen, mielenkiinnon menettäminen, eristäytyneisyys, traumasta muistuttavien tilanteiden ja toimintojen vältteleminen, autonominen ylivireys ja säpsähtämisreaktiot «Psykiatrian luokituskäsikirja. Suomalaisen tautiluokitus ICD-10:n psykiatriaan liittyvät diagnoosit. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet 1/2012.»1.
• PTSD:n esiintyvyydestä ja hoidosta autismikirjon häiriöstä (autism spectrum disorder, ASD) kärsivillä henkilöillä on vain vähän tutkimuksia, tai tutkimukset on tehty hyvin pienillä otoksilla. Elinikäiset esiintyvyysluvut vaihtelevat suuresti tutkimusten välillä, esimerkiksi 5 % «Hollocks MJ, Lerh JW, Magiati I ym. Anxiety and depression in adults with autism spectrum disorder: a systematic review and meta-analysis. Psychol Med 2019;49:559-572 »2 ja 60 % «Rumball F, Happé F, Grey N. Experience of Trauma and PTSD Symptoms in Autistic Adults: Risk of PTSD Development Following DSM-5 and Non-DSM-5 Traumatic Life Events. Autism Res 2020;13:2122-2132 »3. Vaihteluväli on suuri otoskoosta, traumalle altistumisen historiasta ja arviointimenetelmästä riippuen «Peterson JL, Earl R, Fox EA ym. Trauma and Autism Spectrum Disorder: Review, Proposed Treatment Adaptations and Future Directions. J Child Adolesc Trauma 2019;12:529-547 »4. Lisäksi käytetyt kyselylomakkeet voivat olla sopimattomia osalle autismikirjon henkilöistä. Mukautettu Impact of the Events Scale (IES-R) on osoittanut erottelevaa validiteettia (discriminant validity) ja lupaavia tuloksia autismikirjon henkilöiden PTSD-oireiden tunnistamisessa «Rumball F, Happé F, Grey N. Experience of Trauma and PTSD Symptoms in Autistic Adults: Risk of PTSD Development Following DSM-5 and Non-DSM-5 Traumatic Life Events. Autism Res 2020;13:2122-2132 »3.
• Autismikirjon henkilöiden PTSD:n tunnistaminen ja diagnosointi voi olla vaikeaa osin päällekkäisen oirekuvan takia. Molempien häiriöiden taustalla voi olla samankaltaisia, kognitiivisia ja käytökseen liittyviä mekanismeja, kuten märehtiminen, kognitiivinen jäykkyys, välttely, vaikeudet itsetietoisuudessa, itsesäätelyssä ja omaelämänkerrallisessa muistissa «Haruvi-Lamdan N, Horesh D, Golan O. PTSD and autism spectrum disorder: Co-morbidity, gaps in research, and potential shared mechanisms. Psychol Trauma 2018;10:290-299 »5, «Lobregt-van Buuren E, Hoekert M, Sizoo B. Autism, Adverse Events, and Trauma. In: Grabrucker AM, editor. Autism Spectrum Disorders [Internet]. Brisbane (AU): Exon Publications; 2021 Aug 20. Chapter 3.»6.
• ASD:n ja PTSD:n oirekuvan taustalla saattaa olla samankaltaisia neurobiologisia tekijöitä, kuten toiminnallisen johtuvuuden epätasapainoa amygdalaa ja prefrontaalikorteksia yhdistävissä radoissa, HPA-akselin dysregulaatiota sekä hippokampuksen poikkeavuutta «Haruvi-Lamdan N, Horesh D, Golan O. PTSD and autism spectrum disorder: Co-morbidity, gaps in research, and potential shared mechanisms. Psychol Trauma 2018;10:290-299 »5.
  • Autismikirjon henkilöt saattavat olla alttiimpia traumakokemuksille kuin neurotyypilliset henkilöt. Sosiaalisesti hyväksyttävän käyttäytymisen omaksumisen vaikeus voi altistaa kiusatuksi ja eristetyksi tulemiselle «Kerns CM, Newschaffer CJ, Berkowitz SJ. Traumatic Childhood Events and Autism Spectrum Disorder. J Autism Dev Disord 2015;45:3475-86 »7.
  • Aistitiedon käsittelyn, sosiaalisen hahmottamisen ja tietoisuuden, kognition ja omien erityispiirteiden ymmärtämisen haasteet voivat vaikuttaa siihen, mikä koetaan traumaattisena, ja myös traumareaktion vakavuuteen «Haruvi-Lamdan N, Horesh D, Golan O. PTSD and autism spectrum disorder: Co-morbidity, gaps in research, and potential shared mechanisms. Psychol Trauma 2018;10:290-299 »5.
  • Autismikirjon henkilöt voivat olla stressille tavallista herkempiä: poikkeavat pelot, aistiherkkyys ja ylivirittyminen, muutokset rutiineissa ja sosiaaliset vaatimukset voivat altistaa stressille.
  • Erityisesti aikuisilla tietoisuus omasta erilaisuudesta voi lisätä stressin kokemusta ja heikentää kykyä selvitä jokapäiväisestä kuormituksesta «Hirvikoski T, Blomqvist M. High self-perceived stress and poor coping in intellectually able adults with autism spectrum disorder. Autism 2015;19:752-7 »8. Henkilöillä on usein myös haasteita stressin hallinnan taidoissa, mikä syventää traumakokemusta ja aiheuttaa sen, että ajatukset saattavat jäädä joustamattomasti kiinni traumakokemukseen. Kognitiivinen kuormittuneisuus on riskitekijä PTSD:n kehittymiselle traumakokemuksen jälkeen «Rumball F, Happé F, Grey N. Experience of Trauma and PTSD Symptoms in Autistic Adults: Risk of PTSD Development Following DSM-5 and Non-DSM-5 Traumatic Life Events. Autism Res 2020;13:2122-2132 »3.
  • Haavoittavien tekijöiden takia autismikirjon henkilöillä voi olla vakavia emotionaalisia reaktioita traumaattisiin kokemuksiin liittyen. Trauman jälkeen vähäiset suojaavat sosiaalisen tuen verkostot ja kielen kehityksen viiveet voivat lisätä posttraumaattista oireilua. Autismikirjon henkilön voi olla vaikea kertoa kokemuksistaan, mikä hidastaa avunsaantia «Haruvi-Lamdan N, Horesh D, Golan O. PTSD and autism spectrum disorder: Co-morbidity, gaps in research, and potential shared mechanisms. Psychol Trauma 2018;10:290-299 »5.
  • Autismikirjon häiriössä traumoja saattavat aiheuttaa myös autismikirjon henkilön muihin kohdistama väkivalta sekä omat raivokohtaukset «Rumball F, Happé F, Grey N. Experience of Trauma and PTSD Symptoms in Autistic Adults: Risk of PTSD Development Following DSM-5 and Non-DSM-5 Traumatic Life Events. Autism Res 2020;13:2122-2132 »3.
• PTSD voi voimistaa ASD:n ydinoireita. Autismikirjon henkilöllä voi olla heikkoja selviytymiskeinoja, joilla pyritään välttelemään negatiivista tunnetilaa. Nämä selviytymiskeinot (toistava käytös ja sosiaalinen välttely) voivat ilmetä, kun henkilö pyrkii selviämään traumaan liittyvien tunteiden kanssa, mikä voi johtaa entistä vaikeampaan autismikirjon ydinoireprofiiliin «Kerns CM, Newschaffer CJ, Berkowitz SJ. Traumatic Childhood Events and Autism Spectrum Disorder. J Autism Dev Disord 2015;45:3475-86 »7.
• Yksilölliset autismikirjon piirteet voivat vaikuttaa siihen, mitkä tapahtumat koetaan erityisen traumaattisina: esimerkiksi sosiaaliset loukkaukset ja väheksyntä, aistiärsykkeistä ylistimuloituminen ja äkilliset muutokset totutuissa rutiineissa «Haruvi-Lamdan N, Horesh D, Golan O. PTSD and autism spectrum disorder: Co-morbidity, gaps in research, and potential shared mechanisms. Psychol Trauma 2018;10:290-299 »5.
• Yksilölliset autismikirjon piirteet voivat vaikuttaa myös PTSD-oireilun ilmenemiseen ja vaikeusasteeseen «Haruvi-Lamdan N, Horesh D, Golan O. PTSD and autism spectrum disorder: Co-morbidity, gaps in research, and potential shared mechanisms. Psychol Trauma 2018;10:290-299 »5. Henkilöillä, joilla on autismikirjon häiriön lisäksi kehitysvammaisuus, on lisääntynyt riski trauma-altistumiseen «Rumball F, Happé F, Grey N. Experience of Trauma and PTSD Symptoms in Autistic Adults: Risk of PTSD Development Following DSM-5 and Non-DSM-5 Traumatic Life Events. Autism Res 2020;13:2122-2132 »3.
• Lapsilla, joilla on samanaikaisesti ASD ja PTSD, on lisääntynyt itsemurha-ajatusten ja käyttäytymisen riski «Storch EA, Sulkowski ML, Nadeau J ym. The phenomenology and clinical correlates of suicidal thoughts and behaviors in youth with autism spectrum disorders. J Autism Dev Disord 2013;43:2450-9 »9.
• Koska ASD-henkilöillä on lisääntynyt PTSD-oireiden kehittymisen riski, on kliinikkojen hyvä ymmärtää, millaisia kokemuksia ASD-aikuiset kokevat traumaattisina. ASD-aikuisten subjektiiviset kokemukset, PTSD:n kriteerit ja traumamuistojen uudelleen kokeminen on tärkeä arvioida. Mikäli diagnoosi jää tekemättä, on vaarana, että henkilö jää ilman tukea ja hoitoa.
• ICD-11-luokituksessa kuvattu monimuotoinen traumaperäinen stressihäiriö voi syntyä pitkäkestoisen vakavan stressialtistuksen seurauksena. Autismikirjon henkilöiden monimuotoisesta traumaperäisestä stressihäiriöstä ei ole juurikaan julkaistuja tutkimuksia eikä tiedetä, miten pitkäkestoinen vakava stressialtistus voi näyttäytyä autismikirjon henkilöllä. Siitä sekä sen mahdollisista hoitomuodoista tarvitaan lisää tutkimusta.

Hoito

• Autismikirjon henkilöiden traumaperäisen stressihäiriön hoidosta ja tehosta tiedetään vain vähän.
• Tapausselostuksissa ja yksittäisissä tutkimuksissa on kuvattu lupaavia tuloksia EMDR:n sopivuudesta ja tehokkuudesta yhdistettynä tavanomaiseen hoitoon autismikirjon aikuisilla, mutta tutkimusten vähäisyyden ja pienen tutkittavien lukumäärän takia tähän pitää suhtautua varauksella «Lobregt-van Buuren E, Sizoo B, Mevissen L ym. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Therapy as a Feasible and Potential Effective Treatment for Adults with Autism Spectrum Disorder (ASD»10.
• Kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan perustuvaa traumakeskeistä hoitomallia (TF-CBT) suositellaan autismikirjon henkilöille hoitokokonaisuutta yksilöllisesti muokaten «Peterson JL, Earl R, Fox EA ym. Trauma and Autism Spectrum Disorder: Review, Proposed Treatment Adaptations and Future Directions. J Child Adolesc Trauma 2019;12:529-547 »4, «Stack A, Lucyshyn J. Autism Spectrum Disorder and the Experience of Traumatic Events: Review of the Current Literature to Inform Modifications to a Treatment Model for Children with Autism. J Autism D»11.
  • Hoidon mukauttamiseen kuuluu traumakäyttäytymisen ja autisminkirjoon liittyvän käyttäytymisen tunnistaminen, terapeutin joustavuus, toistojen määrä, taitojen yleistettävyydestä huolehtiminen ja autismikirjon henkilön vahvuuksiin perustuva lähestymistapa.
  • TF-CBT on strukturoitu hoitoprotokolla, joka sinällään on sopiva työskentelytapa autismikirjon henkilöiden kanssa «Peterson JL, Earl R, Fox EA ym. Trauma and Autism Spectrum Disorder: Review, Proposed Treatment Adaptations and Future Directions. J Child Adolesc Trauma 2019;12:529-547 »4. Työskentelymalli muokataan konkreettiseksi hyödyntäen visuaalisuutta, sosiaalisia kuvatarinoita, motivointia ja sosiaalisten ja tunnesäätelytaitojen harjoituksia.
  • Mukauttamiseen liittyy:
    • kommunikaation mukauttaminen (mm. yksinkertaiset ja selkeät ohjeet, hidas puhetempo, ajan antaminen, vaihtoehtoiset kommunikaatiomenetelmät, ensin-sitten-ohjeet)
    • vuorovaikutuksen mukauttaminen (mm. aikaa vuorovaikutuksen luomiseen, yksilöllisen vuorovaikutustavan huomiointi, mielenkiinnon kohteiden hyödyntäminen, sosiaalisen vuorovaikutuksen säännöt ja ohjaaminen, rentouttavien toimintojen tarjoaminen)
    • rajoittuneen ja toistavan käyttäytymisen huomioiminen (Huomioidaan toistavan käyttäytymisen mahdollinen lisääntyminen, kun käsitellään ahdistavia aiheita. Tällöin mukautetaan etenemisen tahtia. Jäykkiä ajatusmalleja ja sääntöjä muokataan neutraalimmiksi tai hyödynnetään asiakkaan sääntöjä.)
    • toistuvat mielenkiinnon kohteet (voidaan hyödyntää ja tarvittaessa ajallisesti ja määrällisesti rajata)
    • aistimukset (mm. hyödynnetään rauhoittavia aistimuksia, muokataan haitallista tai traumakokemukselle altistavaa aistimushakuista käyttäytymistä)
    • turvallisuusstrategiat (turvallisen ympäristön luominen asiakkaalle, rauhallinen valaistus ja äänimaailma, vaatimusten vähentäminen, turvasuunnitelman tekeminen)
    • traumanarratiivin mukauttaminen (mm. visuaalisesti, piirroksin tai huoltajan avustamana. Mikäli traumanarratiivi on vaikea koostaa, siirrytään in vivo -altistamiseen ja selviytymistaitojen harjoituksiin.
    • In vivo -altistus tapahtuu oikeassa tilanteessa. ASD-henkilöt reagoivat usein hyvin konkreettiseen altistukseen. Vaiheittainen altistussuunnitelma ja palkkioiden liittäminen altistukseen ja konkreettinen toiminta mielikuva-altistuksen sijaan toimivat parhaiten. Ahdistuksen mittaamisen (SUD) asteikkoa voi tarvittaessa mukauttaa.
    • Huoltajien tai muiden läheisten ja lähityöntekijöiden osallistuminen hoitoon on tärkeää. Heidän valmiuksiaan tukea ASD-henkilöä traumahoidossa on tärkeää arvioida jo ennen hoidon aloittamista.