Lisätietoa aiheesta

Kipu ja muistisairaus

Lisätietoa aiheesta
11.12.2023
Minna Löppönen

Kipukokemus muistipotilaalla

Ihmisen vanhetessa kipua välittävissä järjestelmissä tapahtuu muutoksia: ääreishermosto rappeutuu, perifeeristen hermosyiden määrä vähenee ja johtonopeus hidastuu. Tuntoaisti heikkenee ja muun muassa lämpötuntokynnys nousee. Autonomisen hermoston toiminta heikkenee ja sisäelinten kiputunto vaimenee. Iän myötä kehon omat endogeeniset kipua vaimentavat mekanismit heikentyvät ja voimakkaan kivun sietokyky heikkenee. Keskushermoston muovautuvuus vähenee ja muun muassa pitkittynyt kivulle herkistyminen on yleisempää. Vanhusten keskushermosto on alttiimpi vaikeiden neuropaattisten kiputilojen kehittymiselle, ja ikääntymiseen liittyy enemmän ohuiden hermosyiden perifeeristä neuropatiaa. Neurotransmission hidastuminen puolestaan vaikuttaa kivun kognitiiviseen käsittelyyn ja muun muassa depression lisääntymiseen «Hadjistavropoulos T, Herr K, Prkachin KM ym. Pain assessment in elderly adults with dementia. Lancet Neurol 2014;13:1216-27 »1, «Kalso E, Haanpää M, Hamunen K ym. (toim). Kipu. Duodecim 2018»2.

Muistisairaudet rappeuttavat monia kivun säätelyyn liittyviä keskeisiä aivorakenteita. Alzheimerin taudissa rappeutuu erityisesti keskushermoston mediaalinen kipuradasto, jonka toimintaan liittyy kivun emotionaalinen kokeminen ja kipumuisti «Kalso E, Haanpää M, Hamunen K ym. (toim). Kipu. Duodecim 2018»2, «Scherder EJ, Sergeant JA, Swaab DF. Pain processing in dementia and its relation to neuropathology. Lancet Neurol 2003;2:677-86 »3, «Kaufmann L, Moeller K, Marksteiner J. Pain and Associated Neuropsychiatric Symptoms in Patients Suffering from Dementia: Challenges at Different Levels and Proposal of a Conceptual Framework. J Alzhei»4. Alzheimer-potilailla onkin havaittu piittaamattomuutta kipua kohtaan sekä kipukynnyksen nousua, varsinkin taudin edetessä. Etenkin prefrontaalisten alueiden neurodegeneraation on ajateltu heikentävän inhibitorista kivun säätelyä, mikä voisi selittää muun muassa muistipotilaiden korostunutta kasvojen ilmevastetta sekä raajojen kiihtynyttä koukistusvastetta kipuaistimuksille «Bunk S, Zuidema S, Koch K ym. Pain processing in older adults with dementia-related cognitive impairment is associated with frontal neurodegeneration. Neurobiol Aging 2021;106:139-152 »5. Vaskulaariseen muistisairauteen puolestaan liittyy valkoisen aineen vaurioita eri aivoalueilla, ja tämä voi johtaa sentraalisen kiputilaan (ns. Central Poststroke Pain). Vaskulaariseen dementiaan voi liittyä myös kivun aiheuttaman kärsimyksen lisääntymistä – toisin kuten Alzheimerin taudissa «Kalso E, Haanpää M, Hamunen K ym. (toim). Kipu. Duodecim 2018»2, «Scherder EJ, Sergeant JA, Swaab DF. Pain processing in dementia and its relation to neuropathology. Lancet Neurol 2003;2:677-86 »3. Muiden muistisairauksien suhteen tutkimustieto on vielä ristiriitaista «Hadjistavropoulos T, Herr K, Prkachin KM ym. Pain assessment in elderly adults with dementia. Lancet Neurol 2014;13:1216-27 »1, «Kaufmann L, Moeller K, Marksteiner J. Pain and Associated Neuropsychiatric Symptoms in Patients Suffering from Dementia: Challenges at Different Levels and Proposal of a Conceptual Framework. J Alzhei»4.

Kipu voi olla äkillistä tai pitkäaikaista ja luonteeltaan erityyppistä (kudosvaurio-, hermovaurio- tai sisäelinperäistä kipua) «Kipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodeci»6. Muistisairauden edetessä potilaan kyky sanallisesti tunnistaa, eritellä ja ilmaista kipua vaikeutuu. Sen sijaan kipu voi ilmentyä muistipotilaan käyttäytymisen muutoksena, kuten levottomuutena, kiihtyneisyytenä, vetäytyneisyytenä tai depressiivisyytenä «Kaufmann L, Moeller K, Marksteiner J. Pain and Associated Neuropsychiatric Symptoms in Patients Suffering from Dementia: Challenges at Different Levels and Proposal of a Conceptual Framework. J Alzhei»4. Hoitamaton kipu voi aiheuttaa toimintakyvyn heikkenemistä, unihäiriöitä, ruokahalun heikkenemistä tai sekavuutta. Kivun hoito alkaa sen tunnistamisesta «Rapo-Pylkkö S. Miten arvioida muistisairaan kipua? Kipuviesti 2019;2:26-32»7. On osoitettu, että systemaattisella kivun arvioinnilla ja hoidolla pystytään vähentämään kivun lisäksi myös agitaatio- ja aggressio-oireita dementoituneilla hoivakotipotilailla «Husebo BS, Ballard C, Sandvik R ym. Efficacy of treating pain to reduce behavioural disturbances in residents of nursing homes with dementia: cluster randomised clinical trial. BMJ 2011;343:d4065 »8.

Yleinen näkemys on, että muistipotilaiden kipu on alitunnistettua ja alihoidettua «Hadjistavropoulos T, Herr K, Prkachin KM ym. Pain assessment in elderly adults with dementia. Lancet Neurol 2014;13:1216-27 »1, «Kaufmann L, Moeller K, Marksteiner J. Pain and Associated Neuropsychiatric Symptoms in Patients Suffering from Dementia: Challenges at Different Levels and Proposal of a Conceptual Framework. J Alzhei»4. Näin on myös Suomessa «Finne-Soveri H, Jakovljevic D, Mäkelä M ym. Vaikeasti muistisairaan vanhuksen kivun hallinta toteutuu palvelutalossa huonommin kuin laitoksessa. Suom Lääkäril 2018;3:1137-42»9. Kuopiossa tehdyssä kyselytutkimuksessa (N = 523) kotona asuvat yli 75-vuotiaat dementoituneet henkilöt raportoivat vähemmän päivittäistä kipua kuin ei-dementoituneet ikätoverinsa (23 vs. 40 %) «Achterberg WP, Gambassi G, Finne-Soveri H ym. Pain in European long-term care facilities: cross-national study in Finland, Italy and The Netherlands. Pain 2010;148:70-74 »10. Myös heidän kipulääkkeiden käyttönsä oli vähäisempää (33 vs. 47 %). Suomalaisilla hoivakotipotilailla (64 hoivakotia, N = 5 761) kivun yleisyys oli 57 % arvioituna RAI-arviointimittarilla, ja liki puolella potilaista kipu oli päivittäistä «Mäntyselkä P, Hartikainen S, Louhivuori-Laako K ym. Effects of dementia on perceived daily pain in home-dwelling elderly people: a population-based study. Age Ageing 2004;33:496-9 .»11. Vaikeaa dementiaa sairastavilla helsinkiläisillä hoivakotipotilailla (N = 216) puolestaan kivun esiintyvyys oli 38–84 % riippuen kivun arviointimittarista «Björkman M, Sorva A, Tilvis R. Vitamin D supplementation has no major effect on pain or pain behavior in bedridden geriatric patients with advanced dementia. Aging Clin Exp Res 2008;20:316-21 »12.

Kivun arvioiminen muistipotilaalla

Lähtökohtaisesti muistipotilaalta itseltään tulee aina kysyä kivusta «Hadjistavropoulos T, Herr K, Prkachin KM ym. Pain assessment in elderly adults with dementia. Lancet Neurol 2014;13:1216-27 »1. Kyselyn tukena tulee käyttää jotain strukturoitua arviointimittaria. Käyttökelpoisia itsearviointimittareita ovat mm. verbaalinen kipuasteikko, numeerinen kipuasteikko (0–10), visuaalinen kipuasteikko (Visual Analogue Scale, VAS) tai kasvojen ilmeitä kuvaava asteikko «Hadjistavropoulos T, Herr K, Prkachin KM ym. Pain assessment in elderly adults with dementia. Lancet Neurol 2014;13:1216-27 »1, «Rapo-Pylkkö S. Miten arvioida muistisairaan kipua? Kipuviesti 2019;2:26-32»7. Itsearviointimittarit ovat yleensä nopeita ja helppoja käyttää. Tutkimuksen mukaan 97 % lievästi, 90 % keskivaikeasti ja vielä 40 % vaikeastikin dementoituneista potilaista kykeni arvioimaan kipua ainakin yhden itsearviointimittarin avulla «Pautex S, Herrmann F, Le Lous P ym. Feasibility and reliability of four pain self-assessment scales and correlation with an observational rating scale in hospitalized elderly demented patients. J Gero»13. Suomalaisilla iäkkäillä sairaalapotilailla pystyttiin luotettavasti arvioimaan akuuttia kipua 5-portaisella verbaalisella kipuasteikolla (ei kipua–lievä–kohtalainen–voimakas–sietämätön kipu) vielä silloinkin, kun MMSE oli alle 17 pistettä «Pesonen A, Kauppila T, Tarkkila P ym. Evaluation of easily applicable pain measurement tools for the assessment of pain in demented patients. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:657-64 »14.

Kun potilas ei kykene enää sanallisesti kommunikoimaan, kivun arviointi perustuu käyttäytymisen havainnointiin. Amerikan Geriatriseuran suosituksen mukaan havainnoitavia asioita ovat potilaan kasvojen ilmeet, puhe ja ääntely, kehon liikkeet, mieliala, päivittäisten toimintojen ja rutiinien suoritus sekä toiminta suhteessa ympäristöön «AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2002;50:S205-24 »15. Havainnointi tulee tehdä potilaan ollessa levossa ja liikkeellä. Arvion luotettavuutta parantaa se, että havainnoija tuntisi potilaan entuudestaan «Hadjistavropoulos T, Herr K, Prkachin KM ym. Pain assessment in elderly adults with dementia. Lancet Neurol 2014;13:1216-27 »1. Useita mittareita on kehitetty kommunikoimaan kykenemättömille henkilöille (lapsille, kehitysvammaisille, muistisairaille). Laajassa englantilaisessa systemaattisessa katsauksessa Lichtner ja kumppanit «Lichtner V, Dowding D, Esterhuizen P ym. Pain assessment for people with dementia: a systematic review of systematic reviews of pain assessment tools. BMC Geriatr 2014;14:138 »16 kuvasivat 28 eri havainnoivaa kipumittaria dementoituneilla potilailla ja arvioivat niiden psykometrisia ominaisuuksia ja validointia erilaisissa potilasaineistoissa. Mittareiden kelpoisuutta kliiniseen työhön arvioitiin muun muassa testaamisen kuluvan ajan ja hoitoratkaisuja tukevan kyvyn kannalta. Eri maissa vaihdellen käytössä olevista mittareista valikoitui 7 suositeltavinta vaihtoehtoa: DS-DAT (Discomfort Scale for Dementia of the Alzheimer's Type), Doloplus 2, Mahoney Pain Scale, PACSLAC (Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate), PAINAD (Pain Assessment in Severe Dementia), Abbey Pain Scale ja ECPA (L' échelle Comportementale pour Personnes Agées). Mikään näistä 28 mittarista ei osoittautunut kuitenkaan yksiselitteisesti parhaaksi «Lichtner V, Dowding D, Esterhuizen P ym. Pain assessment for people with dementia: a systematic review of systematic reviews of pain assessment tools. BMC Geriatr 2014;14:138 »16. Kanadalaisessa katsausartikkelissa «Hadjistavropoulos T, Herr K, Prkachin KM ym. Pain assessment in elderly adults with dementia. Lancet Neurol 2014;13:1216-27 »1 puolestaan mainitaan suosituimmiksi mittareiksi Abbey Pain Scale, Doloplus 2, NOPPAIN (Non-Communicative Patient's Pain Assessment Instrument), PAINAD ja PACSLAC-II.

Kansainvälisistä kipumittareista on suomennettu PAINAD «Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc 2003;4:9-15 »17, «Björkman M, Palviainen J, Laurila J ym. Iäkkäiden dementiapotilaiden kivun arviointi - Kahden kipumittarin vertailu. Suom Lääkäril 2007;62:2547-53»18, jota Suomessa on suositeltu käytettävän muistisairaiden kivun arvioinnissa ja saattohoidossa «Kipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodeci»6. PAINADin avulla arvioidaan noin 5 minuutin aikana muistipotilaan hengitystä, ääntelyä, kasvojen ilmeitä, kehon kieltä ja lohduttamisen tarvetta. Kokonaispisteiden (0–10) perusteella arvioidaan kivun intensiteettiä, jossa 0 vastaa kivutonta tilaa, 1–3 lievää, 4–6 kohtalaista ja 7–10 voimakasta kipua. PAINAD-mittarin etu on sen helppokäyttöisyys, mutta ongelmana on väärät positiiviset tulokset; mittari voi tulkita kivuksi muitakin käyttäytymiseen vaikuttavia stressitekijöitä. Englantilaisilla hoitokotipotilailla mittarin sensitiivisyys oli 92 %, mutta spesifisyys jäi 62 %:iin «Jordan A, Hughes J, Pakresi M ym. The utility of PAINAD in assessing pain in a UK population with severe dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2011;26:118-26 »19.

Muista kansainvälisistä kipumittareista on äskettäin suomennettu Dis-DAT (Distress and Discomfort Assessment Tool) «Regnard C, Reynolds J, Watson B ym. Understanding distress in people with severe communication difficulties: developing and assessing the Disability Distress Assessment Tool (DisDAT). J Intellect Disa»20, «Kingelin N. Vaikeasti ja syvästi kehitysvammaisten henkilöiden tuskaisuuden arviointi: DisDAT-mittarin pilotointi. Opinnäytetyö Turun AMK 2021.»21, joka on suunnattu kehitysvammaisille potilaille, mutta jonka käyttökelpoisuudesta on tutkimusnäyttöä myös dementoituneilla hoivakotipotilailla «Jordan A, Regnard C, O'Brien JT ym. Pain and distress in advanced dementia: choosing the right tools for the job. Palliat Med 2012;26:873-8 »22. Lisäksi Suomessa vanhustenhuollossa laajalti käytössä oleva RAI-arviointimittariston yhtenä osana on kivun arvio perustuen hoitajan ja mahdollisuuksien mukaan myös potilaan omaan ilmoitukseen. RAI-mittariston on kuitenkin todettu aliarvioivan kognitiivisesti heikentyneiden laitospotilaiden kipuja «Björkman M, Palviainen J, Laurila J ym. Iäkkäiden dementiapotilaiden kivun arviointi - Kahden kipumittarin vertailu. Suom Lääkäril 2007;62:2547-53»18.

Tällä hetkellä ehkä lupaavin ja parhaiten validoitu havainnoiva kipumittari vaikeasti dementoituneille potilaille on PAIC15 (Pain Assessment in Impaired Cognition) «Kunz M, de Waal MWM, Achterberg WP ym. The Pain Assessment in Impaired Cognition scale (PAIC15): A multidisciplinary and international approach to develop and test a meta-tool for pain assessment in i»23. Mittari on kehitetty 12:n eri kansainvälisen kipumittarin parhaiden havainnointiosioiden pohjalta yhdeksi 15-osioiseksi metamittariksi. EU-hankkeena (EU COST-Action) toteutetun PAIC15-kehittämistyön yhtenä päämääränä on yhtenäistää dementoituneiden potilaiden kivun systemaattista arviointia sekä edistää kivun hoidon strategioita näillä haavoittuvilla potilailla eri maissa ( «https://paic15.com/en/start-en/»1).

Yhteenveto

Muistisairaus vaikuttaa kipukokemukseen. Kivun hoito alkaa sen tunnistamisesta ja kivun sijainnin, luonteen sekä voimakkuuden arvioinnista. Kipua tulee osata epäillä muistipotilaan muuttuneen käyttäytymisen takaa. Potilaan oma arvio kivusta tulee aina kuulla ja huomioida. Varsinkin sanalliset itsearviointimittarit ovat toimivia muistipotilailla. Vaikeasti muistisairailla potilailla tulee käyttää havainnoivia kipumittareita, kuten PAINAD. PAIC15 on lupaava, uusi kipumittari vaikeasti dementoituneiden kivun arviointiin.

Kirjallisuutta

  1. Hadjistavropoulos T, Herr K, Prkachin KM ym. Pain assessment in elderly adults with dementia. Lancet Neurol 2014;13:1216-27 «PMID: 25453461»PubMed
  2. Kalso E, Haanpää M, Hamunen K ym. (toim). Kipu. Duodecim 2018
  3. Scherder EJ, Sergeant JA, Swaab DF. Pain processing in dementia and its relation to neuropathology. Lancet Neurol 2003;2:677-86 «PMID: 14572736»PubMed
  4. Kaufmann L, Moeller K, Marksteiner J. Pain and Associated Neuropsychiatric Symptoms in Patients Suffering from Dementia: Challenges at Different Levels and Proposal of a Conceptual Framework. J Alzheimers Dis 2021;83:1003-1009 «PMID: 34366340»PubMed
  5. Bunk S, Zuidema S, Koch K ym. Pain processing in older adults with dementia-related cognitive impairment is associated with frontal neurodegeneration. Neurobiol Aging 2021;106:139-152 «PMID: 34274699»PubMed
  6. Kipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015 (viitattu 21.4.2022). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  7. Rapo-Pylkkö S. Miten arvioida muistisairaan kipua? Kipuviesti 2019;2:26-32
  8. Husebo BS, Ballard C, Sandvik R ym. Efficacy of treating pain to reduce behavioural disturbances in residents of nursing homes with dementia: cluster randomised clinical trial. BMJ 2011;343:d4065 «PMID: 21765198»PubMed
  9. Finne-Soveri H, Jakovljevic D, Mäkelä M ym. Vaikeasti muistisairaan vanhuksen kivun hallinta toteutuu palvelutalossa huonommin kuin laitoksessa. Suom Lääkäril 2018;3:1137-42
  10. Achterberg WP, Gambassi G, Finne-Soveri H ym. Pain in European long-term care facilities: cross-national study in Finland, Italy and The Netherlands. Pain 2010;148:70-74 «PMID: 19910119»PubMed
  11. Mäntyselkä P, Hartikainen S, Louhivuori-Laako K ym. Effects of dementia on perceived daily pain in home-dwelling elderly people: a population-based study. Age Ageing 2004;33:496-9 «PMID: 15271639»PubMed.
  12. Björkman M, Sorva A, Tilvis R. Vitamin D supplementation has no major effect on pain or pain behavior in bedridden geriatric patients with advanced dementia. Aging Clin Exp Res 2008;20:316-21 «PMID: 18852544»PubMed
  13. Pautex S, Herrmann F, Le Lous P ym. Feasibility and reliability of four pain self-assessment scales and correlation with an observational rating scale in hospitalized elderly demented patients. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;60:524-9 «PMID: 15933396»PubMed
  14. Pesonen A, Kauppila T, Tarkkila P ym. Evaluation of easily applicable pain measurement tools for the assessment of pain in demented patients. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:657-64 «PMID: 19419361»PubMed
  15. AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2002;50:S205-24 «PMID: 12067390»PubMed
  16. Lichtner V, Dowding D, Esterhuizen P ym. Pain assessment for people with dementia: a systematic review of systematic reviews of pain assessment tools. BMC Geriatr 2014;14:138 «PMID: 25519741»PubMed
  17. Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc 2003;4:9-15 «PMID: 12807591»PubMed
  18. Björkman M, Palviainen J, Laurila J ym. Iäkkäiden dementiapotilaiden kivun arviointi - Kahden kipumittarin vertailu. Suom Lääkäril 2007;62:2547-53
  19. Jordan A, Hughes J, Pakresi M ym. The utility of PAINAD in assessing pain in a UK population with severe dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2011;26:118-26 «PMID: 20652872»PubMed
  20. Regnard C, Reynolds J, Watson B ym. Understanding distress in people with severe communication difficulties: developing and assessing the Disability Distress Assessment Tool (DisDAT). J Intellect Disabil Res 2007;51:277-92 «PMID: 17326809»PubMed
  21. Kingelin N. Vaikeasti ja syvästi kehitysvammaisten henkilöiden tuskaisuuden arviointi: DisDAT-mittarin pilotointi. Opinnäytetyö Turun AMK 2021.
  22. Jordan A, Regnard C, O'Brien JT ym. Pain and distress in advanced dementia: choosing the right tools for the job. Palliat Med 2012;26:873-8 «PMID: 21737482»PubMed
  23. Kunz M, de Waal MWM, Achterberg WP ym. The Pain Assessment in Impaired Cognition scale (PAIC15): A multidisciplinary and international approach to develop and test a meta-tool for pain assessment in impaired cognition, especially dementia. Eur J Pain 2020;24:192-208 «PMID: 31487411»PubMed