Kuntoutus

Lääkinnällinen kuntoutus

• Lääkinnällisen kuntoutuksen järjestämisessä ja kuntoutustarpeen arvioinnissa noudatetaan STM:n laatimia valtakunnallisia lääkinnälliseen kuntoutukseen ohjaamisen perusteita «Sosiaali- ja terveysministeriö. 2022. Valtakunnalliset lääkinnälliseen kuntoutukseen ohjaamisen perusteet: Opas terveyden- ja sosiaalihuollon ammattilaisille ja kuntoutuksen parissa työskenteleville. »1. Näistä keskeisimmät ovat:
  • Kuntoutustarpeen oikea-aikainen havaitseminen edellyttää ammattilaisilta asiakkaan kuulemista ja riittävää osaamista kuntoutuksesta, kuntoutuksen eri toimijoista ja niiden tarjoamista palveluista.
  • Kuntoutustarve perustuu asiakkaan yksilölliseen perusteltuun tarpeeseen.
  • Kuntoutuksen tarkoituksena on parantaa tai ylläpitää asiakkaan toimintakykyä ja elämänlaatua.
  • Hyvinvointialueen vastuulla on kuntoutujan lääkinnällisen kuntoutuksen suunnittelu siten, että se muodostaa yhdessä hoidon kanssa toiminnallisen kokonaisuuden.
  • Kuntoutuja osallistuu aktiivisesti kuntoutuksen suunnitteluun yhteistyössä kuntoutuksen ammattilaisten kanssa.
  • Hyvinvointialueen vastuulla on nimetä tarvittaessa vastuuhenkilö kuntoutujan tueksi sekä palveluiden yhteensovittamiseksi.
  • Lääkinnällisen kuntoutuksen tarve, tavoitteet ja sisältö on määriteltävä kirjallisessa yksilöllisessä kuntoutussuunnitelmassa.
    • Hyvinvointialueen vastuulla on lääkinnällisen kuntoutuksen kuntoutussuunnitelman laatiminen.
    • Kuntoutussuunnitelman laatimisesta vastaa lääkäri yhdessä kuntoutujan, tarvittaessa hänen läheistensä ja moniammatillisen tiimin kanssa.
    • Kuntoutuksen suunnittelun perustana on kuntoutujan toimintakyvyn ja kuntoutustarpeen arviointi, terapeuttien lausunnot tutkimustuloksista ja palautteet annetusta terapiasta.
    • Kuntoutussuunnitelma tukee kuntoutujan, hänen läheistensä ja lähitoimijoiden sitoutumista kuntoutukseen ja ohjaa tavoitteellisen kuntoutuksen toteuttamista arjessa.
    • Kuntoutuksen määrä, kesto ja ajoitus mitoitetaan tavoitteiden ja kuntoutujan voimavarojen mukaiseksi.
    • Kuntoutuspalveluita suunniteltaessa tulee kuntoutujan kokonaistilanne ottaa huomioon, jolloin hänen palveluistaan muodostuu tarkoituksenmukainen kokonaisuus.
    • Kuntoutussuunnitelma toimii tiedonvälittäjänä eri toimijoiden välillä.
  • Kun työ- ja toimintakyvyn tila on vakiintunut, kuntoutujan toimintakykyä ylläpidetään ja edistetään ensisijaisesti omatoimisesti, ryhmissä ja harrastuksissa. Hänet voidaan esimerkiksi ohjata terveydenhuollon, kunnan tai järjestöjen liikunta-, toiminta- tai terapiaryhmiin sekä kuntosalille. Itsenäinen liikuntaharjoittelu saattaa olla yhtä tehokasta kuin ohjattu liikuntaharjoittelu «Controlled home-based exercise may improve physical function (g = - 0.51; IC95%, -0.86; -0.16) and may reduce disease activity (g = - 0.60; IC95%, -1.16; -0.04) and pain (g = -1.62; IC95%, -2.94 to -0.31) in adults with autoimmune rheumatic diseases compared to usual care/no interventions.»C.
  • Pitkäaikaissairauksien lääkinnällinen kuntoutus järjestetään pääosin perusterveydenhuollossa, vaikka hoitovastuu olisi erikoissairaanhoidossa.
• Nivelreumaa sairastava ohjataan fysio- tai toimintaterapeutin arvioon, jos potilaan toimintakyky on heikentynyt tai hänellä on riski toimintakyvyn heikentymiselle lääkehoidosta huolimatta. Lääkinnällinen kuntoutus suunnitellaan mahdollisuuksien mukaan moniammatillisesti.
• Lääkinnällisen kuntoutuksen vaikuttavuus:
  • Paras vaikuttavuus nivelreumaa sairastavan toimintakykyyn saavutetaan fysioterapeutin ohjaamalla liikunnallisella kuntoutuksella. Liikunnallinen kuntoutus on turvallista ja parantaa nivelreumaa sairastavan toimintakykyä «Exercise is safe and probably improves physical function compared with usual care (health education / active control) in adults with rheumatoid arthritis.»B .
  • Liikunnallinen kuntoutus saattaa vähentää sairauden aktiivisuutta, mutta tutkimustulokset ovat ristiriitaisia. Liikunnallisen kuntoutuksen vaikuttavuudesta elämänlaatuun on niukasti tutkimustietoa «Exercise is safe and probably improves physical function compared with usual care (health education / active control) in adults with rheumatoid arthritis.»B.
• Liikunnallisen kuntoutuksen hyötyjä ja käytännön toteutusta on kuvailtu tarkemmin lisätietoaineistossa Terapeuttinen harjoittelu nivelreuman omahoidossa ja kuntoutuksessa «Terapeuttinen harjoittelu nivelreuman omahoidossa ja kuntoutuksessa»1, «Sosiaali- ja terveysministeriö. 2022. Valtakunnalliset lääkinnälliseen kuntoutukseen ohjaamisen perusteet: Opas terveyden- ja sosiaalihuollon ammattilaisille ja kuntoutuksen parissa työskenteleville. »1.
• Allasterapia on lääkinnällisen kuntoutuksen muoto, jonka toteutuksesta vastaa fysioterapeutti. Allasterapiaa voidaan järjestää potilaan yksilöllisen tarpeen mukaan samoin kuin muukin lääkinnällinen kuntoutus.
  • Allasterapia soveltuu potilaille, joilla muunlainen liikuntaharjoittelu on vaikeaa reuman oireiden vuoksi.
• Tuoreessa nivelreumassa, jossa nivelreuman tulehduksen etenemistä estävä hoito on päästy nopeasti aloittamaan eikä käsissä ole sairauden aiheuttamia nivelvaurioita, ei toimintaterapiaa yleensä tarvita. Toimintaterapeutin arvio voi kuitenkin olla tarpeen, jos potilaalla on yläraajojen käyttöä haittaavia niveloireita.
  • Toimintaterapeutti arvioi potilaan toimintakykyä etenkin yläraajojen käytön osalta. Toimintaterapeutti voi ohjata potilaalle käsien niveliä säästäviä arjen toimintatapoja, arvioida ranteen tai sormien ortoosien tarpeellisuutta sekä ohjata käsien voima- ja liikkuvuus harjoitteita.
  • Mikäli nivelvaurioita on ennättänyt syntyä, on toimintaterapeutin antama ohjaus hyödyllinen. Toimintaterapeutin ohjaama ja kotona toteutettavaksi soveltuva korkeaintensiteettinen ja säännöllinen kotiharjoittelu voi parantaa käsien ja yläraajojen toimintaa, puristusvoimaa ja lievittää kipua «O'Brien AV, Jones P, Mullis R, ym. Conservative hand therapy treatments in rheumatoid arthritis--a randomized controlled trial. Rheumatology (Oxford) 2006;45(5):577-83 »2, «Lamb SE, Williamson EM, Heine PJ, ym. Exercises to improve function of the rheumatoid hand (SARAH): a randomised controlled trial. Lancet 2015;385(9966):421-9 »3, «Manning VL, Hurley MV, Scott DL, ym. Education, self-management, and upper extremity exercise training in people with rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. Arthritis Care Res (Hoboken) »4.
• Hyvinvointialueilla on kehitteillä etäohjaukseen perustuvia käytänteitä, joista voi olla hyötyä potilaan motivoinnissa omaharjoitteluun ja pitkäaikaishyödyn saavuttamiseen.

Lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineet

• Useilla pitkään nivelreumaa sairastaneella potilailla on pysyviä nivelvaurioita, jotka voivat aiheuttaa merkittäviä toimintakyvyn rajoitteita. Vaurioituneessa nivelessä voi myös olla samanaikainen aktiivinen tulehdus.
• Lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineillä voidaan edistää potilaan toimintakykyä, jos apuvälineet mahdollistavat itsenäisen liikkumisen ja toiminnan arjessa.
  • Pieni osa potilaista tarvitsee yksilöllisesti valmistettuja apuvälineitä, kuten ortooseja tai jalkineita.
  • Tehdasvalmisteisella ja potilaskohtaisesti tehdyllä ortoosilla voidaan rajoittaa vaurioituneen nivelen liikerataa kivuttomalle alueelle ja näin helpottaa raajan käyttöä. Esimerkkinä ranteen yölastat ja jalkateräortoosit (ns. tukipohjalliset) «Gilanlıoğulları N, Soyer K. Effects of dynamic wrist-hand splints for patients with rheumatoid arthritis: A systematic review. Prosthet Orthot Int 2024;49(3):321-326 »5.
• Apuvälineen tai ortoosin oikea käyttö tulee ohjata potilaalle perusteellisesti terveydenhuollon ammattilaisen (yleensä fysio- tai toimintaterapeutin) toimesta. Välineiden toimivuutta arjessa arvioidaan säännöllisesti nivelreuman hoitoon liittyvien seurantakäyntien yhteydessä.

Kelan järjestämä kuntoutus

• Jos potilaalla on huomattavia vaikeuksia arjen toiminnoista suoriutumisessa ja osallistumisessa kotona, opiskelussa tai työelämässä, ja näistä aiheutuu vähintään vuoden kestävä kuntoutustarve, voidaan alle 65-vuotias kuntoutuja ohjata Kelan järjestämään vaativaan lääkinnälliseen kuntoutukseen «Laki Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista 566/2005. 9 §. (2005). Finlex – Ajantasainen lainsäädäntö. https://www.finlex.fi/fi/lainsaadanto/2005/566»6.
  • Tämä voi toteutua yksilöterapiana tai moniammatillisena laitoskuntoutusjaksona «Laki Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista 566/2005 9 ja 10 §. Finlex – Ajantasainen lainsäädäntö. https://finlex.fi/fi/lainsaadanto/2005/566#chp_2__sec_9v20150145__headi»7.
  • Kela järjestää myös harkinnanvaraista laitoskuntoutusta sekä erilaisia kuntoutuskursseja, joissa ei ole 65-vuoden ikärajoitusta «Laki Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista 566/2005 9 ja 10 §. Finlex – Ajantasainen lainsäädäntö. https://finlex.fi/fi/lainsaadanto/2005/566#chp_2__sec_9v20150145__headi»7.
  • Omakuntoutusta tukevat Kelan kuntoutuskurssit sopivat nivelreumaa sairastaville.
  • Laitoskuntoutuksen ja kuntoutuskurssien vaikuttavuudesta on niukasti tutkimustietoa. Laitoskuntoutusjakso saattaa ylläpitää moniongelmaisten potilaiden toimintakykyä ja kuntoutuskurssit lisätä hoitomyöntyväisyyttä sekä tukea omakuntoutusta.
  • Laitoskuntoutusta voidaan järjestää vain perustellusta syystä. Moniammatillisella avohoidolla saavutetaan osasto-oloissa annettavaa hoitoa vastaava terveyshyöty pienemmin kustannuksin «van den Hout WB, Tijhuis GJ, Hazes JM, ym. Cost effectiveness and cost utility analysis of multidisciplinary care in patients with rheumatoid arthritis: a randomised comparison of clinical nurse speci»8.
  • Kelan lääkinnällisellä laitoskuntoutuksella ei ollut merkittävää vaikutusta tuoretta nivelreumaa sairastavan toiminta- ja työkykyyn suomalaisessa REKO-tutkimuksessa «Puolakka K, Kautiainen H, Möttönen T, ym. Cost of Finnish statutory inpatient rehabilitation and its impact on functional and work capacity of patients with early rheumatoid arthritis: experience from»9.
• Runsaasti nivelvaurioita aiheuttaneen ja merkittävistä toimintarajoitteista kärsivien potilaiden kuntoutuksen hyötyä kannattaa yleensä arvioida toimintakyvyn muutoksen kautta.

Työkyvyn tukeminen ja ammatillinen kuntoutus

• Työkyvyn arviointi sekä työkyvyn ja työhön paluun tuki kuuluvat työterveyshuollon lakisääteisiin tehtäviin.
• TYÖOTE-malli soveltuu työelämässä olevien nivelreumaa sairastavien työkyvyn tukemiseksi.
  • Malli perustuu tiiviiseen yhteistyöhön työterveyshuollon ja julkisen terveydenhuollon välillä.
  • Mallissa työterveyshuolto ottaa koordinoivan vastuun potilaan työkyvyn arvioinnista ja jatkotoimista.
  • Potilaalle kirjoitetaan julkisessa terveydenhuollossa yleensä lyhyt sairauspoissaolo, minkä jälkeen hänet ohjataan työterveyshuoltoon, jotta työkykyä tukevat toimenpiteet voidaan käynnistää nopeasti.
  • Tavoitteena on nopeuttaa hoito-, kuntoutus- ja työhön paluun prosessia, vähentää päällekkäistä työtä sekä hyödyntää työterveyshuollon osaamista systemaattisemmin.
• Työn muokkauksen mahdollisuutta kannattaa selvittää sairauspoissaolon vaihtoehtona ja poissaolon jälkeen työhön palatessa. Keinoja voivat olla esimerkiksi työjärjestelyt, työaikajärjestelyt ja työkokeilu. Näiden asioiden selvittämiseksi potilasta tulisi ohjata olemaan yhteydessä esihenkilöön ja työterveyshuoltoon.
  • Työssä jatkamisen mahdollisuudet on selvitettävä viimeistään silloin, kun sairauspäivärahaa on maksettu 90 arkipäivältä. Selvitys edellyttää työterveyshuollon lausuntoa (ks. Kelan ohje «https://www.kela.fi/yhteistyokumppanit-terveydenhuolto-laakarinlausunnot-ja-todistukset-b-lausunto-tyoterveyshuollon-lausunto»1).
  • Jos potilas ei kuulu työterveyshuollon piiriin, voidaan kuntoutuksen edellytysten arvioimiseksi kääntyä työvoimatoimiston tai Kelan puoleen ja harkita moniammatillisen kuntoutuskokouksen järjestämistä reumatologisessa hoitotiimissä tai kuntoutustutkimusyksikössä.
  • Liikunnallisen kuntoutuksen vaikuttavuudesta työkykyyn on niukasti tutkimustietoa «Bakker NF, Knoop J, Schoones JW, ym. Work in the picture? The reporting of and effects on work outcomes in exercise therapy trials in people with rheumatoid arthritis or axial spondyloarthritis: a sys»10.
  • Kelan ammatillinen kuntoutusselvitys voi soveltua, mikäli potilaan työ- tai opiskelukyky on heikentynyt sairauden vuoksi ja potilas tarvitsee tukea kuntoutuksen mahdollisuuksien ja kokonaistilanteen selvittämisessä.
  • Ammatillisen kuntoutuksen tarkoituksena on mahdollistaa toimintarajoitteisen potilaan osallistuminen työelämään kehittämällä hänen ammatillisia taitojaan ja työolojaan.
  • Suositus ammatilliseen kuntoutukseen edellyttää SVB-lomakkeelle laadittua kuntoutussuunnitelmaa. Vakituisesti työelämässä oleville kuntoutuksen kustantaa potilaan eläkevakuutusyhtiö, muille Kela.