Sairaanhoitajan käsikirja

Lapsen kivun hoito

Sairaanhoitajan käsikirja
7.6.2024
sairaanhoitaja (YAMK) Linnea Sandström ja sairaanhoitaja (AMK) Janika Pekonen
  • Lapsen hoitotyössä pyritään aina kivuttomuuteen.
  • Lasten kiputilat ovat pääosin akuutteja ja lyhytaikaisia.
  • Hoitamaton kipu voi jättää lapselle muistijäljen vaikuttaen kasvuun ja kehitykseen sekä aiheuttaa myöhemmin elämässä herkkyyttä esim. kroonisille kiputiloille.
  • Oikeanlainen, toistettu ja hyvin kirjattu kivun arviointi on yksi kivun hoidon kulmakivistä.
  • Jokaisella lapsia hoitavalla terveydenhuollon ammattilaisella on oltava koulutus lapsen kivun hoitoon.

Kivun arviointi

Lapsi tuntee kipua riippumatta iästä, kehitystasosta tai siitä, miten hän kipua ilmentää. Kipukokemus on yksilöllinen, ja siihen vaikuttavat mm. aikaisemmin koettu kipu, fyysiset ominaisuudet, aistit, tunteet, kognitio, sekä sosiaaliset ja kulttuuriset tekijät.

Oikeanlainen, toistettu ja hyvin kirjattu kivun arviointi on yksi lapsen kivun hoidon kulmakivistä. Jos kipua ei arvioida luotettavasti ja asianmukaisesti, se johtaa kivun aliarviointiin ja alihoitamiseen.

Lapsen kipua tulee arvioida vastaanotolla ja sairaalassa vähintään kerran joka vuorossa. Jos lapsella on suuri riski koviin kipuihin (esim. infektioiden yhteydessä, leikkauksen jälkeen ja teho-osastolla), kipua tulee arvioida 2-4 h välein. Kipua on arvioitava myös jokaisessa hoitotilanteessa erikseen.

Jos kipu on oireena uusi, selvitä kipua arvioidessasi

  • kivun voimakkuus, kesto ja sijainti
  • kivun vaikutus arkeen (esim. pystyykö lapsi nukkumaan, tai vaikuttaako kipu normaaleihin päivittäisiin toimintoihin)
  • tuntuuko kipu koko ajan, vai liittyykö se johonkin tiettyyn toimintaan tai liikkeeseen.

Käytä kivun arvioinnin apuna lapsen omaa kertomusta. Sen luotettavuuteen vaikuttavat lapsen ikä, kognitio ja rauhallisuus (lapsen on oltava tarpeeksi rauhallinen, jotta hän voi arvioida kipua luotettavasti).

  • Esitä lapselle kivusta kysymyksiä, joita lapsen on helppo ymmärtää ja joihin on helppo vastata.
  • Seuraa lapsen käytöstä (leikkiikö, makaako/istuuko paikallaan, onko keho jäykkä).
  • Havainnoi, miten lapsi reagoi kosketukseen (esim. korvan tutkiminen, raajojen tai vatsan palpoiminen, pään kääntäminen).
  • Kysy kivusta myös lapsen huoltajan arviota.
  • Pyri saamaan lapsen luottamus, rauhoittamaan lasta ja selvittämään, missä kipua on ja mistä se johtuu.
  • Pyri ennakoimaan ja lääkitsemään mahdollista kipua ennen esim. kivuliasta toimenpidettä. Älä valehtele kivusta tai vähättele lapsen kipukokemusta tai toimenpiteen aiheuttamaa kipua. Älä lahjo tai pelottele lasta.
  • Kirjaa lapsen kertoma kipukokemus todenmukaisesti ja korjailematta.

Voit käyttää kivun arvioinnissa apuna myös erilaisia kipumittareita. Ne voivat vaihdella toimipaikoittain. Kipumittarin valitsemiseen vaikuttavat lapsen ikä, kognition taso, kivun tyyppi ja tilanne, jossa kipua esiintyy.

Tärkeintä kipumittaria valitessa on se, että lapsen kipua voidaan arvioida mittaria käyttämällä toistettavasti, luotettavasti ja että henkilökunta osaa käyttää mittaria.

Kivun fysiologisia oireita

Hengitys

  • pinnallinen, epäsäännöllinen, ähkivä, nykivä tai nopeutunut hengitys
  • normaali happisaturaatio (paitsi jos lapsi on vakavasti sairas)

Verenkierto

  • nopea syke
  • verenpaineen nousu (laskee kipusokissa)
  • viileä ja kylmänhikinen periferia
  • kalpeus
  • hikipisarat otsalla

Myös kipu itsessään on yleisesti oire. Kipu voi olla kehon antama varoitussignaali sairaudesta, joten kivun syy on tärkeää selvittää.

Apua eri-ikäisten lasten kivun arviointiin

Kipu ilmenee eri ikäkausina eri tavoin riippuen lapsen kyvystä ilmaista itseään.

Vastasyntynyt ja imeväinen

Vastasyntynyt ja imeväinen reagoivat kipuun kokonaisvaltaisesti eivätkä pysty paikallistamaan kipua. Vastasyntynyt aistii kipua herkemmin kuin vanhemmat lapset tai aikuiset.

Muista erityinen valppaus alle 1 kk ikäisen arvioinnissa. Vakavasti sairas vauva voi olla vaisu ja vähäoireinen. Kiinnitä huomiota

  • itkuun ja ääntelyyn (kimeä itku, naristelu/valittelu)
  • ilmeisiin ja vartalon liikkeisiin
  • reagointiin lasta käsitellessä (ärtyykö tai onko vaisu)
  • ihonväriin (kalpeus, kirjavuus, sinisyys) sekä ihon ja periferian lämpöön
  • muutoksiin käytöksessä, ruokailussa tai uni-valverytmissä.

Yleisin yliopistosairaaloissa käytössä oleva kipumittari vastasyntyneille Suomessa on NIAPAS (Neonatal Infant Acute Pain Assessment Scale). Yli 2 kk ikäisillä voi hyödyntää esim. FLACC-kipumittaria (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability).

Pikkulapsi

Pikkulapsen kivun arviointi on haastavaa. Lapsi reagoi kipuun kokonaisvaltaisesti. Lapsi osaa kommunikoida, että kipua on, mutta sen paikallistaminen voi olla hankalaa.

1–3-vuotias paikallistaa kivun stimuloinnin aikana, mutta ei osaa ilmaista kivun tyyppiä tai voimakkuutta. 2-vuotias näyttää kivun määrän taulusta, jossa on eri-ilmeisiä kasvoja: yleensä hän kokee kivun kuuluvan asteikon yläpäähän, mutta kivun vaihtelun osoittaminen onnistuu, esimerkiksi lääkkeen lievittäessä kipua.

3–6-vuotias osaa jo paremmin näyttää, missä kipu suunnilleen tuntuu ja miten voimakasta se on. Lapsi voi itse myös värittää ihmisen hahmosta alueen, missä kipu tuntuu. Kysyttäessä lapset saattavat kuitenkin kieltää kiputunteen.

Kiinnitä huomiota

  • käytökseen (itkuisuus, ärtyvyys, aggressiivisuus, apatia, passivoituminen, välttely, vastustelu, poikkeuksellinen takertuvaisuus),
  • sanoihin,
  • ilmeisiin ja eleisiin,
  • reagointiin lasta käsiteltässä,
  • asentoon, jossa lapsi on (Hakeutuuko tiettyyn asentoon? Onko jäykkä vai rento?),
  • uni-valverytmiin ja ruokahaluun.

Kipumittarina voidaan käyttää VAS-mittaria (visual analogue scale) tai esim. FLACC-mittaria, jos kipukasvomittarin käyttö ei ole luotettavaa.

Kouluikäinen ja nuori

Kouluikäinen ja nuori kykenee yleensä paikallistamaan kivun, kuvailee kipua tarkasti ja osaa myös kertoa, väheneekö tai lisääntyykö kipu.

Kouluikäinen tai nuori saattaa kuitenkin aliarvioida kivun esimerkiksi halutessaan näyttää olevansa rohkea ja pärjäävä. Kivun alitaportoimisen taustalla voi olla myös esim. pelkoa mahdollisesta sairauden pahenemisesta. 

Pyri saamaan hoitotilanteesta mahdollisimman rauhallinen ja luomaan luottamuksellinen suhde potilaaseen. Kiinnitä huomiota

  • sanoihin,
  • ilmeisiin ja eleisiin,
  • asentoon ja liikkeisiin.

Kipumittarina voi käyttää esim. numeerista NRS-kipuasteikkoa (numerical rating scale) tai kipukiilamittaria. Lapsi tai nuori voi myös itse värittää ihmisen hahmosta alueen, missä kipu tuntuu. Tämä voi auttaa hahmottamaan kiputilannetta etenkin, jos kipu on erityyppistä eri alueilla kehossa.

Non-verbaalinen lapsi

Jos lapsi ei kommunikoi sanallisesti, kipu saatetaan aliarvioida tai se voi jäädä hoitamatta. Kipua voi tällöin arvioida mm. parametreista samoin kuin muillakin lapsilla (hengitys, syke, verenpaine). Lapsen huoltajan tai hoitajan näkemys kivusta on ensiarvoisen tärkeä. Arvioi kipua olemuksen perusteella ja kiinnitä huomiota

  • ääntelyyn (itku, valitus)
  • vireystilaan (ärtyisyys, passiivisuus, apatia, vastustelu)
  • lapsen liikkeisiin ja vartalon asentoon
  • muutoksiin käytöksessä, ruokailussa ja uni-valverytmissä.

Kipumittarina voidaan käyttää esim. FLACC-mittaria.

Lääkkeetön kivunhoito

Lapsen kipu pyritään yleensä hoitamaan lääkkeettömästi. Lääkkeet ovat silti myös tarpeellinen ja tärkeä osa tehokasta ja hyvää kivunhoitoa.

Lääkkeettömät kivunhoitomuodot voivat vähentää kipulääkkeiden kuten opiaattien tarvetta tai jopa korvata lääkkeelliset kivunhoitomuodot esimerkiksi pienissä toimenpiteissä. Ne ovat halpoja ja helposti saatavilla. Ne voivat olla fyysisiä tai suunnata lapsen huomion pois kivusta. Lääkkeettömät kivunhoitomuodot valitaan lapsen iän, mielenkiinnon ja persoonan mukaan. Lapsen toiveet huomioidaan mahdollisuuksien mukaan.

Lääkkeettömiä kivunhoidon keinoja

  • hieronta, asennon vaihtaminen
  • kylmäpussi tai lämpöhaude, tärinä
  • kosketus (kädestä kiinni pitäminen, sylissä oleminen, silittäminen)
  • vauvojen ja imeväisten osalta imettäminen, tutin antaminen, käsikapalo, kenguruhoito, sokeriliuos
  • Huomion siirtämisellä pois kivusta koetetaan lisätä lapsen kivunsietokykyä ja vähentää kivun voimakkuutta. Jos lapsi pystyy liikkumaan, kokeile siirtää huomiota pois kivusta esim. pelaamisen tai leikkimisen avulla. Jos lapsi ei pysty liikkumaan, huomiota kivulta voivat viedä esim. rentoutuminen, hengitysharjoitukset, mielikuvitusmatka, rauhoitteleva juttelu, rohkaiseminen, musiikin kuuntelu tai videoiden katselu.
  • Lapsiystävällinen ympäristö on osa lääkkeetöntä kivunhoitoa (rauhoittaa lasta ja vanhempia).
  • Jos lääkkeetön kivunhoito ei toimi, siirrytään muihin keinoihin. Huolehdi siitä, että kipua pyritään lievittämään tehokkaasti. Lapsen kivun hoitaminen on ensisijaisen tärkeää.

Lääkkeellinen kivunhoito

  • Lasten kivunhoidosta on edelleen vähän tutkimusta, joten lasten lääkkeellisessä kivunhoidossa joudutaan soveltamaan aikuisten ohjeita.
  • Sopiva annostelumuoto lisää hoitomyöntyvyyttä.
  • Kipulääkkeitä pyritään ensisijaisesti antamaan suun kautta (mukaan lukien NML- tai PEG-letku).
  • Lapsille on olemassa helposti nieltäviä mikstuuroita, joihin on lisätty makeutusainetta.
  • Kipulääkkeitä voidaan antaa myös nasaalisesti, bukkaalisesti, rektaalisesti, suonensisäisesti, laastarilla tai kipupumpulla. Lapsilla vältetään lihakseen ja ihon alle pistettäviä lääkkeitä, sillä niiden annostelu tuottaa kipua jo itsessään.

Kipulääkkeen valinta

  • Peruskipulääkkeinä käytetään parasetamolia ja tulehduskipulääkkeitä (ibuprofeeni, naprokseeni).
    • Parasetamoli ja tulehduskipulääke voidaan antaa samaan aikaan. Yhteisvaikutus kivunhoidossa on tutkitusti tehokas.
    • Kahta tulehduskipulääkettä ei saa annostella samaan aikaan.
    • Tulehduskipulääkkeitä ei käytetä alle 3 kk ikäisillä.
  • Jos peruskipulääke ei auta, siirrytään vahvempiin kipulääkkeisiin (esim. tramadoli, morfiini, oksikodoni, fentanyyli). Lapsilla voidaan käyttää kivunhoidossa myös midatsolaamia, ketamiinia tai deksmedetomidiinia.
  • Hyödynnä lääkkeettömiä kivunhoitomenetelmiä, kunnes kipulääke alkaa vaikuttaa.
  • Arvioi kipua uudelleen viimeistään 30 minuutin kuluttua kipulääkkeen antamisesta. Jos kipu ei ole lievittynyt tai jos se on lisääntynyt lääkkeestä huolimatta, mieti, mikä voisi olla syynä.
    • Oliko annos liian pieni? Sopiko lääkkeenantotapa lapselle? / Menikö lääke perille? Riittääkö lääkkeen vaikutus kipuun? Esim. parasetamoli leikkauksen jälkeiseen kipuun).
    • Informoi lääkäriä, jos arvioit kipulääkityksen riittämättömäksi.

Hyvä muistaa opiaateista lapsilla

  • Vauvoilla ja lapsilla opiaatteina käytetään yleensä fentanyylia ja morfiinia, mutta poikkeuksia voidaan tehdä lääkärin arvion mukaan. Oksikodonia käytetään yli 12-vuotiaille.
  • Seuraa potilasta opiaatin antamisen jälkeen tarkasti ainakin ensimmäinen tunti.
  • Opiaatit voivat aiheuttaa hengitysvajauksen (erityisesti vauvoilla), pahoinvointia, oksentelua, ummetusta, virtsaummen tai sedatoitumisen. Morfiini voi laskea verenpainetta.
  • Pidemmässä käytössä opiaateille kehittyy toleranssi. Opiaatit voivat aiheuttaa vieroitusoireita jo viiden päivän käytön jälkeen, joten kiinnitä huomiota, ettei pidempään annosteltua lääkitystä lopeteta yhtäkkisesti.
  • Opiaattien vasta-aine on naloksoni.

Sairaanhoitajan rooli lapsen kivun hoidossa

Sairaanhoitajan tehtävä on keskeinen lapsen kivun hoidossa. Hoitotyön ammattilaisen toimenkuvaan kuuluu mm.

  • kivun arviointi yhdessä huoltajan ja lääkärin kanssa, usein myös kivunhoitomuodon valitseminen olemassa olevien määräysten mukaan (lääkkeellinen vai lääkkeetön kivunhoito)
  • lapsen valmistelu kipuun, esim. kipua aiheuttavaan toimenpiteeseen
  • kivun lääkitseminen ja lääkkeen vaikutuksen arviointi
  • lääkärin informoiminen, jos kipulääkitys on riittämätön tai kipulääkkeen muoto on lapselle sopimaton (tabletti vs. oraalisuspensio tai jos lapsi esim. oksentelee eikä kipulääke ehdi imeytyä)
  • kivun seuraaminen ja systemaattinen kirjaaminen
  • perheen tukeminen lapsen kivun kohtaamisessa.

Huoltajan rooli lapsen kivun hoidossa

Huoltajan rooli lapsen kivunhoidossa on tärkeä. Huoltajan läsnäolo ja ääni rauhoittavat lasta. Ohjaa huoltajaa lääkkeettömien kivunhoitomuotojen toteuttamisessa. Informoi häntä sairauteen, toimenpiteeseen tai tutkimukseen liittyvistä asioista, pidä hänet ajan tasalla ja valmistele häntä kohtaamaan lapsen kipua.

Hyvin tilanteeseen valmistautunut huoltaja auttaa myös rauhoittamaan lasta, kun taas ahdistunut tai hätääntynyt huoltaja saattaa lisätä lapsenkin hätäännystä ja näin pahentaa lapsen tuntemaa kipua.

Huoltajan kanssa on hyvä keskustella lapsen kivun herättämistä tunteista. On olemassa tilanteita, jolloin huoltaja ei ole valmis kohtaamaan lapsen kipua. Tällaisissa tilanteissa huoltajaa on tärkeää tukea ja vakuutella, ettei hän petä lastaan, vaikka ei pysty tämän kipua juuri sillä hetkellä kohtaamaan.

Lisätietoa

Lisätietoa ja mm. lapsille soveltuvista kipumittareita Suomen Anestesiasairaanhoitajien sivuilla (el Krisztina Molnar: Lapsen akuutin kivun hoito1)

Kirjallisuutta

  1. Di Sarno, L. et al. (2023). Pain management in pediatric age. An update. «https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10440769»2
  2. Friedrichsdorf, S.J. & Goubert, L. (2019). Pediatric pain treatment and prevention for hospitalized children. «https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7004501/»3
  3. Gai, N. et al. (2020). A practical guide to acute pain management in children. «https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7256029/»4
  4. Juujärvi, S. ym. (2021). Miten hoidamme vastasyntyneen kipua? Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim. «https://www.duodecimlehti.fi/xmedia/duo/duo16351.pdf»5
  5. Kipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 (viitattu 3.4.2024). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  6. Kiviluoma, K., Puustinen, M-L., Rantanen, A. (2024). Lapsen postoperatiivinen kivunhoito. Viitattu 3.4.2024. Saatavilla (vaatii käyttöoikeuden): «https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/shk/article/aop00425/search/opiaatit?db=1365»6
  7. Kokki, H. (2015). Opioidit lasten kivun hoidossa (lisätietoa, artikkelin tunnus: nix02221). Käypä hoito -suosituksessa: Kipu. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 (viitattu 3.4.2024). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  8. Korppi, M. & Vilo, S. (2017). Lasten kipu ja kuume. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim. «https://www.duodecimlehti.fi/duo13937»7
  9. Manworren, R.C.B. & Stinson, J. (2016). Seminars in Pediatric Neurology Pediatric Pain Measurement, Assessment and Evaluation. «https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5261830/»8
  10. Pancekauskaitė, G. & Jankauskaitė, L. (2018). Paediatric Pain Medicine: Pain Differences, Recognition and Coping Acute Procedural Pain in Paediatric Emergency Room. «https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6306713/»9