Elektroninen apekspaikannus

Toimintaperiaate

Miten nykyaikainen juurikanavamittari toimii? Se mittaa impedanssia. Mitä on impedanssi? Se on sähköisen vastuksen mitta vaihtovirtapiirissä. Miten mittaaminen tapahtuu? «»1 kertoo periaatteen.

Sähkövirta kulkee virtalähteestä kanavassa olevan juurikanavainstrumentin läpi hampaan apeksiin, kudosten läpi suupielessä/huulessa olevaan elektrodiin ja takaisin. Impedanssi vaihtelee riippuen neulankärjen ja hampaan apeksin välisestä etäisyydestä. Mittari käyttää kahta eri taajuutta (esimerkiksi 0,4 ja 8 kHz), jotka vaihtelevat nopeasti ja automaattisesti. Mittari rekisteröi jatkuvasti näiden kahden taajuuden erilaista impedanssia. Mittari laskee kahden impedanssin osamäärän, kun juurikanavainstrumentin kärki koskettaa dentiiniin. Impedanssi kasvaa, kun juurikanavaneula lähestyy apeksia. Mittarin elektroniikka muuttaa mittaustuloksen näkyväksi ja kuultavaksi signaaliksi, merkiksi siitä, että ollaan apeksissa.

Kuva 1. Virtapiiri elektronisessa apekspaikannuksessa. Lähde «http://www.osadausa.com/endex/endex.html»1 (toukokuu 2004).

Historiaa

Tavallinen röntgenmenetelmä vai juurikanavan mittaus?

Elektronisen juurikanavamittauksen kehittäminen on seurausta siitä, että röntgenkuva ei kerro tarkasti foramen apicalen sijaintia. Pystyykö elektroninen mittari tekemään sen paremmin ja nopeammin? Vähentääkö se yli-instrumentoinnin riskiä?

Apeksin röntgenpaikannus on epävarmaa alueilla, joissa on päällekkäin kuvautuvia luu- ja juurirakenteita. Jos laitamme neulan mitaksi kaksi millimetriä vähemmän kuin röntgenkuvauksella määritetty röntgenologinen apeksmääritys antaa, yliarvioimme juuren pituuden 20:sta jopa yli 50 prosenttiin tapauksista. Jopa ihanteellisessa tapauksessa on hampaan apeks usein yli millimetrin päässä röntgenologisesta apeksista «ElAyouti A, Weiger R, Lost C. The ability of root ZX apex locator to reduce the frequency of overestimated radiographic working length. J Endod 2002; 28: 116–119. »4. Tämän takia laadultaan paremman ja tarkemman pituusmittausmenetelmän tarve on todellinen.

Apekspaikannuksen paremman diagnostisen tarkkuuden lisäksi elektronisella mittauksella on myös muita mahdollisia etuja:

1. röntgensädeannos pienenee sen verran, kuin mittauksella voidaan korvata röntgenkuvia,
2. mittaustulos saadaan välittömästi (kuvan kehittämiseen ei kulu aikaa) ja
3. yhdistettynä erityiseen kulmakappaleeseen voidaan vielä paremmin varmistaa, että ei yli-instrumentoida «Grimberg F, Banegas G, Chiacchio L, Zmener O. In vivo determination of root canal length: a preliminary report using the Tri Auto ZX apex-locating handpiece. Int Endod J 2002; 35: 590–593. »5.

Kuinka laite toimii potilastyössä?

Laite mittaa siis virtapiirin impedanssisia apeksista juurikalvon kautta limakalvolle. Tämä on osoittautunut luotettavaksi ja tarkaksi menetelmäksi, jonka monet tutkimukset ovat vahvistaneet. Laitteet ovat tarkimpia lähellä foramen apicalea, jossa mittaus on kriittisintä «Weiger R, John C, Geigle H, Lost C. An in vitro comparison of two modern apex locators. J Endod 1999; 25: 765–768. »6, «Dunlap CA, Remeikis NA, BeGole EA, Rauschenberger CR. An in vivo evaluation of an electronic apex locator that uses the ratio method in vital and necrotic canals. J Endod 1998; 24: 48–50. »9. Laite ei anna juurikanavan pituusmittaa millimetreinä, vaan mittaa juurikanavaneulan kärjen etäisyyden apeksista.

Viimeisimmän sukupolven laiteiden toimintaan ei enää vaikuta kanavassa olevan nesteen laatu tai pitoisuus (esim. natriumhypokloriitti) «Weiger R, John C, Geigle H, Lost C. An in vitro comparison of two modern apex locators. J Endod 1999; 25: 765–768. »6, «Tinaz AC, Alacam T, Topuz O. A simple model to demonstrate the electronic apex locator. Int Endod J 2002; 35: 940–945. »8. Laitteeseen ei myöskään vaikuta olennaisesti, onko kanava nekroottinen vai elävä «Dunlap CA, Remeikis NA, BeGole EA, Rauschenberger CR. An in vivo evaluation of an electronic apex locator that uses the ratio method in vital and necrotic canals. J Endod 1998; 24: 48–50. »9, kuitenkin hiljattain julkaistu tutkimus osoittaa mittaustuloksen tarkimmaksi vitaalitapauksissa «Pommer O, Stamm O, Attin T. Influence of the canal contents on the electrical assisted determination of the length of root canals. J Endod 2002; 28: 83–85. »10. Kliininen satunnaistettu tutkimus, jossa verrattiin elektronista ja röntgeniin perustuvaa mittausmenetelmää, osoitti, että juurentäytteet olivat tarkemmin oikeassa mitassa, kun oli käytetty elektronista mittausta «Fouad AF, Reid LC. Effect of using electronic apex locators on selected endodontic treatment parameters. J Endod 2000; 26: 364–367. »11. Tämän vahvisti uudempi tutkimus, joka osoitti, että vaikka röntgen antoi ylipitkän työskentelymitan 51 prosentissa tapauksista, ongelma väheni 21 prosenttiin apekspaikantimella «Welk AR, Baumgartner JC, Marshall JG. An in vivo comparison of two frequency-based electronic apex locators. J Endod 2003; 29: 497–500. »3.

«»2 osoittaa, mistä elektroninen instrumentti mittaa apeksin. Laitteen nollakohdan pitäisi vastata kohtaa, joka on foramen minuksen ja majuksen välissä «Hoer D, Attin T. The accuracy of electronic working length determination. Int Endod J 2004; 37: 125–131. »12. Mekaanisen puhdistuksen aikana apikaalista kuroumaa ei ohiteta, joten lopullinen juurentäyte jää juuren sisälle. Mitta on tarkka lähes 90 %:ssa tapauksista «Welk AR, Baumgartner JC, Marshall JG. An in vivo comparison of two frequency-based electronic apex locators. J Endod 2003; 29: 497–500. »3, «Hoer D, Attin T. The accuracy of electronic working length determination. Int Endod J 2004; 37: 125–131. »12, «Meares WA, Steiman HR. The influence of sodium hypochlorite irrigation on the accuracy of the Root ZX electronic apex locator. J Endod 2002; 28: 595–598. »13.

Kuva 2. Ihanteellisinta on mitata etäisyys apikaalisesta kuroumasta, mutta jonkin verran poikkeamaa on odotettavissa (apikaalisen kurouman sisäpuolella 83 % ±0,5 mm «Fouad AF, Reid LC. Effect of using electronic apex locators on selected endodontic treatment parameters. J Endod 2000; 26: 364–367. »11).

Mittauksen optimaalinen kalibrointi

Uudemmat juurikanavamittarit osoittavat graafisesti tai äänisignaalilla, koska edetään juurikanavassa ja lähestytään apikaalialuetta. Myös elektroninen laite voi antaa liian pitkän mitan, jos laite ilmoittaa nollakohdaksi paikan, jossa sekä foramen minus että apikaalinen kurouma on ohitettu. Tämän välttämiseksi työskentelypituudeksi ei oteta nollakohtaa vaan 0,5–1 mm lyhyempi mitta. On myös muistettava, että laitteen näytön numerot eivät välttämättä kerro oikeata etäisyyttä apeksista millimetreissä.

Teknisiä ja käytännön ongelmia

Juurikanavassa tai hampaan kavumissa olevan metallirakenteen joutuminen kontaktiin juurikanavaneulan kanssa saattaa antaa lukeman, jonka mukaan ollaan apeksissa «»3.

Täyte- ja kruunumateriaalit on tärkeätä pitää matkan päässä elektrodina toimivasta juurikanavaneulasta, samoin hampaan muissa juurikanavissa olevista neuloista. Kosketus naapurikanavan jo apeksissa olevaan neulaan saattaa virheellisesti ilmoittaa toisen kanavan neulan olevan apeksissa, vaikka sinne on vielä etäisyyttä.

Juurikanavan kalkkeutumat estävät vapaan pääsyn juurenkärjen alueella. Mittaamisen onnistumiseksi pitää olla vapaa pääsy kanavan kärkeen ja jopa siitä läpi, mikä on osittain ristiriidassa yli-instrumentoinnin välttämisen kanssa, mikä on tärkeää infektoituneen kanavan ollessa kyseessä.

Kaikkien potilaalla tai hänen läheisyydessään käytettävien laitteiden vaikutukset pitää luonnollisesti arvioida, jos potilaalla on käytössä lääketieteellisiä sähkölaitteita. Elektronisen apeksmittarin aiheuttamasta häiriöstä sydämen tahdistimille on keskusteltu. Mitään todellista ongelmaa osoittavaa teknistä tai biologista perustetta ei ole olemassa, eivätkä julkaistut tapaukset osoita kliinistä riskiä «Garofalo RR, Ede EN, Dorn SO, Kuttler S. Effect of electronic apex locators on cardiac pacemaker function. J Endod 2002; 28: 831–833. »14. Implantoitujen aivostimulaattorien toiminnan voidaan ajatella häiriintyvän muista hammashoidossa käytettävistä sähkölaitteista «Vangstein A. Herdelampe – en risiko for pasienter med implanteret elektroder i hjernen? Nor Tannlegeforen Tid 2003; 113: 337. »15. Tiedossa ei ole tutkimuksia apeksmittarien vaikutuksesta tällaisiin stimulaattoreihin.

Kuva 3. Elektrodi liitetään juurikanavaneulaan. On varmistettava, että neula ei ole kontaktissa metalliin (esim. kofferdamklammeri).

Käyttövihjeitä

• Hampaan kavumin ja kanavan yläosan pitää olla kuivia mutta kanavan apikaaliosan kostea «»4.
• Valitse oikean kokoinen juurikanavaneula: neulan pitää olla kyllin iso, että se saadaan kontaktiin apikaalialueen dentiinin kanssa.
• (Teräs)neulan kärkeä voidaan taivuttaa dentiinikontaktin varmistamiseksi.
• Kaikentyyppisiä juurikanavaneuloja voidaan käyttää «Thomas AS, Hartwell GR, Moon PC. The accuracy of the Root ZX electronic apex locator using stainless-steel and nickel-titanium files. J Endod 2003; 29: 662–663. »16.
• Kalibroi mittaus viemällä neula röntgenkuvasta arvioituun työskentelypituuteen ja liikuta neulaa edestakaisin samalla tarkkaillen, vastaako laite odotetusti neulan liikkeille.
• Muista, että perforaatio parodontaaliligamentit läpi antaa saman tuloksen kuin apeks.
• Lue käyttöohje: kaikki laitteet toimivat eri tavalla.

Kuva 4. Hampaan kavum kuivataan verestä ennen apeksmittarin käyttöä (a), mutta kanavissa pitää olla nestettä (b).

Standardimenetelmä

1. Paralleelitekniikalla otetusta aloituskuvasta määritetään juuren pituus.
2. Neulakuva ISO 015 -kokoisella tai suuremmalla neulalla antaa arvion työskentelypituudesta.
3. Mitta varmistetaan/korjataan apeksmittarilla. Epäilyttävissä tapauksissa mitta tarkistetaan apeksmittarilla ja otetaan uusi röntgenkuva neula uudessa mitassa tarkan mitan määrittämiseksi.
4. Instrumentoinnin aikana oikea mitta tarkistetaan apeksmittarilla.

Käytössä olevia laitteita

• Propex (Dentsply)
• Raypex (Antaeos)
• Root ZX, Tri Auto ZX (Morita)
• Analytics AFA (Sybron)
• Apit/Endex (Osada)

Näitä käytetään hammaslääketieteen oppilaitoksissa Skandinaviassa, mutta olemassa on myös monia muita kilpailukykyisiä tuotteita. Tuotemerkillä tuskin on merkitystä laadun ja käyttökelpoisuuden kannalta. Apit ja Endex (sama tuote, eri nimi) ovat vanhemman sukupolven laitteita, eivätkä juurikaan enää käytössä. Hinnat saattavat vaihdella kovasti, muun muassa siksi, että laitteilla voi olla monia kehittyneitä lisätoimintoja. Esimerkiksi Tri Auto ZX on yhdistelmäinstrumentti, jossa on kierroksia säätelevä kulmakappale yhdistettynä juurikanavamittarin.

Pitäisikö käyttää apeksmittaria?

Apeksmittarin käyttö on perusteltua. Ennen kaikkea yli-instrumentoinnin riski vähenee. Usein hampaan anatomia kyetään määrittämään nopeammin, esimerkiksi tapauksessa, jossa juurikanava aukeaa juuren seinämään yllättävän kaukana röntgenologisesta apeksista. Myös perforaatioiden paikantamisessa apeksmittarista on hyötyä. Apeksmittari ei kuitenkaan täysin korvaa röntgenologista pituusmääritystä.