Kuluneen purennan kuntoutus
Pidentämällä hampaan näkyvää kruunua suhteessa koko hampaan pituuteen tietyntyyppisillä ienleikkauksilla saadaan lisää retentiota proteettisia rakenteita varten. Kruununpidennysleikkauksella hampaan kliinisen kruunun mittaa voidaan lisätä ratkaisevasti niin, että eläväytimisten hampaiden juurihoidoilta voidaan välttyä. Kruununpidennysleikkausta harkittaessa hampaalla pitää olla riittävä parodontaalinen luutuki. Seuraavassa potilastapauksessa kuvataan kuluneen purennan kuntoutus kruununpidennysleikkauksella ja kiinteillä siltaproteeseilla.
Riittävän retention aikaansaaminen proteettisille kruunuille on voimakkaasti kuluneiden tai pitkälle tuhoutuneiden hampaiden korjaamisessa hankalaa. Juurikanavaan ankkuroidut pilarit jäävät usein ainoaksi varteenotettavaksi vaihtoehdoksi. Toisaalta tiedetään, että juurihoidettu hammas on yleensä kiinteiden siltaproteesien heikoin lenkki. Pilarihampaan halkeaminen on yleinen ongelma, joka saattaa pahimmassa tapauksessa johtaa koko proteettisen työn menetykseen. Hampaan säilyminen vitaalina kruunujen ja siltojen teon yhteydessä parantaa proteettisen työn ennustetta. Kruunupilarien mekaanista retentiota voidaan parantaa erilaisia lisäkaviteetteja ja uria käyttämällä. Ydinvierusnastojen avulla voidaan myös lisätä kruunujen retentiota, mutta niiden käyttö lisää endodonttisten ongelmien riskiä.
Kliinisen kruunun pidentäminen kirurgisesti
Tekniikat, joilla parodontaalikudoksia poistetaan juuren pituuden lisäämiseksi, eivät ole uusia. 1800-luvun lopulta lähtien on esitetty menetelmiä alveoliluun resekoimiseksi. Juuren pituutta voidaan lisätä apikaalisesti siirretyllä full flap -leikkauksella ja osteotomialla. Luun resektio ei ole aina välttämätöntä, jos juurta on riittävästi luureunan koronaalipuolella. Tällöin riittää parodontaalisen pehmeän kudoksen poistaminen juuren pinnalta joko apikaalisesti siirretyllä flap-leikkauksella tai gingivektomialla. Gingivektomiaan voidaan turvautua myös tilanteissa, joissa marginaalisen ienrajan kulku halutaan muuttaa harmoniseksi ennen proteettisen työn tekoa.
Yhdenkin hampaan tai hampaan pinnan alueelle tehty gingivektomia saattaa oleellisesti parantaa tilannetta proteettisen kruunun preparointia varten. Laajoissa purennan kuntoutuksissa joudutaan kuitenkin yleensä turvautumaan laajalle alueelle tehtävään kruununpidennykseen. Joskus hampaan kliininen kruunu on lyhentynyt pelkästään ienhyperplasian takia eikä hampaan kulumisen tai tuhoutumisen takia. Fibroottiseen hyperplasiaan paras hoitomuoto kruunujen esille saamiseksi on gingivektomia.
Potilastapaus
Esitiedot
50-vuotias mies tuli erikoislääkärin lähettämänä hammashoitoon. Äskettäin valmistetut yhdistelmämuovitäytteet eivät olleet kestäneet purennassa ja näin ollen dentiinipinnat olivat kauttaaltaan paljaina voimakkaasti kuluneissa hampaissa.
Potilaalla on koronaaritauti, kombinoitu hyperlipidemia, hiippaläpän vuoto, ja hän on 10 vuotta aiemmin sairastanut aivorunkoinfarktin. Potilaalle on tehty pallolaajennus ja asetettu stentti kahdesti. Lisäksi potilas kärsii jatkuvista niskakivuista ja hän bruksaa.
Hänellä on lääkityksenä Spesicor® dos 95 mg depottabletti 1 x 1 (motoprololitartraatti; verenpainetautiin), Zanidip® 10 mg ½ x 1 (lerkanidipiini; verenpainetautiin), Bezalip® 400 mg x 1 (betsafibraatti; hyperkolesterolemiaan), Marevan® 3 mg x 1 (varfariini; embolisaatioiden estoon) ja Apurin® 100 mg x 1 (allopurinoli; kihtiin). Hän ei tupakoi.
Alkutilanne
Kliinisessä tutkimuksessa todetaan laajasti yhdistelmämuovi- ja amalgaamitäyttein restauroitu vajaa hampaisto, voimakasta kulumista ja runsaasti lohkeamia. Dentiini on paljaana useissa hampaissa. Potilaalla ei ole tulehduksellisia ientaskuja. Limakalvot ovat terveet. Potilaalla on Angle I -tyypin purentasuhde. Horisontaalinen ylipurenta on kaksi millimetriä ja vastaavasti vertikaalinen ylipurenta kolme millimetriä. Maksimaalinen avaus on normaalin laajuinen, 56 mm. Suuta avattaessa alaleuka devioi oikealle, mutta palaa keskiviivaan avausliikkeen lopussa. Leuan liikkuvuudessa ei ole rajoituksia, ja leukanivelten todetaan kestävän kuormitusta. Normaalista poikkeavia leukanivelääniä tai lihasten palpaatioarkuutta ei havaita, mutta puremalihakset ovat spastiset.
Panoraamakuvauksessa todetaan periapikaalinen muutos juurihoidetussa hampaassa 24, parapulpaalinasta lähellä pulpaa hampaissa 26, 27 ja 34. Yläposkihampaat ovat ylipuhjenneet. Horisontaalista tai vertikaalista luukatoa ei ole. «»1, «»2, «»3
Diagnoosit
- Hampaiden attritio K03.00
- Leukanivelen dysfunktio-oireyhtymä K07.60
- Bruksismi F45.82
- Periapikaalinen parodontiitti K04.5 hampaassa 24
- Pysähtynyt hammaskaries K02.3
- Hammasplakki K03.66
Hoitosuunnitelma
Hoidon tavoitteena on saada potilaalle toiminnallisesti hyvä ja kestävä purenta sekä estää hampaiston tuhoutumisen eteneminen. Hoito päätetään aloittaa kotihoidon opetuksella. Ensiapuna tehdään yhdistelmämuovisuojaukset paljastuneille dentiinipinnoille. Hampaistoon suunnitellaan depurointi ja juurten pintojen kiillotus kauttaaltaan. Hampaan 24 juurihoito uusitaan. Lisäksi selvitetään hampaiden 26, 27, 34 vitaliteetit ja hoidetaan ne löydösten mukaisesti. Hampaiden 13-23 ja 34-43 alueille suunnitellaan apikaalisesti siirretyt flap-leikkaukset. Luun resektion tarve arvioidaan vasta leikkauksen yhteydessä. Leikkausalueiden paranemisen jälkeen lopullisena proteettisena hoitona tehdään metallokeraamiset kruunut hampaisiin 15-24 ja 35-45. Stabilisaatiokisko valmistetaan lopuksi proteettisten rakenteiden suojaksi potilaan bruksauksen vuoksi.
Hoitavan erikoislääkärin ohjeen mukaan kaikki veriset toimenpiteet suoritetaan antibioottisuojassa antamalla potilaalle 3 g amoksisilliinia tunti ennen toimenpidettä. Potilasta ohjeistetaan olemaan kolme päivää ennen toimenpidettä ilman Marevan® -lääkitystä. Toimenpideaamuna tehdään INR-määritys. Leikkauksenjälkeisenä iltana lääkitystä jatketaan normaalisti.
Hoito
Hoito toteutuu pääosin hoitosuunnitelman mukaisesti. Hampaat 26, 27, 34 todetaan vitaaleiksi ja hampaan 24 juurihoito uusitaan. Kulunut amalgaamitäyte hampaassa 26 uusitaan paremmin purentatasoon sopivaksi. Apikaalisesti siirretyn flap-leikkauksen yhteydessä todetaan, että marginaalista luuta joudutaan resekoimaan, jotta kliinisten kruunujen mittaa saadaan lisätyksi riittävästi ja ikenet hyvin adaptoitumaan uuteen tilanteeseen. Leikkausalueen annetaan parantua 10 viikkoa, jonka jälkeen aloitetaan proteettinen hoito.
Hampaisiin 15-24 ja 35-45 valmistetaan yksittäiset metallokeraamiset kruunut normaalein välivaihein. Hampaiden purupinnat muotoillaan niin, että purentarasitus saadaan suunnattua mahdollisimman hyvin hampaiden juurten pituusakselien mukaisesti. Kuspikaltevuus pidetään loivana ja sivuliikkeisiin rakennetaan kulmahammasohjaus. Lopuksi potilaalle tehdään stabilisaatiokisko. «»4, «»5, «»6, «»7, «»8, «»9, «»10
Pohdinta
Hoidon tarkoituksena oli aikaansaada toimiva ja kestävä purenta potilaalle, jolla oli sydän- ja verisuonisairauksia. Apikaalisesti siirretyn flap-leikkauksen avulla saatiin lisätyksi kliinisen juuren pituutta siten, että kaikki aiemmin vitaalit hampaat voitiin kruunuttaa ilman juurihoitoa. Apikaalisesti siirretyssä flap-leikkauksessa hampaiden väliin jää paljaita luualueita, jotka ovat kuitenkin paranemisen ajan kirurgisen pastan suojassa.
Flap-leikkauksen jälkeen ensimmäisen viikon aikana muodostuu granulaatiokudosta, joka ulottuu parodontaaliligamenttiin saakka. Kolmen viikon kuluttua leikattu alue on kokonaan parantunut.
Metallokeraamisten kruunujen muotoilussa kiinnitettiin erityistä huomiota kulmahammasohjaukseen ja premolaarialueiden kuspikaltevuuksiin. Premolaarien kuspit muotoiltiin loiviksi, jotta hampaita horisontaalisuunnassa rasittavat voimat saatiin minimoiduksi. Kulmahammasohjaus pyrittiin niin ikään säilyttämään mahdollisimman loivana. Yläetualueen kruunuihin valmistettiin palatinaalisesti hylly aksiaalisen tuen aikaansaamiseksi etualueelle, ts. potilaan hampaistoon luotiin kiskotyyppinen purenta. Paremman puhdistettavuuden vuoksi valittiin yksittäiset metallokeraamiset kruunut yhteen kytkettyjen metallokeramisten kruunujen sijaan. Koska hampaat saatiin säilytettyä vitaaleina eikä hampaistossa ollut puutosaukkoja, ei yhteen kytkemistä tästäkään syystä katsottu aiheelliseksi. Alaleuan kruunujen materiaaliksi valittiin posliini purupinnoille ja vastaavasti samaa materiaalia haluttiin käyttää myös yläleuan kruunujen purupinnoilla.
Potilas on tyytyväinen lopputulokseen. Hänen kertomansa mukaan purentateho ja ulkonäkö ovat parantuneet huomattavasti.
Timo Närhi, dos, EHL, timo.narhi@utu.fi
Liisi Sewón, dos, EHL, liisev@utu.fi
Turun yliopisto, Hammaslääketieteen laitos Lemminkäisenkatu 2, 20520 TURKU