Perhe hammashuollon asiakkaana

Hammashuollon osuus terveyskasvatustyössä

Hammasneuvolan terveyskasvatuksen keinoihin kuuluu erilaisten interventioiden lisäksi terveysneuvonta, jonka tulisi tapahtua vuorovaikutuksessa perheiden ja lasten kanssa. Terveysneuvontatilanteissa perheille tarjotaan lapsen tai muun perheenjäsenen, koko perheen tai jopa kuntatason terveysasioihin ja huolenaiheisiin liittyvää terveystietoa (health information) «Dignan M, Carr P. Program planning for health education and promotion. Lea amp Febiger. Philadelphia 1992. »8. Terveysneuvonnalla voidaan

1. parantaa tiedostamisen tasoa (enhance awareness),

2. tavoitella terveyskäyttäytymisen muutosta (change behavior) ja

3. luoda perhettä tukeva ilmapiiri tai olosuhteet (create supportive environment) «Donnelly J. Health counseling, application and theory. Thomson-Wadsworth. Belmont 2003. »9.

Hammashuollon henkilökunta voi auttaa perhettä kaikilla osa-alueilla.

Tieto lisää oleellisesti ihmisen harkintaan perustuvaa päätöksentekoa. Ihminen ei kuitenkaan toimi vain järkiperäisesti ja tietoa hyödyntäen, vaan tunteet ja koko aikaisempi elämänkokemus vaikuttavat päätöksentekoon. Näin on erityisesti aikuisella, joka yleensä suhteuttaa kaiken kuulemansa ja kokemansa aikaisempiin kokemuksiinsa «Lehtinen E, Vauras M, Salonen P, Olkinuora E, Kinnunen R. Longterm development of learning activity: motivational. Educ Psychol 1995; 30: 21-35. »10. Aikaisemmat huonot kokemukset, itsetunnon kolaukset, kipukokemukset, syyllisyyden tunteet tms. voivat muuttaa hammaslääkärin tai -hoitajan täysin neutraaliksi tarkoittaman ohjeen tai asian lisäiskuksi kuulijalle, eikä terveysviesti mene perille.

Kuuntelemalla vanhempia aktiivisesti pyritään antamaan heille tilaa ja aikaa kuvailla omia hammashoitokokemuksiaan, omien vanhempiensa hammashoidon malleja, elämäntilanteensa tuomia paineita tai vaikkapa lapsen hoitoon tai hammashoitoon liittyviä pelkoja. Näin luodaan turvallinen tilanne, jossa vanhempien on helpompi ottaa vastaan tietoa, ohjeita ja neuvoja – tutkia, mitä ympäristö tarjoaa. Tällaisella asiakas- tai potilaskeskeisellä lähestymistavalla on saatu elämäntapa- ja hoitotapamuutoksia aikaan esim. tupakoitsijoilla ja kroonisesti sairailla «Ockene J, Kristeller J, Goldberg R, Amick T, Pekow P, Hosmer D, Quirk M, Kalan K. Increasing the efficacy of physician-delivered smoking interventions: a randomised controlled trial. J Gen Inter Med 1»11, «Kaplan S, Greenfield S, Ware J Jr. Assessing the effectiveness of physician-patient interactions on the outcomes of chronic disease. Med Care 1989; 27: 110-127. »12, «Stewart M, Roter D. Communicating with medical patients. Sage. London 1989. »13.

Jos vastaanottotilanteessa syntyy ristiriitaisia tai turvattomuuden tunteita, sekä lapsella että aikuisella aikaisemmat mielikuvat ja varhaisempi turvaa hakeva kiintymyskäyttäytyminen (turvallinen, välttelevä, ristiriitainen) aktivoituvat. Tällöin on hyödytöntä jatkaa esimerkiksi ohjeiden antamista. Tilanteen selvittäminen vaatii työntekijältä herkkyyttä, avoimuutta ja rohkeutta. Jos työntekijä uskaltautuu ulos asiantuntijaroolistaan, avautuu uusia vuorovaikutusmahdollisuuksia, ja asia-kas uskaltaa kysyä, kyseenalaistaa ja jakaa asioita «Roter DL. An exploration of health education's responsibility of a partnership model of client-provider relations. Patient Educ Couns 1987; 9: 25-31. »14.

Lapsille mallioppiminen on tärkeää ainakin kouluikään asti, ja he tekevät niin kuin näkevät heille tärkeimpien ihmisten, vanhempiensa, tekevän riippumatta siitä, mitä heitä kehotetaan tekemään. Suoraan lapselle annettu terveyskasvatus vaikuttaa onnistuneessa vuorovaikutustilanteessa. Kodin arki on kuitenkin lapsen terveystottumusten oppimisen perusta; vanhempien tuki ja ohjaus sekä heidän omien terveystottumustensa tarkkailu on tärkeää. Vanhempien kyvyt ja voimavarat lapsensa kasvattamisessa korostuvat tässä tilanteessa «Visser A, Wissow L. From patient education to communication in health care. Patient Educ Couns 2003; 50: 227-228. »15.

Suomalaisen nuorperheen terveyskasvatusvalmiudet

Olemme Suomalaisen nuorperheen terveyskasvatusvalmiudet -tutkimusprojektissa (The Finnish Family Competence Study) määritelleet "family competence" käsitteen tai perheen kasvatuskyvyn rakentuvaksi kolmesta osatekijästä «Mattila M-L, Rautava P, Ojanlatva A, Paunio P, Hyssälä L, Helenius H, Sillanpää M. Will the role of family influence dental caries among seven-year old children? Acta Odontol Scand 2005; 63: 1-12. »16:

1. lapsen huolenpitoa koskevan tietämyksen lisääntyminen,
2. oikeat vanhemmuuden asenteet ja
3. sopivat lastenkasvatustaidot ja -kyvyt.

Nämä sisältävät mm. hyvät hampaiden harjaustavat, hammas- ja suuterveyden arvostuksen ja sopivien arvojen omaksumisen, mikä riippuu paljon vanhempien keskinäisestä yhteistyöstä. Kasvatus ja terveyskasvatus opettavat vapauden ja vastuun tasapainoa.

Tutkimustulokset osoittavat perhetekijöiden suuren ennustearvon lapsen hammas- ja suuterveydelle. Nuorten vanhempien lapsilla hampaiden reikiintymisriski on lisääntynyt «Mattila M-L, Rautava P, Sillanpää M, Paunio P. Caries in five-year-old children and associations with family-related factors. J Dent Res 2000; 79: 875-881. »17. Vanhempien koulutus näyttää edistävän lapsen hammasterveyttä: mitä parempi koulutus, sitä paremmin kyetään soveltamaan tietoa arkielämään «Mattila M-L, Rautava P, Sillanpää M, Paunio P. Caries in five-year-old children and associations with family-related factors. J Dent Res 2000; 79: 875-881. »17. Vanhempien huono hammasterveys ja epäsäännöllinen hampaiden harjaus ovat yhteydessä lapsen hampaiden reikiintymiseen «Mattila M-L, Rautava P, Sillanpää M, Paunio P. Caries in five-year-old children and associations with family-related factors. J Dent Res 2000; 79: 875-881. »17. Perheen mallin ja esimerkin tärkeyttä ovat työssään tuoneet esille myös Åström ja Jakobsen «18. Åström AN, Jakobsen R. The effect of parental dental health behavior on that of their adolescent offspring. Acta Odontol Scand 1996; 54: 235-241. »18. Vanhempien hyvä hammasterveys ja hyvä terveyskäyttäytyminen, kuten säännöllinen harjaaminen, ennakoivat lapsen hyvää hammasterveyttä «Mattila M-L, Rautava P, Sillanpää M, Paunio P. Caries in five-year-old children and associations with family-related factors. J Dent Res 2000; 79: 875-881. »17.

Vanhempien tukeminen kasvatustyössä

Vanhempien kannustaminen kasvatustyössä on tärkeää ja myös hammashuollon kontakteissa mahdollista. Mitä voidaan saavuttaa, kun hoitohenkilöstön ja perheen tapaaminen kestää vain hetken ja seuraavaan käyntiin on yleensä vähintään puolitoista vuotta? Ainakin voidaan kannustaa vanhempia luottamaan itseensä lapsensa parhaana (asian)tuntijana. Hoitohenkilöstön tulee luottaa vanhemman arvioihin ja pohtia heidän kanssaan, mihin perheen voimat riittävät lapsen ja miksei koko perheenkin hammas- ja suuterveyden edistämisessä. Tärkeintä on avata keskustelu ja pyrkiä yhteiseen sitoutumiseen.

Jos perheellä on selvä tuen tarve ja esimerkiksi vaikeuksia asettaa lapselleen rajoja, vanhempia kannattaa kehottaa puhumaan tästä myös omassa neuvolassa. Neuvolassa on lapsiperheiden asiantuntijoita, ja neuvolan kautta voidaan tarvittaessa hakea apua myös esim. kasvatus- ja perheneuvolan asiantuntijoilta.

Niin sanottu jaettu päätöksenteko (shared decision making) ammattihenkilöstön ja potilaan välillä havainnollistaa terveydenhuollon olennaista kommunikaatiotapaa «Schofield T, Elwyn G, Edwards A, Visser. A shared decision making. Introduction. Patient Educ Couns 2003; 50: 229-230. »19. Perhettä autetaan ja luottamus saavutetaan terveydenhuollon kontakteissa kuuntelemalla perhettä «Vehviläinen-Julkunen K. Perhevalmennuksen kehittäminen: ensisynnyttäjien pienryhmäkokeilu neljässä äitiysneuvolassa. Valtion painatuskeskus. Helsinki 1987. »20, käymällä vuoropuhelua perheen kanssa, kartoittamalla perheen voimavarat ja tukemalla perhettä «Hartrick G. Developing health-promoting practice with families: one pedagogical experience. J Adv Nurs 2000; 31: 27-34. »21. Erityisesti Stakesissa on kiinnitetty huomiota vaikeiden asioiden puheeksiottamiseen ja siihen kouluttautumiseen «Karlsson M. Käännä vaikea asia avunpyynnöksi. Dialogi 2004; 14: 20-22. »22. Uudessa ajattelumallissa ei lähdetä siitä, että se, jolla ongelma on, puhukoon, vaan rohkaistaan ammattilaista tuomaan julki perheelle huolensa havaitsemastaan asiasta esimerkiksi sanomalla "olen aika lailla huolissani lapsenne hammasterveyden nopeasta huononemisesta ja haluaisin auttaa, mutta en onnistu siinä yksin, vaan tarvitsisin apuanne". Vaikeasti lähestyttävä tai arka asia käännetään siis avunpyynnöksi.

Lapsiperheiden terveyskasvatustyössä perheen arjen tukeminen on tärkeintä. Vanhempien omat voimat pitää yllä jokapäiväisiä terveyttä edistäviä tapoja, kuten hampaiden harjaus, ruokarytmi, karkkipäivä, lapsen riittävä lepo, yleinen hygienia ja infektioiden hoito, on kaikkein tärkeintä. Tämä pitää viestiä ymmärrettävästi.

Lapsiperheissä terveyskasvatus on lapsen tavallista, huolellista ja sinnikästä hoitamista. Jos järjestelmällisesti ja jämäkästi pitää kiinni aluksi yhdestä asiasta, esimerkiksi joka ilta ja aamu lapsen hampaiden pesusta, muistakin asioista selviäminen helpottuu. Tämän saman viestin välittäminen sekä hammashuollossa että esimerkiksi neuvolassa ja kouluterveydenhuollossa on tärkeää. Viesti on uskottava, jos annettavat terveyskasvatus- ja kasvatusviestit ovat yhdenmukaisia ja ristiriidattomia.

Vuorovaikutus terveyskasvatustilanteessa

Vuorovaikutuskoulutusta on viime vuosina lisätty terveydenhuollon henkilökunnalle, mutta todennäköisesti sitä ei ole vieläkään tarpeeksi. Hammaslääketieteen opiskelija ei välttämättä ole motivoitunut tarkastelemaan omaa käytöstään videolta ja seuraamaan kehonkieltään ja sen lähettämiä sanattomia viestejä. Tähdellisemmältä tuntuu hammastoimenpiteiden opettelu. Kliininen tilanne on vähäeleinen, ja toimenpiteiden rutiiniharjoittelu lisää vähäeleisyyttä. Opettajien pitää kuitenkin painottaa vuorovaikutusasioiden tärkeyttä potilaskontaktissa ja sallia monenlaista elekieltä. Tämän alan ammatillista täydennyskoulutusta pitää järjestää, jotta kouluttautuminen on mahdollista silloin, kun käytäntö, elämä, on opettanut, että pitkäjänteisessä potilastyössä vaikeinta on toisen ihmisen tasa-arvoinen kohtaaminen ja oman viestinsä perille saaminen, ts. ymmärretyksi tuleminen.

Vuorovaikutustaito, oman persoonan sitoutuminen, empaattisuus, myönteinen suhtautuminen, oman alan asiantuntemus ja inhimillinen kehittyminen ovat vuoropuhelussa merkityksellisiä. Vuoropuhelun onnistuminen edellyttää luottamusta, tilannetta, jossa ei tarvitse pelätä epäonnistumista. Vastaanottokontaktin ensihetket sekä rentouttavan, myönteisen ilmapiirin luominen ovat tärkeitä. Perheelle pitää välittyä kuva, että lapsen asiaa viedään yhdessä eteenpäin. Tässä kuvassa välittyy ammattilaisten kohtaaminen: perheen jäsenet ovat itseään koskevien asioiden ammattilaisia ja hammashuollon henkilöstö on sitä suun terveyden osalta «Tuckett D, Boulton M, Olsen C, Williams A. Meeting between experts: an approach to sharing ideas in medical consultation. Tavistock. London 1985. »23.

Perheen tarkka kuunteleminen ja kuuleminen mahdollistavat keinojen löytämisen lapsenhoito- ja kasvatustyön tukemiseksi. Vuorovaikutussuhteen muodostumisen peruselementtejä ovat turvallisuus, jatkuvuus, toistuvuus, ennakoitavuus ja viestien oikea lukeminen «Stern D. The motherhood constellation. A unified view of parent-infant psychotherapy. Basic Books. New York 1985. »24. Nämä tulisi muistaa myös hoitosuhteessa. Vuorovaikutussuhteen muodostuminen lapsen hoitotilanteessa on erityisen haasteellista, koska lapselle ja vastaanotolla mukana olevalle vanhemmalle pitää pystyä luomaan niin vahva motivaatio eli valmius muutokseen «Miller WR. Motivational interviewing with problem drinkers. Behav Psychother 1983; 11: 147-172. »25, että he onnistuvat siirtämään sen muullekin perheelle. Suomalaisessa yhteiskunnassa molempien vanhempien esimerkki vaikuttaa lapsen valintoihin ja erityisesti isän huono hammasterveys ja suuhygienia vaikuttavat lapsen kariestilanteeseen «Mattila M-L, Rautava P, Paunio P, Ojanlatva A, Hyssälä L, Helenius H, Sillanpää M. Caries experience and caries increments at 10 years of age. Caries Res 2001; 35: 435-441. »26, «Hyssälä L, Oikarinen K, Rautava P, Paunio P, Sillanpää M. Dental health behaviour in fathers of young families in Finland. Community Dent Oral Epidemiol 1992; 20: 125-129. »27.

Lapsen ja perheen terveydenedistämissuunnitelma

Lastenneuvolatyön ohjeissa «Lastenneuvola lapsiperheiden tukena. Opas työntekijöille. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita. ISSN 1236-116X. Helsinki 2004: 14. »28 kehotetaan tekemään jokaiselle lapselle/lapsiperheelle henkilökohtainen terveydenedistämissuunnitelma yhteistyössä perheen kanssa. Perheen kanssa keskustellen kartoitetaan perheen tuen ja neuvonnan tarve ja perheen voimavarat selviytyä kasvatustehtävästään. Perheelle tehdään tavoitteet, joista se kykenee suoriutumaan, vaikka ehkä muutoksen tarpeita olisi paljonkin. Perhettä pyritään aktivoimaan ottamaan lapsi mukaan yhteistyöhön ja päätöksentekoon hänen omissa terveysasioissaan. Lapsi oppii ja pystyy itsekin hyödyntämään kehitystasonsa mukaisesti annettua tietoa «Tates K, Elbers E, Meeuwesen L, Bensing J. Doctor-parent-child relationship: a "pas de trois". Patient Educ Couns 2002; 48: 5-14. »29.

Terveydenedistämissuunnitelma päivitetään jokaisella käynnillä eli kartoitetaan lyhyesti aikaisemmin sovitun asian edistyminen ja määritetään uusi tavoite. Tämä sama malli sopii myös hammashuoltoon «Mattila M-L. Quality-related outcome of pediatric dental health care. Academic dissertation. Turun yliopiston julkaisuja, sarja D, osa 469. Turku 2001. »30. Sähköisten potilaskertomusten tulisi tukea terveyskasvatustyötä esimerkiksi niin, että niissä olisi oma osio terveyden edistämissuunnitelmalle. Ohjelman tulisi toimia niin, että suunnitelman päivitys olisi pakollinen ennen eteenpäin pääsyä. Jokaisella käynnillä pitää vaihtaa muutama hammas- ja suun terveyden edistämisasioita koskeva lause perheen kanssa.

Lasten hammashuollon käynneille tarvitaan tarkkaan harkittu ja tavoitteellinen sisältö, uudenlaisia toimintatapoja ja riittävästi aikaa tähän vaativaan työhön. Nopeasti annetut neuvot (oikeat ja tarpeellisetkin) huomioimatta perheen voimavaroja ja omia mielipiteitä eivät saa aikaan muutosta «Rollnick S, Kinnersley P, Stott N. Methods of helping patient with behaviour change. Br Med J 1993; 307: 188-190. »31, voivat synnyttää erimielisyyttä ja muutosvastarintaa «Miller WR, Rollnick SR. Motivational interviewing: preparing people to change behaviour. Guilford Press. New York 1991. »32 ja yhteistyö voi jatkossa olla jopa aikaisempaa vaikeampaa «Tuckett D, Boulton M, Olsen C, Williams A. Meeting between experts: an approach to sharing ideas in medical consultation. Tavistock. London 1985. »23. Lasten terveyden edistämisen kannalta oleellisinta, perheen ja lapsen itsensä aktivoimista huolehtimaan omasta terveydestään, ei helposti saavuteta, kun vastaanottoaikoja lyhennetään ja tarkastusvälejä harvennetaan samalla kun yritetään selvitä aikuishammashuollon uusista haasteista. Varsinkaan lapsilla suun nopea tarkastaminen ja tarvittavien korjaavien toimenpiteiden ripeä tekeminen ei pelkästään riitä. Tosiasiassa tuloksena saattaa olla nuori, jolle 16-19 vuoden säännöllisten tarkastusten aikana ei ole kehittynyt todellista ymmärrystä siitä, että terveys, myös hampaiden terveys, on hänen omalla vastuullaan. Tätä tukee Alasen tutkimus «Alanen P. Dental visits after free and systematic dental care. Proc Finn Dent Soc 1982; 78: 189-193. »33, jossa nuorilla todettiin vastuun heikko kehittyminen ja runsaat poisjäännit sovituilta vastaanottoajoilta sen jälkeen, kun säännöllisiä kutsuja ei enää lähetetty. Hammashuollon etsikkoaikaa ovat erityisesti varhaislapsuuden käynnit, joilla luodaan pohja yhteistyölle ja luottamukselle, tehdään perheen kanssa yhteinen suunnitelma siitä, miten edetään, autetaan perhettä juurruttamaan hammashoitotottumukset arkirutiineihin ja avataan väylä lapsen hammashoitopalvelujen käyttämiselle.