Hammasvammat
Suu- ja hammasvammat ovat niin yleisiä, että noin puolet ihmisistä kokee sellaisen ennen aikuisikää. Näin ollen kaikki hammaslääkärit joutuvat diagnosoimaan ja mahdollisesti hoitamaan traumoja. Koska traumassa voi vaurioitua kiille, dentiini, sementti, parodontium, luu ja pulpa, saattaa diagnoosin tekeminen ja hoito olla hankalaa. Kaikkien näiden kudosten ominaisuudet on otettava huomioon, jotta paraneminen tapahtuisi parhaalla mahdollisella tavalla. Perusteellinen kliininen ja radiologinen tutkimus ovat välttämättömiä täsmällisen diagnoosin asettamiseksi.
Potilaan systemaattinen tutkiminen, joka käsittää hampaan asennon, liikkuvuuden ja vitaliteetin määrittämisen sekä röntgenkuvauksen mielellään kahdesta eri projektiosta, on tarkoituksenmukaista vamman laajuuden arvioimiseksi. Tämän perusteella hammasvammat jaotellaan moneksi diagnostiseksi kokonaisuudeksi sen mukaan, onko vamma hampaan kovakudoksen, parodontiumin vai pulpan alueella. Kaikilla näillä kudoksilla on oikein hoidettuna hyvä paranemiskyky. Tämän perustella tehdään hoitosuunnitelma.
Artikkelissa selvitetään nykyisiä hoitoperiaatteita, kuvataan erilaisia hammasvammoja sekä selvitetään hoidon kiireellisyyttä sen mukaan, onko välitön hoito tarpeen vai voidaanko hoitoa lykätä ajankohtaan, jolloin se voidaan tehdä ihanneolosuhteissa.
Akuutissa traumassa kova- ja pehmytkudoksiin kohdistuu suuri energia. Trauman aiheuttava energia voi olla suoraa, ts. se kohdistuu suoraan hampaisiin tai huuliin. Epäsuora trauma voi syntyä lyönnistä leukaan, jolloin hampaiden voimakas iskeytyminen vastakkain aiheuttaa vamman premolaareihin ja poskihampaisiin sekä leukanivelen seutuun.
Kuinka suu- ja hammasvammat diagnosoidaan?
Suu- ja hammasvammojen diagnosointiin kuuluvat yksityiskohtainen anamneesi, kliininen ja radiologinen tutkimus sekä niihin liittyvät analyysit, kuten palpaatio, koputtelu, hampaiden liikkuvuuden määritys ja vitaliteettimittaus. Ennen näitä tutkimuksia on arvioitava potilaan fyysinen ja psyykkinen tila, joilla voi olla vaikutusta määritettäessä hoitojen tärkeysjärjestystä. Kaikki näin saatu informaatio ja hoito sekä seurannan tulokset on kirjattava, erityisesti onnettomuuteen tai vahinkoon liittyvien vakuutuskysymysten takia.
Esitiedot
Esitiedot voi antaa potilas itse tai pikkulapsen ollessa kyseessä vanhemmat tai joku muu läsnäolija. Esitiedot ja kliiniset seurantatiedot tulee kirjata järjestelmällisesti, jotta kaikki olennainen tieto saadaan talteen «Day PF, Duggal MS. A multicenter investigation into the role of structured histories for patients with tooth avulsion at their initial visit to a dental hospital. Dent Traumatol 2003; 19: 243-247. »1.
Esitiedoista tulee selvitä:
1. Potilaan henkilötiedot (myös sosiaaliturvatunnus), osoite ja puhelinnumero.
2. Tapaturman ajankohta. Tämä tieto on olennainen, koska aikaviiveellä on merkitystä irronneiden hampaiden kannalta «Andreasen JO, Borum MK, Jacobsen HL, Andreasen FM. Replantation of 400 avulsed permanent incisors. 4. Factors related to periodontal ligament healing. Endod Dent Traumatol 1995; 11: 76-89. »2, «Andreasen JO, Borum MK, Jacobsen HL, Andreasen FM. Replantation of 400 avulsed permanent incisors. 2. Factors related to pulpal healing. Endod Dent Traumatol 1995; 11: 59-68. »3.
3. Tapaturmapaikka hampaiden ja pehmytkudosvaurioiden mahdollisen kontaminaation arvioimiseksi.
4. Tieto onnettomuustapahtumasta saattaa antaa tietoa siitä, onko kyseessä suora vai epäsuora trauma. Luksaatiot ovat yleisiä, jos hampaisiin on osunut kimmoisa esine tai huulet ovat peittäneet hampaat traumahetkellä. Jos taas kova esine osuu suoraan hampaisiin, kovakudosvammat ovat todennäköisiä «Oikarinen K. Pathogenesis and mechanism of traumatic injuries to teeth. Endod Dent Traumatol 1987; 3: 220-223. »4.
5. Traumaan liittyvä aikaisempi hoito on rekisteröitävä, koska se vaikuttaa myöhempään hoidonsuunnitteluun. Erityisesti irronneiden hampaiden replantaatioissa nämä tiedot ovat olennaisia.
6. Jos hammas on murtunut ja potilaalla on myös pehmytkudosvaurioita, on tärkeää tarkistaa, ettei kudoksiin ole joutunut hampaiden kappaleita «Oikarinen KS, Nieminen TM, Makarainen H, Pyhtinen J. Visibility of foreign bodies in soft tissue in plain radiographs, computed tomography, magnetic resonance imaging, and ultrasound. An in vitro stud»5.
7. Terveydentila, erityisesti on huomioitava hoitoon vaikuttavat yleissairaudet (esim. diabetes).
8. Potilaalta tai hänen saattajaltaan kysellään, onko aivotärähdyksen merkkejä, kuten oksentelua, tajuttomuutta, muistamattomuutta, päänsärkyä, näköhäiriöitä tai sekavuutta.
9. Potilaalta pitää kysyä, onko purenta muuttunut.
Kliininen tutkimus
Ennen suun alueen kliinistä tutkimusta rekisteröidään potilaan yleistila ja mielentila. Ainakin mitataan pulssi ja verenpaine sekä tarkkaillaan hengitystä.
Pehmytkudosvauriot - Suun ulkopuoliset vammat, kuten abraasiot (pintahaavat), kontuusiot (ruhjeet) ja laseraatiot (repeämät) tulee rekisteröidä. Abraasiot aiheutuvat pehmytkudoksen ja esineen välisestä kitkasta. Haavat ovat pinnallisia, mutta joillakin alueilla voi olla syvempiä vaurioita. Monia hermopäätteitä vahingoittuu, joten pintahaavat voivat olla erittäin kivuliaita. Verenvuoto ei useinkaan ole ongelmana, koska ihon ja limakalvon pintaosien verisuonet ovat melko pieniä. Tyypillisesti hammastraumojen yhteydessä abraasioita on nenässä, leuassa, poskissa ja huulissa.
Kontuusiot ovat pehmytkudoksen syvempiä vammoja ja aiheuttavat turvotusta sekä ihonalaista verenvuotoa ihon rikkoutumatta. Kontuusion aiheuttaa yleensä tylppä osuma, eikä se vaadi hoitoa.
Yleisimpiä vammoja ovat laseraatiot, epiteelin ja sen alla olevan kudoksen vauriot. Laseraation aiheuttaa yleensä terävä esine, kuten veitsi tai hammas. Tyypillisiä kohtia ovat huulet, suunpohja, huulen limakalvo, huulipoimu, kieli ja ien.
Ennen suun alueen tutkimista hampaat, ien ja limakalvot on aina puhdistettava huolella. Suun limakalvon ja ikenien pehmytkudosvauriot ovat vastaavia kuin iholla.
Murtumat - Leukamurtumaa ja alveolilisäkkeen murtumaa pitää kaikissa traumatapauksissa epäillä ja sulkea pois niiden mahdollisuus kliinisellä ja radiologisella tutkimuksella. Leukamurtumaan liittyy lähes aina purennan muutos sekä limakalvon- tai kielenalainen verenpurkauma, samoin suun avauksen rajoitus ja toisinaan huulen tunnottomuus.
Hammasmurtumat ja syntyneen pulpayhteyden koko on rekisteröitävä. Tässä yhteydessä kannattaa selvittää, onko trauma ollut suora vai epäsuora. Jälkimmäisessä tapauksessa tulee erityisesti premolaari- ja poskihammasalue tutkia tarkasti.
Kruunumurtumat jaetaan kiilteen hiushalkeamiin, kiillemurtumiin, kiille-dentiinimurtumiin (komplisoitumaton kruunumurtuma) sekä kiille-dentiinimurtumiin, joissa pulpa on paljastunut (komplisoitu kruunumurtuma). Kiilteen hiushalkeamat löytyvät hampaan pinnan suuntaisella suoralla valolla tarkastellen.
Kruunu-juurimurtumassa, ts. kun murtuma ulottuu ienrajan alle, tyypillisesti kiille, dentiini ja sementti sekä pulpa ovat vaurioituneet.
Juurimurtumaa ei voi diagnosoida kliinisesti, koska sitä ei voi erottaa luksaatiosta. Juurimurtuma voi näyttää ekstruusiolta tai kruunuosan lateraalidislokaatiolta. Usein kyse on vain koronaarlsen kappaleen liikkumisesta (subluksaatio).
Luksaatiot - Hampaan asento voi muuttua moneen suuntaan: se voi irrota kuopastaan (ekstruusio), siirtyä palatinaali- tai bukkaalisuuntaan (lateraaliluksaatio) tai aksiaalisuuntaan (intruusio). Joissain tapauksissa hammas on ainoastaan koputusarka (konkussio) ja joskus hampaan kiinnitys on löyhtynyt, mutta asento ei ole muuttunut (subluksaatio). Ekstruusiotapauksessa hammas on irronnut kuopastaan, mutta lateraaliluksaatiossa ja intruusiossa se on yleensä kiinni kuopassaan. Liikkuvuus on rekisteröitävä sekä horisontaali- että aksiaalisuunnassa, koska aksiaalisuunnan liikkuvuuden ollessa lisääntynyt on hermo-verisuonikimpun vaurio foramen apicalen alueella mahdollinen. Hampaita voidaan koputella suupeilin varrella. Koputusääni on ontto subluksaatiossa ja ekstruusiossa mutta terävä ja metallinen (ankyloottinen) intruusiossa ja useimmiten lateraaliluksaatiossa.
Eri hammasvammojen kliiniset ja radiologiset löydökset ovat « Hammasvammojen kliiniset ja radiologiset löydökset. »1.
Radiologinen tutkimus
Täsmällisen traumadiagnoosin tekemiseksi tarvitaan periapikaali- ja okklusaalikuvia. Kovan hammaskudoksen ja leukaluun vammojen lisäksi hammaskuvista voidaan nähdä huuliin joutuneita vierasesineitä, jotka ovat tavallisia syvissä haavoissa. Okklusaalifilmi asetetaan alveoliharjanteen ja huulen väliin, ja filmiä valotetaan noin neljännes tavanomaisen hammaskuvauksen valotusajasta. Huomattavaa on, että puukappaleet ja lasi eivät erotu tällaisissa kuvissa «Oikarinen KS, Nieminen TM, Makarainen H, Pyhtinen J. Visibility of foreign bodies in soft tissue in plain radiographs, computed tomography, magnetic resonance imaging, and ultrasound. An in vitro stud»5.
Hammasvammojen diagnoosi perustuu kliinisten ja röntgenlöydösten yhdistelmään. Lievät hampaiden siirtymät tai alveolimurtumat eivät aina näy röntgenkuvissa, mutta ekstruusiot, juurimurtumat ja kruunu-juurimurtumat näkyvät intraoraalikuvissa. Hampaan siirtymän radiologinen havaitseminen lateraaliluksaatiossa riippuu kuvaussuunnasta, siksi lateraaliluksaatiota epäiltäessä sekä aksiaali- että okklusaalisuunnan kuvaus on tarkoituksenmukaista. Intruusiossa hampaan lamina dura on useimmiten hävinnyt. Muita huomioitavia röntgenologisia muutoksia ovat apikaaliset ja marginaaliset muutokset, juuren kehitysaste ja pulpakanavan laajuus. Digitaaliröntgenkuvaus saattaa olla herkempi menetelmä murtumien ja dislokaatioiden osoittamiseksi. Tätä ei kuitenkaan vielä ole tutkittu tieteellisesti.
Muut tutkimusmenetelmät
Ensimmäiseksi mitataan hampaan sensibiliteetti. Positiivinen mittaustulos on luotettava osoitus siitä, että sekä luksaatio että juurimurtuma paranevat ongelmitta. On muistettava, että negatiivinen mittaustulos heti trauman jälkeen saattaa johtua pulpan sokkitilasta, ja tunto palautuu yleensä muutamassa viikossa. Periapikaalisen hermo- ja verisuonikimpun repeämän ollessa kyseessä tunto normalisoituu yleensä noin kahdessa kuukaudessa.
Valokuvauksen pitäisi kuulua traumapotilaan tutkimusrutiineihin. Se on erittäin tärkeää toisaalta vakuutusasioiden kannalta ja toisaalta vammojen laajuuden rekisteröimiseksi, jotta myöhemmät komplikaatiot voidaan suhteuttaa kliinisiin ja röntgenlöydöksiin. Laseraatioissa ja abraasioissa voi olla vierasesineitä, ja heti onnettomuuden jälkeen otetut kuvat tallentavat mahdolliset värimuutokset (tatuoinnit), joita seurataan paranemisvaiheessa.
Hoidanko itse vai lähetänkö potilaan eteenpäin?
Useimpien hammasvammojen hoito ei vaadi erikoiskoulutusta, ellei kyseessä ole hampaiden ja niiden tukikudosten erittäin komplisoidut vauriot (hampaat menneet sijoiltaan tukikudoksineen). Leukamurtumien hoito katsotaan yleensä erikoissairaanhoidoksi, ja potilas lähetetään lähimpään leukakirurgiseen yksikköön.
Leukamurtuman merkit
Ylä- ja alaleuan murtumat voidaan yleensä diagnosoida panoraamakuvasta. Tutkivan hammaslääkärin tulisi havaita leukamurtuman kliiniset merkit. Lähes kaikissa tapauksissa potilaan purenta on muuttunut ja hänellä on suun avaamisvaikeuksia. Lisäksi havaitaan usein sivu-, etu- tai taka-alueen avopurenta. Jos murtumakappaleet ovat pahoin sijoiltaan, murtuma voidaan havaita tunnustellen. Voimakkaasti sijoiltaan olevissa angulus-murtumissa saattaa alahuuli olla tunnoton. Alveolilisäkkeen murtuma voidaan diagnosoida purennan muuttumisesta ja kokeilemalla yksittäisen hampaan liikkuvuutta, jolloin koko kappale liikkuu. Yläleuan murtumiin liittyy usein voimakas turvotus ja posken hematooma sekä purennan muutos.
Hoitoperiaatteet
Tapaturmat tapahtuvat odottamatta ja usein vastaanottojen tavanomaisten aukioloaikojen ulkopuolella. Siksi monet potilaista hakeutuvat päivystävän hammaslääkärin hoitoon tai ensiapuasemalle, mikä asettaa näille suuret diagnostiset ja hoitovaatimukset tämän tyyppisissä vammoissa. Huomattavaa on, että useimmat ensiaputoimenpiteet voivat itsessään aiheuttaa trauman (esim. repositio, tietyn tyyppisten kiskotusten asentaminen, menetetyn hammaskudoksen korvaaminen). Monet näistä toimenpiteistä, kuten pulpaan kohdistuvat, ovat teknisesti vaativia, joten kannattaa miettiä, voiko trauman hoidon siirtää myöhempään ajankohtaan ei-päivystyksellisesti tehtäväksi. Varsinainen hoito on helpointa tehdä vastaanoton normaalina aukioloaikana, jolloin se voidaan tehdä parhaalla mahdollisella tavalla tai potilas voidaan lähettää spesialistin hoitoon.
Traumahoidon lykkääminen tietenkin edellyttää, että hoidon viive ei heikennä ennustetta. Äskettäin julkaistussa katsausartikkelissa selvitettiin kirjallisuuden perusteella viiveen vaikutusta hammastraumojen ennusteeseen «Andreasen JO, Andreasen FM, Skeie A, Hjørting-Hansen E, Schwartz O. Effect of treatment delay upon pulp and periodontal healing of traumatic dental injuries - a review article. Dent Traumatol 2002; 18»6. 23 tutkimuksen analyysi antoi hämmästyttävän tuloksen: akuuttien hammasvammojen hoidon ennuste riippuu vain harvoissa tapauksissa hoidon ajankohdasta. Kuvailemme jatkossa traumatyyppejä ja hoitoajankohdan vaikutusta.
Komplisoitumaton kruunumurtuma (ei paljastunutta pulpaa)
Tämä on yleisin pysyvän hampaiston vamma, ja se voi olla pelkkä kiillemurtuma tai yhdistetty kiille-dentiinimurtuma. Ensiksi mainittua ei koskaan tarvitse hoitaa kiireellisesti. Paljastuneen dentiinin välittömällä hoidolla ei ole osoitettu olevan yhteyttä pulpan ennusteelle, ja hoitoa voidaan siis lykätä «Andreasen JO, Andreasen FM, Skeie A, Hjørting-Hansen E, Schwartz O. Effect of treatment delay upon pulp and periodontal healing of traumatic dental injuries - a review article. Dent Traumatol 2002; 18»6. Tämä edellyttää, että hammas ei ole luksoitunut (ks. edempänä).
Tällainen murtuma voidaan ensiaputilanteessa hoitaa tilapäisesti tai pysyvästi. Tilapäisenä hoitona paljastunut dentiini peitetään ja bakteerien tunkeutuminen dentiinikanaviin estetään. Samalla hampaan herkkyys kemiallisille ja lämpöärsykkeille vähenee ja tilanne saadaan esteettisesti siedettäväksi. Tässä tarkoituksessa voidaan käyttää lasi-ionomeerisementtiä suojaamaan kiille- ja dentiinivauriota. Lopullisena hoitona on yhdistelmämuovitäyte tai laminaatti, harvoin kokokruunun valmistaminen.
Komplisoitu kruunumurtuma (pulpayhteys syntynyt)
Useimmissa lasten hammashoidon oppikirjoissa esitetään, että paljastunut pulpa on hoidettava välittömästi. Äskettäin tehty kirjallisuuteen perustuva tutkimus osoitti yllättäen, että useimmissa tutkimuksissa tämä ei pidä paikkaansa «Andreasen JO, Andreasen FM, Skeie A, Hjørting-Hansen E, Schwartz O. Effect of treatment delay upon pulp and periodontal healing of traumatic dental injuries - a review article. Dent Traumatol 2002; 18»6. Tämän selittää paljastuneen pulpan (ts. ei peitetty) uusiutumiskyky: pulpa kasvaa ulos perforaatiosta ja inflammaatio rajoittuu pääasiassa pulpan proliferatiiviseen osaan, mutta suurimmassa osassa pulpaa ei ole inflammaatiota.
Tähänastisista suurimmassa tutkimuksessa, jossa selvitettiin pinnallisen pulpotomian vaikutusta ennusteeseen, ei havaittu minkäänlaista riippuvuutta hoidon ajankohdasta. 24 tunnin sisällä tehdyn pulpotomian ennuste oli sama, kuin jos hoito siirrettiin 2-5 päivän päähän traumasta «Cvek M. Partial pulpotomy in crown-fractured incisors - results 3 to 15 years after treatment. Acta Stomatol Croatia 1993; 27: 167-173. »7.
Edellä mainitun ja muiden tutkimusten perusteella voi olla tarkoituksenmukaista tehdä tämä teknisesti vaativa toimenpide vähemmän kiireellisesti.
Kruunu-juurimurtumat
Traumaan voi liittyä pulpayhteys tai ei. Ei ole tutkimustietoa siitä, riippuuko hoitotulos hoidon ajankohdasta.
Irrallaan oleva hampaan kappale poistetaan. Murtumakohdasta riippuen hoitovaihtoehdot ovat «Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland L, Flores MT. Traumatic dental injuries - A manual. Munksgaard. Copenhagen 2003. »8 «»1:
1. Paljastuneen dentiinin korvaaminen ienrajaan asti.
2. Paljastuneen dentiinin korvaaminen gingivektomian jälkeen murtuman apikaalitasolle tarvittaessa luuta poistaen.
3. Jäännösjuuren ortodonttinen nosto ja hampaan restauraatio.
4. Apikaalisen kappaleen kirurginen nosto ja myöhemmin hampaan restauraatio.
5. Jäännösjuuren poisto.
Kaikki hoitovaihtoehdot voidaan toteuttaa vähemmän kiireellisinä.
Eri hoitomenetelmien ennusteesta ei ole olemassa vertailevaa tutkimusta.
Luksaatiot
Luksoitunut hammas voi olla siirtynyt tai paikallaan.
Konkussio, subluksaatio
Näissä kahdessa vammassa hammas on luksoitunut mutta ilman asentomuutosta, ja parodontiumissa on pieniä vammoja pienten tai suurten parodontaalisäikeiden venytyksen seurauksena. Hammas on koputusarka ja joko ei-liikkuva (konkussio) tai liikkuva (subluksaatio).
Hoitona on seuranta mahdollisen mutta harvoin kehittyvän pulpanekroosin havaitsemiseksi. Hoitoa voidaan lykätä ei-päivystykselliseksi, ja kiskotusta tarvitaan harvoin.
Ekstruusio ja lateraaliluksaatio
Näissä vammatyypeissä on hampaan asento korjattava normaaliksi, jotta pulpa ja parodontium paranisivat mahdollisimman hyvin «»2. Joustava kiskotus on myös yleensä tarpeen 3-4 viikon ajaksi «»3.
Muutamassa tutkimuksessa on osoitettu pulpan ja parodontiumin hoitoennusteen riippuvuus hoidon ajoituksesta. Tämän perusteella nämä potilaat kannattaa hoitaa välittömästi «Andreasen JO, Andreasen FM, Skeie A, Hjørting-Hansen E, Schwartz O. Effect of treatment delay upon pulp and periodontal healing of traumatic dental injuries - a review article. Dent Traumatol 2002; 18»6, ellei tutkimus tuo toisenlaisia tuloksia.
Intruusio
Hampaan sisäänpäin painuminen on vaikea hammasvamma, jossa vahingoittuvat hampaan koko juuren pinta, alveoliseinämä sekä pulpa.
Hoitoperiaatteena on välitön repositio kokonaan tai osittain, vaihtoehtoisesti ortodonttinen nosto tai spontaanin uudelleenpuhkeamisen odottaminen.
Varmoja tutkimustuloksia ei ole olemassa siitä, millä kolmesta hoitomuodosta on paras pitkäaikaisennuste. Kööpenhaminan Rigshospitaletissa tulosten käsittelyvaiheessa oleva 140 intrudoitunutta pysyvää hammasta käsittävä prospektiivinen tutkimus toivottavasti vastaa pian tähän kysymykseen «Andreasen JO, Bakland L, Andreasen FM. Traumatic intrusion of 140 permanent teeth. Effect of treatment. 2004. (In preparation). »9.
Juurimurtuma
Kyseessä on komplisoitu hammasvamma, jossa hampaan pulpa, juurikalvo ja kovakudos ovat vahingoittuneet «»4. Hoitoperiaatteena on pitkään ollut hampaan repositio ja pitkäaikainen jäykkä kiskotus. Uusi tutkimus osoittaa, että hyvä repositio optimoi paranemisen, mutta jäykän kiskotuksen ja pitkän fiksaatioajan arvo kyseenalaistetaan «Andreasen JO, Andreasen FM, Mejàre I, Cvek M. Healing of 400 intra-alveolar root fractures. 2. Effect of treatment factors such as treatment delay, repositioning, splinting type and period and antibio»10.
Hoitoviiveen vaikutusta ei ole kyetty tutkimuksilla osoittamaan «Andreasen JO, Andreasen FM, Skeie A, Hjørting-Hansen E, Schwartz O. Effect of treatment delay upon pulp and periodontal healing of traumatic dental injuries - a review article. Dent Traumatol 2002; 18»6. Juurimurtumaa on ensiaputilanteessa perusteltua pitää lateraalisesti luksoituneena ekstruusiona, mikä on välittömän hoidon indikaatio, koska lopullinen diagnoosi voidaan tehdä vasta röntgenkuvasta.
Alveolilisäkkeen murtuma
Tässä melko harvinaisessa traumatyypissä on paljon oireita sille tyypillisen purennan muutoksen takia. Hoitona on repositio ja 4-5 viikon fiksaatio. Hoidon ajankohta näyttää vaikuttavan ennusteeseen. Yhdessä tutkimuksessa todettiin, että pulpan ja parodontiumin optimaalisen paranemisen kannalta hoidon tulisi tapahtua kolmen tunnin sisällä tapaturmasta «Andreasen JO, Andreasen FM, Skeie A, Hjørting-Hansen E, Schwartz O. Effect of treatment delay upon pulp and periodontal healing of traumatic dental injuries - a review article. Dent Traumatol 2002; 18»6.
Avulsio (eksartikulaatio)
Replantoidun hampaan pulpan ja parodontiumin paranemisennuste on heikko «»5.
Merkittävin tekijä parodontiumin paranemisen kannalta on se, kuinka kauan hammas on kuivana suun ulkopuolella. Hampaissa, joiden juurenkehitys on päättynyt, ratkaiseva aika on viisi minuuttia, ja hampaissa, joiden juurenkehitys on kesken (juurenkärki avoin), 20 minuuttia. Hammasta voidaan pitää pidempään suun ulkopuolella fysiologisissa olosuhteissa (suolaliuos, sylki, maito) muutamia tunteja ilman lisähaittaa paranemisen kannalta «Andreasen JO, Borum MK, Jacobsen HL, Andreasen FM. Replantation of 400 avulsed permanent incisors. 4. Factors related to periodontal ligament healing. Endod Dent Traumatol 1995; 11: 76-89. »2, «Andreasen JO, Borum MK, Jacobsen HL, Andreasen FM. Replantation of 400 avulsed permanent incisors. 2. Factors related to pulpal healing. Endod Dent Traumatol 1995; 11: 59-68. »3.
Hoitona on mahdollisimman pikainen replantaatio, joissain tapauksissa sen voi potilas tehdä itse huuhdeltuaan hampaan kylmällä vedellä. Tämän voi tehdä myös vanhemmat tai ensiapuhenkilökunta. Hammas fiksoidaan 7-10 päiväksi. Täysin irronneen hampaan hoito tapahtuu siis välittömästi.
Maitohammasvammat
Maitohammastapaturmat ovat erittäin tavallisia, skandinaaviset tutkimukset osoittavat niitä esiintyvän 30-40 %:lla viisivuotiaista. Tavallisin on luksaatio lateraalisiirtymällä ja seuraavaksi yleisin on intruusio.
Keskeistä on varmistaa alla olevan puhkeamattoman pysyvän hampaan normaali kehitys. Intrudoituneiden hampaiden kokeellinen tutkimus osoitti, että sisään työntyneen hampaan kirurginen poistaminen ei antanut parempaa ennustetta kuin spontaanin puhkeamisen odottaminen «Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland L, Flores MT. Traumatic dental injuries - A manual. Munksgaard. Copenhagen 2003. »8.
Sivusuuntaan siirtyneet (lateraaliluksaatio) maitohampaat reponoituvat itsestään muutamassa kuukaudessa.
Täysin irronneita maitohampaita ei yleensä reponoida, koska apikaalinen ostiitti saattaa häiritä pysyvän hampaan aiheen mineralisaatiota.
Suun alueen pehmytkudosvauriot
Noin kolmanneksessa hammastapaturmista vaurioituvat samalla pehmytkudokset, tavallisimmin ien mutta usein myös huulet.
Vaurioitunut kudos puhdistetaan syljestä ja vierasesineistä, kudokset asetetaan paikoilleen ja ommellaan. Tavallisesti suositellaan 2-4 päivän antibioottikuuria, vaikka sen tehoa ei ole varmasti osoitettu «Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland L, Flores MT. Traumatic dental injuries - A manual. Munksgaard. Copenhagen 2003. »8.
Kiskotus
Monet kliiniset ja eläinkokeet ovat osoittaneet, että luksaatioiden, juurimurtumien ja uudelleen istutettujen hampaiden ihanteellinen kiskotus sallii hampaan paranemisaikana tietyn fysiologisen liikkuvuuden «Andreasen JO. The effect of splinting upon periodontal and pulpal healing after replantation of permanent incisors in monkeys. Acta Odontol Scand 1974; 33: 313-323. »11 «Kristerson L, Andreasen JO. The effect of splinting upon periodontal and pulpal healing after autotransplantation of mature and immature permanent incisors in monkeys. Int J Oral Surg 1983; 12: 239-24»12 «Nasjleti CE, Castelli WA, Caffesse RG. The effects of different splinting times on replantation of teeth in monkeys. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1982; 53: 557-566. »13 «Mandel U, Viidik A. Effect of splinting on the mechanical and histological properties of the healing periodontal ligament in the vervet monkey (Cercopithecus aethiops). Arch Oral Biol 1989; 34: 209-21»14. Kun vammaan ei liity alveoliluun vauriota, 7-10 päivän kiskotus riittää tukemaan siirtyneitä hampaita. Alveolimurtumissa pidetään kiskotusta noin neljä viikkoa tai joissain tapauksissa tarpeen mukaan kauemmin. Kiskotuksen tulee olla helposti muotoiltava ja kiinnitettävä, eikä se saa kohdistaa hampaisiin ortodonttista voimaa. Sen on lisäksi sallittava trauma-alueen normaali puhdistaminen.
Viime vuosina on kehitetty monia kiskotusmenetelmiä, jotka täyttävät nämä vaatimukset, kuten teräslanka-yhdistelmämuovikisko ja titaanikiskot «Von Arx T, Filippi A, Buser D. Splinting of traumatized teeth with a new device. TTS (Titanium Trauma Splint). Dent Traumatol 2001; 17: 180-184. »15, «Filippi A, von Arx T, Lussi A. Comfort and discomfort of dental trauma splints - a comparison of a new device (TTS) with three commonly used splinting techniques. Dent Traumatol 2002; 18: 275-280. »16.
Yksinkertaisin fiksaatio on ommel, joka asetetaan hampaan inkisaalikärjen yli bukkaalipuolen ikenestä palatinaalipuolen ikeneen. Tätä fiksaatiotapaa voidaan käyttää, kun fiksoidaan yksittäinen etuhammas, jonka naapurihampaat puuttuvat «Artisuk A, Gargiulo AV Jr. Incisal edge splint - a case report. Periodontal Case Rep 1982; 4: 3-4. »17, «Baar EH, Yarshansky OH, Ben Yehuda A. Intracoronal incisal splint. J Prosthet Dent 1993; 70: 491-492. »18, «Gupta S, Sharma A, Dang N. Suture splint: an alternative for luxation injuries of teeth in pediatric patients - a case report. J Clin Pediatr Dent 1997; 22: 19-21. »19.
Buonocoren vuonna 1955 kehittämää happoetsausmenetelmää «Buonocore MG. Simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surface. J Dent Res 1955; 34: 849-851. »20 on käytetty monissa kiskotustyypeissä «Andreasen JO. Buonocore memorial lecture. Adhesive dentistry applied to the treatment of traumatic dental injuries. Oper Dent 2001; 26: 328-335. »21. Koskemattomalle kiilteelle aiheutuva vaurio ei ole suurempi kuin oikomisbrakettien kiinnittämisestä aiheutuva. Kiilteen etsattava alue voidaan rajoittaa hyvin pieneksi.
Kokonaan yhdistelmämuovista tehty kiskotus on esteettinen ja helppo valmistaa, mutta murtuu helposti hammasväleissä. Se on myös jäykkä, mikä saattaa heikentää paranemista. Esimerkiksi väliaikaisissa kruunurakenteissa käytettävien resiinimateriaalien (esim. Protemp®, Luxatemp®) on laboratorio-olosuhteissa todettu sallivan hampaan fysiologisen liikkumisen. Tätä kiskotustapaa käytetään paljon hammas-traumoissa «Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland L, Flores MT. Traumatic dental injuries - A manual. Munksgaard. Copenhagen 2003. »8.
Joustava teräslanka-yhdistelmämuovikiskotus kehitettiin 1980-luvulla «Oikarinen K. Functional fixation for traumatically luxated teeth. Endod Dent Traumatol 1987b; 3: 224-228. »23. Tätä kiskotusta on testattu sekä laboratorio-olosuhteissa «Oikarinen K, Andreasen JO, Andreasen FM. Rigidity of various fixation methods used as dental splints. Endod Dent Traumatol 1992; 8: 113-119. »22, «Oikarinen K. Functional fixation for traumatically luxated teeth. Endod Dent Traumatol 1987b; 3: 224-228. »23, «Oikarinen K. Tooth splinting: a review of the literature and consideration of the versatility of a wire-composite splint. Endod Dent Traumatol 1990; 6: 237-250. »24, «Oikarinen K. Comparison of the flexibility of various splinting methods for tooth fixation. Int J Oral Maxillofac Surg 1988; 17: 125-127. »25, «Oikarinen KS, Nieminen TM. Influence of acid-etched splinting methods on discoloration of dental enamel in four media: an in vitro study. Scand J Dent Res 1994; 102: 313-318. »26 että kliinisesti «Ebeleseder KA, Glockner K, Pertl C, Stadtler P. Splints made of wire and composite: an investigation of lateral tooth mobility in vivo. Endod Dent Traumatol 1995; 11: 288-293. »27 «»6, ja sen etuna on, että tarvittavat materiaalit löytyvät vastaanotoilta. Teräslanka-yhdistelmämuovikiskotus on puolijäykkä, mikä on ihanteellista useimpien traumojen yhteydessä, ja se on muutettavissa jäykäksi lisäämällä yhdistelmämuovia labiaalisesti teräslangan päälle. Joustavuutta voidaan myös säädellä käytetyn teräslangan paksuudella.
Kruunu-juurimurtuman kiskotus
Kruunu-juurimurtuman kiskotus voi olla aiheellista lyhytaikaisesti, kunnes lopullinen hoito voidaan tehdä. Lopullisena hoitona koronaalinen kappale irrotetaan, ientä poistetaan gingivektomialla ja valmistetaan kruunu; vaihtoehtona on hampaan ortodonttinen tai kirurginen nosto.
Juurimurtuman kiskotus
Uusi tutkimus osoittaa, että juurimurtumissa riittää yleensä neljän viikon kiskotus. Poikkeuksena on kervikaalinen murtuma, jossa suositellaan pidempää kiskotusta (2-3 kuukautta).
Luksoituneen hampaan kiskotus
Luksaatiotapauksessa hammas on kiskotettava 2-3 viikoksi kohtuullisen stabiliteetin saavuttamiseksi.
Replantoidun hampaan kiskotus
Replantoidun hampaan kiskotus poistetaan 7-10 päivän kuluttua ankyloosin välttämiseksi «Andreasen JO. The effect of splinting upon periodontal and pulpal healing after replantation of permanent incisors in monkeys. Acta Odontol Scand 1974; 33: 313-323. »11.
Alveolimurtuman kiskotus
Paikoilleen asetettu kappale kiinnitetään joustavalla kiskotuksella, esimerkiksi 0,5 mm:n teräslangalla, jolla saadaan vähän jäykempi kiskotus kuin tavallisesti luksaatioissa käytettävällä 0,4 mm:n langalla «Oikarinen K. Tooth splinting: a review of the literature and consideration of the versatility of a wire-composite splint. Endod Dent Traumatol 1990; 6: 237-250. »24.
Maitohampaiden kiskotukset
Luksoituneen maitohampaan kiskottaminen on harvoin aiheellista ja usein vaikeaa mm. lapsen puutteellisen yhteistyökyvyn takia. Alveolimurtuman yhteydessä kiskotus on aiheellinen; mahdollinen ratkaisu on valmistaa jäljennöksen perusteella akryylinen kappakisko, joka kiinnitetään terveisiin naapurihampaisiin, jotta maitohampaan asento ei muutu kiskoa poistettaessa «Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. 3rd ed. Munksgaard. Copenhagen 1994. »28.
Ensiapuaseman ja päivystävän hammaslääkärin välinen yhteistyö
Koska potilaat, joilla on akuutti hammastrauma, tulevat usein ensiapuasemille joko suun vammojen laajuuden tai muiden akuuttihoitoa tarvitsevien vammojen takia, hyvän kommunikaation luominen potilaan vastaanottaneen ensiapuaseman lääkärien tai sairaanhoitajien kanssa on tarkoituksenmukaista. Tätä tarkoitusta varten on Rigshospitaletin hammas-, suu- ja leukakirurgian osastolla "traumakortti", jossa yksinkertaisesti kuvaillaan hammasvammat ja niiden välitön tai ei-päivystyksellinen hoidon tarve. Tämä kortti on käytössä monilla Tanskan ensiapuasemilla, ja se näyttää vähentäneen potilaiden turhia käyntejä ja vääriä hoitoja «»7. Kaavake voisi olla käyttökelpoinen myös Suomen suusairauksien poliklinikoilla ja terveyskeskuksissa.
Dental and oral injuries
Dental and oral injuries are so frequent that approximately half of all children have sustained such an injury before adulthood. This implies that almost all dentists will face these types of patients.
Dental traumas can be confined to the crown, crown-root or root and the periodontium, which may imply complex diagnostic treatment procedures. The pulp and parodontium has very specific requirements for treatment procedures in order to optimize heeling.
A reliable examination procedure includes a registration of the position, mobility and sensibility of the involved tooth and a radiographic examination, most optimally performed in two angulations. Based on these examination procedures the traumatic injuries can be divided into injuries confined to the hard dental tissues, the periodontium and the pulp. Each of those tissue types normally has a good heeling capacity.
In this article a treatment concept is illustrated for the various types of injuries, furthermore each single procedure has been based on a recent study where injury types are classified according to their relation to acute treatment or an acceptable treatment delay.
| Trauma | Kliiniset merkit | Radiologiset merkit | Huomattavaa |
|---|---|---|---|
| Subluksaatio | Marginaalinen ien vuotaa. Lisääntynyt liikkuvuus. Koputus- tai purenta-arkuus. | Ei ole. | |
| Lateraaliluksaatio | Marginaalinen ien vuotaa, bukkaalisulkuksessa hematooma. Hammas liikkumaton. Kruunu siirtynyt huulen tai kielen suuntaan. | Apikaalialueella parodontaalirako laajentunut. | Röntgenologiset muutokset riippuvat kuvaussuunnasta. Näkyvät selvimmin okklusaalikuvasta. |
| Ekstruusio | Marginaalinen ien vuotaa. Lisääntynyt liikkuvuus. Hampaan kruunun pituus naapurihampaisiin verrattuna kasvanut. | Apikaalialueella parodontaalirako laajentunut. | |
| Intruusio | Marginaalinen ien vuotaa. Ei liikkuvuutta. Kruunu madaltunut. Korkea koputusääni. | Usein lamina dura puuttuu. | |
| Avulsio | Tyhjä alveolikuoppa. | Tyhjä alveolikuoppa. | |
| Komplisoitumaton kruunumurtuma | Hammaskudosta puuttuu (dentiiniä ja/tai kiillettä), ei pulpayhteyttä. | Hammaskudoksen puutos. | |
| Komplisoitu kruunumurtuma | Kiille- ja dentiinimurtuma sekä pulpayhteys. Voi olla kivulias sekä kylmän ja kuuman arka. | Kovakudoksen puutos. Murtumalinja kulkee pulpaontelon yli. | Pulpan asemaa voi olla vaikea määrittää. |
| Kruunu-juurimurtuma | Murtumalinja horisontaalisesti tai vertikaalisesti. | Vertikaalinen tai horisontaalinen murtumalinja. | Usein epäsuoran trauman seurauksena. |
| Juurimurtuma | Koronaalinen kappale voi olla paikoillaan, subluksoitunut, lateraalisesti siirtynyt, ekstrudoitunut tai irronnut. | Murtumalinjan näkymiseen vaikuttaa keskisäteen suunta. | Kuvaus monesta projektiosta voi olla aiheellista. |
| Alveolimurtuma | Kokonainen hammassegmentti on siirtynyt lateraalisesti tai inkisaalisesti. | Vertikaalinen murtumalinja näkyy erittäin hyvin, horisontaalilinjaa vaikeampi erottaa. |
Afdeling for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi
Rigshospitalet
Blegdamsvej DK-2100 København
rh11323@rh.dk
Kyösti Oikarinen, professori, HLT
Suu- ja leukakirurgian osasto
Hammaslääketieteen laitos
Oulun yliopisto
PL 5281 90014 Oulun yliopisto
kyosti.oikarinen@oulu.fi
Suom. Päivi Mäntylä
Kirjallisuutta
- Day PF, Duggal MS. A multicenter investigation into the role of structured histories for patients with tooth avulsion at their initial visit to a dental hospital. Dent Traumatol 2003; 19: 243-247.
- Andreasen JO, Borum MK, Jacobsen HL, Andreasen FM. Replantation of 400 avulsed permanent incisors. 4. Factors related to periodontal ligament healing. Endod Dent Traumatol 1995; 11: 76-89.
- Andreasen JO, Borum MK, Jacobsen HL, Andreasen FM. Replantation of 400 avulsed permanent incisors. 2. Factors related to pulpal healing. Endod Dent Traumatol 1995; 11: 59-68.
- Oikarinen K. Pathogenesis and mechanism of traumatic injuries to teeth. Endod Dent Traumatol 1987; 3: 220-223.
- Oikarinen KS, Nieminen TM, Makarainen H, Pyhtinen J. Visibility of foreign bodies in soft tissue in plain radiographs, computed tomography, magnetic resonance imaging, and ultrasound. An in vitro study. Int J Oral Maxillofac Surg 1993; 22: 119-124.
- Andreasen JO, Andreasen FM, Skeie A, Hjørting-Hansen E, Schwartz O. Effect of treatment delay upon pulp and periodontal healing of traumatic dental injuries - a review article. Dent Traumatol 2002; 18: 116-128.
- Cvek M. Partial pulpotomy in crown-fractured incisors - results 3 to 15 years after treatment. Acta Stomatol Croatia 1993; 27: 167-173.
- Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland L, Flores MT. Traumatic dental injuries - A manual. Munksgaard. Copenhagen 2003.
- Andreasen JO, Bakland L, Andreasen FM. Traumatic intrusion of 140 permanent teeth. Effect of treatment. 2004. (In preparation).
- Andreasen JO, Andreasen FM, Mejàre I, Cvek M. Healing of 400 intra-alveolar root fractures. 2. Effect of treatment factors such as treatment delay, repositioning, splinting type and period and antibiotics. Dent Traumatol 2004; 20: 203-211.
- Andreasen JO. The effect of splinting upon periodontal and pulpal healing after replantation of permanent incisors in monkeys. Acta Odontol Scand 1974; 33: 313-323.
- Kristerson L, Andreasen JO. The effect of splinting upon periodontal and pulpal healing after autotransplantation of mature and immature permanent incisors in monkeys. Int J Oral Surg 1983; 12: 239-249.
- Nasjleti CE, Castelli WA, Caffesse RG. The effects of different splinting times on replantation of teeth in monkeys. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1982; 53: 557-566.
- Mandel U, Viidik A. Effect of splinting on the mechanical and histological properties of the healing periodontal ligament in the vervet monkey (Cercopithecus aethiops). Arch Oral Biol 1989; 34: 209-217.
- Von Arx T, Filippi A, Buser D. Splinting of traumatized teeth with a new device. TTS (Titanium Trauma Splint). Dent Traumatol 2001; 17: 180-184.
- Filippi A, von Arx T, Lussi A. Comfort and discomfort of dental trauma splints - a comparison of a new device (TTS) with three commonly used splinting techniques. Dent Traumatol 2002; 18: 275-280.
- Artisuk A, Gargiulo AV Jr. Incisal edge splint - a case report. Periodontal Case Rep 1982; 4: 3-4.
- Baar EH, Yarshansky OH, Ben Yehuda A. Intracoronal incisal splint. J Prosthet Dent 1993; 70: 491-492.
- Gupta S, Sharma A, Dang N. Suture splint: an alternative for luxation injuries of teeth in pediatric patients - a case report. J Clin Pediatr Dent 1997; 22: 19-21.
- Buonocore MG. Simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surface. J Dent Res 1955; 34: 849-851.
- Andreasen JO. Buonocore memorial lecture. Adhesive dentistry applied to the treatment of traumatic dental injuries. Oper Dent 2001; 26: 328-335.
- Oikarinen K, Andreasen JO, Andreasen FM. Rigidity of various fixation methods used as dental splints. Endod Dent Traumatol 1992; 8: 113-119.
- Oikarinen K. Functional fixation for traumatically luxated teeth. Endod Dent Traumatol 1987b; 3: 224-228.
- Oikarinen K. Tooth splinting: a review of the literature and consideration of the versatility of a wire-composite splint. Endod Dent Traumatol 1990; 6: 237-250.
- Oikarinen K. Comparison of the flexibility of various splinting methods for tooth fixation. Int J Oral Maxillofac Surg 1988; 17: 125-127.
- Oikarinen KS, Nieminen TM. Influence of acid-etched splinting methods on discoloration of dental enamel in four media: an in vitro study. Scand J Dent Res 1994; 102: 313-318.
- Ebeleseder KA, Glockner K, Pertl C, Stadtler P. Splints made of wire and composite: an investigation of lateral tooth mobility in vivo. Endod Dent Traumatol 1995; 11: 288-293.
- Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. 3rd ed. Munksgaard. Copenhagen 1994.