Akuutit leukanivelongelmat

Kliininen diagnoosi

Akuuteissa artriiteissa leukanivelen oireet ovat etiologiasta riippumatta hyvin samantyyppisiä. Luonteenomaista on rajoittunut suun avausliike (leukalukko eli trismus) sekä sairaan puolen avopurenta. Usein esiintyy voimakastakin kipua leukoja liikutettaessa ja mahdollisesti kuumotusta leukanivelen kohdalla.

Diagnoosia asetettaessa tarkka anamneesi on tärkeä. Akuutti trauma, narskuttelutaipumus tai liian korkea hammaspaikka viittaavat traumaattiseen artriittiin. Leukanivelen lähiseudun infektiot tai äskettäin tehdyt leikkaukset saattavat viitata infektioon. Mahdolliset muut infektiot, kuten vatsan ja suoliston infektiot, tai sukupuolitaudit tulisi myös tarvittaessa tutkia. Immunologisen artriitin poissulkemiseksi tulee tutkia mahdollinen peritty alttius.

Hematologiset tutkimukset

Infektioperäistä artriittia epäiltäessä verestä tehtäviä perustutkimuksia ovat lasko ja CRP, lisäksi tulisi mitata hemoglobiini ja hematokriitti sekä tehdä valkosolujen erittelylaskenta. CRP-taso kertoo infektion voimakkuudesta. Mikään testi ei kuitenkaan varmuudella pysty selvittämän, onko kyseessä infektio vai inflammaatio.

Kuvantaminen

Mikäli anamneesi ja kliininen tutkimus antavat aihetta epäillä murtumaa, tulee nivel röntgenkuvata. Röntgentutkimus ei kuitenkaan riitä osoittamaan artriitissa mahdollisesti esiintyvää lisääntyneen nivelnesteen määrää. Tässä tarkoituksessa magneettikuvaus on luotettavampi «Larheim TA. Current trends in temporomandibular joint imaging. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995; 80: 555-576. »4 «»3. Magneettikuvauksella voidaan varjoainetta käyttämällä osoittaa jopa nivelkapselin inflammaatio «Larheim TA, Smith H-J, Aspestrand F. Rheumatic disease of the temporomandibular joint: MR imaging and tomographic manifestations. Radiology 1990; 175: 527-531. »5. Luustokartoitus eli luuston gammakuvaus on tutkimusmenetelmä, jossa laskimoon ruiskutettava radioaktiivinen isotooppi (teknetium) kertyy luustossa kohtiin, joiden aineenvaihdunta on vilkastunut «»4. Gammakuvauksen ongelmana on, että isotooppia kertyy sekä normaaleille kasvualueille että patologisiin muutoksiin, joten kasvualueen erottaminen infektiosta, inflammaatiosta tai kasvaimesta voi olla vaikeaa.

Hoito

Traumaattisessa artriitissa nivel tulisi ehdottomasti pitää levossa. Potilas saa syödä vain nestemäistä tai soseutettua ruokaa parin viikon ajan, eikä auennutta purentaa pidä yrittää viedä väkisin tai hioa kohdalleen. Potilaalle määrätään suurin mahdollinen annos tulehduskipulääkettä parin viikon ajaksi. Vaikeissa kivuissa voi tulehduskipulääkkeen lisäksi määrätä parasetamolia ja kodeiinia sisältävää yhdistelmälääkettä. Niveltä voidaan myös huuhdella fysiologisella keittosuolaliuoksella (yksityiskohtaisempi kuvaus menetelmästä on diskusdislokaatiota käsittelevässä luvussa). Mikäli kipu ei ole vähentynyt ja suun avaus lisääntynyt parin viikon kuluttua, voidaan leukaniveleen ruiskuttaa kortisonia. Äskettäin julkaistun tutkimuksen mukaan tällainen injektio on tehokas nivelreuman hoidossa «Vallon D, Åkerman S, Nilner M, Petersson A. Long-term follow-up of intra-articular injections into the temporomandibular joint in patients with rheumatoid arthritis. Swed Dent J 2002; 26: 149-158. »6.

Mikäli akuutin, traumaattisen artriitin syynä on liian korkea hammaspaikka, tulisi se korjata. Leukanivelen lisätraumatisoitumisen välttämiseksi voi bruksaaville potilaille valmistaa purentakiskon.

Infektioperäinen artriitti on vakava tila, joka voi aiheuttaa yleisoireita. Näissä tapauksissa lopullisen diagnoosin ja hoidon tekee spesialisti.

Kliininen erotusdiagnostiikka

Potilaan suun normaali avautuminen pitäisi olla selvillä, jotta voidaan varmasti päätellä, onko kyseessä trismus. Potilas tietää yleensä itse, onko suun avaaminen vaikeutunut vai ei. Kivun takia on kuitenkin joskus vaikea arvioida, johtuvatko avaamisvaikeudet puremalihaksista vai leukanivelestä. Tutkittaessa alaleuan liikkuvuutta tulee tarkastella sekä maksimaalista suun avautumista että protruusio- ja laterotruusioliikkeitä. Nivelongelmaan, tavallisesti diskusdislokaatioon, viittaavat sekä suun avaamisvaikeus että rajoittunut sivuliike vastakkaiselle puolelle. Normaalit sivuliikkeet ja protruusio osoittavat leukanivelen liikkuvan normaalisti, vaikka suun avausliike on rajoittunut; syy on todennäköisesti lihaksissa. Röntgentutkimuksella voidaan sulkea pois muita syitä, esimerkiksi pitkä processus coronoideus.

Hoito

Akuutti lihasperäinen trismus normalisoituu yleensä melko nopeasti. Akuutissa vaiheessa ei tulisi tehdä liikeharjoituksia, sillä heikentynyt toimintakyky on osa normaalia fysiologista prosessia. Lääkehoitoa saatetaan tarvita, ja sen ohjeet ovat samat kuin akuutissa traumaattisessa artriitissa. Mikäli lihasperäinen trismus ei parane, vaikka alkuperäinen syy on poissa ja akuutti tilanne on ohi, olisi hyvä alkaa venytellä puremalihaksia. Potilas voi harjoitella itsenäisesti tai fysioterapeutin ohjauksessa. Harjoittelu saattaa aluksi olla kivuliasta, ja tulehduskipulääkitystä saatetaan tarvita.

Puremalihasten venyminen on hidasta ja kestää useimmiten ainakin kuukauden. Kivuliaat puremalihakset voidaan aluksi puuduttaa. Erityisen pitkäaikaiseen trismukseen voi käyttää diatsepaamia. Bruksismissa auttaa usein purentakisko.

Lihasperäisen trismuksen ehkäisemiseksi hammaslääkärin tulisi huolehtia, että potilaan suun avautumisen fysiologisia rajoja ei ylitetä.

Botuliiniruiske (botulinumtoksiini A), erityisesti masseter-lihakseen «Eleopra R, Tugnoli V, Caniatti L, De Grandis D. Botulinum toxin treatment in the facial muscles of humans: evidence of an action in untreated near muscles by peripheral local diffusion. Neurology 1996»9, on todettu tehokkaaksi lihashypertrofian ja trismuksen hoidossa. Kyseessä on oireenmukainen hoito, jota tulisi käyttää vain erityistilanteissa, kunnes lihashypertrofian syy on selvitetty.

Akuutit suun avaamisen ongelmat

Akuutti leukanivelen lukkiutuminen ilmenee yhtäkkisenä suun avautumisrajoituksena, liikkeen aikana pahenevana kipuna sekä liukuliikkeen vaikeutumisena. Suuta avatessa ja alaleukaa eteenpäin tuotaessa leuka avautuu vinoon sairaalle puolelle ja nivel on usein palpaatioarka. Merkkinä välilevyn pysyvästä dislokoitumisesta on naksahtelun ja epätasaisen liikkeen äkillinen häviäminen, ja tilalle ovat tulleet suun avaamisen ja alaleuan liikuttamisen vaikeudet «Orsini MG, Kuboki T, Terada S, Matsuka Y, Yatani H, Yamashita A. Clinical predictability of temporomandibular joint disc displacement. J Dent Res 1999; 78: 650-660. »11.

Kuvantaminen

Magneettikuvaus on paras tapa selvittää välilevyn sijainti ja muoto. Magneettikuvaus onkin pääasiassa korvannut ennen käytössä olleen varjoainekuvauksen «»5. Magneettikuvaus on kallis ja aikaa vievä toimenpide, ja sen käyttö tulisikin rajoittaa potilaille, jotka eivät ole saaneet apua tavanomaisista menetelmistä, ja tilanteisiin, joissa halutaan sulkea pois kasvaimet.

Leukanivelen akuutin lukkiutumisen hoitomuotoja

Välilevy voidaan yrittää saada oikeaan asentoon painamalla alaleukaa alaspäin tuoden samalla vaurioitunutta puolta eteenpäin. Laajentunut nivelrako antaa mahdollisuuden työntää nivelpäätä eteenpäin siirtyneen välilevyn takareunan ohi, jolloin saavutetaan normaali suhde välilevyn ja nivelpään (kondyylin) välille. Toimenpiteen helpottamiseksi saattaa lihaksia rentouttava lääkitys (diatsepaami) olla välttämätön, joskus yhdistettynä nivelen paikallispuudutukseen.

Suun avaamiskyky normalisoituu, kun välilevyn ja nivelpään asento saadaan oikeaksi. Oikean asennon säilyttäminen voi kuitenkin olla vaikeaa. Yksi keino on purennan korotus ja alaleuan lievä eteenpäin tuominen esimerkiksi purentakiskolla tai onlay-täytteillä «Isberg A. Temporomandibular joint dysfunction. A practitioner´s guide. ISIS Medical Media / Taylor amp Francis. London 2001: 82-85. »12. Nivel toimii normaalisti niin kauan, kun purennankorotusta pidetään yllä «Lundh H, Westesson P-L, Jisander S, Eriksson L. Disk-repositioning onlays in the treatment of tempromandibular joint disk displacement: Comparison with a flat occlusal splint and with no treatment. Or»13.

Liikeharjoitukset

Monet potilaat hakevat apua suun avautumisongelmiin vasta viikkojen kuluttua. Tällöin oikeana hoitona voivat olla liikeharjoitukset ilman yritystä saada välilevy paikoilleen (repositiota). Harjoitusten tulisi sisältää leuan eteen- ja sivullepäin vientiharjoituksia ja avaamisharjoituksia. Voimakasta kipua tuottavia liikkeitä tulee välttää. Mikäli suun avaus ei harjoituksista huolimatta parane parin kuukauden sisällä, on syytä tehdä lisätutkimuksia.

Leukanivelen huuhtelu

Akuuttia lukkiutumista voidaan hoitaa huuhtelemalla niveltä ruiskuttamalla fysiologista keittosuolaliuosta ylempään niveltilaan (artrosenteesi) «Nitzan DW, Samson B, Better H. Long-term outcome of arthrocentesis for sudden-onset, persistent, severe closed lock of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: 151-155. »14 «»6. Se on paikallispuudutuksessa tehtävä helppo kirurginen toimenpide. Huuhtelun jälkeen voidaan antaa steroidi-injektio. Toimenpiteen jälkeen niveltä manipuloidaan liikkuvuuden aikaansaamiseksi, ja potilasta opastetaan tekemään liikeharjoituksia päivittäin parin viikon ajan. Komplikaatiot ovat harvinaisia. Hieman turvotusta voi esiintyä, jos huuhtelunestettä on joutunut ympäröiviin kudoksiin. Potilaista 75-90 prosenttia saa avun sekä kipuun että toimintahäiriöön «Nitzan DW, Samson B, Better H. Long-term outcome of arthrocentesis for sudden-onset, persistent, severe closed lock of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: 151-155. »14, «Alpaslan C, Dolwick MF, Heft MW. Five-year retrospective evaluation of temporomandibular joint arthrocentesis. Int J Oral Maxillofac Surg 2003; 32: 263-267. »15. Huuhtelua on kuvattu helpoksi ja kustannustehokkaaksi menetelmäksi, vaikka sen vaikutusmekanismi onkin tuntematon «Frost DE, Kendell BD. The use of arthrocentesis for treatment of temporomandibular joint disorders. J Oral Maxillofac Surg 1999; 57: 583-587. »16.

Artroskopia

Artroskopiassa tehtäviä ensimmäisiä hoitotoimenpiteitä olivat nivelten huuhtelu sekä kiinnikkeiden irrottaminen (lyysi). Menetelmän on raportoitu vähentävän kipua ja parantavan suun avautumista ainakin 80 %:lla potilaista «Holmlund A, Helsing G, Wredmark T. Arthroscopy of the tempormandibular joint: A clinical study. Int J Oral Maxillofac Surg 1986; 15: 715-726. »17, «Sanders B, Buoncristiani R. A 5-year experience with arthroscopic lysis and lavage for treatment of painful temporomandibular joint hypomobility. In: Clark GT, Sanders B, Bertolami CN (eds.). Advances»18. Mielenkiintoista on, että välilevyn asema ei korjaannu tällä hoidolla «Segami N, Murakami KI, Iizuka T. Arthrographic evaluations of disk position following mandibular manipulation technique for internal derangement with closed lock of the temporomandibular joint. J Cran»19. Näyttää siltä, että diskuksen asento ei yksinään ratkaisevasti vaikuta kivun vähenemiseen ja suun avautumiseen.

Leukanivelen inflammaatio

Leukanivelestä on löydetty useita tulehdus- ja kivun välittäjäaineita, ja esimerkiksi serotoniinin ja interleukiini-1ß:n esiintyminen nivelnesteessä on yhteydessä kipuun ja suun avautumisliikkeen rajoittumiseen «Alstergren P, Ernberg M, Kvarnström M, Kopp S. Interleukin-1? in synovial fluid from the arthritic temporomandibular joint and its relation to pain, mobility, and anterior open bite. J Oral Maxillofac»20. Näiden välittäjäaineiden esiintymisvaihtelu ja yhtäkkinen häviäminen voi ehkä selittää diskusdislokaatiopotilaiden moninaiset oireet ja sen, miksi monet erilaiset hoidot auttavat. Kyseessä saattaa olla spontaani paraneminen, joka tulkitaan hoidon onnistumiseksi.

Tutkimuksia

Satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa verrattiin artroskopian yhteydessä tehtävää kiinnikkeiden irrottamista ja huuhtelua fysioterapeutin antamiin liikeharjoituksiin, ei ryhmien välillä havaittu eroja «Stegenga B. Temporomandibular joint osteoarthrosis and internal derangement. Diagnostic and therapeutic outcome assessment (Thesis). University of Groningen. The Netherlands 1991. »21. Kun verrattiin huuhtelua injektiokanyylillä tai artroskopialla, ei tulosten välillä kivun vähenemisessä ollut eroja «Goudot P, Jaquinet AR, Hugonnet S, Haefliger W, Richter M. Improvement of pain and function after arthroscopy and arthrocentesis of the temporomandibular joint: a comparative study. J Craniomaxillofac»22.

Pitkään tunnettu ongelma

Hippokrates kuvaili jo 2 500 vuotta sitten leukanivelen luksaation manuaalisen paikalleen asettamisen. Leukanivelen luksaatioiden insidenssi on noin kolme prosenttia «Merrill RG. Mandibular dislocation. In: Keith DA (ed.). Surgery of the temporomandibular joint. 2nd ed. Blackwell. Boston 1992: 154-178. »23. Luksaatioista suurin osa paranee itsestään. Luksaatio-termin käytössä esiintyy sekaannusta, sillä sanoja hypermobiliteetti, subluksaatio ja dislokaatio käytetään joskus sen synonyymeinä.

Luksaatioiden syitä

Luksaation voi aiheuttaa haukottelu, nauraminen tai iso haukkaus, mutta myös leuan manipulointi esimerkiksi hammashoidon, yleisanestesian tai endoskopian aikana. Löystyneitä nivelsiteitä ja -kapselia, poikkeavaa luuston muotoa ja myös lateraalisen pterygoideuslihaksen spasmia pidetään altistavina tekijöinä. Luksaation voivat myös aiheuttaa ekstrapyramidaalijärjestelmään vaikuttavat antipsykoottiset lääkeaineet tai hysteeriset reaktiot.

Suun aukilukkiutuminen johtuu joko nivelpään siirtymisestä välilevyn etuosan ohi (mikä aiheuttaa refleksinomaisen spasmin sulkijalihaksissa ja lateraalisessa pterygoideuslihaksessa) tai välilevyn ja nivelpään samanaikaisesta dislokoitumisesta. Tuberculum articulare muodostaa tällöin esteen, kun nivelpää yrittää palata nivelkuoppaan (fossaan) kiinni purtaessa. Luksaatiot aiheuttavat tulehdusmuutoksia nivelkapselissa, mikä voi johtaa nivelnesteen lisääntymiseen.

Kliininen diagnoosi

Akuutti leukanivelen luksaatio on helppo diagnosoida. Potilaan suu on auki, sylki valuu suusta, hänellä on puhumisvaikeuksia ja tavallisesti kipua. Palpoitaessa leukanivelaluetta huomataan selkeä kuoppa luksoituneella puolella ja nivelpään lateraaliosa tuntuu yleensä kyhmynä nivelkuopan etureunan edessä. Toispuolisessa luksaatiossa leuka tavallisesti devioi vastakkaiselle puolelle. Krooniset luksaatiot saattavat olla kliinisesti vaikeita diagnosoida, erityisesti hampaattomilla.

Kondyylin kaulan murtuma saattaa ensi silmäyksellä muistuttaa luksaatiota, mutta luksaatiolle ominainen kuoppa nivelen kohdalla on murtumissa pienempi. Alaleuan liikerata ei myöskään ole yhtä rajoittunut kuin luksaatiossa.

Kuvantaminen

Akuutissa tilanteessa ei tavallisesti pystytä tekemään röntgen- tai magneettikuvausta, sillä kuvauksessa vaadittava yhteistyö voi olla potilaalle hankalaa. Akuuttiaikoja leukanivelten magneettikuvaukseen ei sitä paitsi yleensä ole saatavilla.

Akuuttien luksaatioiden hoito

Leuan reponoimista vaikeuttaa lihassupistusten aiheuttama vastus. Joissakin tapauksissa riittää potilasta rauhoittava informaatio ja kehotus avata suuta vielä lisää dislokaation suuntaan ennen hampaiden puremista yhteen. Tavallisesti potilas kuitenkin tarvitsee apua saadakseen leuan paikoilleen.

Potilaan ollessa istuvassa asennossa otetaan kiinni alaleuan alareunasta ja asetetaan peukalot poskihampaiden päälle (hampaattomilla potilailla luksoituneen puolen kristan päälle). Alaleukaa painetaan sitten alaspäin ja hieman eteenpäin ja tämän jälkeen sitä työnnetään taaksepäin. Molemminpuolisissa luksaatioissa saattaa olla tarpeen reponoida kumpikin puoli erikseen. Toimenpide tulee tehdä varovaisesti, jotta vältyttäisiin nivelen vammoilta. Jos leukaa ei parilla yrityksellä helposti saada paikoilleen, toimenpide on keskeytettävä.

Leukanivelen paikallispuudutus suun kautta saattaa helpottaa reponoimista «Holmlund A. Kirurgisk behandling av käkledsluxation. Tandläkartidningen 1991; 83: 97-103. »24. Molemminpuolisissa luksaatioissa riittää joskus toisen puolen puuduttaminen. Noin kymmenen minuutin kuluttua potilas voi spontaanisti viedä leuan paikoilleen nielaistessaan. Käytettäessä puudutusta suun ulkopuolelta tulee potilasta ennen toimenpidettä informoida kasvohermon (nervus facialis) mahdollisesta väliaikaisesta puutumisesta, mikä vaikeuttaa luomien liikuttamista ja otsan rypistämistä.

Jos reponointi ei onnistu paikallispuudutuksessa, voidaan antaa rauhoittavaa ja lihaksia rentouttavaa lääkeainetta kuten diatsepaamia. Terveelle aikuiselle annetaan 5-10 mg rektaalisesti tai laskimonsisäisesti. Joissakin tapauksissa potilas on nukutettava, jotta reponointi onnistuisi.

Reponoinnin jälkeen

Potilaan tulee välttää kovaa ja sitkeää ruokaa sekä suun maksimaalista avaamista. Kivut parin päivän ajan ovat tavallisia, ja purenta voi tuntua oudolta nivelalueen turvotuksen takia. Tulehduskipulääkkeet sopivat lieventämään kipuja ja turvotusta.

Kirurgiset menetelmät

Toistuvissa luksaatioissa saatetaan tarvita kirurgisia toimenpiteitä. Eri leikkausmenetelmillä joko estetään nivelpään liukuminen pitkälle eteenpäin tai tasoitetaan tuberculum articularea, jotta se ei estäisi nivelpään pääsyä takaisin nivelkuoppaan yhteen puremisen aikana «Merrill RG. Mandibular dislocation. In: Keith DA (ed.). Surgery of the temporomandibular joint. 2nd ed. Blackwell. Boston 1992: 154-178. »23.

Joissakin neurologisissa sairauksissa on lihakseen annettavalla botulinumtoksiini A -injektiolla saatu hyviä tuloksia luksaatioiden ehkäisyssä. Luksaatioita aiheuttava musculus pterygoideus lateraliksen spasmi voidaan tällöin eliminoida pitkäksi aikaa «Holmlund A. Kirurgisk behandling av käkledsluxation. Tandläkartidningen 1991; 83: 97-103. »24.

Esiintyminen ja vammatyyppi

Kondyylimurtumien vuosittainen insidenssi on noin 1/1 000 «Daelen B, Thorwirth V, Koch A. Neurogenic temporomandibular joint dislocation. Definition and therapy with botulinum toxin. Nervenarzt 1997; 68: 347-350. »25. Ne muodostavat 25-50 prosenttia alaleuan murtumista ja käsittävät paitsi varsinaisen nivelpään murtumat (niin kutsutut intrakapsulaariset murtumat) myös kondyylin kaulan murtumat. Tähän saattaa yhdistyä nivelpään dislokaatio nivelkuopasta.

Oireet ja kliininen tutkimus

Kliinisessä tutkimuksessa on tärkeää huomioida mahdolliset leuan kärjen haavat, joita esiintyy usein leukanivelen alueen murtumien yhteydessä.

Leukaan kohdistunut trauma aiheuttaa usein premolaarien tai molaarien kuspien murtumia. Potilaalla on kipua, suun avaaminen on vaikeaa ja purenta tuntuu oudolta «»7. Tämä ei välttämättä merkitse murtumaa, sillä nivelen sisäinen verenvuoto voi aiheuttaa kipua, suun avautumisvaikeuksia ja avopurennan trauman puolella. Leukanivelalueiden yhtaikaisella palpaatiolla saadaan yleensä hyvä käsitys nivelpäiden mahdollisesta epänormaalista liikkeestä.

Selkeä ero oikean ja vasemman puolen välillä viittaa murtumaan, erityisesti mikäli alaleuka devioi kohti trauman puolta avausliikkeessä. Etualueen avopurenta viittaa molemminpuoliseen murtumaan. Yksittäistapauksissa dislokoitunut kondyyli saattaa aiheuttaa huomattavia avaamisvaikeuksia, koska liukuliike estyy. Päinvastainenkin oire on mahdollinen, eli potilaan on vaikea purra hampaat yhteen, kun kondyyli on sulkemisliikkeessä tiellä.

Röntgentutkimus

Kliinisen tutkimuksen lisäksi tulisi tehdä röntgentutkimus. Kondyylin kaulan murtumassa proksimaalinen osa dislokoituu tavallisesti anteriorisesti ja mediaalisesti pterygoideus lateralis -lihaksen suuntaan, vaikka huomattavaa vaihtelua esiintyy. Nivelalue tulisi kuvata ainakin kahdessa eri projektiossa, jotta havaittaisiin mahdollinen epänormaali asento.

Panoraamaröntgen antaa hyvän yleiskuvan «»7. Nivelpään poikkeava asento mediaali- tai lateraalisuunnassa voi kuitenkin olla vaikea havaita. Lisäinformaatiota antaa postero-anteriorinen projektio, jota tulisi käyttää, jotta vältettäisiin väärät negatiiviset löydökset «»8. Kerroskuvaa, perinteistä tomografiaa tai tietokonetomografiaa voidaan käyttää, jos vauriot ovat suuria tai kun tarvitaan tarkempi kuva «»9.

Kondyylimurtumien hoito

Useista tutkimuksista huolimatta kondyylimurtuman hoidosta ollaan edelleen erimielisiä «Takenoshita Y, Ishibashi H, Oka M. Comparison of functional recovery after nonsurgical and surgical treatment of condylar fractures. J Oral Maxillofac Surg 1990; 11: 1191-1195. »27, «Smets LMH, Van Damme PA, Stoelinga PJW. Non-surgical treatment of condylar fractures in adults: a retrospective analysis. J Craniomaxillofac Surg 2003; 31: 162-167. »28. Konservatiivista hoitoa on perinteisesti painotettu, kun taas avokirurgia on ollut ajoittain suosiossa. Konservatiivinen hoito on edelleen yleisin hoitomuoto.

Konservatiivinen hoito

Purenta on avainasemassa hoitomuotoa valittaessa. Leukoja ei normaalisti tarvitse kiskottaa yhteen, mikäli potilas pystyy puremaan hampaat oikeaan asentoon. Akuutin vaiheen aikana informaatio, kipulääkitys ja nestemäinen ravinto yleensä riittävät. Vaurioituneen puolen painaminen jääpussilla ensimmäisen vuorokauden aikana tuo apua joillekin. Noin viikon kuluttua potilas voi siirtyä pehmeään ravintoon ja siitä parin viikon kuluttua normaaliin ravintoon.

Potilasta täytyy seurata tiheästi ensimmäisten viikkojen ajan, jotta varmistutaan purennan normalisoitumisesta. Mikäli purennan muutoksia ilmenee, leuat tulee fiksoida muutaman viikon ajaksi. Jos purenta ei vieläkään normalisoidu, täytyy alaleuka vetää oikeaan asentoon kumivedoilla, jotka asetetaan ylä- ja alaleuan kiskojen väliin muutaman viikon ajaksi.

Varhainen mobilisaatio

Lasten kondyylin kaulan murtumissa on erityisen tärkeää mobilisoida nivel nopeasti, sillä tämä helpottaa murtuneen nivelpään uudelleenmuotoutumista. Murtunut kondyyli on uusiutumiskykyinen murrosikään asti ja sen normaali anatomia palautuu (29).

Konservatiivisen hoidon tulos

Dahlström ym. «Dahlström L, Kahnberg K-E, Lindahl L. 15 years follow-up on fractures. Int J Oral Maxillofac Surg 1989; 18: 18-23. »30 totesivat 15 vuotta kestäneessä prospektiivisessa seurantatutkimuksessaan, että kondyylimurtumissa, joissa ei esiintynyt virheasentoa, ei ollut dysfunktion merkkejä potilaan iästä riippumatta. Voimakkaampi virheasento saattoi aiheuttaa liikkuvuuden vähenemistä, leukanivelääniä, lihasarkuutta ja särkyä. Kirjoittajien mielestä lasten ja nuorten dislokoituneet kondyylit eivät tarvitse kirurgista repositiota tai fiksaatiota.

Kirurginen repositio

Santlerin ym. «Santler G, Kärchner H, Ruda C, Köle E. Fractures of the condylar process: Surgical versus nonsurgical treatment. J Oral Maxillofac Surg 1999; 57: 392-397. »31 mukaan kirurginen repositio on tarpeellinen vain kondyylin ollessa selkeässä virheasennossa «»10 tai huomattavien dysfunktioiden yhteydessä, erityisesti molemminpuolisissa murtumissa. Kirurginen repositio saattaa myös olla tarpeellinen, mikäli kovat säryt jatkuvat intermaksillaarisesta fiksaatiosta huolimatta. Reponoitujen murtumakohtien fiksaatio voidaan tehdä teräsligatuurilla tai ruuvikiinnitteisillä osteosynteesilevyillä «»10. Hyviä tuloksia kirurgisesta reponoinnista ovat saaneet Worsaae ja Thorn «Worsaae N, Thorn JJ. Surgical versus nonsurgical treatment of unilateral dislocated low subcondylar fractures. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52: 353-360. »32 sekä Türp ym. «Türp JC, Stoll P, Schlotthauer U, Vach W, Stub JR. Computerized axiographic evaluation of condylar movements in cases with fractures of the condylar process: a follow-up over 19 years. J Craniomaxillo»33. Useat tutkimukset eivät kuitenkaan ole osoittaneet toiminnallisia eroja konservatiivisen ja kirurgisen hoidon tuloksissa «Hidding J, Wolf R, Pingel D. Surgical versus non-surgical treatment of fractures of the articular process of the mandible. J Craniomaxillofac Surg 1992; 20: 345-347. »34, «Widmark G, Bågenholm T, Kahnberg K-E, Lindahl L. Open reduction of subcondylar fractures. A study on functional rehabilitation. Int J Oral Maxillofac Surg 1996; 25: 107-111. »35.

Hyvin harvinaisissa tapauksissa kondyyli saattaa dislokoitua kallonpohjaan. Tällöin potilasta tulee hoitaa yhteistyössä neurokirurgin kanssa.

Hampaattomien kondyylimurtumat

Hampaattomien potilaiden kondyylimurtumat hoidetaan periaatteessa samalla tavalla kuin hampaallistenkin. Proteeseja tulisi käyttää jatkuvasti. Mikäli kondyyli on selvästi pois paikoiltaan, erityisesti molemminpuolisen murtuman yhteydessä, proteesit ligeerataan kiinni leukoihin ja toisiinsa. Tarkoituksena on säilyttää leukojen oikea etäisyys ja kasvojen posteriorinen korkeus. Hampaattomia potilaita hoidetaan harvoin avokirurgisesti.

Komplikaatiot

Oikeasta hoidosta huolimatta potilaalle saattaa jäädä purentahäiriöitä. Näissä tapauksissa saatetaan tarvita ortognaattista kirurgiaa alkuperäisen purennan palauttamiseksi.