Hammashoidosta johtuvat suun vammat ja komplikaatiot
Hammashoidossa voi tapahtua erilaisia vammoja aiheuttavia vahinkoja. Monet näistä komplikaatioista saadaan korjattua yksinkertaisin toimin välittömästi, kun taas toiset vaativat lähetteen spesialistille. Akuuttien ongelmien hoidossa ovat nimenomaan osaaminen ja kokemus ratkaisevia, jotta myöhemmiltä komplikaatioilta vältytään. Artikkelissa kerrotaan monista akuuteista tilanteista, komplikaatioista ja vaurioista, joita voi syntyä suun toimenpiteissä, ja siitä, miten ne pitäisi hoitaa. Myös ongelmien ennaltaehkäisyn mahdollisuudet käydään läpi. Usein akuutti tilanne täytyy ratkaista väliaikaisesti, ja itse vaurio korjataan vasta myöhemmin. Hoidosta johtuvia vammoja kutsutaan iatrogeenisiksi.
Kirurgisia toimenpiteitä tekevä hammaslääkäri on jossain määrin valmistautunut akuutteihin tilanteisiin, kuten odottamattomaan verenvuotoon, hampaan juurien katkeamiseen tai poskionteloperforaatioon. Kuitenkin on hyvä muistaa, että minkä tahansa hoidon seurauksena voi vahingossa syntyä vaurioita, kun käytetään esimerkiksi pyöriviä ja teräviä instrumentteja. Mahdollisten myöhempien seurauksien välttämiseksi ovat monet välittömät toimet olennaisia. Tärkeintä on informoida potilasta tapahtuneesta ja kertoa, mitä aiotaan tehdä tilanteen korjaamiseksi. Juuren katkeamisesta hampaanpoiston yhteydessä, juurikanavaneulan katkeamisesta tai juuren sivuseinämän perforaatiosta juurihoidon yhteydessä, pinnallisista naapurihampaan vaurioista tai muista hampaisiin tai alveoliluuhun rajoittuvista ongelmista ei tässä artikkelissa kerrota. Nämä komplikaatiot eivät vaadi välittömiä ensiaputoimenpiteitä. Akuuttien verenvuotojen hallitsemista luonnollisesti käsitellään artikkelissa laajasti.
Verenvuoto
Akuutti verenvuoto dentoalveolaarikirurgian aikana tai sen jälkeen on epämiellyttävä ja usein dramaattinen kokemus sekä potilaalle että hammaslääkärille «»1. Vuodon tyrehdyttäminen vaatii usein nopeita ja tehokkaita toimia vaarallisten seurauksien välttämiseksi.
Syynä verenvuotoon voi olla veren hyytymishäiriö, anatominen poikkeavuus, verisuonen epämuodostuma tai virheellinen kirurginen tekniikka. Kirurgisessa hoidossa useimmat verenvuototapaukset johtuvat verisuonen mekaanisesta vauriosta. Yllättävien verenvuotojen välttämiseksi tarvitaan topografisen anatomian hallitsemisen lisäksi tietämystä normaalista verenhyytymisestä, anatomisista poikkeavuuksista ja muista mahdollisista verenvuodon syistä. Lisäksi tulee osata arvioida ennaltaehkäisevien ja hoitotoimien tarve. Epäiltäessä veren hyytymishäiriötä potilas tulee lähettää ennen kirurgista toimenpidettä tutkimuksiin tämän selvittämiseksi.
Normaali verenvuodon tyrehtyminen (hemostaasi)
Verenvuodon tyrehtyminen perustuu siihen, että vahingoittumattomassa suonessa veri virtaa normaalisti ja hyytyy vauriokohtaan. Edellytyksenä tälle ovat veren normaali koostumus ja virtaus, normaalit suonenseinämät ja muut luonnolliset puolustusmekanismit. Hyytymisprosessin yksinkertaistamiseksi se voidaan jakaa eri vaiheisiin taulukko «Verenvuodon tyrehtymisprosessi »1 mukaisesti.
- Kun verisuoneen tulee vaurio, se supistuu verenvuodon vähentämiseksi.
- Samanaikaisesti verihiutaleet (trombosyytit) tarttuvat verisuonen seinämän vauriokohdassa paljastuneeseen endoteelinalaiseen kollageeniin von Willebrandin tekijän vaikutuksesta.
- Endoteelinalaiseen kudokseen tarttuneiden verihiutaleiden solukalvo muuttuu, ja ne vapauttavat erilaisia aineita.
- Nämä hyytymistä aktivoivat aineet saavat verihiutaleet liimautumaan toisiinsa ja muodostamaan tulpan, joka pysäyttää verenvuodon «»2.
Tähän kulunutta aikaa kutsutaan vuotoajaksi (Ivyn mukaan normaaliarvo 4-11 min.), jolla mitataan primaaria tyrehtymistä (primaarihemostaasia) ja verihiutaleiden toimintaa.
Nämä vapautuneet aineet yhdessä endoteelinalaisesta kudoksesta vapautuneiden kudostekijöiden kanssa aktivoivat veren hyytymisen, jossa 13 hyytymistekijän ketjureaktiona muodostuu fibriiniä, joka stabiloi muodostuneen trombosyyttikertymän. Trombosyyttitulpan pinnalle muodostuu fibriinisäieverkko «»4. Haavan paranemisen aikana hyytymä sulaa fibrinolyysin seurauksena ja korvautuu uudella kudoksella «Lethagen S. Blödningsboken. Ferring 1995 »1.
Häiriöt verenvuodon tyrehtymisessä
Syynä verenvuodon tyrehtymisen (hemostaasin) häiriöille voivat olla hyytymisketjun yhden tai useamman osan puutokset, ja häiriöt voivat olla synnynnäisiä tai hankittuja. Hyytymisongelmat vaihtelevat vaikeusasteeltaan lievistä häiriöistä erittäin vaikeisiin, joita on vaikea hoitaa. Vuototaipumus huomataan usein ensimmäisen kerran hampaanpoiston yhteydessä.
Tyypillisesti hyytymishäiriöihin liittyvät ihon ja limakalvon verenvuodot, mustelmien muodostuminen pienimmistäkin traumoista, verenpurkaumat, hiussuonipurkaumat, nenäverenvuodot ja runsaat kuukautisvuodot. Primaarityrehtymisen häiriöistä kärsivälle voi toimenpiteistä tai traumasta jäädä yllättävän pitkäaikaisia haava-alueen tihkuvia verenvuotoja ja veri maksoittuu toimenpidealueelle.
Niillä, joilla on veren hyytymishäiriö, verenvuoto vähenee tai loppuu primaaristi mm. trombosyyttitulpan muodostumisen seurauksena, mutta verenvuoto alkaa myöhemmin uudelleen, eikä toimenpidealueella näy hyytymää.
Primaarityrehtymisen häiriöt
Suonenseinämien viat ovat harvoin syynä primaarityrehtymisen «Esimerkkejä primaarihemostaasin häiriön syistä. »2 häiriöstä johtuvaan verenvuotoon. Useimmiten heikenneen primaarihemostaasin syynä ovat verihiutaleiden niukkuus (trombosytopenia) tai niiden toimintahäiriöt.
Trombosytopenia johtuu joko luuytimen vähäisestä verihiutaleiden tuotannosta tai niiden perifeerisen hajoamisen lisääntymisestä. Verihiutaleiden tuotannon vähentyminen saattaa liittyä luuytimeen vaikuttavaan sairauteen tai lääkitykseen kuten sytostaatteihin. Trombosyyttien normaaliarvo (B-Trom) on 150-400 x 109 / l. Kun arvo on alle 80 x 109 / l, on vuotoaika pidentynyt, ja verenvuoto-oireita syntyy arvolla 50 x 109 / l.
Verihiutaleiden toimintahäiriöistä kärsivillä potilailla on normaali määrä verihiutaleita, mutta ne eivät kasaudu tai tartu normaaliin tapaan (aggregaatio), eivätkä näin ollen kykene pysäyttämään verenvuotoa primaaristi muodostamalla trombosyyttitulppaa. Verihiutaleiden aggregaatiota estävät lääkkeet, kuten asetyylisalisyylihappo (Aspirin®, Disperin®) ja klopidogreeli (Plavix®), estävät vähän primaarityrehtymistä. Trombosyyttien aggregaation estäjiä ei tarvitse keskeyttää dentoalveolaarikirurgian yhteydessä, mutta poistokuoppa suljetaan ompelein ja lisäksi käytetään paikallishemostaattia.
Von Willebrandin tauti on vallitsevasti periytyvä (dominantti) sairaus, joka ei liity sukupuoleen. Tautia sairastavalla von Willebrandin tekijöitä vapautuu normaalia vähemmän tai ne ovat viallisia. Tämän seurauksena myös verihiutaleiden tarttuminen ja kerääntyminen heikkenee, ja veri hyytyy huonommin myös hyytymistekijä VIII:n vähäisyyden takia. Tautia sairastavien potilaiden kirurgiset toimenpiteet tulee suunnitella yhdessä hematologin (Suomessa SPR:n veripalvelun hematologin) kanssa.
Hyytymishäiriöt
Verenvuototaudit (hemofilia A ja hemofilia B) ovat tavallisimpia synnynnäisiä hyytymishäiriöitä. Molemmat periytyvät peittyvästi (resessiivisesti), x-kromosomisesti (sukupuoleen liittyen) ja esiintyvät miehillä, kun taas naiset ovat yleensä sairauden kantajia. Lievät hemofiliat diagnosoidaan usein trauman tai kirurgisen toimenpiteen yhteydessä havaittavan runsaan verenvuodon seurauksena. Potilaat, joilla on keskivaikea tai vaikea hemofilia, tietävät sairaudestaan ja siitä, että paikallispuudutus ja pienetkin kirurgiset toimenpiteet vaativat erityistoimia. Verenvuotosairautta sairastavien potilaiden kaikki kirurgiset toimenpiteet tehdään sairaalassa tiiviissä yhteistyössä hematologian osaston kanssa.
Tavallisimmin hyytymishäiriö on hankittu ja johtuu antikoagulanttihoidosta K-vitamiiniantagonisti varfariinilla (Marevan®), joka estää K-vitamiiniriippuvaisten hyytymistekijöiden II, VII, IX ja X synteesiä maksassa. Myös maksakirroosipotilailla hyytymistekijöiden muodostuminen on vähentynyt. Veren hyytymiskyky suhteessa näihin tekijöihin mitataan PT-arvolla (protrombiiniaika) ja ilmaistaan INR-arvona (International Normalized Ratio). Niillä, joilla ei ole varfariinilääkitystä eikä maksan toiminnan häiriötä, INR-arvo on noin 1,0. Tätä suurempi arvo näyttää, kuinka paljon hyytymisaika on pidentynyt verrattuna terveeseen henkilöön. Antikoagulanttihoidon hoitotasona pidetään INR-arvoa 2,1-3,5. Suurimpia arvoja vaaditaan potilailla, joilla on mekaaninen tekoläppä sydämessä «Little JW, Miller CS, Henry RG, McIntosh BA. Antithrombotic agents: Implications in dentistry. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 93: 544-551. »2. Antikoagulanttihoidossa olevien potilaiden hampaanpoistoissa tarvitaan monia paikallisia varotoimenpiteitä. Nykyään ollaan vähitellen yksimielisiä siitä, että vaarallisen veritulpan mahdollisuus varfariinihoitoa vähennettäessä tai hoidon keskeytyksessä on suurempi kuin vaarallisen verenvuodon riski varfariinihoitoa jatkettaessa «Wahl MJ. Dental surgery in anticoagulated patients. Arch Intern Med 1998; 158: 1610-1616. »3. Niinpä usein potilaan lääkityksen annostelua ei tarvitse muuttaa lainkaan. Tuore INR-arvo kuitenkin tarvitaan ennen toimenpidettä, sillä monet asiat (muut lääkitykset ja jopa ruokavalio) voivat vaikuttaa varfariinin farmakokinetiikkaan. Varfariinihoidossa olevalta potilaalta hampaita poistavan hammaslääkärin tulee lisäksi tuntea erilaiset paikalliset hemostaasimenetelmät ja säästävä poistotekniikka «Blomgren J, Eriksson H, Sjöberg W. Är det medicinskt motiverat att justera Warandosen inför extraktion? Tandläkartidningen 2003; 14: 38-44. »4, «Scully C, Wolff A. Oral surgery in patients on anticoagulant therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 94: 57-64. »5.
Toimenpidealueen infektio lisää paikallista fibrinolyysiä, joka myös voi johtaa postoperatiiviseen verenvuotoon. Lisääntynyt verenvuoto puolestaan lisää infektion riskiä. Tämän vuoksi lyhytkestoinen antibioottihoito on usein indisoitua. Yleistä fibrinolyysin lisääntymistä voidaan havaita sekundaarisesti maksakirroosin, eturauhas- ja haimasyövän sekä leukemian ja suurten hemangioomien yhteydessä.
Valmistautuminen kirurgiseen toimenpiteeseen
Ennen kirurgista toimenpidettä tehdään anamneesi, röntgentutkimukset ja kliininen tutkimus. Röntgenkuvissa voi näkyä anatomisia poikkeavuuksia. Esimerkiksi alaleuassa retromolaarialueella «»4 voi näkyä merkkejä siitä, että verisuonet ovat laajoja ja saattavat aiheuttaa verenvuoto-ongelmia. Yksinkertaisetkin yleissairaudet saattavat heikentää hemostaasia ja siten johtaa verenvuotokomplikaatioihin.
Kohonnut verenvuotoriski voi olla mm. silloin, jos ilmenee jotain seuraavista:
- mustelmia pienistä traumoista
- pienten haavojen pitkäkestoista verenvuotoa
- pitkäkestoista verenvuotoa hampaanpoiston tai muun kirurgisen toimenpiteen yhteydessä
- perinnöllinen koagulopatia (veren hyytymismekanismin häiriö) tai verenvuototauti
- trombosyyttien aggregaatiota estävä lääkitys, sytostaattihoito, tulehduskipulääkitys tai antikoagulanttihoito
- yleissairaus, kuten maksakirroosi, eturauhassyöpä, luuydinsairaus
Lääkeaineinteraktioiden lisäksi mm. monet luontaistuotteet häiritsevät tai voimistavat lääkeaineiden, kuten varfariinin, vaikutusta «Aineita, jotka voivat lisätä varfariinin vaikutusta. Katso myös varfariinin tuoteselostetta. »3. Sekä potilas että hoitohenkilökunta voivat olla tietämättömiä tästä, ja potilaat jättävät usein kertomatta vaihtoehtolääkkeiden käytöstä.
Verenvuoto toimenpiteen aikana ja sen jälkeen
Verenvuototapauksessa rauhallinen käyttäytyminen on tärkeää, jotta potilas tuntee olonsa turvalliseksi. Kaikissa verenvuototapauksissa on tärkeää paikallistaa vuodon lähde, jotta voidaan ryhtyä oikeisiin toimenpiteisiin sen lopettamiseksi. Periaatteessa toimitaan samalla tavalla kuin kaikissa verenvuodoissa. Postoperatiivisen verenvuodon vuotokohtaa on usein vaikea paikallistaa, koska suuhun on kertynyt paljon verta. Suu on huuhdeltava ja tyhjennettävä verestä ja verihyytymistä, jotta saadaan käsitys verenvuotokohdasta ja vuodon vakavuudesta.
Useimmat verenvuodot saadaan primaaristi tyrehtymään suoraan vuotokohtaa painamalla. Tämä mekaaninen paine saadaan aikaan käsin tai potilaan purressa kostutettua harsotaitosta. Jatkohoitoa varten vuotokohta puudutetaan. Parasta on käyttää paikallispuudutetta ilman adrenaliinia, jottei suoni supistuisi ja vuotokohta häviäisi. Kun toimenpidealue on paljastettu, mahdolliset ompeleet poistetaan ja haava-alue huuhdellaan puhtaaksi verestä ja hyytymistä. Granulaatiokudos tulee kaapia pois alueelta, koska se usein pitää yllä verenvuotoa.
Jos verenvuoto paikallistuu tiettyyn pisteeseen, se voidaan hyydyttää/tyrehdyttää elektrokirurgisesti tai kuumennetulla punssarilla.
Myös paikallishemostaattia «Esimerkkejä paikallishemostaateista. »4 voidaan käyttää verenvuotokohdassa kompression alla. Hyvänä ensiapuna toimivat biohajoavat selluloosa-/kollageeni-/gelatiinisienet (Surgicel®, Gelfoam®, Spongostan®), joita voi käyttää kaikenlaisissa verenvuodoissa: sekä laajoissa verisuonivaurioissa että pienemmissä tyrehtymishäiriöissä. Sieni asetetaan paikalleen kuivilla atuloilla ja painetaan kostutetulla harsotaitoksella vasten vuotokohtaa. Ennen paikallishemostaatin asettamista haava-alue imetään mahdollisimman kuivaksi.
Epäselvissä verenvuototapauksissa voidaan ennen ompelua haavaa huuhdella tai sinne asettaa biohajoava sieni, joka on kastettu viisiprosenttiseen Cyklokapron®-liuokseen. (Suomessa ei ole markkinoilla traneksaamihappoliuosta, vaan Cyklokapron® 500 mg ja Caprilonia® 500 mg tabletteja. Caprilonia® on myös olemassa laskimonsisäisesti annosteltavana ruiskeena, josta veteen sekoittamalla voi tehdä suussa paikalliskäyttöön sopivan, tosin pahanmakuisen, liuoksen. Toim. huom.) Ompeleiden tulee olla tiukkoja ja ne kiristetään niin, että saadaan aikaan kompressiovaikutus «»5. Jos vuotava verisuoni on pehmytkudoksessa, voidaan tehdä syvä ommel suonen ja kudoksen ympärille. Ompelemisen jälkeen pitää potilaan purra haava-alueelle asetettua kostutettua harsotaitosta 30-60 minuuttia, jotta fibriiniverkko ehtisi vahvistamaan juuri muodostuneen trombosyyttitulpan. Fibrinolyyttisen aktiviteetin vähentämiseksi potilas voi huuhdella suutaan päivittäin 4-6 kertaa kahden minuutin ajan viisiprosenttisella Cyklokapron®-liuoksella 1-10 vuorokautta «Sindet-Pedersen S, Ramström G, Bernvil S, Blombäck M. Hemostatic effect of tranexamic acid mouthwash in anticoagulant-treated patients undergoing oral surgery. N Engl J Med 1989; 320: 840-843. »6, «Ramström G, Sindet-Pedersen S, Hall G, Blombäck M, Alander U. Prevention of postsurgical bleeding in oral surgery using tranexamic acid without dose modification of oral anticoagulants. J Oral Maxillo»7. (Ks. toim. huom. edellisen kappaleen lopussa.)
Toimenpiteenjälkeisissä verenvuototapauksissa potilaan esitiedot tarkistetaan, jotta mitään tärkeää ei jäisi huomaamatta, esimerkiksi mitä kipulääkkeitä potilas on ottanut viimeksi kuluneen viikon aikana. Postoperatiivisissa verenvuototapauksissa määrätään kipulääkkeitä, jotka eivät lisää verenvuotoriskiä, kuten parasetamolia, mahdollisesti kodeiinilisällä.
Toimenpiteen jälkeen potilaalle annetaan hoito-ohjeet uuden verenvuodon välttämiseksi. On muistettava, että hyytymishäiriöistä kärsivillä pienen trauman aiheuttama vuoto ei ole voimakasta, mutta se kestää kauan.
Muistilista verenvuototapauksissa:
- kompressio
- paikallispuudutus ilman adrenaliinia
- ompeleiden poisto, huuhtelu ja imu puhtaaksi, kohdan tutkiminen
- mahdollisesti paikallinen hemostaatti, uusi kompressio
- uudelleenompelu
- esitietojen tarkistus
- kompressio yli 30 minuutin ajaksi
- kipulääkkeeksi muita kuin ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä tai asetyylisalisyylihappoa.
Hermovauriot
Hermovaurio on ikävä komplikaatio, joka usein huomataan vasta puudutuksen vaikutuksen lakattua, kun potilaalta edelleen puuttuu tunto tietyn hermon alueelta.
Alttiimpina vaurioille ovat nervus alveolaris inferior ja n. lingualis. Motoristen hermojen (n. facialis) vauriot ovat suunnattoman harvinaisia. Hermovaurio sinänsä voi vaihdella täydellisestä sekä hermon että hermokalvon katkeamisesta (neurotmeesi) vaurioon ilman anatomisia muutoksia (neuro-praksia). Useimmiten hermovaurioita seurataan odottaen palautumista, ja mahdolliset toimenpiteet tehdään vasta myöhemmin. Osittainen tunnottomuus paranee useimmiten ajan myötä. Täydellisessä tunnottomuustapauksessa kyseeseen tulee hermokirurgia «Hillerup S, Hjørting-Hansen E, Reumert T. Repair of the lingual nerve after iatrogenic injury: a follow up study of return of sensation and taste. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52: 1028-1031. »8 tai softlaserhoito «Khullar SM, Brodin P, Barkvoll P, Haanaes HR. Preliminary study of low-level laser for treatment of long-standing sensory aberrations in the inferior alveolar nerve. J Oral Maxillofacial Surg 1996; 54»9. Akuuttihoitoa ei tavallisesti tarvita, mutta hermovauriota epäillessä voi tehdä joitakin yksinkertaisia toimenpiteitä.
Nervus alveolaris inferior voi vaurioitua eri toimenpiteissä:
Syvällä olevien alaviisaudenhampaiden poiston yhteydessä. Juurien anatomia on usein monimuotoinen ja juuret voivat ulottua hermo-verisuonikimppuun. Huolellisella kuvantamisella ja kirurgisella tekniikalla voidaan ehkäistä hermovaurioita, mutta poistokuopan instrumentointi voi myös aiheuttaa vaurion «Gulicher D, Gerlach KL. Sensory impairment of the lingual and inferior alveolar nerve following removal of impacted third molars. Int J Oral Maxillofac Surg 2001; 30: 306-312. »10. Hermovauriota epäiltäessä otetaan toimenpiteen jälkeen röntgenkuva. Jos hampaan juuri, vierasesine tai luusekvesteri on työntynyt mandibulaarikanavaan, tulee se poistaa pikaisesti. Arvioidaan, pitääkö potilas lähettää heti spesialistille.
Alapremolaarien ja -molaarien endodonttisen kirurgian yhteydessä. Mandibulaarikanavan ja juurenkärkien välinen etäisyys voi olla hyvin pieni, ja hermovaurion riski tulee arvioida. Potilasta informoidaan vaurion mahdollisuudesta.
Premolaari- ja molaarialueen implanttihoidossa. Implanttien pituus on suunniteltava erittäin tarkasti. Foramen mentale on paikallistettava toimenpiteen aikana ja implantit asetetaan sen mukaisesti. Epäiltäessä implantin olevan kontaktissa mandibulaarikanavaan on syytä tehdä röntgentutkimus toimenpiteen jälkeen. Jos implantti on kanavassa, on se mahdollisimman nopeasti ruuvattava ylöspäin «»6.
Nervus mentalis on hermon päätehaara. Se on alttiina muun muassa pyörivien metallilevyjen ja kiillotuskiekkojen aiheuttamille viiltovaurioille. Hermon ompeleminen on vaikeaa, mutta ompelun tarve tulee arvioida, ja tarvittaessa potilas lähetetään spesialistille. Potilailla, joilla on atrofinen leuka, foramen mentale on usein alaleuanluun yläreunan tasalla. Tämä tulee ottaa huomioon käytettäessä teräviä instrumentteja alueella esimerkiksi biopsiaa otettaessa tai hyperplasiaa poistettaessa.
Myös n. lingualis on altis vaurioille. Hermo sijaitsee viisaudenhampaiden linguaalipuolella. Anatomisissa tutkimuksissa ja magneettikuvauksissa «Pogrel MA, Renaut, A, Schmidt B, Ammar A. The relationship of the lingual nerve to the mandibular third molar region: an anatomic study. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53: 1178-1181. »11, «Miloro M, Halkias LE, Slone HW, Douglass HO. Assessment of the lingual nerve in the third molar region using magnetic resonance imaging. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: 134-137. »12 on havaittu hermon monissa tapauksissa olevan kontaktissa linguaaliseen luuseinämään viisaudenhampaiden kohdalla ja 10-17 %:lla alueen luutason yläpuolella. Kirurginen viisaudenhampaan poisto ja alueen instrumentointi voi johtaa hermovaurioon. Robinsonin ja Smithin «Robinson PP, Smith KG. Lingual nerve damage during lower third molar removal: a comparison of two surgical methods. Br Dent J 1996; 180: 456-461. »13 mukaan 0,3 %:ssa tavanomaisin menetelmin tehdyistä viisaudenhampaan poistoista tuli pysyviä hermovaurioita. Ilmeisessä vauriotapauksessa potilas pitää lähettää spesialistille mahdollisia jatkotoimenpiteitä varten.
Johtopuudutus voi harvoissa tapauksissa vaurioittaa n. lingualista tai n. mandibularista. Krafft ja Hickel «Krafft TC, Hickel R. Clinical investigation into the incidence of direct damage to the lingual nerve caused by local anesthesia. J Craniomaxillofac Surg 1994; 22: 294-296. »14 havaitsivat, että yhdellä 12 104:sta oli n. lingualiksen tuntohäiriöitä vuoden päästä. Näissä tapauksissa ei tarvita muita toimenpiteitä kuin seurantaa ja potilaan informointia.
Ihonalainen emfyseema
Ihonalainen emfyseema on yhtäkkiä ilmestyvä turvotus, joka johtuu ilman työntymisestä sidekudokseen. Hammashoidossa emfyseema «»7 voi syntyä, kun puhalletaan ilmaa ientaskuun tai juurihoitotoimenpiteissä kanavaan tai kun kirurgiassa turbiiniporan ilmaa virtaa leikkausalueelle «Schuman NJ, Owens BM, Shelton JT. Subcutaneous emphysema after restorative dental treatment. Compend Contin Educ Dent 2001; 22: 38-40. »15. Kasvomurtumien yhteydessä saattaa ilmaa painua nenän sivuonteloista pehmytkudoksiin aiheuttaen ihonalaisen emfyseeman.
Kliinisesti emfyseema on toispuolinen nopeasti muodostuva turvotus, joka aiheuttaa potilaalle paineen tunnetta ja arkuutta. "Rahina" tai krepitaatio turvotusta tunnustellessa on tyypillistä. Useimmissa tapauksissa emfyseema on vaaraton komplikaatio, joka menee itsestään ohi 2-7 päivässä. Ilman joutuessa kudokseen suun kautta se voi tuoda mukanaan mahdollisesti infektion aiheuttavaa materiaalia. Siksi potilaalle annetaan ennaltaehkäisevä antibioottikuuri. Potilasta on informoitava huolellisesti ja hänen tilaansa seurataan.
Pehmytosavauriot
Instrumenttien ja muiden välineiden käyttö suussa voi vahingossa aiheuttaa vaurioita ympäröiviin pehmytkudoksiin. Pyörivät porat ja kiekot saattavat tehdä syviä haavoja tai leikata huulta, kieltä, poskea tai suunpohjaa. Vipu saattaa luiskahtaa ja vaurioittaa ympäröivää kudosta. Etukäteen kannattaa miettiä, mitkä anatomiset rakenteet ovat alttiita vaurioitumiselle. Voimakas verenvuoto tyrehdytetään kompressiolla, ligeeraamalla vuotava verisuoni tai tekemällä syvä ommel suonen ja kudoksen ympärille. Puhdas viiltohaava ommellaan. Pienet mutta suhteellisen syvät, esimerkiksi likaisesta porasta suunpohjaan tulleet haavat «»8, saattavat aiheuttaa infektion, ja potilaalle määrätään antibiootteja profylaktisesti.
Käytännön ohjeita:
Viiltohaava huulessa: Ommellaan. Muista ommella huolellisesti oikealle tasolle huulipunan ja ihon rajakohta.
Suunpohjan vauriot: Tutki, onko glandula submandibulariksen tiehyt vaurioitunut. Ole varovainen aluetta ommellessasi ja vältä tiehyen sulkemista, vaikka se olisi vaurioitunutkin.
Viiltohaava kielessä: Ommellaan. Tarkista mahdollinen n. lingualiksen vaurio. Jos verenvuoto on voimakasta, saattaa verisuonen ligeeraus tai syvä ommel suonen ja kudoksen ympärille olla tarpeen.
Viiltohaava poskessa: Tutki, onko glandula parotiksen tiehyt vaurioitunut ja vältä papilla parotidean ompelemista.
Lämpötilan aiheuttamia vaurioita voi tulla käsi- ja kulmakappaleen kuumetessa. Huulet ovat erityisesti alttiina palovammoille, joista voi muodostua ikäviä arpia «»9. Ensiapuna on palaneen alueen nopea jäähdytys ja voitelu. Palovammoista voi seurata arpimuodostusta, joka vaatii myöhemmin kirurgista korjausta. Sen tarve arvioidaan noin puolen vuoden kuluttua. Myös suoraan autoklaavista jäähdyttämättä käyttöön otetut käsi-instrumentit voivat aiheuttaa palovammoja «Nahlieli O, Shapira Y, Yoffe B, Baruchin AM. An unusual iatrogenic burn from heated dental instrument. Burns 2000; 26: 676-678. »16, mutta yleensä ongelman huomaa ensin hammaslääkäri tai -hoitaja. Tällaisessa tapauksessa pitää potilasta informoida tapahtuneesta.
Poskionteloyhteys
Yläposkihampaan poiston yhteydessä syntynyt poskiontelon pohjan murtuma ja poskiontelon limakalvon repeämä ja näistä johtuva poskionteloyhteys (perforaatio) on melko yleinen komplikaatio. Anatomiset olosuhteet, kuten juurien erilleen suuntautuminen (juurianomalia) sekä pieni juuren ja poskiontelon välinen etäisyys ovat yleisimpiä syitä. Rekisteröidyistä hampaanpoistosta seuranneista perforaatioista poskihampaiden osuudesta 50 % koskee yläkuutosten poistoja, kun taas pienin osuus on yläviisaudenhampaiden poistoja «Peterson LJ. Prevention and management of surgical complications. In: Peterson LJ, Ellis E, Hupp JR, Tucker MR (eds.). Contemporary oral and maxillofacial surgery. 4th ed. Mosby. Missouri 2003: 257-27»17, «Haanæs HR. A radiographic and clinical follow-up study of 150 oroantral communications. Int J Oral Surg 1974; 3: 412-421. »18. Muita syitä voivat olla aiemman naapurihampaan poiston jälkeen muodostuneet ilmalokerot ja pitkälle edenneen marginaalisen parodontiitin aiheuttama alveoliluun menetys tai apikaalinen muutos «»10. Perforaation syntymiseen vaikuttavat myös hammaslääkärin kliininen ja röntgenologinen arvio ennen hampaan poistoa sekä poistomenetelmien valinta ja poiston toteutus. Jokaisen poistettavan hampaan apikaalialueesta tulee olla selkeät röntgenkuvat. Siinä tapauksessa, että anatomia tai patologiset löydökset eivät ole selkeästi tunnistettavissa röntgenkuvasta, tehdään täydentäviä röntgentutkimuksia. Iatrogeenisen perforaation riski on paljon pienempi, jos hammas poistetaan kirurgisesti ja juuret separoidaan.
Jos poistetun hampaan juuren/juurten ympärillä on lujasti kiinni luunpaloja ja/tai poistokuoppa vuotaa normaalia enemmän, voi limakalvo olla perforoitunut. Perforaatiota epäillessä ei poistokuoppaa saa tutkia instrumentilla tunnustellen, koska tietyissä tapauksissa näin aiheutetaan poskiontelon limakalvon lopullinen perforaatio.
Poskionteloyhteys voidaan suurella varmuudella diagnosoida tai sulkea pois Valsalva-testillä. Kun poskiontelo on vahingoittumaton, muodostuu potilaan puhaltaessa kevyesti nenän kautta ylipaine, mutta perforaatiotapauksessa poistokuopasta virtaa ilmaa. Patologiset tilat, kuten hammasperäinen tai nuhan seurauksena syntynyt poskiontelotulehdus, voivat antaa väärän negatiivisen tuloksen.
Kirjallisuudessa erotetaan pienet (alle 2 mm), kohtalaiset (2-7 mm) ja isot (yli 7 mm) perforaatiot «Peterson LJ. Prevention and management of surgical complications. In: Peterson LJ, Ellis E, Hupp JR, Tucker MR (eds.). Contemporary oral and maxillofacial surgery. 4th ed. Mosby. Missouri 2003: 257-27»17. Koon arvioiminen on usein kliinisesti hankalaa, mutta ilmakuplien määrä ja poistokuopasta Valsalva-testin aikana tuleva ääni antavat käsityksen perforaation suuruudesta. Samoin alveolikuopan korkeus on tärkeä tekijä poiston jälkeisen hyytymän paikallaan pysymiseksi. Poistokuopan primaariparanemisen perusta on hyvä hyytymä, ja se on sekundaarisen epitelisoituneen fistelin ja siitä johtuvan akuutin tai kroonisen poskiontelotulehduksen välttämisen edellytys.
Kun poskiontelo on kliinisesti ja röntgenologisesti terve, vaikuttavat siis perforaation suuruus ja poistokuopan syvyys akuuttihoidon valintaan. Pienet perforaatiot syvissä poistokuopissa paranevat yleensä itsestään. Edellytyksenä on hyytymän pysyminen paikallaan, minkä voi varmistaa kahdella yksinkertaisella ompeleella tai yhdellä horisontaalisella patjaompeleella. Potilasta neuvotaan välttämään poskiontelon paineennousua (yskiminen tai aivastaminen suu suljettuna) 10-12 päivän ajan. Paranemiskontrolli on tässä vaiheessa tärkeä, jotta mahdollinen epitelisoitunut fisteli voidaan diagnosoida «Von Wowern N. Frequency of oro-antral fistulae after perforation of the maxillary sinus. Scand J Dent Res 1970; 78: 394-396. »19.
Kun kyseessä on kohtalainen perforaatio ja lyhyt välimatka poskionteloon, pitää hyytymän paikallaan pysyminen aina varmistaa. Alveolikuopan yli ulottuva kahdeksikonmuotoinen ommel, joka samalla pitää paikallaan resorboituvan kollageenimembraanin ja aktivoi hyytymän muodostusta (Lyostypt®, TissuFoil jne., ks. esimerkkejä paikallishemostaateista «Esimerkkejä paikallishemostaateista. »4), on tässä tapauksessa suositeltava. Fenoksimetyylipenisilliini on ensisijainen valinta profylaktiseksi antibiootiksi. Tähän yhdistetään limakalvoja supistavat nenätipat/-suihke ylläpitämään nenä-poskiontelovirtausta.
Suuret ja monet keskisuuret perforaatiot on tarpeellista sulkea läppätekniikalla. Tekniikoita on monia ja yksi eniten käytetty on bukkaalinen läppätekniikka Rehrmannin plastia «»11. Antibioottihoito ja nenäsuihke 7-10 päivän ajan kuuluvat ilman muuta hoitoon. Myös nenän ylipainetta tulee välttää ja paranemista seurata kontrolleilla. Nämä tapaukset lähetetään yleensä spesialistille. Akuuttihoidossa hammaslääkärin osuus on antibioottikuurin aloittaminen. Tätä täydennetään ompelemalla klooriheksidiinillä kostutettu harsotaitos kuopan päälle varmistamaan hyytymää ja estämään syljen pääsy poskionteloon. Hoitamattoman suuren poskionteloperforaation katsotaan 40 tunnin kuluessa muuttuvan epitelisoituneeksi fisteliksi. Perforaation suunpuoleisen aukon epitelisaatio, poskiontelon limakalvon metaplasia ja selvä epiteelin proliferaatio ovat alkaneet. Fisteli on perusta akuutin tai kroonisen poskiontelotulehduksen kehittymiselle «Haanæs HR. A radiographic and clinical follow-up study of 150 oroantral communications. Int J Oral Surg 1974; 3: 412-421. »18, «Von Wowern N. Frequency of oro-antral fistulae after perforation of the maxillary sinus. Scand J Dent Res 1970; 78: 394-396. »19, «Haanæs HR, Gilhuus-Moe O. Experimental oro-paranasal communications. Acta Odontol Scand 1972; 30: 151-165. »20, «Betrand B, Rombaux PH, Elloy PH, Reyckler H. Sinusitis of dental origin. Acta Otorhinolaryngol Belg 1997; 51: 315-322. »21.(Suomen Hammaslääkärilehden numerossa 1-2/2005 on julkaistu aihetta käsittelevä artikkeli: Hiltunen R-L, Suuronen R, Hatakka K, Laine P. Poskionteloyhteys hampaan poiston yhteydessä. Toim. huom.)
Tuberfraktuura
Yläviisaudenhampaan tai yksittäisen yläposkihampaan poiston komplikaatio voi olla tuber maxillaen murtuma. Virheellistä vivun tai poistopihtien käyttöä ja diagnosoimatonta juurianomaliaa pidetään tavallisimpina syinä «Worall ST. Avoiding and managing complications in minor oral surgery. In: Booth PW, Schendel SA, Hausamen JE (eds.). Maxillofacial surgery. Vol. 2. Churchill Livingstone. London 1999: 1591-1610. »22.
Jos tuberfragmentti on lävistänyt limakalvon, mutta ei ole irronnut kokonaan, käytetään hammasta luukappaleen fiksoimiseen sulun aikaansaamiseksi. Fragmentissa kiinni oleva hammas kytketään viereisiin poskihampaisiin muovi-, teräslanka- tai fiksaatiokiskolla. Fiksaatioaika on 4-6 viikkoa. Tämän jälkeen voidaan kyseinen hammas poistaa kirurgisesti. Jos luu-fragmenttia ei saada paikoilleen tyydyttävästi, yläviisaudenhammas osuu usein vastapurijaansa, jolloin sen kruunua on tarpeellista madaltaa huomattavasti. Usein on kruunupulpan ekstirpaatio tai pulpainfektion ollessa kyseessä juurihoidon aloitus tarpeen. Näillä toimenpiteillä hoidetaan myös yksittäisten poskihampaiden poistoissa syntyviä tuberfraktuuroita ja muita alveoliluun murtumia.
Tapauksissa, joissa laaja tuberfragmentti on irronnut paikaltaan, potilas lähetetään spesialistille. Akuuttihoitona hammaslääkäri huolehtii hemostaasista ja kipulääkityksestä sekä aloittaa antibioottikuurin. Jatkohoitona spesialisti yrittää repositiota ja fiksaatiota, arvioi luusegmentin poiston tarpeen ja sulkee suun ja poskiontelon välisen perforaatioaukon huolellisesti läppätekniikalla.
Hampaan/juuren dislokaatio ja vierasesineet
Hampaan tai juurifragmentin luiskahdus pois paikoiltaan sitä vivulla irrotettaessa on tuttu komplikaatio. Dislokaatio tapahtuu useimmiten poskionteloon, mandibulaarikanavaan tai kielen puolelle alaleuan kortikaaliluun läpi premolaari- tai viisaudenhammasalueella «Peterson LJ. Prevention and management of surgical complications. In: Peterson LJ, Ellis E, Hupp JR, Tucker MR (eds.). Contemporary oral and maxillofacial surgery. 4th ed. Mosby. Missouri 2003: 257-27»17, «Worall ST. Avoiding and managing complications in minor oral surgery. In: Booth PW, Schendel SA, Hausamen JE (eds.). Maxillofacial surgery. Vol. 2. Churchill Livingstone. London 1999: 1591-1610. »22.
Poskiontelo
Useimmiten dislokaatio poskionteloon tapahtuu yritettäessä poistaa koonisia toisen yläpremolaarin juuria tai yläposkihampaiden suulaen puoleisia juuria, jolloin väärällä tekniikalla vivun voima suuntautuu juuren pituusakselille «»12. Käyrä juuri/juuri-fragmentti dislokoituu joskus poskiontelon pohjan ja poskiontelon limakalvon väliin eikä poskionteloon.
Kun vahinko on tapahtunut, eikä juurta enää näy poistokuopassa, toimenpide keskeytetään. Apikaaliröntgenkuva, okklusaalikuva ja ortopantomogrammi ovat tarpeen juurifragmentin paikallistamiseksi. Joissakin tapauksissa juurenpalaa ei saada kuvautumaan hammasfilmille «»12.
Jatkohoitoon vaikuttavia tekijöitä ovat juurifragmentin koko, mahdollinen juuren infektio ja poskiontelon limakalvon kunto. Jos palanen on pieni (1-2 mm) eikä siinä ole infektion merkkejä ja poskiontelo on terve, voidaan luopua palan kirurgisesta poistosta. Sen sijaan huuhdellaan poskionteloa fysiologisella keittosuolaliuoksella ja yritetään imeä fragmentti poistokuopan kautta. Tulos tulee aina kontrolloida röntgenkuvalla ja poskionteloyhteys sulkea edellä kuvattujen ohjeiden mukaan.
Jos juurifragmentti on suuri tai infektoitunut tai poskiontelon limakalvo sairas, tulee palaset aina poistaa kirurgisesti. Tällöin poskionteloon ei mennä aina alveolin kautta vaan usein poskiontelon sivuseinämän kautta fossa caninan seudusta laajalla osteotomialla.
Potilas lähetetään spesialistille, ja akuuttihoitona poistokuopan aukko suljetaan tilapäisesti (kuvailtu edellä).
Mandibulaarikanava
Alaposkihampaiden, etenkin viisaudenhampaiden, juurianomalia mandibulaarikanavan läheisyydessä on tavallinen röntgenlöydös. Juurifragmentin dislokaatio mandibulaarikanavaan on selvä kirurgisen poiston indikaatio, ja potilas lähetetään spesialistille toimenpiteeseen. Juurifragmentin sijainti kanavassa suhteessa poistokuoppaan selvitetään apikaaliröntgenkuvalla tai stereokuvauksella. Kirurginen toimenpide voi olla hankala ja vaatii kokemusta sekä alueen topografisen anatomian tuntemusta. Mandibulaarikanavan katto avataan ja siirretään molemmille puolille perforaatiokohtaa, jotta mahdollistetaan atraumaattinen fragmentin poisto. Samalla pitää poistaa kanavan sisäänpäin painunut katto.
Hoitamattomana tällainen komplikaatio voi aiheuttaa potilaalle pitkäaikaisia tai pysyviä neurogeenisiä oireita ja vaurioita.
Submandibulaari- ja pterygomaksillaaritila
Juuren dislokoituessa alaleuan kielenpuoleisen kortikaaliluun ja periostin läpi se päätyy suunpohjaan tai submandibulaaritilaan.
Tämä voi tapahtua linguaalisesti retinoituneiden ja ahtautuneiden premolaarien tai poskihampaiden, erityisesti viisaudenhampaiden, linguaalisesti kallistuneiden juurten poistossa. Linguaalinen kortikaalilevy voi olla erittäin ohut ja perforaatioriski on väärällä vipuamistekniikalla suuri «»13.
Painamalla sormella ylöspäin perforaatiokohdan suunpohjaa mandibulan alareunasta saattaa juurifragmentti työntyä takaisin, ja sen poisto voi olla mahdollinen alveolin kautta. Jos yritys epäonnistuu, toimenpide keskeytetään, aloitetaan antibioottikuuri ja potilas lähetetään viipymättä spesialistille.
Retinoituneiden, taaksepäin kallistuneiden yläviisaudenhampaiden kirurgisessa poistossa huolimaton vivunkäyttö saattaa aiheuttaa hampaan distaalisen luksaation ohi tuber maxillaen sivuseinämän pterygomaksillaaritilaan. Täältä hammas saattaa vaeltaa kaulan syvempiin rakenteisiin. Limakalvoläppä suljetaan heti ompelein, aloitetaan antibioottikuuri ja potilas lähetetään akuuttihoitoon sairaalaan jatkotoimenpiteitä varten.
Edellä mainitussa asennossa olevia yläviisaudenhampaita poistaessa tulee aina olla luksaatiota estämässä leikkaushaka, joka on asetettu hyvään luukontaktiin poistettavan hampaan distaalipuolelle, ennen kuin aloitetaan varsinainen paljastetun hampaan luksointi vivulla.
Vierasesineet
Erilaisten vierasesineiden joutumisesta luu- ja pehmytkudokseen mainittakoon vain juurikanavanlääkkeenä käytetyn kalsiumhydroksidin aiheuttama neurotoksinen vaikutus ja sidekudosreaktio. Kun juurihoidon yhteydessä epäillään kanavan ylitäyttöä kalsiumhydroksidilla, on otettava kontrolliröntgenkuva. Tämä koskee erityisesti sekä ylä- että alaleuan premolaarien ja molaarien juurihoitoja, joissa poskiontelo tai mandibulaarikanava saattaa olla juurten välittömässä läheisyydessä «»14. Kun kalsiumhydroksidia on joutunut juurenkärjen ulkopuolelle paljon tai se on levinnyt diffuusisti, suositellaan lähetettä spesialistille ylimäärän kirurgiseen poistoon «Ahlgren FK, Johannessen AC, Hellem S. Displaced calcium hydroxide paste causing inferior alveolar nerve paraesthesia: report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol Endod 2003; 96: 734-737»23.
Acute injuries and complications in dental surgical treatment
There is a well-known incidence of acute complications related to different dental treatment modalities. Patients with impaired haemostasis or blood coagulation are prone to per- and postoperative bleeding. The use of cutting and rotating instruments, high air pressure and force by extraction of teeth may, among others, cause acute complications. The dentist should be prepared for an appropriate treatment solution. This paper focuses on the practical handling of some acute complications and describes prophylactic measures.
| Primaarihemostaasi | Trombosyyttitulpan muodostuminen | Verihiutaleet, verisuonenseinämät |
| Koagulaatio (hyytyminen) | Fibriiniverkon muodostuminen | 13 hyytymistekijää |
| Fibrinolyysi | Fibriiniverkon liukeneminen | Plasmiini-entsyymi |
| Sairauksia, joihin liittyy verenvuotoriski | Verenvuotoriskiä lisääviä lääkkeitä |
|---|---|
|
|
|
| Tuote | Valmistaja | Vaikuttava aine | Indikaatio |
|---|---|---|---|
| * Ks. toim. huom. Verenvuoto toimenpiteen aikana ja sen jälkeen -väliotsikon alla. | |||
| Johnson et Johnson | Resorboituva hapetettu selluloosa. Pääasiassa mekaaninen vaikutus, paisuu verikontaktissa. Inaktivoi trombiinia matalassa pH:ssa. | Voidaan käyttää kaikentyyppiseen verenvuotoon. Gelatinisoituu 24-48 tunnissa. Materiaalimäärää tulee rajoittaa haavan paranemista häiritsevän vierasesinereaktion välttämiseksi. |
| Braun Medical | Naudasta peräisin oleva kylmäkuivattu kollageeni. Verihiutaleet kiinnittyvät ja kasaantuvat kollageenirakenteeseen. | Hyvä heikentyneeseen hemostaasiin ja diffuusiin kapillaarivuotoon. Resorboituu 3 viikossa. |
| Baxter | Hevosesta peräisin oleva kylmäkuivattu kollageeni. Toimii kuin kollageeni yleensä. | Lieviin hemostaasihäiriöihin ja diffuusiin kapillaarivuotoon. |
| Pharmacia | Traneksaamihappo, fibrinolyysin estäjä. Tabletteja käytetään yleishoidossa. Viisiprosenttinen liuos suuhuuhteluun.* | Haavan hoitoon leikkauksissa. Suuhuuhteluun postoperatiivisesti |
övertandläkare
Käkkirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro, Sverige
Sølve Hellem
professor, dr.med.
Det odontologisk fakultet, Universitetet i Bergen, Norge
Knut Tornes
professor, dr.odont., avdelingsovertannlege
Kjevekirurgisk Avd.
Helse-Bergen, Haukeland universitetssykehus, N-5021 Bergen, Norge
knut.tornes@helse-bergen.no
Suom. Outi Hautamäki
Kirjallisuutta
- Lethagen S. Blödningsboken. Ferring 1995
- Little JW, Miller CS, Henry RG, McIntosh BA. Antithrombotic agents: Implications in dentistry. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 93: 544-551.
- Wahl MJ. Dental surgery in anticoagulated patients. Arch Intern Med 1998; 158: 1610-1616.
- Blomgren J, Eriksson H, Sjöberg W. Är det medicinskt motiverat att justera Warandosen inför extraktion? Tandläkartidningen 2003; 14: 38-44.
- Scully C, Wolff A. Oral surgery in patients on anticoagulant therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 94: 57-64.
- Sindet-Pedersen S, Ramström G, Bernvil S, Blombäck M. Hemostatic effect of tranexamic acid mouthwash in anticoagulant-treated patients undergoing oral surgery. N Engl J Med 1989; 320: 840-843.
- Ramström G, Sindet-Pedersen S, Hall G, Blombäck M, Alander U. Prevention of postsurgical bleeding in oral surgery using tranexamic acid without dose modification of oral anticoagulants. J Oral Maxillofac Surg 1993; 51: 1211-1216.
- Hillerup S, Hjørting-Hansen E, Reumert T. Repair of the lingual nerve after iatrogenic injury: a follow up study of return of sensation and taste. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52: 1028-1031.
- Khullar SM, Brodin P, Barkvoll P, Haanaes HR. Preliminary study of low-level laser for treatment of long-standing sensory aberrations in the inferior alveolar nerve. J Oral Maxillofacial Surg 1996; 54: 2-7.
- Gulicher D, Gerlach KL. Sensory impairment of the lingual and inferior alveolar nerve following removal of impacted third molars. Int J Oral Maxillofac Surg 2001; 30: 306-312.
- Pogrel MA, Renaut, A, Schmidt B, Ammar A. The relationship of the lingual nerve to the mandibular third molar region: an anatomic study. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53: 1178-1181.
- Miloro M, Halkias LE, Slone HW, Douglass HO. Assessment of the lingual nerve in the third molar region using magnetic resonance imaging. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: 134-137.
- Robinson PP, Smith KG. Lingual nerve damage during lower third molar removal: a comparison of two surgical methods. Br Dent J 1996; 180: 456-461.
- Krafft TC, Hickel R. Clinical investigation into the incidence of direct damage to the lingual nerve caused by local anesthesia. J Craniomaxillofac Surg 1994; 22: 294-296.
- Schuman NJ, Owens BM, Shelton JT. Subcutaneous emphysema after restorative dental treatment. Compend Contin Educ Dent 2001; 22: 38-40.
- Nahlieli O, Shapira Y, Yoffe B, Baruchin AM. An unusual iatrogenic burn from heated dental instrument. Burns 2000; 26: 676-678.
- Peterson LJ. Prevention and management of surgical complications. In: Peterson LJ, Ellis E, Hupp JR, Tucker MR (eds.). Contemporary oral and maxillofacial surgery. 4th ed. Mosby. Missouri 2003: 257-275.
- Haanæs HR. A radiographic and clinical follow-up study of 150 oroantral communications. Int J Oral Surg 1974; 3: 412-421.
- Von Wowern N. Frequency of oro-antral fistulae after perforation of the maxillary sinus. Scand J Dent Res 1970; 78: 394-396.
- Haanæs HR, Gilhuus-Moe O. Experimental oro-paranasal communications. Acta Odontol Scand 1972; 30: 151-165.
- Betrand B, Rombaux PH, Elloy PH, Reyckler H. Sinusitis of dental origin. Acta Otorhinolaryngol Belg 1997; 51: 315-322.
- Worall ST. Avoiding and managing complications in minor oral surgery. In: Booth PW, Schendel SA, Hausamen JE (eds.). Maxillofacial surgery. Vol. 2. Churchill Livingstone. London 1999: 1591-1610.
- Ahlgren FK, Johannessen AC, Hellem S. Displaced calcium hydroxide paste causing inferior alveolar nerve paraesthesia: report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol Endod 2003; 96: 734-737.