Suomen Hammaslääkärilehti

Hammaslääkärin rooli kasvojen alueen kivun hoidossa

Suomen Hammaslääkärilehti
2005;12(12):715-718
Martti Helkimo

Kasvojen alueen kivun tavallisin aiheuttaja on epäilemättä kipu, joka jollakin tapaa on yhteydessä leukojen toimintahäiriöihin. Järkevä tapa hoitaa leuan toiminnasta aiheutunutta kiputilaa on erilaisin kliinisin toimenpitein parantaa häiriintynyttä toimintaa tässä kirjoituksessa esiteltävien purentafysiologisten hoitoperiaatteiden mukaisesti.

Oireet

Purentaelimen toimintahäiriöt voivat ilmetä monella tavalla, ja ne ovat väestössä hyvin tavallisia. Useimmat oireet ovat lieviä, eivätkä vaadi erityistä hoitoa, mutta on myös tilanteita, jotka potilas voi kokea hyvin tuskallisiksi ja jotka voivat vaikuttaa huomattavasti elämänlaatuun ja erilaisiin päivittäisiin toimintoihin.

Oireita ovat:

  • Kipu ja aristus puremalihaksissa ja leukanivelissä
  • Leukaniveläänet
  • Alaleuan liikerajoitukset
  • Lukkiutumiset, jumiutumiset ja muut liikehäiriöt

Koska leuan toimintahäiriöt voivat olla sekä kivun syy että seuraus, ovat diagnosointi ja hoito hammaslääkärin/purentafysiologin tärkeitä tehtäviä. Jonkinlainen kasvojen/leuan kipu on myös suurin yksittäinen syy, joka saa ihmiset hakeutumaan purentafysiologiseen hoitoon.

Pitkäkestoiset kipuoireet

Usein potilailla on ollut kipuja ja vaivoja melko pitkään ennen asianmukaista hoitoa, ja joissakin tapauksissa oireet ovat saaneet muodon, jota voidaan luonnehtia krooniseksi kasvokivuksi. Siksi myös potilaan kipukäyttäytyminen voi täyttää minkä tahansa kroonisen tai pitkäkestoisen kivun tuntomerkit. Hoidon onnistumisen kannalta on luonnollisestikin tärkeää, että hammaslääkäri/purentafysiologi tunnistaa ajoissa nämä potilaat ja kohdistaa hoitotoimensa sen mukaisesti.

Joskus kipu ja kipukäyttäytyminen eivät ole suhteessa väitettyyn tai todelliseen kudosvaurioon. Tällöin hoito tulee suunnata ensiksi kohtuullisen tasapainon löytämiseen kipukäyttäytymisen/kivun ja mahdollisen kudosvaurion välillä. Muussa tapauksessa kipukäyttäytyminen, ahdistus ja levottomuus vahvistavat kipua, ja potilas päätyy helposti noidankehään, joka voi olla vaikeaa murtaa.

Kipukuvan selvittäminen

Hammaslääkärille kroonisen kipupotilaan kohdalla on tärkeää selvittää, mikä kipukuvassa on yhteydessä leuan toimintaan, ja yrittää rajata toimintaan liittyvä kipu mahdollisesta suuremmasta kipuvyyhdistä, sairaudesta tai vammasta. Potilaalle täytyy tehdä selväksi, että hammaslääkärin rooli kroonisen/pitkäkestoisen kiputilan hoidossa on rajattu ja keskittyy toimintaan liittyvään kipuun sekä hampaiden ja leuan tulehduksellisiin tiloihin. Hammaslääkäri on vastuussa tällaisten kasvojen alueen kipujen hoidosta. Purennan toimintaan liittyvän kasvokivun hoitamisessa ovat purentafysiologiasta kiinnostuneet hammaslääkärit käytännössä ainoita henkilöitä, joilla on koulutusta, pätevyyttä ja resursseja auttaa juuri näitä potilaita.

Kun kasvojen alueen kipu ei ole paikallisesti tulehduksellinen tai toimintaan liittyvää, tulee hammaslääkärin selvittää tämä potilaalle ja ohjata hänet edelleen asianmukaiseen hoitoon.

Hoidon tavoitteet ja periaatteet

Toimintahäiriöpotilaiden hoitotavoitteet ovat samat kuin potilaiden, joilla on muita nivel- ja lihasongelmia.

Hoitotavoitteet:

  • Vähentää kipua ja epämukavuutta
  • Pienentää nivelten ja lihasten kuormitusta
  • Eliminoida virhetoimintoja ja parafunktioita
  • Palauttaa ennalleen normaali toiminta
  • Estää pysyvien vammojen muodostuminen
  • Kompensoida syntyneitä vammoja
  • Kompensoida syntyneitä vammoja
  • Ehkäistä oireiden uusiutumista

Nämä tavoitteet saavutetaan tietysti parhaiten, jos taustalla oleva etiologia saadaan selville. Hoidosta tulee näin syihin suunnattua. Monesti etiologia on kuitenkin monimutkainen ja monitekijäinen, mikä vaikeuttaa hoidon kohdistamista syihin. Hoidolla tulee tällöin aluksi lievittää oireita, erityisesti kipua, ja muuttaa oireita aiheuttavia tapoja ja käyttäytymistä.

Periaate on, että mitä selvempi on etiologia, sitä helpompaa on myös potilaan hoitaminen. Mitä vaihtelevampia oireet ovat, sitä vaikeampaa on tietää, mitä hoidolla voidaan tavoitella. Kun tavoitteet hoidolle on asetettu, itse kliininen hoito on sen jälkeen harvoin teknisesti vaikeaa.

Systemaattisesti ja johdonmukaisesti

Tutkimus ja diagnosointi sekä niitä seuraava hoidon arviointi pitää tehdä systemaattisesti ja johdonmukaisesti. Jotta voidaan tulkita hoidon vaikutuksia, tulee kliinisten tutkimusrutiinien olla tarkkoja ja systemaattista, ja keskeiset tutkimuslöydöt kirjataan potilasasiakirjoihin. Erityisesti huomioidaan leukanivelten ja puremalihasten kipuoireiden muutos, leuan liikkumiskyky, liikeradat sekä purennan tasapainoisuus.

Nykyään tiedetään hyvin vähän leuan toimintahäiriöiden spontaanivaihtelusta ja etenemisestä/parantumisesta sekä tästä johtuen siitä, mitkä leukanivelten ja puremalihasten oireet voivat vähetä spontaanisti ja mitkä kehittyä vaikealaatuisemmiksi. Siksi on suositeltavaa välttää aggressiivisia ja peruuttamattomia hoitotoimenpiteitä.

Alla esitettyjen yleisperiaatteiden mukaiset konservatiiviset hoitomuodot ovat osoittautuneet hyödyllisiksi valtaosalla potilaista, joilla on leuan toimintahäiriöitä. Näiden hoitomuotojen pitkittäistutkimukset ovat osoittaneet selvää oireiden lievenemistä tai oireettomuutta 70-90 prosentilla purentafysiologien potilaista.

Hoitoperiaatteet

  • Psyykkisen jännittyneisyyden ja levottomuuden vähentäminen
  • Vääränlaisen toiminnan muuttaminen ja lihasten hyperaktiviteetin vähentäminen
  • Paikallinen sairauksiin ja leukanivelten toimintahäiriöihin suunnattu hoito
  • Purentahäiriöiden eliminointi ja purennan tasapainottaminen

Koska oireet tavallisesti ovat moninaisia, tulevat erilaiset yllämainittujen hoitomuotojen yhdistelmät useimmiten kyseeseen. Jos samanaikaisesti esiintyy oireita myös muissa nivelissä tai lihasryhmissä, esimerkiksi niskassa, hartioissa tai selässä, tai muita tässä yhteydessä merkityksellisiä yleissairauksia (esim. reumatoidiartriitti ja muut sidekudossairaudet), on yhteistyö lääkärin ja fysioterapeutin kanssa edellytys pysyvän lievityksen saamiseksi potilaalle.

1. Psyykkisen jännittyneisyyden ja levottomuuden vähentäminen

Ensi kädessä yritetään työstää lisääntyneen psyykkisen jännityksen syitä. Potilaat usein selvästi pelkäävät sairastavansa jotakin vakavaa leukojen sairautta, joten rauhoittava ja asiallinen informaatio siitä, että näin ei ole, lievittää ratkaisevasti ahdistusta. Informaation tulee kuitenkin perustua tarkkoihin kliinisiin ja mahdollisesti myös radiologisiin tutkimuksiin, jotta se olisi uskottavaa. Asianmukainen informaatio mahdollisesta lisääntyneen psyykkisen jännityksen ja pureskelutapojen välisestä yhteydestä voi riittää murtamaan kivun sekä kohonneen psyykkisen- ja lihasjännityksen noidankehän. Lisäksi parannusta voidaan saada yleisellä rentoutumis- ja kehontuntemusharjoittelulla fysioterapiassa. Vaikeammissa psyykkisissä jännitystiloissa voi psykologinen tai psykiatrinen hoito olla tarpeen.

2. Vääränlaisen toiminnan muuttaminen ja lihasten hyperaktiviteetin vähentäminen

Leukojen vääränlaisen toiminnan voi usein muuttaa tekemällä potilas tietoiseksi erilaisista parafunktioista ja niiden yhteydestä leukalihasten väsymykseen ja jännitykseen, kipuihin ja leukanivelten lukkiutumiseen kuten myös tiettyihin pääkivun muotoihin. Erityisen tärkeää on opettaa potilas välttämään tiettyjä purentatottumuksia, kuten hampaiden kiristely, kielen painaminen hampaita vasten, kynsien pureskelu ja purukumin pureskelu. Kehontuntemusharjoittelulla fysioterapiassa ja kehon asentoja ja nukkumistapoja koskevilla neuvoilla voi olla suuri merkitys. Leukojen rentoutumis- ja liikeharjoitusohjeet, mielellään yhdistettynä yleiseen rentoutumiseen ja biofeedbackiin, ovat tärkeitä leuan lihasten hyperaktiviteetin hoidossa. Biofeedbackia hyödyntävät rentoutusharjoitukset, kuten kasvokivun ja lisääntyneen lihasjännityksen hoito akupunktiolla, ovat kontrolloiduissa tutkimuksissa osoittautuneet vaikutuksiltaan yhtä hyviksi kuin muut purentafysiologiset hoidot.

Tiedostamattomien yöllisten suun parafunktioiden ja muiden leuan virhekuormitusten negatiivisten seurausten vähentämiseksi suositellaan erityyppisiä akryylimuovista valmistettuja purentakiskoja.

3. Paikallinen leukanivelten sairauksiin ja toimintahäiriöihin suunnattu hoito

Reumapotilaista 30-50 % sairastuu ennemmin tai myöhemmin leukanivelten reumatoidiartriittiin (RA). Muissakin sidekudossairauksissa, kuten selkärankareumassa, psoriaasiartriitissa ja systeemisessä lupuksessa (SLE), voi myös ilmetä leukaniveloireita.

Degeneratiiviset nivelsairaudet / artroosit ovat hyvin tavallisia leukanivelissä, etenkin keski-ikäisillä ja sitä vanhemmilla henkilöillä, joilla on vajaa purenta.

Akuuteissa RA- ja artroositapauksissa ovat nivelen sisäiset kortikosteroidiruiskeet osoittautuneet hyvin tehokkaiksi. Jo yksi ruiske voi aikaansaada nivelkivun huomattavan vähenemisen ja leukanivelen toiminnan paranemisen jopa pitkällä tähtäimellä. Pieniprosenttinen paikallispuuduteliuos, jossa on pienikiteistä glukokortikoidia, on suositeltavin vaihtoehto. Tarkka aseptiikka täytyy säilyttää kuten kaikissa muissakin nivelpunktioissa. Tilapäinen purentaa stabiloiva ja nivelten kuormitusta vähentävä hoito purentakiskolla koetaan yleensä erittäin hyödylliseksi. Kun akuutit kivut ovat hallinnassa, tulee hoitoa jatkaa systemaattisilla liikeharjoituksilla, jotta potilaiden usein heikentynyt suun avautuminen parantuisi. Epävakaa purenta ja huomattavat hammaspuutokset tasapainotetaan pitkällä tähtäimellä purennan hionnalla ja erilaisilla proteettisilla rakenteilla.

Jumiutuneet ja lukkiutuneet leukanivelet, yleensä johtuen leukanivelen välilevyn dislokoitumisesta, täytyy toisinaan asettaa sijoilleen manuaalisesti. Tottuneelle operoijalle tämä tuottaa harvoin ongelmia. Joskus tila voi olla kivulias, mikä vaikeuttaa leuan manipulointia. Myös näissä tilanteissa nivelen sisäinen paikallispuudutuspistos saattaa helpottaa toimenpidettä. Manipuloinnin yhteydessä kipua voi lievittää myös ilokaasusedaatiolla. Hoitoa täytyy yleensä jatkaa jonkin tyyppisellä purentakiskolla.

Käsiteltäessä toistuvia habituelleja leukaluksaatioita nivelen pään manuaalisen sijoilleen asettamisen lisäksi potilaan sairaushistoriaan täytyy perehtyä tarkasti sekä kartoittaa potilaan mahdolliset lääkitykset. Neuroleptien ekstrapyramidaalisista sivuvaikutuksista johtuvat suun pakkoliikkeet voivat aiheuttaa leukanivelten sijoiltaan menon. Näiden potilaiden lääkitystä täytyy usein muuttaa.

Systemaattiset fysioterapian periaatteiden mukaiset alaleuan liikeharjoitukset ja purentaa tasapainottavat hoitotoimenpiteet ovat pitkällä tähtäimellä tärkeitä optimoitaessa leuan liikkeille merkityksellisiä perifeerisiä proprioseptiivisiä refleksimalleja.

Joissain harvoissa välilevyn siirtymistapauksessa, kuten vakavassa leukanivelartroosissa ja alaleuan RA:ssa, voivat leukanivelen kirurgiset toimenpiteet olla aiheellisia.

4. Purentahäiriöiden eliminointi ja purennan tasapainotus

Epidemiologiset tutkimukset eivät ole tähän mennessä kyenneet osoittamaan mitään vallitsevaa leuan toimintahäiriön aiheuttavaa etiologista tekijää. Psykoemotionaalisten, käyttäytymisestä riippuvien tekijöiden ja heikentyneen yleiskunnon ohella purennan epätasapaino on yksi niistä tekijöistä, jotka ovat osoittautuneet korreloivan leuan kipujen ja toimintahäiriöiden sekä puremalihaksista johtuvan päänsäryn kanssa. Optimaalinen purennan toiminta ja tasapainoinen purenta, joissakin tapauksissa myös hyvin toimivat proteesit, ovat aina hammasprotetiikan ja purentafysiologian kliininen tavoite. Molempien leukanivelten ja kummankin puolen puremalihasten pitää toimia yhdenvertaisesti. Erilaisilla purentakiskoilla, purennan hionnalla, oikomishoidolla ja proteettisilla toimenpiteillä voidaan parantaa ja normalisoida häiriintynyttä purennan toimintaa. Kaikkien näiden purennan korjaustoimenpiteiden tavoitteena on saavuttaa purennan tasapaino, jolloin yhteen purtaessa purentavoimat jakaantuvat tasaisesti. Näin vähennetään leukanivelkudoksiin, puremalihaksiin, hampaiden kiinnityskudoksiin ja proteesien alla oleviin limakalvoihin kohdistuvaa kuormitusta.

Purentakiskot

Purentakiskoilla, jotka nykyään valmistetaan useimmiten kuumapolymerisoidusta akryylimuovista, on useita erilaisia vaikutuksia riippuen muotoilusta. Selkeästi yleisimmin käytetty kisko on stabilisaatiokisko. Sen valmistaa hammasteknikko, ja sen pitää istua tarkasti ja purennan pitää olla tarkka toimiakseen optimaalisesti. Yllämainittujen purentaa tasapainottavien tavoitteiden lisäksi purentakisko voi hammaskontakteja vähentämällä suojella hampaita liialta kulumiselta, jota erityisen pitkä ja kova yhteen pureminen (esim. bruksismi) aiheuttaa.

Purentakiskon vaikutuksen täsmälliset toimintamekanismit eivät ole selvillä. Useat elektromyografiset tutkimukset ovat kuitenkin selvästi osoittaneet sulkijalihasten aktiviteetin vähenevän tilapäisesti. Ei myöskään ole selvää, onko tällä pysyvää vaikutusta bruksismiin. Purentakisko kuitenkin todennäköisesti lisää potilaan tietoisuutta purentatavoistaan, mikä saattaa muuttaa käyttäytymistä. Luultavasti myös potilaan tunne siitä, että hän purentakiskolla saa tilanteen jollakin tavoin hallintaan, vaikuttaa osaltaan systemaattisissa kliinisissä seurannoissa raportoituihin selviin parannuksiin.

Purennan hionta

Alaleuka on ainutlaatuinen luu, joka niveltyy molemminpuolisesti ja symmetrisesti. Hampaiden ja purennan tehtävä on mm. jakaa purentavoimat niin, että leukanivelet, puremalihakset ja yksittäiset hampaat eivät ylikuormitu.

Erilaisia oireita, kipuja ja päänsärkyä voi esiintyä, jos kallistuneet ja kiertyneet hampaat häiritsevät purennan harmonista toimintaa tai jos purennassa on huonosti istuvia täytteitä, kruunuja tai muita proteettisia rakenteita. Suhteellisen pienillä, pistemäisillä purennan häiriöiden korjauksilla voidaan parantaa leuan toimintaa merkittävästi.

Purennan hionnan tarkoituksena on eliminoida häiritsevät hammaskontaktit ja lisätä ala- ja yläleuan stabiliteettia. Suotuisampi voimien jakautuminen sekä eri purenta-asennoissa että artikulaatioliikkeissä voi riittää vähentämään esiintyviä oireita.

Vakavissa purennan häiriö- tai virhetoimintatapauksissa voivat erilaiset ortodonttiset, hammasproteettiset ja joskus suukirurgiset hoidot olla tarpeellisia.

Yhteenveto

  • Yhteys purennan morfologian ja leuan toiminnan välillä tekee leuasta neuromuskulaarisesti ja biomekaanisesti ainutlaatuisen kehonosan.
  • Leuan toimintahäiriöiden tutkiminen ja hoito vaativat erityisiä taitoja, valmiuksia ja tietyissä tapauksissa mahdollisuuden erityisten teknisten laitteiden käyttöön.
  • Hammaslääkärit ovat tärkeässä asemassa monien kasvojen alueen kipujen hoidossa.
  • Tiettyjen potilasryhmien hoito vaatii purentafysiologista erityispätevyyttä.
  • Hoitoon kuuluvat jännittyneisyyden, levottomuuden ja lihasten hyperaktiviteetin vähentäminen, leukanivelen paikallishoito kuten myös purentahäiriöiden eliminointi ja purennan tasapainottaminen.
Kuva 1. Purentaelimen toimintahäiriöt ovat väestössä hyvin tavallisia. Useimmat oireet ovat lieviä eivätkä vaadi erityistä hoitoa. On myös tilanteita, joissa potilailla on vaikeita kipuja, jotka vaikuttavat huomattavasti elämänlaatuun ja erilaisiin päivittäisiin toimintoihin. Hammaslääkärin tärkeästä asemasta kasvojen alueen kivun hoidossa luennoi Kirveskari-symposiumissa professori Martti Helkimo.
Suom. Heini Mäntylä

Kirjallisuutta

  1. Reisine ST, Weber J. The effects of temporomandibular joint disorders on patients' quality of life. Community Dent Health 1989; 6: 257-270.
  2. List T, Helkimo M. A scale for measuring the activities of daily living (ADL) of patients with craniomandibular disorders. Swed Dent J 1995; 19: 33-40.
  3. Agerberg G, Helkimo M. Symptomatology of patients referred for mandibular dysfunction: Evaluation with the aid of a questionnaire. J Craniomandib Pract 1987; 5: 157-163.
  4. Dworking SF. Behavioral, emotional, and social aspects of orofacial pain. The University of Michigan Craniofacial Growth Series. Ann Arbor, Michigan 1994; Vol 29.
  5. Fordyce WE. Environmental factors in the genesis of low back pain. In: Bonica JJ et al. (eds.). Advances in Pain Research and Therapy 1979; Vol 3.
  6. Behandling av långvarig smärta. Socialstyrelsen. SoS-rapport 1994: 4.
  7. Okeson JP. (ed.). Orofacial pain. Guidelines for assessment, diagnosis, and management. The American Academy of Orofacial Pain. Quintessence Publishing Co, Inc. Chicago 1996.
  8. Mejersjö C. Longterm development after treatment of mandibular dysfunction and osteoarthrosis. A clinical-radiograph follow-up and an animal experimental study. Thesis. University of Göteborg. Göteborg 1984.
  9. Wedel A. Heterogeneity of patients with craniomandibular disorders. A longitudinal study. Swed Dent J 1988; Suppl 55.
  10. Helkimo M. Odontologiska aspekter på huvudvärksbehandling. I: Lundberg P-O (red.). Huvudvärk - underlag till vårdprogram. Vårdprogramnämnden. Socialstyrelsen 1986.
  11. Socialstyrelsens författningssamling. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. Tandläkarnas specialiseringstjänstgöring SoSFS 1993 .
  12. Dahlström L, Carlsson SG. Treatment of mandibular dysfunction: the clinical usefulness of biofeedback in relation to splint therapy. J Oral Rehabil1984; 11: 277-284.
  13. Monteiro AA, Clark GT. Mandibular movement feedback vs occlusal appliances in the treatment of masticatory muscle dysfunction. J Craniomandib Disord 1988; 2: 41-47.
  14. Johansson AB, Wenneberg B, Wagersten C et al. Acupuncture in treatment of facial muscular pain. Acta Odontol Scand 1991; 49: 153-158.
  15. List T. Acupuncture in the treatment of patients with craniomandibular disorders. Comparative, longitudinal and method-ological studies. Thesis. University of Göteborg. Göteborg 1992.
  16. Uotila E. The temporomandibular joint in adult rheumatoid arthritis. A clinical and roentgenologic study. Acta Odontol Scand 1964; 22: supp139.
  17. Tegelberg Å. Temporomandibular joint involvement in rheumatoid arthritis. Thesis. University of Lund. Malmö 1987.
  18. Wenneberg B. Inflammatory involvement of the temporomandibular joint. Diagnostic and therapeutic aspects and a study of individuals with ankylosing spondylitis. Thesis. University of Göteborg and Lund. Göteborg och Malmö 1983.
  19. Könönen M. Craniomandibular disorders in psoriatic arthritis. A radiographic and clinical study. Proc Finn Dent Soc 1987; 83: Suppl IX.
  20. Jonsson R. Oral manifestation of systemic lupus erythematosus. Thesis. University of Göteborg. Göteborg 1983.
  21. Öberg T, Carlsson GE, Fajers CM. The temporomandibular joint. A morphologic study on a human autopsy material. Acta Odontol Scand 1971; 29: 349-384.
  22. Kopp S. Temporomandibu1ar joint osteoarthrosis. A histochemical and c1inical study. Thesis. University of Göteborg. Göteborg 1977.
  23. Stenenga B. Temporomandibular joint osteoarthrosis and internal derangement. Diagnostic and therapeutic outcome assessment. Thesis. University of Groningen. Groningen, Holland 1991.
  24. Carlsson GE, Ekberg T, Öberg T. Intraartikulära injektioner som behandling vid käkledsbesvär. Göteborgs Tandläkare-Sällskaps Arsbok. Elanders. Göteborg 1970, 25-38.
  25. Kopp S, Wenneberg B. Effects of occlusal treatment and intra-articu1ar injections on temporomandibu1ar joint pain and dysfunction. Acta Odontol Scand 1981; 39: 87-96.
  26. Wenneberg B, Kopp S, Gröndahl H-G. Long-term effect of intra-articular injections of a g1ucocorticosteroid into the TMJ: A clinical and radiographic 8-year follow-up. J Craniomandib Disord Facial Ora1 Pain 1991; 5: 11-18.
  27. He1kimo M, Hugoson A. Nitrous oxide-oxygen sedation in the diagnosis and treatment of temporomandibular joint locking: A clinical and methodological Study. J Craniomandib Pract 1988; 6: 148-155.
  28. Le Bell Y, Kirveskari P. Treatment of reciprocal clicking of the temporomandibular joint with a repositioning appliance and occlusal adjustment - results after four and six years. Proc Finn Dent Soc 1990; 86: 15-21.
  29. Lundh H. Correction of temporomandibular joint disc displacement by occlusal therapy. Thesis. University of Lund. Malmö 1987.
  30. Eriksson L. Diagnosis and surgical treatment of intemal derangement of the temporomandibular joint. Thesis. Swed Dent J 1985: Supp125.
  31. Goss AN. Toward an international consensus on temporomandibu1ar joint surgery. Int J Ora1 Maxillofac Surg 1993; 22: 78-81.
  32. Holmlund AB. Surgery for TMJ internal derangement evaluation of treatment outcome and criteria for success. Int J Oral Maxillofac Surg 1993; 22: 75-77.
  33. Helkimo M. Studies on function and dysfunction of the masticatory system. III. Analyses of anamnestic and clinical recordings of dysfunction with the aid of indices. Swed Dent J 1974; 67: 165-182.
  34. Tervonen T, Knuuttila M. Prevalence of signs and symptoms of mandibular dysfunction among adults aged 25, 35, 50 and 65 years in Ostrobothnia, Finland. J Oral Rehabil 1988; 15: 455-463.
  35. Magnusson T. Mandibular dysfunction and recurrent headache. Thesis. University of Göteborg. Göteborg 1981.
  36. Sheikholeslam A, Holmgren K, Riise C. A clinical and electromyographic study of the long-term effects of an occlusal splint on the temporal and masseter muscles in patients with functional disorders and nocturnal bruxism. J Ora1 Rehabil 1986; 13: 137-145.
  37. Manns A, Valdivia J, Mirralles R et al. The effect of different occlusal splints on the electromyographic activity of elevator muscles. J Gnathol 1988; 7: 61-73.
  38. Clark GT, Beemsterboer PL, Rugh JD. Nocturnal masseter muscle activity and the symptoms of masticatory dysfunction. J Oral Rehabil 1981; 8: 279-286.
  39. Okeson JP. The effects of hard and soft splints on noctumal bruxism. J Am Dent Assoc 1987; 114: 788-791.
  40. Solberg WK, Clark GT, Rugh JD. Nocturnal electromyographic evaluation of bruxism patients undergoing short -term splint therapy. J Oral Rehabil 1975; 2: 215-223.
  41. Naeije M, Hansson T. Short-term effect of the stabilization appliance in masticatory muscle activity in myogenous craniomandibular disorder patients. J Craniomandib Disord Facial Oral Pain 1991; 5: 245-250.
  42. Mejersjö C, Carlsson GE. Long-term results of treatment for temporomandibular joint pain-dysfunction. J Prosthet Dent 1983; 49: 809-815.