Obstruktiivinen uniapneasyndrooma - Hammaslääkäri moniammatillisessa hoitotiimissä

Mistä uniapneassa on kyse?

Lähes kaikilla uniapneapotilailla esiintyy sekä apneoita että hypopneoita «Rollheim J, Dingsor B. The distribution of hypopnoeic events in relation to apnoeic events in patients with sleep-induced upper airway narrowing. Clin Otolaryngol 2000; 25: 361-362. »1. Apneaksi määritellään hengitystapahtuma, jossa ei ole minkäänlaista ilmavirtaa suun tai nenän kautta vähintään 10 sekunnin aikana. Hypopnea puolestaan on hengitystapahtuma, jossa ilmavirta suun ja nenän kautta vähenee 50 % ja tämänkin hengitystapahtuman kesto on vähintään 10 sekuntia «Omidvari K. Sleep disorders. Kirjassa: Ali J, Summer W, Levitzky M (toim.). Pulmonary Pathophysiology. New York 1999: 283-312. »2. Lyhyitä hengityskatkoksia esiintyy normaalistikin, mutta uniapneaa sairastavalla poikkeavan pitkiä katkoksia voi olla kymmeniä, jopa satoja joka yö.

Uniapnea voidaan jaotella kolmeksi eri muodoksi: 1) obstruktiiviseksi, 2) sentraaliseksi tai 3) sekamuotoiseksi. Obstruktiivisessa uniapneassa potilaalla todetaan hengityskatkoksia hengitysyrityksistä huolimatta. Katkosten syynä on ylähengitysteiden lisääntynyt ilmavirranvastus. Sentraalisessa uniapneassa hengityskatkos johtuu aivojen hengityskeskuksen puutteellisesta toiminnasta. Sekamuotoisessa uniapneassa esiintyy yhtä aikaa molempia mainittuja uniapnean muotoja. Uniapnean ja obstruktion vaikeusaste voi vaihdella nukkumisasennon ja univaiheen mukaan. Uniapneaa sairastaa noin kolme prosenttia keski-ikäisistä miehistä ja kaksi prosenttia naisista. Tyypillinen uniapneapotilas on yli 40-vuotias mies tai vaihdevuodet ohittanut nainen «Valtakunnallinen uniapneaohjelma 2002-2012. Sosiaali- ja terveysministeriö. Julkaisuja 2002: 4. »3.

Uniapneaan liittyviä tapauksia on kirjallisuudessa raportoitu jo yli sadan vuoden ajan. Neurofysiologiseen tutkimukseen perustuva selitys nukahtelutaipumukselle esitettiin jo 1960-luvulla «Gastaut H, Tissinari CA, Duron B. Polygraphic study of the episodic diurnal and nocturnal (hypnic and respiratory) manifestations of the Pickwick syndrome. Brain Res 1966; 1: 167-186. »4. Potilaan nukahdettua suun pohjan ja nielun lihaksiston jäntevyys pienenevät, mistä seuraa hengitysteiden kasaan painuminen ja edelleen sekä suu- että nenähengityksen estyminen. Tämän jälkeen elektroenkefalografiassa (EEG) on pian todettavissa havahtumisilmiö (arousal), jota seuraa lihasten aktivoituminen ja hengitysteiden avautuminen.

Uniapnean toteaminen

Yleisimmät uniapneaan liittyvät oireet ovat sosiaalisesti häiritsevä kuorsaus, päiväaikainen väsymys, kumppanin havaitsemat unenaikaiset hengityskatkokset ja levoton yöuni. Harvemmin esiintyviä oireita ovat muistihäiriöt, ärtyisyys, yöhikoilu, impotenssi ja aamupäänsärky. Vaikka kuorsausta ilmenee miehillä enemmän kuin naisilla, naiset kärsivät enemmän päiväväsymyksestä. Poikkeavaa päiväväsymystä on arvioitu esiintyvän jopa 75 %:lla uniapneapotilaista. Sen ajatellaan olevan seurausta lukuisista havahtumisista yön aikana, jolloin yöuni jää katkonaiseksi ja normaalia lyhyemmäksi. Päiväväsymys puolestaan lisää tahatonta nukahtelutaipumusta altistaen näin tapaturmille ja liikenneonnettomuuksille «Orth M, Leidag M, Kotterba S, Widdig W, de Zeeuw J, Walther JW, Duchna HW, Schafer D, Schlafke ME, Malin JP, Schultze-Werninghaus G, Rosche K. Schlaf und unfallrisiko. Pneumologie 2002; 56: 13-18. »5. Katkonaisella yöunella ja väsymyksellä on vaikutusta myös muistiin, keskittymiskykyyn ja suoriutumiseen erilaisissa tehtävissä «Naegele B, Thouvard V, Pepin JL, Levy P, Perret JE, Pellat J, Feuerslein C. Deficits of cognitive executive functions in patients with sleep apnea syndrome. Sleep 1995; 18: 43-52. »6, «Ulfberg J, Carter N, Talback M, Edling C. Excessive daytime sleepiness at work and subjective work performance in the general population and among heavy snorers and patients with obstructive sleep apn»7.

Uniapneadiagnoosi pohjautuu anamneesiin, oirekyselyyn sekä riskitekijöiden kartoitukseen (alkoholin ja lääkkeiden käyttö). Potilaalle tehtävässä perusterveydentarkastuksessa keskitytään erityisesti yleisstatukseen (ruumiinrakenne painoindekseineen, nenän, suun ja nielun rakenne, kasvojen ja leukojen morfologia) sekä potilaan yleiseen terveydentilaan (verenpaine, keuhkojen toiminta, psyykkinen tila). Uniapneaepäilyn yhteydessä tehdään unirekisteröinti taudin vaikeusasteen määrittämiseksi sekä mahdollisesti kuvantamis- ja laboratoriotutkimuksia. Uniapnean vaikeusastetta kuvataan indeksiluvuilla (mm. AHI, ODI-4 sekä ODI-10, «»?), jotka pohjautuvat tunnin aikana todettuihin poikkeaviin hengitystapahtumiin ja muutoksiin veren happikyllästeisyystasossa, hengitysliikkeissä ja hengitysteiden ilmavirtauksessa.

Uniapnean riskitekijät

Uniapnealle voidaan todeta olevan sekä rakenteellisia että toiminnallisia riskitekijöitä. Rakenteellisiin altistaviin tekijöihin katsotaan kuuluvaksi nenän ja nielun alueen normaalista poikkeavat luu- ja pehmytkudosrakenteet (turvonneet nenän limakalvot, septumin deviaatio, nenän polyypit, ahdas nielu, suurentuneet risat sekä kookas kieli ja pehmeä suulaki), leukojen ja kasvojen alueen epäedulliset rakenteet sekä ylipainoisuus. Vartalon rakenteessa huomioidaan erityisesti mahdollinen vyötärölihavuus ja paksukaulaisuus.

Leukojen ja kasvojen rakenteiden sekä nielun ilmatilan arviointi pohjautuu sekä kliiniseen että röntgenologiseen tutkimukseen. Leukojen ja kasvojen alueella merkittävinä havaintoina pidetään pientä alaleukaa, suhteellisen lyhyttä kallonpohjaa sekä etummaiseen kallonpohjaan nähden normaalia taempana sijaitsevaa sekä ylä- että alaleukaa. Myös tyypillisten pitkäkasvoisuuteen (long-face) liittyvien piirteiden, kuten suurentuneen alakasvokorkeuden, taaksepäin kiertyneen kasvomallin sekä kapean ylähammaskaaren katsotaan altistavan uniapnealle. Uniapneapotilaan lateraalikallokuvaan perustuvassa kefalometrisessä analyysissä määritetään normaalien kovakudossuhteiden lisäksi posteriorisen ilmatilan (PAS) suuruus kielen kannan tasolla, kieliluun etäisyys mandibulaaritasosta sekä pehmeän suulaen koko. Suomalaistutkimuksissa näille mittasuhteille on asetettu ns. normaaliarvot «Rintala A, Ranta R. Uniapneasyndrooman radiologiset löydökset ja rekonstruktiiviskirurginen hoito. Kirjassa: Erkinjuntti M, Partinen M, Lang H (toim.). Obstruktiivinen uniapneasyndrooma. Turku 1990: 1»8. Edelleen uniapneapotilailla pehmeä suulaki on usein huomattavan pitkä ja keskimääräistä paksumpi «Battagel JM, Johal A, Smith AM, Kotecha B. Postural variation in orophar-yngeal dimensions in subjects with sleep disordered breathing: a cephalometric study. Eur J Ortod 2002; 24: 263-276. »9. Lisäksi tutkimuksissa on todettu, että pehmeän suulaen roikkuessa lähellä kieltä pehmeän ja kovan suulaen välinen kulma kasvaa, mikä myös edelleen altistaa uniapnealle.

Uniapneapotilaiden kefalometriseen diagnostiikkaan liittyy joitakin heikkouksia. Ensinnäkin röntgenkuva antaa kaksiulotteisen kuvan kolmiulotteisesta kohteesta, lisäksi kuvaus tapahtuu yleensä potilaan ollessa pystyasennossa, vaikka asentoriippuvaisessa uniapneassa obstruktio ilmenee usein vasta potilaan maatessa selällään. Myös hengitysvaiheella on vaikutusta pehmeän suulaen kuvautuvuuteen ja mittasuhteisiin. Näistä puutteista huolimatta lateraalikallokuva on usein olennainen osa uniapneapotilaan diagnostiikkaa.

Uniapnean hoito

Uniapnean hoidolla pyritään estämään hengityskatkokset ja korjaamaan osittainen ylähengitystieobstruktio sekä normalisoimaan hengityskaasujen vaihto. Vaikka obstruktiota ei saataisikaan kokonaan poistettua, voidaan sitä eri hoitomenetelmillä vähentää ja lievittää. Hoidon lisätavoitteina ovat unen ja elämänlaadun parantaminen, työ- ja toimintakyvyn ylläpitäminen sekä rinnakkaissairauksien ehkäiseminen.

Uniapnean hoito voidaan jakaa konservatiiviseen eli ei-kirurgiseen ja kirurgiseen hoitoon. Konservatiivisiin hoitomuotoihin kuuluvat laihduttaminen, hengitystä lamaavien aineiden käytön ja tupakoinnin lopettaminen, asentohoito, jatkuva ylipainehoito (CPAP eli continuous positive airway pressure) ja oraaliset kojeet. Nenän tukkoisuuden vähentämiseksi ja siten nenähengityksen helpottamiseksi uniapneapotilas voi tarvittaessa käyttää myös nenään annosteltavaa kortisonisuihketta. Yli 2/3 obstruktiivista uniapneaa sairastavista potilaista on ylipainoisia. Jo 5-10 prosentin suuruinen painonpudotus voi vähentää apneoita merkittävästi «Smith PL, Gold AR, Meyers DA, Haponik EF, Bleecker ER. Weight loss in mildly to moderately obese patients with obstructive sleep apnea. Ann Intern Med 1985; 103: 850-855. »10. Jos apneoita esiintyy vain selinmakuulla, on tarkoituksenmukaista välttää selällään nukkumista. Klassisena keinona on käytetty myös yöpuvun selkäpuolelle kiinnitettävää tennispalloa. Obstruktiivisen uniapnean hoitoon on kokeiltu myös useita eri lääkeaineita ilman lupaavia tuloksia. Tehokkain tapa vaikuttaa uniapneaan farmakologisesti on välttää uniapneaa pahentavien, lihastonusta heikentävien ja sedatoivien lääkkeiden sekä alkoholin käyttöä.

Obstruktiivisen uniapnean konservatiivisista hoitomenetelmistä yleisimmin käytössä on nenän kautta toteutettava ylipainehoito (CPAP). Siinä ilmaa johdetaan tiiviin nenämaskin avulla nenän kautta nieluun, jolloin jatkuva ylipaine estää sisäänhengityksen aikaisen ylähengitysteiden kasaan painumisen. Vaikka CPAP-hoito on osoittautunut turvalliseksi, tehokkaaksi ja hyvin siedetyksi, noin viidennes potilaista ei kykene laitetta käyttämään. Syynä tähän voi olla mm. maskin ohittava ilmavuoto, nenän limakalvoärsytys, maskista johtuva tukehtumisen tai pakokauhun tunne tai epämukavuus.

Obstruktiivisen uniapneaoireyhtymän leikkaushoidon perustana on hengitysteitä ahtauttavien muutosten korjaus silloin, kun se on mahdollista. Nenähengityksen estyminen ei yleensä yksin saa aikaan uniapneaa, mutta häiriöt nenähengityksessä voivat pahentaa potilaan oireita ja joissakin tapauksissa myös estää CPAP-laitteen käytön. Nenän väliseinän vinouden korjaus, nenäpolyyppien ja suurentuneiden risojen poisto sekä pehmeän suulaen ja nielun leikkaukset (uvulopalatofaryngoplastia, UPPP) ovat yleisimpiä nenään ja nieluun kohdistuvia toimenpiteitä, joilla pyritään auttamaan uniapneapotilasta. Koska UPPP:n on pitkäaikaisseurannoissa todettu auttavan vain noin 40-50 prosentissa tapauksista «Larsson H, Carlsson-Nordlander B, Svanborg E. Long-time follow-up after UPPP for obstructive sleep apnea syndrome. Acta Otolaryngol 1991; 111: 582-590. »11, «Powell NB, Riley RW, Guilleminault C. The hypopharynx: Upper airway reconstruction in obstructive sleep apnea syndrome. Kirjassa: Fujita S (toim.). Snoring and obstructive sleep apnea. New York 1994: »12, on kyseisen menetelmän käyttö vähentynyt sekä kuorsauksen että uniapnean hoitokeinona. Laajaan UPPP-leikkaukseen liittyy myös runsaasti sivuvaikutuksia/komplikaatioita, kuten nasofaryngeaalinen takaisinvirtaus, nielun kuivuminen, nielemis- ja puhumisvaikeudet sekä äänen muutokset. UPPP:n vaihtoehdoksi nykyisin ovat tulleet nielun lämpökäsittelyhoidot (radio freguency thermal ablation, RFTA). RFTA:ssa nielun alueen rakenteisiin johdetaan elektrodilla energiaa, joka lämmittää kudoksen noin 80 asteeseen, mikä aiheuttaa paikallisen kudoskuolion. Paranemisvaiheen jälkeen käsitellylle kohdalle kehittyy arpikudosta, mikä kutistaa ja jäykistää alkuperäisiä pehmytkudoksia. Uniapnean hoidossa RFTA:lla voidaan käsitellä tilanteesta riippuen pehmeää suulakea, kielen tyveä tai nenäkuorikoiden alueita «Blumen MB, Dahan S, Fleury B, Hausser-Hauw C, Chabolle F. Radiofrequency ablation for the treatment of mild to moderate obstructive sleep apnea. Laryngoscope 2002; 112: 2086-2092. »13.

Uniapneapotilaiden leukakirurgisiin hoitovaihtoehtoihin kuuluvat mandibulan etuosan inferiorinen osteotomia (Stanfordin box-operaatio), mandibulan sagittaalinen ramusosteotomia (bilateral sagittal split osteotomy, BSSO) sekä ylä- ja alaleuan eteenpäin tuonti (maxillomandibular advancement, MMA). Yleensä uniapnean kirurgisessa hoidossa noudatetaan ns. Stanfordin protokollaa eli lähdetään liikkeelle "kevyemmästä vaihtoehdosta", kuten UPPP- tai box-leikkauksista, ja vasta näiden jälkeen, jos millään muilla hoitomuodoilla ei ole saatu riittävää hoitovastetta, edetään ortognaattiseen kirurgiaan.

Box-operaatiossa (genioglossus tongue advancement) alaleuan luisen kärjen alueelle tehdään laatikkomainen leikkaus, jonka jälkeen irrotettu luukappale tuodaan eteenpäin ja kiinnitetään uuteen kohtaansa fiksaatiomateriaalilla. Näin ollen genioglossus-lihas kiristyy ja tuo kieliluuta ja kieltä eteenpäin avartaen samalla nielun ilmatilaa. Ala- ja/tai yläleuan kirurginen eteenpäin tuonti eivät ole uniapnean hoidon ensisijaisia hoitomuotoja, mutta ne voivat olla aiheellisia, jos tauti on vaikea-asteinen ja/tai jos purentavirhe on vaikea. Näihin oikomis-kirurgisiin toimenpiteisiin voidaan yhdistää tarvittaessa myös box-leikkaus, jolloin genioglossus-lihasta voidaan tuoda tehokkaammin eteenpäin.

Intraoraaliset kojeet uniapnean hoidossa

Uniapneapotilaiden hoidossa voidaan käyttää konservatiivisena hoitomuotona hammasteknisiä kojeita, joilla tuodaan alaleukaa ja/tai kieltä eteenpäin. Yleisimmin ovat käytössä alaleuan asentoon vaikuttavat kojeet. Alaleuan eteenpäin tuonti lisää genioglossus-lihaksen jänteyttä ja vähentää siten kielen painumista taaksepäin selin makuulla. Näin pyritään lisäämään kielen takana olevaa ilmatilaa. Alaleuan eteenpäin tuonnin vaikutus välittyy velofarynksiin sekundaarisesti vähentäen pehmeän suulaen valahtamista hengitysteiden tukkeeksi «Liu Y, Zeng X, Fu M, Huang X, Lowe AA. Effects of a mandibular repositioner on obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000; 118: 248-256. »14.

Uniapneakisko-hoitokokeiluun päädytään usein sekä kuorsauspotilailla että lieväasteista uniapneaa sairastavilla potilailla. Lisäksi kiskohoitoa voidaan kokeilla potilailla, jotka eivät ole sopeutuneet CPAP-hoitoon tai tarvitsevat mahdollisesti CPAP:in rinnalle vaihtoehtoisen hoitomuodon esimerkiksi matkatyön takia. Uniapneakiskoa voidaan toki käyttää kaikissa uniapneataudin vaikeusasteissa, myös niillä, joilla ongelmana on sosiaalisesti häiritsevä kuorsaus ilman apneoita.

Uniapneakojeet muistuttavat rakenteeltaan oikomiskojeina käytettäviä funktionaalisia kojeita. Erilaisia uniapneakiskomalleja on esitelty kirjallisuudessa jopa useita kymmeniä; Suomessa kojemodifikaatioiden määrä vaihtelee sairaanhoitopiireittäin tiettävästi yhdestä seitsemään. Kojeet voivat olla joko yksi- tai kaksiosaisia, joista jälkimmäiset sallivat alaleuan jonkinasteiset liikkeet. Yksiosainen, akryylistä valmistettu monoblokki-tyyppinen koje sitoo ylä- ja alahammaskaaren napakasti kojeeseen. Akryyliosat ovat purentakiskotyyppisiä; retentiota lisäämään voidaan kojeeseen laittaa tarvittava määrä pinteitä «»1. Kaksiosainen, silikonipohjainen koje ulottuu ylä- ja alahammaskaarelle ja/tai osittain myös limakalvolle. Osia yhdistää varsi tai vastaava rakenne «»2. Kirjallisuudessa on kuvauksia myös termoplastisesta materiaalista valmistetuista uniapneakojeista, joita tulee pitää lämpimässä vedessä ennen suuhun laittamista «Verse T, Pirsig W, Stuck BA, Hormann K, Maurer JT. Recent developments in the treatment of obstructive sleep apnea. Am J Respir Med 2003; 2: 157-168. »15, «Schonhofer B, Hochban W, Vieregge HJ, Brunig H, Kohler D. Immediate intraoral adaptation of mandibular advancing appliances of thermoplastic material for the treatment of obstructive sleep apnea. Resp»16.

Kojeen valmistamisessa konstruktiopurennan ottaminen on tärkein vaihe. Konstruktiopurennassa suositellaan protruusion määräksi 50-75 % maksimaalisesta protruusiosta, mutta tätä ohjetta noudatetaan kuitenkin vain ohjeellisesti potilaan tuntemusten mukaisesti. Konstruktiopurentaindeksin ollessa vielä potilaan suussa minkäänlaista kipua tai kiertämisen/vääntämisen tunnetta leukanivelten alueella ei saisi tuntua. Monoblokki-tyyppisissä kojeissa vertikaalista korkeutta tulisi olla riittävästi anteriorisen hengitysaukon tekemistä varten, yleensä noin viisi millimetriä riittää tähän tarkoitukseen. Vertikaalista avausta ei ole kuitenkaan tarkoituksellista pyrkiä lisäämään vaadittavan hengitysaukon mittaa suuremmaksi, koska tuolloin alaleuka kiertyy helposti posteriorisesti etenkin ns. long-face-potilailla huonontaen siten posteriorista ilmatilaa ja hoitovastetta.

Yleensä uniapneakiskot ovat hyvin siedettyjä ja potilaat oppivat lyhyen totuttelun jälkeen nukkumaan koje suussa. Tavallisimpia alussa ilmeneviä ongelmia ovat syljen erityksen lisääntyminen, toisilla suun kuivuminen, hampaiden aristelu, leukanivelten ja puremalihasten lievä aamujäykkyys, kojeen pysymisen ongelmat ja joillakin motivaatio-ongelmat. Oireet helpottuvat yleensä käytön myötä ensimmäisten viikkojen aikana. Jos leukanivelten alueella ilmenee selvää kipua tai purenta ei tunnu aamulla asettuvan kohdalleen, kiskokokeilu keskeytetään. Potilailla, joilla anamnestisesti tai kliinisesti alkutarkastuksessa todetaan selviä purennan dysfunktiovaivoja, koje valmistetaan suoraan pehmeämmästä ergotec-materiaalista kaksiosaisena.

Uniapneapotilaan tulisi käydä säännöllisesti kontrolleissa uniapneakiskon käytön aikana, koska kojeen pitkäaikaiseen käyttöön voi liittyä purennan muutoksia. Yleensä nämä muutokset ovat pieniä; ylipurennoissa mitaten muutaman millimetrin luokkaa «Marklund M, Franklin KA, Persson M. Orthodontic side-effects of mandibular advancement devices during treatment of snoring and sleep apnoea. Eur J Ortod 2001; 23: 135-144. »17, «Bondemark L. Does 2 years' nocturnal treatment with a mandibular advancement splint in adult patients with snoring and OSAS cause a change in the posture of the mandible? Am J Orthod Dentofacial Ortho»18, mutta myös selviä purentasuhteen muutoksia on raportoitu «Panula K, Keski-Nisula K. Irreversible alteration in occlusion caused by a mandibular advancement appliance: an unexpected complication of sleep apnea treatment. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 2»19. Potilaan totuttua kojeeseen voidaan kontrollivälit pidentää ensin puoleen vuoteen ja myöhemmin vuoteen. Kontrollikäynneillä rekisteröidään potilaan uniapneaan liittyvät subjektiiviset tuntemukset, purentastatus, leukanivelen toiminta, sekä uniapneakiskon istuvuus ja kunto.

Kontraindikaatioita uniapneakiskon käytölle on vain vähän. Hoidon aloittaminen edellyttää potilaan motivoituneisuutta esitettyyn hoitoon sekä hampaiden ja parodontiumin riittävän hyvää kuntoa. Potilaalla ei myöskään saisi olla vaikeita purennan dysfunktiovaivoja. Kontraindikaationa voidaan pitää myös potilaan hampaattomuutta tai huomattavaa vähähampaisuutta. Uniapneakisko voidaan toki tehdä myös hampaattomaan suuhun, mutta kisko aiheuttaa yleensä huomattavasti painetta hampaattomalle harjanteelle aiheuttaen painokohtia. Osa potilaista ei kykene käyttämään uniapneakiskoa mm. paniikkihäiriötilojen tai masennuksen vuoksi. Allergiatapaukset ovat harvinaisia, mutta akrylaattiallergiatapauksessa tulee käyttää vaihtoehtoisia materiaaleja.

Uniapneakiskon vaikuttavuus

Uniapneakiskohoitoa voidaan pitää hoidollisesti hyödyllisenä, jos unirekisteröinnissä kiskon ollessa suussa uniapneaindeksi vähenee puoleen alkutilanteeseen verrattuna tai uniapneaa ei todeta enää olevan ollenkaan eli AHI (apnea-hypopnea-indeksi) on alle viisi tunnissa «Ferguson KA, OnoT, Lowe AA, al-Majed S, Love LL, Fleetham JA. A short-term controlled trial of an adjustable oral appliance for the treat-ment of mild to moderate obstructive sleep apnoea. Thorax 1997»20. Onnistuneen uniapneakiskohoidon aikana potilaat kokevat päiväväsymyksen, kuorsauksen ja mahdollisten aamupäänsärkyjen vähenevän. Yleisesti ottaen elämänlaatu paranee.

Tutkimustulosten mukaan parhaat tulokset uniapneakiskon käytölle saadaan potilailla, joilla uniapnea on lieväasteinen tai keskivaikea «Liu Y, Zeng X, Fu M, Huang X, Lowe AA. Effects of a mandibular repositioner on obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000; 118: 248-256. »14. Kiinalaisen tutkimusryhmän «Liu Y, Zeng X, Fu M, Huang X, Lowe AA. Effects of a mandibular repositioner on obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000; 118: 248-256. »14 mukaan kojehoidon subjektiivinen vaikuttavuus todettiin hyväksi noin 80 prosentilla tapauksista kliinisen vaikuttavuuden vaihdellessa 50-80 %:iin. Vaikka uniapnekoje ei yleisesti ottaen tehoa vaikeisiin uniapneoihin, voi yksilötasolla hoitovaste olla kuitenkin hyvä. Liun ja kumppaneiden mukaan «Liu Y, Zeng X, Fu M, Huang X, Lowe AA. Effects of a mandibular repositioner on obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000; 118: 248-256. »14 vaikea-asteisissa uniapneatapauksissa hoitovaste oli hyvä lähes puolella tutkituista, mutta muutamilla long-face-potilailla rekisteröitiin kojeen ollessa suussa vaikea-asteisempi obstruktiivinen uniapnea kuin alkutilanteessa. Tutkimustulokset korostavatkin uusi kisko suussa otetun unirekisteröinnin tärkeyttä kojeen objektiivisen hoitovasteen selvittämiseksi. Myös omien kokemustemme mukaan joillakin vaikea-asteista uniapneaa sairastavilla henkilöillä subjektiivinen vaste on ollut myönteinen (kuorsaus vähentynyt ja olo on ollut virkeämpi päivällä), mutta kliininen rekisteröinti ei ole osoittanut taudin helpottuneen mm. happidesaturaatioiden määrän suhteen, joten tällaisissa tapauksissa uniapneakiskoa ei voida pitää riittävänä hoitokeinona!

Kokemuksia uniapneapotilaiden hoidosta Kuopion yliopistollisessa sairaalassa

Uniapneapotilaita hoidetaan terveydenhuollon kaikilla tasoilla perus- ja työterveydenhuollossa sekä erikoissairaanhoidossa. Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS) hoidetaan Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin erikoissairaanhoitoon lähetetyt potilaat. Suurin osa potilaista tulee lähetteellä keuhkosairauksien poliklinikalle, mutta osa ohjautuu korva-, nenä- ja kurkkutautien poliklinikalle. Jos epäillään uniapneaa, potilaalle tehdään unirekisteröinti jo lähetetietojen perusteella ennen lääkärin vastaanottoa. Ennen diagnoosin asettamista potilas haastatellaan ja tutkitaan poliklinikalla. KYS:ssa on vuonna 1997 aloitettu kotona tehtävät unirekisteröinnit, jotka potilas toteuttaa saamiensa ohjeiden mukaisesti sairaalasta saamallaan tutkimuslaitteella. Diagnoosin varmistuttua potilaat ohjataan yleisimmin keuhkosairauksien osastolle CPAP-hoidon aloitukseen, koska sopivan painetason hakeminen vaatii 1-2 vuorokauden osastohoitoa «Kokkarinen J. KYS on laukaissut uniapneapallon. Hyvä Hengitys 2003; 1: 18-19. »21. Tarvittaessa potilas ohjataan jatkotutkimuksiin kor- va-, nenä- ja kurkkutautien poliklinikalle, jos epäillään ylähengitysteissä olevaa hoidettavaa obstruktiota tai kroonista limakalvoturvotusta. Muiden lääketieteen alojen konsultaatiot pyydetään tarpeen mukaan mahdollisten diagnosoimattomien yleissairauksien vuoksi.

Uniapneapotilaiden konsultaatioita on yhä enemmän ohjattu myös suu- ja leukasairauksien klinikalle. Tuolloin uniapnean vaikeusaste on jo diagnosoitu ja toisinaan potilaille on jo kokeiltu CPAP-hoitoa. Suu- ja leukasairauksien klinikalla potilaat saavat ajan oikomishoidon erikoishammaslääkärin vastaanotolle kefalometristä analyysiä, purennan tutkimusta ja uniapneakiskokokeilua varten. Tällöin myös mietitään alustavasti leukakirurgisten hoitovaihtoehtojen tarpeellisuutta. Päätökset mahdollisista leukakirurgisista toimenpiteistä tehdään yleensä uniapneakiskokokeilun jälkeen yhdessä suukirurgin kanssa.

Pääasiassa käytössä on ollut kaksi erityyppistä kojetta; yksiosainen monoblokki-tyyppinen ja kaksiosainen Silensor-tyyppinen koje. Uniapneakiskon ensimmäinen kontrolli on noin kuukauden kuluttua kojeen käyttöönotosta. Tuolloin keskustellaan potilaan subjektiivisista tuntemuksista kiskon käyttöön liittyen ja pyritään ratkaisemaan mahdolliset käyttöön liittyvät ongelmat. Myös purenta ja purentaelimen toiminta tarkastetaan. Kun potilas on tottunut nukkumaan uniapneakiskon kanssa, pyydetään (kliinisen fysiologian laboratoriosta) uusi unirekisteröinti tehtäväksi kisko suussa, jotta saataisiin objektiivista tietoa kiskon vaikuttavuudesta. Osalla potilaista uniapneakisko toimii myös diagnostisena välineenä selvitettäessä mahdollisen leukaleikkauksen odotettavissa olevaa hyötyä. Toisinaan koje voidaan valmistaa rinnakkaiskäyttöön CPAP-laitteen kanssa. Osa potilaista jää pitkäaikaisesti uniapneakiskon käyttäjiksi. Heidän kohdallaan täytyy säännöllisiä kontrolleja jatkaa joko sairaalan poliklinikalla tai avosektorilla asiaan perehtyneen hammaslääkärin vastaanotolla. Tulee muistaa, että uniapneatauti saattaa iän myötä pahentua kudosten veltostuessa, painon lisääntyessä, mahdollisesti rinnakkaissairauden puhjetessa tai otettaessa käyttöön uusia lääkkeitä. Tilanteen muuttuessa toimenpiteitä uniapnean hoidon osalta voidaan joutua arvioimaan uudelleen.

Obstructive sleep apnea – The role of the dentist in the multiprofessional OSA-treatment team

Obstructive sleep apnea (OSA) is a common disorder characterized by recurrent partial or complete obstruction of the upper airways which develops during sleep. It is manifested as snoring, apnea/hypopnea and pathological daytime drowsiness. At least 2 to 4% of the adult population suffers from OSA. The most common method of treatment for OSA is nasal continuous positive airway pressure (CPAP). The proposed alternative treatment options are radio frequency thermal ablation (RFTA), oral appliances, uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) and maxillomandibular surgery (MMA).

The role of the dentist as a member of the OSA-treatment team has increased recently, since oral appliances that advance the mandible have become more common. However, it should be remembered that an individual treatment plan is always carried out in collaboration with other medical professionals. The dental treatment procedure includes cephalometric analysis and planning of the treatment, which might be either a removable oral appliance or maxillomandibular surgery. It is of vital importance that polysomnography be taken both prior to any treatment and later during or after the treatment. To evaluate the efficacy of the treatment, patients with oral appliances should be studied with the device in the mouth.

So that dental professionals can increase their knowledge of OSA and its dental treatment possibilities, and be able to control the patients with oral appliances, dentists need more education on this topic.