Alaviisaudenhampaan kontakti mandibulaarihermoon - leikkaushavainnot ja radiologia

Tutkimuksen tarkoitus

Tutkimus selvitti viisaudenhampaan kontaktia mandibulaarikanavaan ja -hermoon vertaamalla PTG-löydöksiä viisaudenhampaiden leikkauskertomuksiin. Haluttiin selvittää, kuinka luotettava PTG on leikkaustoimenpidettä edeltävänä tutkimusmenetelmänä: kuinka hyvin leikkaushavainnot mandibulaarihermosta sopivat PTG-lausuntoihin kanavakontaktista ja kääntäen, kuinka hyvin PTG-lausunnot ennustavat todellista viisaudenhampaan ja mandibulaarihermon kontaktia.

Potilaat ja menetelmät

Aineistona oli erikoissairaanhoitoon Mikkelin keskussairaalaan lähetetyt 176 potilasta, joilta poistettiin 271 alaviisaudenhammasta leikkauksellisesti (vaatien osteotomian ja/tai hampaan separoinnin). Lopullisena aineistona oli 146 potilasta (83 %), joilta saatiin PTG-kuvat lausuttaviksi. Heiltä poistettiin 227 alaviisaudenhammasta. Kuvien analyysissä (J.P.) kiinnitettiin huomio viisaudenhampaan juurten ja mandibulaarikanavan kontaktin merkkeihin «»1, «»3, «»5, «»7, «»9, «»10, «»12. Viisaudenhampaiden leikkauskertomukset tutkittiin potilasasiakirjoista. Erityinen huomio kiinnitettiin toimenpiteen aikaisiin havaintoihin mandibulaarihermosta. Etelä-Savon sairaanhoitopiirin eettinen toimikunta myönsi luvan tutkimuksen tekemiseen.

Tulokset

Toimenpiteissä saatiin näköyhteys 35 mandibulaarihermoon. Kyseisissä tapauksissa vain 17:ssä (49 %) nähtiin kanavakontaktin merkit PTG:ssä: viisi "juuren tummentumaa", neljä "kanavan mutkaa", neljä "kanavan kaventumaa" ja neljä "kanavan yläkorteksin häviämistä".

Kun preoperatiiviset PTG-kuvat olivat lähtökohtana, nähtiin kontaktin merkki mandibulaarikanavaan 40 poistetussa viisaudenhampaassa. Kyseisten hampaiden toimenpiteissä mandibulaarihermo nähtiin 17 (43 %) tapauksessa. Jos kyseessä oli "juuren tummentuma" tai "juuren käyristymä" «»2 ja «»8, mandibulaarihermo nähtiin kliinisesti vain 24 prosentissa tapauksista, kun taas 63 prosentissa tapauksista, jos lausunto oli "kanavan yläkorteksin häviäminen", "kanavan mutka" tai "kanavan kaventuma" «»4, «»6, «»11.

Pohdinta

Tämän tutkimuksen mukaan panoraamatomografiaa ei voida pitää luotettavana tutkimusmenetelmänä arvioitaessa viisaudenhampaan juuren tai hampaan kruunun kontaktia mandibulaarihermoon. Jos hammas ja mandibulaarikanava kuvautuvat päällekkäin, voi hammas aina olla suorassa kosketuksessa ei vain mandibulaarikanavan luukorteksiin vaan myös mandibulaarihermoon. Tulos on osittain ristiriidassa aikaisempien artikkeleiden kanssa «Blaeser BF, August MA, Donoff RB, Kaban LB, Dodson TB. Panoramic radiographic risk factors for inferior alveolar nerve injury after third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61: 417-421. »9, «Rood JP, Nooraldeen Shehab BAA. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 1990; 28: 20-25. »10. Toisaalta, myös Bell ym. totesivat, että PTG ei ole luotettava tutkimusmenetelmä ilmaisemaan alaviisaudenhampaan juuren käyristymää, juurten lukumäärää tai yhteensulautumista, ei myöskään mandibulaarikanavakontaktia «Bell GW, Rodgers JM, Grime RJ, Edwards KL, Hahn MR, Dorman ML, Keen WD, Stewart DJC, Hampton N. The accuracy of dental panoramic tomographs in determining the root morphology of mandibular third molar»11.

Suukirurgian spesialisti oli tehnyt kaikki tutkimuspotilaiden toimenpiteet (kirjoittaja A.R. n. 80 %). Kapeakärkisen kirurgisen imurin avulla oli rutiininomaisesti etsitty mandibulaarihermoa toimenpiteen loppuvaiheessa. Osa paljastuneista mandibulaarihermoista on todennäköisesti jäänyt havaitsematta, mutta kliinistä arviota tuntohermon paljastumisesta voitaneen pitää suhteellisen luotettavana. Paljastunut ja havaittu mandibulaarihermo myös kirjataan potilastietoihin varmemmin, negatiivista havaintoa ei välttämättä kirjata.

Jos alaviisaudenhampaan poisto arvioidaan erityisen vaativaksi ja toimenpiteessä on suurentunut riski alahuulen pysyvään tuntohermovaurioon, on usein tarpeellista tehdä PTG-kuvauksen lisäksi muitakin toimenpidettä edeltäviä tutkimuksia. Tällöin leikkaustekniikkaa voidaan löydösten ja mahdollisuuksien mukaan muuttaa tuntohermovaurion välttämiseksi. Näitä tutkimuksia ovat stereokuvaus, Scanora-tekniikat, sairaaloiden tietokonetomografia tai yksityissektorilla yleistyvä mikrotietokonetomografia.

Tuntohermovaurion riskistä on tärkeää kertoa potilaalle toimenpidettä suunniteltaessa, jos hammas ja mandibulaarikanava kuvautuvat päällekkäin. Toimenpiteestä saatavan hyödyn ja haitan suhdetta on samalla punnittava. Tuntohermovaurion riskin on havaittu pienentyneen, kun operoijalla (suukirurgi tai suu- ja leukakirurgi tai alaviisaudenhammaskirurgiaan erityisesti perehtynyt yleispraktikko) on yli 10 vuoden kokemus alalta «Gulicher D, Gerlach KL. Sensory impairment of the lingual and inferior alveolar nerves following removal of impacted mandibular third molars. Int J Oral Maxillofac Surg 2001; 30: 306-312. »1, vaikka käytössä olisikin vain hyvätasoinen panoraamatomografialaite.

Intraoperative findings and radiographic signs of contact of third molars to mandibular canal

The aim of the present study was to investigate contact of the third-molar root to the mandibular canal and the inferior alveolar nerve by comparing typical findings in rotational panoramic radiographs to observations mentioned in patient records.

The subjects were 176 patients who were admitted to Mikkeli Central Hospital, Mikkeli, Finland, for surgical extraction of 271 mandibular third molars. The final material comprised the 227 teeth extracted from 146 subjects whose panoramic radiographs were available for investigation.

The nerve bundle of the mandibular canal was clinically visible in 35 third-molar sockets. In only 17 of these cases (49%), however, was there a positive radiographic sign of contact between the third molar and the mandibular canal (five cases of "darkening of root", four "diversion of canal", four "narrowing of canal" and four "interruption of the white line (upper cortex) of canal"). A total of 40 extracted third molars had a typical preoperative radiographic sign indicating contact with the canal. During surgery, only 17 (43%) of these contacts were clinically visible, 24% if the radiographic finding was "darkening of root" or "deflection of root", but 63% if the radiographic finding was "interruption of the white line", "diversion" or "narrowing" of the canal.

In conclusion, when tooth and canal overlap, a panoramic radiograph cannot with certainty exclude contact between the third molar and the mandibular canal.