Nuorten tupakointia ehkäisevä mini-interventio

Aineisto ja menetelmät

Mini-intervention toteututettavuutta tutkittiin:

- arvioimalla mini-intervention kattavuutta, kun se toteutettiin osana terveyskeskusten järjestelmällisiä suun tarkastuksia

- lähettämällä postikysely kaikkien Etelä- ja Keski-Pohjanmaan terveyskeskusten suun terveydenhuollon henkilöstölle.

Kyselyllä tutkittiin mielipiteitä tupakoinnin vastustamistyöstä sekä mini-interventio- menetelmästä. Mini-intervention toteuttajilta pyydettiin lisäksi oma arvio menetelmän käytännön toteutuksesta.

Mini-intervention koejärjestelyt

Tupakoinnin ehkäisyyn ja lopettamiseen pyrkivä mini-interventio toteutettiin neljässä Pohjanmaan kaupungissa: Vaasassa, Seinäjoella, Pietarsaaressa ja Kokkolassa. Ensimmäisessä tarkastuksessa nuoret olivat keskimäärin 13-vuotiaita koululaisia. Parittomina päivinä syntyneet nuoret arvottiin koeryhmään, jolle määräaikaistarkastuksen yhteydessä tehtiin mini-interventio. Parillisina päivinä syntyneet muodostivat vertailuryhmän. Tutkimuksen alussa 2 586 nuorta käsittänyttä kohorttia seurattiin kahden vuoden ajan. Seuranta oli mahdollista, koska he kuuluivat järjestelmällisen suun terveydenhuollon piiriin. Ennen määräaikaistarkastusta he täyttivät odotushuoneessa tupakointitapoja ja -tietämystä selvittävän kyselylomakkeen «Ennen hammaslääkärin tarkastusta koululaisille jaetun kyselylomakkeen sisältämät kysymykset. Vastausvaihtoehdot olivat kyllä tai ei muissa kuin määrää mittaavissa kysymyksissä. »1. Hampaiston tarkastanut henkilö ei nähnyt vastauksia ennen tarkastusta, koska lomake liitettiin tarkastuslomakkeeseen vasta käynnin jälkeen. Tupakointia koskeva kysymys validoitiin mittaamalla samanikäisiltä nuorilta syljen tiosyanaattipitoisuus sekä uloshengitysilman häkä «Kentala J, Utriainen P, Pahkala K, Mattila K. Verification of adolescent self-reported smoking. Addict Behav 2004; 29: 405-411. »14.

Tarkastuksessa kirjattiin D, DMF ja CPITN-indeksit. Vertailuryhmän tarkastus kirjattiin siniselle, koeryhmän punaiselle lomakkeelle, jotta mini-intervention kohdistuminen oikealle ryhmälle varmistui. Vertailuryhmälle ei tehty tupakoinnin vieroitukseen liittyviä toimia. Koeryhmään kuuluville koululaisille tehtiin mini-interventio «Tupakoinnin ehkäisyyn pyrkivän mini-intervention sisältö. »2.

Mini-interventiossa suun määräaikaistarkastuksen tekijä kysyi koeryhmän koululaiselta, tupakoiko tämä. Sen jälkeen tehtiin tavanomainen suun kliininen tutkimus. Tutkimuksen jälkeen näytettiin neljän värikuvan sarja tupakoinnin aiheuttamista suumuutoksista sekä peilin kautta nuoren oma hampaisto. Tupakoimattomalle annettiin positiivinen palaute hänen tupakoimattomuudestaan ja tupakoivaa rohkaistiin lopettamaan. Mini-intervention toteuttamiseen kului aikaa 2-3 minuuttia tarkastuskäynnistä.

Ennen ikäkohortin ensimmäistä tarkastusta ja seurannan alkua järjestettiin seurantaan osallistuvien neljän terveyskeskuksen suun terveydenhoitohenkilökunnalle valmennustilaisuus, johon osallistui yhteensä 60 henkilöä. Mini-intervention periaatteet, kirjalliset ohjeet ja käytännön toteutus käytiin läpi intervention tulevien toteuttajien kanssa. Ohjeistuksessa painotettiin, että interventio on kokeiluaikana osa nuorten normaalia tarkastusrutiinia. Muilta osin määräaikaistarkastusten toimintatapoja ei haluttu muuttaa. Ikäluokasta seurannassa pysyneiden nuorten määrä selvitettiin vuosittain mini-intervention kattavuuden arvioimiseksi.

Postikyselyn toteutus

Etelä- ja Keski-Pohjanmaan kaikkien terveyskeskusten suun terveydenhoitohenkilökunnalle lähetettiin mini-interventiokokeilun jälkeen postikysely, jossa pyydettiin mielipiteitä ja arvioita menetelmän käytännön toteutettavuudesta sekä menetelmän ongelmista. Mini-intervention menetelmä kuvailtiin seikkaperäisesti kyselylomakkeen etusivulla.

Kaikilta vastauslomakkeen palauttaneilta saatiin arviot mini-interventioon ja tupakointiin liittyvistä väittämistä janamittarin (visual analoque scale eli VAS) avulla. Janamittariin vedettiin poikkiviiva kohtaan, joka vastasi arvioijan mielipidettä janan kahden ääripään välillä, jotka olivat "täysin eri mieltä" (0) ja "täysin samaa mieltä" (100). Poikkiviivan etäisyys janan 0-päästä muutettiin graafisen levyn avulla tietokoneelle indeksiluvuksi, kun koko janan mitta-asteikko oli nollasta sataan «Virjo I, Virjo A, Mattila K, Isokoski M. Graphics tablet facilitates use of visual analoque scale. Kirjassa: 14th WONCA World Conference. Family medicine meeting new challenges. Hong Kong 1995. »15. Henkilökunnalta tiedusteltiin myös avoimella kysymyksellä, mitkä ovat mahdollisia mini-interventiokokeilun koko Suomeen laajentamisen esteitä tai ongelmia.

Kokeilun toteuttajia pyydettiin lisäksi arvioimaan intervention eri osien (tupakoinnista kysyminen, valokuvasarjan katselu, oman hampaiston tarkastelu peilistä sekä positiivisen palautteen antaminen) toteutumista janamittarilla. Janamittarin ääripäitä kuvasivat luonnehdinnat "aina" (0) ja "ei koskaan" (100). Näin saatiin edellä esitetyllä tavalla janaindeksi, jonka numeerinen arvo oli välillä nollasta sataan. Yhdellä avoimella kysymyksellä kartoitettiin interventiosta saatuja kokemuksia.

Alueella oli 34 terveyskeskusta, joista 24:stä saatiin yhteensä 274 vastausta. Näistä 135 oli hammaslääkäreiltä. Vastanneiden terveyskeskusten virkatilanteesta laskettuna hammaslääkäreiden vastausprosentti oli 83,5 ja muun hammashuollon henkilöstön (hammashoitajat ja hammashuoltajat) 70,1. Mini-interventiota oli vastanneista hammaslääkäreistä tehnyt 36 ja muusta henkilökunnasta 23 työntekijää.

Vastaukset analysoitiin frekvenssijakautumina siten, että janaindeksin yläkvartiilin arvot sijoitettiin luokkiin "täysin samaa mieltä" tai "ei koskaan". Alakvartiilin arvot sijoitettiin luokkiin "täysin eri mieltä" tai "aina". Janaindeksien keskiarvojen tilastollista merkitsevyyttä kuvattiin p-arvon sekä luottamusvälien avulla. Ryhmien väliset erot testattiin t-testillä käyttäen analyysissa SPSS-tilasto-ohjelmaa. Tutkimus tehtiin yhteistyössä Länsi-Suomen lääninhallituksen kanssa, ja sille oli Vaasan terveyskeskuksen eettisen toimikunnan lupa.

Tulokset

Pohdinta

Säännölliset suun tarkastukset ja potilaskontaktit mahdollistavat myös muun kuin hampaisiin kohdistuvan terveysneuvonnan. Suomessa on otettu käyttöön lasten ja nuorten yksilölliset tarkastusvälit jo vuosia sitten. Kutsujärjestelmän toimiessa suunnitellusti tarkastusväli määräytyy arvioidun hammassairauksien riskin mukaan. Riskiyksilöt tarkastetaan muita useammin, ja kontaktien yhteydessä pystytään antamaan myös muuta terveysneuvontaa. Yksilöllisen tarkastusvälin idea ei ole vielä toteutunut täysin tyydyttävästi terveyskeskuksissa «Eerola A, Hausen H, Lahti S ja Widström E (toim.). Tutkimus- ja tarkastusvälit lasten ja nuorten suun terveydenhoidossa. Asiantuntijaryhmän raportti. Stakesin Raportteja 225. Gummerus Kirjapaino Oy. S»3. Toisaalta osaa ikäluokasta ei tarkasteta, mikä saattaa heikentää suun terveydenhuollon mahdollisuuksia osallistua yleiseen ja kattavaan terveyskasvatukseen. Tämä ei ole ongelma, jos tarkastukset kuitenkin tavoittavat suurimmassa terveysvaarassa olevat riittävän usein. Tutkimuksessamme kaikkia mini-interventioon osallistuneita ei tarkastettu vuosittain, ja osa tutkitun ikäkohortin hävikistä johtui oppilaiden muuttamisesta toiselle paikkakunnalle tutkimusvuosien aikana.

Suun terveydenhuollon kaikissa ammattiryhmissä ollaan melko valmiita tekemään tupakointiin liittyvää terveyskasvatusta. Toteutusta voidaan parantaa valitsemalla tehtävään hyvin motivoituneet ja koulutetut henkilöt. Myönteisesti terveysneuvontaan asennoituvilla on motivaatiota tämäntyyppiseen toimintaan osana normaalia suun terveydenhuoltoa. Terveydenhuoltohenkilöstön oma tupakointi heijastuu selvästi asenteisiin ja toimintaan, joten henkilökunnalle tulisi ensimmäiseksi tarjota ja järjestää mahdollisuus tupakasta vieroitukseen.

Tutkimus antoi realistisen kuvan mini-intervention toteutuksen ongelmista. Menetelmään liittyviä ongelmia ei juuri ollut, mutta käytännön toteutuksessa havaitut motivaatiovaikeudet täytyy ottaa huomioon mietittäessä laajempia kokeiluja. Hyvin harva oli toteuttanut intervention kokonaisuudessaan, mikä heijastaa puutteellista sitoutumista tehtävään.

Intervention toteuttajien koulutusta tulee parantaa laadullisesti ja määrällisesti. Kontrolloiduissa tutkimuksissa, joissa intervention tekijöille on annettu runsaasti koulutusta, he ovat luottaneet paremmin kykyihinsä ja ovat olleet halukkaampia neuvomaan potilaitaan «Cohen SJ, Stookey GK, Katz BP, Drook CA, Christen AG. Helping smokers quit: a randomized controlled trial with private practice dentists. J Am Dent Assoc 1989; 118: 41-45. »16, «Secken-Walker RH, Solomon LJ, Hill HC. A statewide survey of dentist's smoking cessation advice. J Am Dent Assoc 1989; 118: 37-40. »17. Selvityksissä on tosin havaittu, että koulutuksen lisääminen ei välttämättä paranna intervention tehoa, mutta neuvonnan määrää se lisää «Lancaster T, Silagy C, Fowler G. Training health care professionals in smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. »18.

Vaikka lääkärin/hammaslääkärin tekemän lyhyen neuvonnan teho on ollut tutkimuksissa vain muutaman prosentin luokkaa, on sen kansanterveydellinen ja kansantaloudellinen merkitys väestötasolla erittäin huomattava. Tupakoinnin ehkäisyn velvoitteen kirjaaminen kaikkien terveydenhuoltojärjestelmässä toimivien asiaksi mm. Käypä hoito -suosituksessa edistää tärkeän asian muuntumista luontevaksi arkipäivän toiminnaksi. Toteutuksen ongelmista huolimatta menetelmää voi suositella kaikille vastaanotoille. Ottamalla huomioon tutkimuksessa havaitut ongelmat ja rajoitukset sekä kehittämällä menetelmää voidaan saada merkittäviä väestötason tuloksia.

Puutteellinen koulutus tai riittämätön laadun varmistusjärjestelmä selittänee kaupunkien väliset erot toteutuksessa. Terveyskeskuksen johdon tulisi ottaa vastuu ja sitoutua uskottavasti tavoitteisiin. Terveyskeskuksissa vallitseva hallinto- ja työkulttuuri vaikuttavat lopulta siihen, kuinka hyvin yhteisesti sovituista periaatteista ja hoitotavoista pidetään kiinni.

Avoimissa kysymyksissä tuli esiin ajankäytön ongelma. Työtahti terveyskeskuksissa on uuden lainsäädännön tuomien lisävelvoitteiden myötä kiihtynyt, ja vaatimukset työn tuottavuuden osalta terveyskeskusten suun terveydenhuollossa ovat kasvaneet «Widström E, Pietilä I, Huhtala S, Suominen-Taipale L. Hammashuoltouudistuksen käynnistyminen terveyskeskuksissa. Suom Hammaslääkäril 2002; 3: 104-107. »19. Hammaslääkärin kokonaistyöajasta mini-interventioon käytetty ajallinen uhraus on kuitenkin pieni.

Mini-interventiolla on suun terveydenhuollossa perinteiseen tupakoinnin vieroituksessa käytettävään terveysneuvontaan verrattuna huomattavia etuja. Se saavuttaa määräaikaistarkastuksissa nuoret hyvin, se on halpa menetelmä eikä tarvitse erillistä käyntiä. Lisäksi tiedetään, että suun terveyden riskipotilaat ovat myös tupakoinnin riskiyksilöitä. Ennaltaehkäisyyn ja hoitoon tulisi näillä potilasryhmillä kohdentaa enemmän voimavaroja.

Tiivistelmä

Tutkimuksen tarkoituksena oli seurata mini-intervention toteutusta nuorten tupakoinnin ehkäisyssä ja vieroituksessa normaalin järjestelmällisen suun terveydenhuollon osana. Mini-interventio kohdistui yhteen kokonaiseen ikäkohorttiin seurannan kestäessä kaksi vuotta. Toteutettavuutta mitattiin tiedustelemalla intervention suorittajilta mini-intervention eri vaiheiden todellista toteutumista hammashoitokäyntien yhteydessä. Mini-interventioon kuului neljä vaihetta: tupakoinnista kysyminen, positiivisen palautteen anto, valokuvien näyttäminen sekä nuorten omien hampaiden näyttäminen peilin kautta. Taustatiedoiksi kerättiin Pohjanmaalla suun terveydenhuoltohenkilöstön mielipiteitä ja asenteita tupakoinnista ja tupakointiin kohdistuvasta terveyskasvatuksesta.

Henkilöstö suhtautui periaatteessa positiivisesti tämäntyyppiseen toimintaan ja piti sitä järkevänä osana suun käytännön terveydenhoitoa. Ammattiryhmien välillä havaittiin joitakin eroja suhtautumisessa tupakointiin liittyviin väittämiin. Samoin henkilökunnan oma tupakointi heijastui suhtautumisessa projektiin sekä tupakointiin liittyviin väittämiin. Tutkimuksessa havaittiin selviä puutteita käytännön toteutuksessa. Kaikki mini-intervention vaiheet toteutuivat vain osassa käynneistä.

Menetelmän toteutettavuutta voitaneen parantaa kehittämällä henkilöstön omaa motivaatiota ja sitoutumista terveysneuvontaan, muokkaamalla mini-interventiomenetelmää sekä asettamalla toiminnalle laatukriteerit, joita seurataan terveyskeskuksen laadunvarmennusjärjestelmässä.

Smoking prevention among youth - feasibility of mini-intervention in oral health care

The aim of this study was to evaluate the real-life feasibility of a brief intervention method for use in dentistry, especially for use in prevention of smoking. The brief intervention was focused on one age cohort with a follow-up period of two years. Those who took part in the intervention measures were asked how well the different phases of the intervention had been implemented during their dental visits. The four stages of the brief intervention were: asking about smoking, providing positive feedback, showing photographs and looking at teeth with a mirror.

All employees of the municipal dental health service in the province of Ostrobothnia were also asked about their attitudes towards smoking-related issues and the kind of health education that should be given. The dental staff was mostly of the opinion that prevention of smoking is an important factor within dentistry. Certain interprofessional differences were noted in relation to theories concerning smoking, and it could be seen that the respondents' individual smoking habits were clearly reflected in their attitudes towards the project and towards smoking issues. Obvious defects were observed in the practical feasibility of the brief intervention method. This was probably due to insufficient implementation of the method by the administration and personnel.

The various phases of the brief intervention were carried out only partially during dental visits. The feasibility of the method can be improved by raising the self-motivation of the staff for health counselling. Feasibility will also be enhanced when quality standards for this kind of action are accom-panied by quality assurance.