Suomen Hammaslääkärilehti

Poskionteloyhteys hampaan poiston yhteydessä

Suomen Hammaslääkärilehti
2005;12(1-2):16-21
Riitta-Liisa Hiltunen, Riitta Suuronen, Karita Hatakka ja Pekka Laine

Sinusperforaatio eli tuore avanne poskionteloon voi syntyä yläposkihampaan poiston, periapikaalikirurgian tai sinuksen pohjan nostoleikkauksen yhteydessä sekä trauman seurauksena. Hampaan poiston yhteydessä syntynyt poskionteloyhteys liittyy yleisimmin yläposkihampaan suulaen puoleiseen juureen tai yläviisaudenhampaan poskenpuoleiseen juureen. Yleisin perforaatioon liittyvä hammas on yläkuutonen. Perforaation paranemisen kannalta on tärkeää, että potilas saa oikean hoidon mahdollisimman nopeasti. Tämän katsauksen tarkoituksena on selvittää poskionteloiden anatomiaa, esittää, miten poskionteloyhteys voidaan hoitaa välittömästi ja kuinka kroonistunut yhteys, epitelisoitunut fisteli, voidaan korjata.

Anatomiaa

Poskiontelot (sinus maxillaris) ovat nenän sivuonteloista suurimmat, tilavuudeltaan noin 20 ml. Lapsilla poskiontelot ovat pienet, mutta kasvavat ja ilmastoituvat iän myötä. Iäkkäillä ihmisillä ja etenkin hampaattomilla alueilla poskiontelot voivat laskeutua hyvinkin lähelle alveoliharjanteen alareunaa «Peterson L, Ellis E, Hupp J, Tucker M. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 3rd edition. Mosby-Year Book Inc. Missouri 1998: 469-485. »1.

Poskionteloja verhoaa limaa erittävä lieriöepiteeli, joka kuljettaa värekarvaliikkeellään eritteensä kohti ostiumia ja nielua. Limakalvon alla sijaitsee luukalvo eli periosti. Poskionteloiden tehtäväksi on arveltu kallon luuston keventäminen, hengitysilman puhdistaminen ja lämmittäminen sekä resonanssin voimistaminen.

Hampaiston ja sinuksen suhde vaihtelee yksilöittäin. Premolaari- ja molaarialueilla juurten kärkien ja sinuksen pohjan väliin jää keskimäärin 1-7 mm luuta «Hauman CHJ, Chandler NP, Tong DC. Endodontic implications of the maxillary sinus: a review. Int Endod J 2002; 35: 127-141. »3. Etenkin poskihammasalueilla on mahdollista, että sinus laskeutuu monijuurisen hampaan furkaatioon, hampaiden väliin tai alas maksillan takaosaan, tuberiin. Joskus juuren kärki on suorassa kontaktissa poskiontelon limakalvoon.

Poskionteloyhteyden syntyyn vaikuttavia tekijöitä

Krooniset periapikaaliset tulehdukset, kystat ja kasvaimet voivat tuhota luuta juurenkärjen ja sinuksen väliltä. Mikäli tulehdus- eli granulaatiokudos kiinnittyy hampaan lisäksi myös sinuksen limakalvoon, voi limakalvo revetä hammasta poistettaessa ja komplisoida perforaatiota. Huolimaton instrumentaatio poiston yhteydessä voi johtaa vivun tai hampaan työntymiseen poskionteloon. Hampaan poiston komplikaationa syntyvään tubermurtumaan saattaa liittyä myös poskionteloyhteys. Pientä luun murtumista tapahtunee usein hammasta vivuttaessa, mutta murtumat paranevat yleensä oireetta itsestään «Seward GR, Harris M, McGowan DA. Killey and Kay's outline of oral surgery. 2nd edition. Wright. USA 1987: 235-253. »4. Poskionteloperforaation vaaraa hampaan poiston yhteydessä lisäävät mm. käyrät juuret sekä hypersementoosi «Seward GR, Harris M, McGowan DA. Killey and Kay's outline of oral surgery. 2nd edition. Wright. USA 1987: 235-253. »4.

Yleisimmin poskionteloperforaatio liittyy yläposkihampaiden suulaen puoleisiin juuriin tai viisaudenhampaiden poskenpuoleisiin juuriin. Ensimmäinen yläposkihammas on yleisin perforaatioon liittyvä hammas «Punwutikorn J, Waikakul A, Pairuchvej V. Clinically significant oroantral communications – a study of incidence. Int J Oral Maxillofac Surg 1994; 23: 19-21. »5, «Ehrl PA. Oroantral communication. Epicritical study of 175 patients, with special concern to secondary operative closure. Int J Oral Surg 1980; 9: 351-358. »6. Vasemmalla ja oikealla puolella ei ole eroja perforaatioiden synnyssä «Punwutikorn J, Waikakul A, Pairuchvej V. Clinically significant oroantral communications – a study of incidence. Int J Oral Maxillofac Surg 1994; 23: 19-21. »5. Sukupuolijakautuma vaihtelee tutkimuksittain «Seward GR, Harris M, McGowan DA. Killey and Kay's outline of oral surgery. 2nd edition. Wright. USA 1987: 235-253. »4, «Lin P, Bukachevsky R, Blake M. Management of odontogenic sinuitis with persistent oro-antral fistula. Ear Nose Throat J 1991; 70: 488-490. »7, «Guven O. A clinical study on oroantral fistulae. J Craniomaxillofac Surg 1998; 26: 267-271. »8. Sukupuolta keskeisempiä riskitekijöitä ovatkin suuret sinukset ja alveoliluun tiiviys «Seward GR, Harris M, McGowan DA. Killey and Kay's outline of oral surgery. 2nd edition. Wright. USA 1987: 235-253. »4.

Riskin etukäteisarviointi röntgenkuvista ja mahdolliseen perforaatioon varautuminen leikkaussalivarustein ovat avainasemassa jatkoennusteen parantamiseksi. Mikäli omat taidot tai uskallus eivät riitä todennäköisesti syntyvän perforaation hoitoon, tulee riskipotilas lähettää suu- ja leukakirurgille hampaan poistoon «»1.

Poskionteloyhteyden diagnosointi

Poistettu hammas tulee aina tutkia. Juurenkärkeen liittynyt sileäpintainen luufragmentti voi olla perforaation merkki. Poskionteloyhteyteen viittaa myös ontto, ratiseva ääni imua käytettäessä. Kadonnut hammas tai sen osa antaa aihetta epäillä perforaatiota.

Hampaan tai sen osan paikallistamiseksi otetaan periapikaalikuva tai ortopantomografia, OPTG, ja tarvittaessa nenän sivuonteloiden röntgenkuvat, NSO. Krooninen fisteli aiheuttaa sinuiittivarjostuman röntgenkuvissa ja sen diagnostiikassa voidaan lisäksi käyttää mm. fistulografiaa. Scanoralla® voidaan aluetta tarvittaessa kuvantaa tarkemmin. Puhalluskokeen eli Valsalvan testin käytöstä vallitsee erimielisyyksiä. Mikäli ilmaa tulee testin yhteydessä poistokuopasta, on diagnoosi poskionteloyhteydestä selvä. Puhalluskokeella voidaan toisaalta rikkoa ohut, ehjä limakalvo paineen vaikutuksesta. Perforaation tutkiminen sondilla tms. instrumentilla on ehdottomasti vasta-aiheista; sondeeraus voi rikkoa ehjän limakalvon tai vioittaa tuoretta verihyytymää «Seward GR, Harris M, McGowan DA. Killey and Kay's outline of oral surgery. 2nd edition. Wright. USA 1987: 235-253. »4, «Williams PE. Diseases of the maxillary sinus of dental origin. Kirjassa: Kruger GO (toim.). Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery. 6th ed. The C. V. Mosby Company. USA 1984: 288-295. »11. Potilaan omat tuntemukset, kuten ilman kulkeutuminen nenästä suuhun nielaistaessa tai veden joutuminen suusta nenään, ovat varmoja poskionteloyhteyden merkkejä. Perforaation koon arvioiminen on tärkeää, koska se vaikuttaa hoitolinjan valintaan.

Poskionteloyhteyden hoito

Poskionteloyhteyden läpimitta alle kaksi millimetriä

Mikäli poskionteloyhteys on pieni (alle kaksi millimetriä) eikä poskiontelotulehdukseen viittaavia oireita havaita, ei kirurgisia toimenpiteitä yleensä tarvita. Spontaanin paranemisen tärkein edellytys on kuopassaan pysyvä verihyytymä, jonka tueksi laitetaan patjaommel «Seward GR, Harris M, McGowan DA. Killey and Kay's outline of oral surgery. 2nd edition. Wright. USA 1987: 235-253. »4. Infektoitumaton hyytymä peittyy organisoiduttuaan poskiontelon puolelta värekarvaepiteelillä ja suuontelon puolelta levyepiteelillä «Hauman CHJ, Chandler NP, Tong DC. Endodontic implications of the maxillary sinus: a review. Int Endod J 2002; 35: 127-141. »3. Infektion ehkäisemiseksi potilaalle määrätään antibioottikuuri, yleisimmin penisilliini. Poistokuoppaan ei tule pakata sideharsoa eikä gelatiinivalmisteita kuten Surgiceliä® tms. Sideharsotaitoksen pureminen välittömästi poiston jälkeen auttaa varmistamaan hyvän hyytymän muodostumisen, kuten normaalinkin poiston yhteydessä.

Hyytymän suojaamiseksi potilasta neuvotaan aukaisemaan suu aivastettaessa, välttämään tupakointia ja muitakin imuliikkeitä sekä niistämistä «Peterson L, Ellis E, Hupp J, Tucker M. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 3rd edition. Mosby-Year Book Inc. Missouri 1998: 469-485. »1. Hampaiden harjauksessa tulee varoa vahingoittamasta hyytymää. Sukeltaminen ja pään asennon äkilliset muutokset ovat kiellettyjä, jottei hyytymä irtoa paine-erojen vaikutuksesta «Peterson L, Ellis E, Hupp J, Tucker M. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 3rd edition. Mosby-Year Book Inc. Missouri 1998: 469-485. »1.

Poskionteloyhteyden läpimitta kaksi-kuusi millimetriä

Poskionteloyhteyden ollessa läpimitaltaan 2-6 mm potilaalle määrätään infektion ehkäisemiseksi antibioottikuuri, yleisimmin penisilliini, sekä antihistamiineja ja limakalvoja supistava nenäsuihke 7-10 vuorokaudeksi eritteiden vähentämiseksi «Poskionteloperforaation hoitolinjat syntyneen aukon koon mukaan. »1. Näin ehkäistään ostiumin tukkeutuminen ja mahdollistetaan eritteiden normaali poistuminen nenän kautta. Tavoitteena on poskiontelontulehduksen riskin minimointi. Jälkitarkastus tulee järjestää kahden viikon kuluessa, jolloin kontrolloidaan myös poskiontelon tulehdusoireiden ilmaantuminen «Peterson L, Ellis E, Hupp J, Tucker M. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 3rd edition. Mosby-Year Book Inc. Missouri 1998: 469-485. »1. Akuutin sinuiitin oireiden ilmaantuessa potilas ohjataan korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärille poskiontelon huuhtelua varten. Infektoitunut hyytymä ei organisoidu ja parane kunnolla, joten sinuiitin hoito ehkäisee myös perforaation kroonistumisen «Archer WH. Oral and Maxillofacial Surgery. 5th ed. Vol II. W.B Saunders. USA 1975: 1607-1625. »12.

Poskionteloyhteyden läpimitta yli kuusi millimetriä

Mikäli poskionteloyhteys on yli kuusi millimetriä, se on suljettava kirurgisesti mieluiten välittömästi samassa istunnossa «»2. Jos perforaatiota ei suljeta välittömästi, kasvaa kroonisen sinuiitin vaara bakteerien päästessä kulkemaan suusta suoraan poskionteloon «Peterson L, Ellis E, Hupp J, Tucker M. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 3rd edition. Mosby-Year Book Inc. Missouri 1998: 469-485. »1. Sinuiitti puolestaan heikentää kirurgisestikin suljetun perforaation paranemisennustetta ja altistaa kroonisen fistelin synnylle «Ehrl PA. Oroantral communication. Epicritical study of 175 patients, with special concern to secondary operative closure. Int J Oral Surg 1980; 9: 351-358. »6. Omia perforaation sulkutaitojaan epäilevän hammaslääkärin tulee lähettää potilas jatkohoitoon kirurgille mahdollisimman pian - vielä samana päivänä jos mahdollista. Ensimmäinen antibioottiannos on syytä antaa potilaalle viimeistään siinä vaiheessa, kun perforaatio on todettu.

Poskionteloyhteyden sulkemisen kirurgiset tekniikat

Paikalliset läppätekniikat

Paikallisia läppätekniikoita käytetään yleisesti pienten poskionteloyhteyksien sulkemisessa. Ne jaetaan polikliinisestikin käyttökelpoisiin bukkaalisiin ja lähinnä sairaaloissa käytettäviin palatinaalisiin tekniikoihin. Kaikkien läppätekniikoiden onnistumisessa on tärkeää, että aukko saadaan suljettua kiristämättömästi. Kirurgiaan lisätään aina myös lääkitykset (penisilliinikuuri, antihistamiinit sekä limakalvoja supistava nenäsuihke) sekä ohjeet varotoimenpiteistä.

Bukkaaliset läpät

Bukkaalisista tekniikoista Rehrmannin plastia on helpoin ja yleisimmin käytetty tekniikka poskionteloyhteyden sulkemisessa. Poistoaukon bukkaalipuolelle tehdään marginaalinen viilto alveoliharjanteen suuntaisesti sekä kaksi vertikaalista, ylöspäin loittonevaa apuviiltoa bukkaaliseen sulkukseen. Limakalvo-periostiläppä nostetaan ja periosti katkaistaan läpän kannan alueelta, mikä mahdollistaa läpän venytyksen poistokuopan yli. Tarvittaessa tehdään useampia vapautusviiltoja periostiin «»3. Limakalvo-periostiläppä ommellaan patjaompelein palatinaalipuolelle luutuen päälle «»5. Tekniikan hyvänä puolena voidaan pitää läpän leveän kannan tuomaa runsasta verisuonitusta. Lisäksi tekniikka on koettu helpoksi. Bukkaalinen sulkus madaltuu väliaikaisesti, mutta yleensä tilanne korjaantuu noin kahdeksan viikon kuluessa «Guven O. A clinical study on oroantral fistulae. J Craniomaxillofac Surg 1998; 26: 267-271. »8.

Moczarin läpässä marginaalinen viilto tehdään tuberalueelta kulmahampaan mesiaalipuolelle «»5. Apuviillot tulevat sulkukseen ja vapautusviilto periostiin. Limakalvo-periostiläppä nostetaan subperiosteaalisesti, ja läppää vedetään hampaan verran distaalisuuntaan, jolloin mesiaalinen papilla tulee hampaan distaalireunan kohdalle «Von Wowern N. Closure of oroantral fistula with buccal flap: Rehrmann versus Moczar. Int J Surg 1982; 11: 156-165. »13. Tekniikan etuina pidetään läpän hyvää verisuonitusta, koska läppä on suurikokoinen. Suuri läppä takaa myös hyvän näkyvyyden ja runsaasti kudosta puutosalueelle «Haanaes H, Pedersen K. Treatment of oroantral communication. Int J Oral Surg; 1974; 3: 124-132. »14. Kirjallisuuden mukaan Moczar-tekniikalla on aikaansaatu arpikudoksen syntymistä anteriorisesti kulmahampaan seutuun. Bukkaalisen sulkuksen korkeuden on kuitenkin osoitettu madaltuvan vähemmän kuin Rehrmannin plastiassa. Läppää on suositeltu etenkin hampaattomalle alueelle, jossa vestibulumin korkeus on tarpeen proteesin pysymisen kannalta «Von Wowern N. Closure of oroantral fistula with buccal flap: Rehrmann versus Moczar. Int J Surg 1982; 11: 156-165. »13.

Hampaattomalla alueella voidaan lisäksi käyttää ns. transversaalista läppätekniikkaa, jossa poistokuoppa peitetään poistoaukon vierestä, hampaattomalta alveoliharjanteelta venytetyllä limakalvokielekkeellä. Kielekkeellä ei kuitenkaan ole juurikaan liikkuvuutta, ja se jättää väliaikaisesti jälkeensä paljaan luudefektin «Awang MN. Closure of oroantral fistula. Int J Oral Maxillofac Surg 1988; 17: 110-115. »15.

Bukkaalisia läppätekniikoita on helppo käyttää omalla vastaanotolla. Kielekkeiden verisuonitus on hyvä, mutta koska ne ovat suhteellisen ohuita, on niitä käsiteltävä varovaisesti ja huolehdittava siitä, ettei periostia katkaistaessa viilto ulotu myös limakalvon läpi.

Palatinaaliset läpät

Palatinaalisissa kieleketekniikoissa tehdään alveoliharjanteen suuntainen ienviilto noin viiden millimetrin päähän poistoaukosta ja hampaiden kaulaosista mediaalisuuntaan. Viilto ulotetaan toisesta yläposkihampaasta yläkakkosen kohdalle. Viilto palaa lähes suulaen keskiviivaa pitkin takaisin toisen yläposkihampaan kohdalle. Limakalvo-periostiläppä nostetaan varovasti yhdessä ison palatinaalivaltimon (arteria palatinus major) kanssa. Läppää käännettäessä poistoaukon päälle on varottava tekemästä liian jyrkkää mutkaa, jottei läppää suonittava valtimo joutuisi puristuksiin «Peterson L, Ellis E, Hupp J, Tucker M. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 3rd edition. Mosby-Year Book Inc. Missouri 1998: 469-485. »1. Koska palatinaalisen läpän kanta on ison palatinaali-aukon (foramen palatinus major) päällä, kielekkeen käyttö rajoittuu toisen premolaarin ja ensimmäisen molaarin poistokuoppien peittämiseen. Palatinaalinen läppä on vahva ja paksu.

Palatinaalinen ns. suora (straight-advancement flap) kieleke soveltuu pienten poistokuoppien peittämiseen, koska sillä on vain vähän liikkuvuutta. Sen sijaan ns. kierrettyä (rotational-advancement flap) kielekettä voidaan venyttää helpommin. Kielekkeen venyttämiseksi ja rullautumisen estämiseksi voidaan läpän tyveen tehdä pieni v-viilto «Awang MN. Closure of oroantral fistula. Int J Oral Maxillofac Surg 1988; 17: 110-115. »15.

Palatinaaliset kieleketekniikat ovat bukkaalisia tekniikoita haasteellisempia. Tekniikkaa käytettäessä on varottava katkaisemasta isoa palatinaalivaltimoa. Palatinaalisten läppien käyttö rajoittuukin lähinnä sairaalaolosuhteisiin. Isojen kielekkeiden yhteydessä sairaalaolosuhteissa pyritään tarvittaessa poistamaan poskiontelon sairas limakalvo ja tekemään vasta-aukko (antrostomia) nenäonteloon paineen vähentämiseksi. Joskus vasta-aukosta johdetaan väliaikaisesti dreeni poskiontelon huuhtelemisen mahdollistamiseksi. Uusimmissa tutkimuksissa tosin on esitetty, ettei antrostomia tuo merkittävää hyötyä, vaan tärkein tekijä paranemisessa olisi bakteeriviljelyyn perustuva suunnattu antibioottihoito «Car M, Juretic M. Treatment of oroantral communications after tooth extraction. Is drainage into the nose necessary or not? Acta Otolaryngol 1998; 118: 844-846. »16.

Muut läppätekniikat ja siirteet

Yllämainittujen tekniikoiden lisäksi kansainvälisessä kirjallisuudessa esitetään lähinnä sairaalaolosuhteissa käytettäviä läppätekniikoita, jotka soveltuvat isojen poskionteloyhteyksien sulkemiseen tai tilanteisiin, joissa paikallinen läppätekniikka on epäonnistunut.

Siirteet

Poskionteloyhteyksien sulkemiseen voidaan käyttää myös vapaita luusiirteitä sekä alloplastisia materiaaleja. Siirteiden käyttö soveltuu pääosin sairaalaolosuhteisiin. Siirteiden yhteydessä käytetään joko bukkaalista-, palatinaalista- tai kielikielekettä.

Autologisista siirteistä rasva- ja luusiirteitä on käytetty paljon tapauksissa, joissa konservatiivisempi hoito ei ole tuonut toivottua tulosta. Posken rasvaa voidaan siirtää varrellisena perforaatioaukkoon tunneloimalla. Rasva tuo alueelle lisää kudosta ja helpottaa aukon tiivistä sulkua. Rasvasiirteitä voidaan käyttää yksin tai yhdessä luusiirteen kanssa. Rasvasiirteen hyvä verisuonitus suojaa luusiirrettä ja nopeuttaa luusiirteen uudelleensuonitusta, neovaskularisoitumista «Liversedge R, Wong K. Use of the buccal fat pad in maxillary and sinus grafting of the severely atrophic maxilla preparatory to implant reconstruction of the partially or completely edentulous patient»17. Posken rasvatyynyn verisuonituksesta huolehtivat yläleukaluun valtimon (arteria maxillaris) haarat, pinnallinen ohimovaltimo (arteria temporalis superficialis) sekä kasvovaltimon (arteria facialis) haarat «Baumann A, Ewers R. Application of the buccal fat pad in oral reconstruction. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: 389-392. »18. Rasvasiirre muuttuu vähitellen granulaatiokudoksen tyyppiseksi ja epitelisoituu noin kolmessa viikossa «Hanazawa Y, Itoh K, Mabashi T, Sato K. Closure of oroantral communications using a pedicled buccal fat pad graft. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53: 771-775. »19. Siirre ei tarvitse limakalvoa organisoituakseen, eikä sitä yleensä tarvitse peittää «Baumann A, Ewers R. Application of the buccal fat pad in oral reconstruction. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: 389-392. »18. Luusiirre antaa kielekkeelle lujuutta ja muodostaa tukirakenteen uuden luun muodostumiselle, jolloin defekti korvautuu alkuperäisellä kudoksella. Haittapuolena voidaan nähdä siirteen ottamiseksi tarvittava toinen kirurginen toimenpide «Awang MN. Closure of oroantral fistula. Int J Oral Maxillofac Surg 1988; 17: 110-115. »15.

Alloplastisista materiaaleista poskionteloyhteyksien sulkemiseen on käytetty kultaa (foliona ja levynä), pehmeää polymetyylimetakrylaattia, lyofilisoitua kollageenia sekä lyofilisoitua fibriiniä. Uusimpana kokeiluna on esitetty tavallisimmin parodontaalikirurgiassa käytettäviä kalvoja, lähinnä tukena ja regeneraation ohjaajana luusiirteiden yhteydessä «Waldrop TC, Semba SE. Closure of oroantral communication using guided tissue/regeneration and an absorbable gelatin membrane. J Periodontol 1993; 64: 1061-1066. »20. Kullan käyttöä rajoittaa sen hinta sekä huono saatavuus. Kollageenin ja fibriinin käyttö ei vaadi toista kirurgista leikkausta materiaalin poistamiseksi. Fibriinin käyttö ei vaadi edes kirurgiaa: fibriini sekoitetaan nesteeseen, jossa on trombiinia, kalsiumkloridia ja aprotiniinia, jolloin muodostuu poskionteloyhteyden tukkiva elastinen hyytymä. Kirjallisuuden mukaan lyofilisoidun ihmisfibriinin käyttöön (Tissucol®, Tisseell®) liittyy tarkoista turvatoimista huolimatta hepatiitin ym. tartuntatautien leviämisriski «Awang MN. Closure of oroantral fistula. Int J Oral Maxillofac Surg 1988; 17: 110-115. »15, «Stajcic Z, Todoracic LJ, Petrovic V. Tissucol in closure of oroantral communication. Int J Oral Surg 1985; 14: 444-446. »21. Flosseall® on erittäin viskoosi hemostaattinen geeli, joka on yhdistelmä kollageeniperäisiä rakenteita sekä trombiinia. Aineosien yhdistäminen aikaansaa tehokkaan ja nopean hyytymän, joka resorboituu 6-8 viikossa «Atterbury R. Maxillary sinus perforation with exodontia. CDS Review 1991; 84: 32-37. »22. Edellä mainittujen alloplastisten materiaalien käyttö poskionteloyhteyksien sulkemiseen on tietojemme mukaan Suomessa varsin vähäistä.

Juuren/hampaan poistaminen poskiontelosta

Mikäli hammas tai juuri katoaa hampaanpoiston yhteydessä, on poistokuoppa ja mahdolliset viereiset kuopat tutkittava huolellisesti. Juuren pala voi sijaita poskiontelon limakalvon päällä (ekstramukoottisesti), luun ja periostin välissä (subperiosteaalisesti) tai bukkaaliaitiossa (intrabukkaalisesti) «Stajcic Z, Todoracic LJ, Petrovic V. Tissucol in closure of oroantral communication. Int J Oral Surg 1985; 14: 444-446. »21. Juuren sijaintia voi olla hankala arvioida röntgenkuvan perusteella, sillä juuri on voinut liikkua «»6 ja «»7. Mikäli juuren pala on selvästi poskiontelon limakalvon päällä, pyydetään potilasta puhaltamaan sieraimet suljettuna, jotta juuri tulee lähemmäksi poistokuoppaa ja se saadaan ulos imurin kärjellä. Poistokuopan kautta voidaan myös ruiskuttaa keittosuolaliuosta, jolloin juuren pala saattaa tulla imukärkeen.

Kirurgiset tekniikat juuren palan poistamiseksi poskiontelosta

Kirjallisuudessa ei suositella poistokuopan kautta tapahtuvaa poskiontelon lähestymistä, koska primaarinen perforaatiokohta suurenee, eikä menetelmä takaa kunnon näkyvyyttä.

Transalveolaarinen lähestyminen tehdään poistokuopan yläpuolelta bukkaalisesti. Menetelmä onnistuu paikallispuudutuksessa. Marginaalinen trapetsiviilto tehdään bukkaalisesti ja limakalvo-periostikieleke nostetaan. Luuta poistetaan juuren apikaalialueelta yhden neliösenttimetrin alueelta. Poskionteloon tehdään ikkunayhteys, jollei juurenpalaa löydetä pehmytkudoskerroksista. Näkyvissä oleva juurenpala voidaan imeä pois imukärjellä «»8. Jollei juurta näy, poskionteloa huuhdellaan kevyesti keittosuola-liuoksella. Menetelmän huonona puolena on esitetty bukkaalisen sulkuksen madaltumista, jolloin proteesin pysyminen heikkenee «Stajcic Z, Todoracic LJ, Petrovic V. Tissucol in closure of oroantral communication. Int J Oral Surg 1985; 14: 444-446. »21. Caldwell-Luc -lähestymistä fossa caninan kautta ei nykyisin juurikaan käytetä siihen liittyvien komplikaatioiden vuoksi.

Yhteenveto

Poskionteloyhteyden ennaltaehkäisy on tärkeää. Huolellisesti tutkitut röntgenkuvat ja hampaan poiston tai leikkauksen kunnollinen suunnittelu vähentävät perforaatioriskiä. Mikäli perforaatioriski on suuri, on varauduttava poskionteloyhteyden välittömään sulkuun. Potilasta on informoitava syntyneestä poskionteloyhteydestä, ja hänelle on annettava asianmukainen hoito, kotihoito-ohjeet, tarpeellinen lääkitys ja jälkitarkastusajat. Jos omat taidot eivät riitä perforaation sulkuun, on potilas syytä lähettää empimättä mahdollisimman pian asiantuntevaan jatkohoitoon.

Sinus perforation in connection with tooth extraction

The anatomy of both the sinus and the teeth, periapical granulomas and tumours as well as the technique used by the dentist for extracting teeth affect the risk of sinus perforations. The most common tooth involved in sinus perforations is the first upper molar. The highest risk involves, in particular, the palatal roots of the 1st and 2nd upper molars and the buccal roots of the 3rd upper molars.

The most typical finding in sinus perforation after tooth extraction is negative Valsalva's test. A smooth bone fragment connected to the extracted root apex, a missing tooth or root, a hollow sound when a suction devise is used, etc. may indicate a connection between mouth and sinus. It is contraindicated to probe a fresh extraction socket when diagnosing a perforation.

After a minor sinus perforation, stitching and prescribing antibiotics is sufficient treatment. The patient should be advised not to increase pressure in the sinuses until the perforation has healed. For larger perforations, antihistamines and nasal decongestants are added to decrease the possibility of sinusitis. A perforation over 6 mm has to be treated surgically.

The most commonly used surgical techniques are buccal flaps, i.e. Rehrmann's plastic and flap ad Moczar. Palatal flaps are also used on some occasions, as are grafts and alloplastic materials. In complicated sinus perforations involving a missing tooth or a root in the sinus, a transalveolar approach to the sinus may also be indicated. This possible surgical perforation to the sinus should be made through the buccal alveolar bone above the extraction socket, rather than using the traditional approach through the canine fossa.

Both estimation of the risk for sinus perforation by using x-rays and possible proper post-perforation treatment are crucial for decreasing the risk of a chronic sinus fistel.

Taulukko 1. Poskionteloperforaation hoitolinjat syntyneen aukon koon mukaan.
Poskionteloperforaation koko Hoito
alle 2 mm - ei kirurgiaa
- poistokuopan päälle patjaommel
- varotoimenpiteet: suu auki aivastettaessa, vältettävä tupakointia, imuliikkeitä, niistämistä
- ab-kuuri: V-Pen Mega® 1 tabl. x 3 seitsemän vuorokauden ajan
2-6 mm edellisten lisäksi:
- antihistamiini esim. Duact® 1 tabl. x 3 seitsemän vuorokauden ajan
- nenäsuihke: esim. Nasolin®
yli 6 mm edellisten lisäksi:
- kirurginen perforaation sulku samassa istunnossa
Kuva 1. Epäiltäessä poskionteloperforaation mahdollisuutta yläposkihampaan poiston yhteydessä hammas kannattaa poistaa separoimalla.
Kuva 2. Kun poskionteloperforaatio on todettu, irrotetaan valitulla tekniikalla limakalvokieleke, joka ommellaan tiiviisti perforaatiokohdan päälle.
Kuva 3. Rehrmannin plastia. Limakalvo-periostikieleke nostetaan, periosti katkaistaan koko kannan leveydeltä jatkuvalla viillolla ja kieleke venytetään perforaation yli. Kieleke kiinnitetään patjaompelein (ks. kuva 4).
Kuva 4. Läpän sulkemistekniikka. Molemmat läpät nostetaan toisiaan vasten, kiinnitys vertikaalisin patjaompelein (vas.), tai bukkaalisen läpän pinnasta poistetaan epiteeli ja palatinaalinen läppä nostetaan sen päälle, kiinnitys horisontaalisella patjaompeleella (oik.). Molemmissa tekniikoissa sulun tulee olla kiristämätön.
Kuva 5. Moczarin bukkaalinen läppätekniikka jättää usein luupinnan osittain paljaaksi anteriorisesti (musta nuoli). Joskus tämä on kuitenkin mahdollista sulkea erillisellä ompeleella limakalvoa hieman lisää vapauttaen (sininen nuoli).
Kuva 6. Kadonnutta juuren palaa voi olla vaikea havaita tavanomaisesta periapikaalikuvasta.
Kuva 7. a. Ortopantomografiasta varmistuu juuren sijainti poskiontelossa. b. Juuri on kuitenkin liikkunut ennen toimenpidettä kauas alkuperäisestä paikastaan.
Kuva 8. a. Juuren poisto poskiontelosta kannattaa tehdä bukkaalisesta luukusta. Kuvassa fiberoskooppi valaisee hyvin poskiontelon sisäosan. b. Fiberoskoopilla otettu kuva jäännösjuuren poistokohdasta poskiontelossa. Jäännösjuuren aiheuttama limakalvon ärsytys näkyy kuvan oikeassa alakulmassa. c. Poistettu juuri.

Katsaus perustuu Helsingin yliopistossa vuonna 2002 tehtyyn hammaslääketieteen perusopintojen syventävien opintojen suu- ja leukakirurgian työhön.

Hyväksytty julkaistavaksi 3.9.2004

Hiltunen Riitta-Liisa1 , HLL
Suuronen Riitta1, 2, 3 , EHL, erik. lääk, dos.
Hatakka Karita1 , HLL
Laine Pekka2 , EHL, HLT
1 Suu- ja leukakirurgian osasto
Hammaslääketieteen laitos
PL 41
00014 Helsingin yliopisto
2 Suu- ja leukasairauksien klinikka
Kirurginen sairaala
PL 263
00029 HUS
3Kudosteknologiakeskus ja lääketieteen laitos
Tampereen yliopisto ja yliopistollinen sairaala
Biokatu 12
33520 Tampere

Kirjallisuutta

  1. Peterson L, Ellis E, Hupp J, Tucker M. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 3rd edition. Mosby-Year Book Inc. Missouri 1998: 469-485.
  2. Moore KL. Clinically oriented anatomy. 3rd edition. Williams amp Wilkins. Baltimore, USA 1992: 731, 762-763.
  3. Hauman CHJ, Chandler NP, Tong DC. Endodontic implications of the maxillary sinus: a review. Int Endod J 2002; 35: 127-141.
  4. Seward GR, Harris M, McGowan DA. Killey and Kay's outline of oral surgery. 2nd edition. Wright. USA 1987: 235-253.
  5. Punwutikorn J, Waikakul A, Pairuchvej V. Clinically significant oroantral communications – a study of incidence. Int J Oral Maxillofac Surg 1994; 23: 19-21.
  6. Ehrl PA. Oroantral communication. Epicritical study of 175 patients, with special concern to secondary operative closure. Int J Oral Surg 1980; 9: 351-358.
  7. Lin P, Bukachevsky R, Blake M. Management of odontogenic sinuitis with persistent oro-antral fistula. Ear Nose Throat J 1991; 70: 488-490.
  8. Guven O. A clinical study on oroantral fistulae. J Craniomaxillofac Surg 1998; 26: 267-271.
  9. Rud J, Rud V. Surgical endodontics of upper molars: relation to the maxillary sinus and operation in acute state of infection. J Endod 1998; 24: 260-261.
  10. Freedman A, Horowitz I. Complications after apicoectomy in maxillary premolar and molar teeth. Int J Oral Maxillofac Surg 1999; 28: 192-194.
  11. Williams PE. Diseases of the maxillary sinus of dental origin. Kirjassa: Kruger GO (toim.). Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery. 6th ed. The C. V. Mosby Company. USA 1984: 288-295.
  12. Archer WH. Oral and Maxillofacial Surgery. 5th ed. Vol II. W.B Saunders. USA 1975: 1607-1625.
  13. Von Wowern N. Closure of oroantral fistula with buccal flap: Rehrmann versus Moczar. Int J Surg 1982; 11: 156-165.
  14. Haanaes H, Pedersen K. Treatment of oroantral communication. Int J Oral Surg; 1974; 3: 124-132.
  15. Awang MN. Closure of oroantral fistula. Int J Oral Maxillofac Surg 1988; 17: 110-115.
  16. Car M, Juretic M. Treatment of oroantral communications after tooth extraction. Is drainage into the nose necessary or not? Acta Otolaryngol 1998; 118: 844-846.
  17. Liversedge R, Wong K. Use of the buccal fat pad in maxillary and sinus grafting of the severely atrophic maxilla preparatory to implant reconstruction of the partially or completely edentulous patient: technical note. Int J Oral Maxillofac Implants 2002; 17: 424-428.
  18. Baumann A, Ewers R. Application of the buccal fat pad in oral reconstruction. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: 389-392.
  19. Hanazawa Y, Itoh K, Mabashi T, Sato K. Closure of oroantral communications using a pedicled buccal fat pad graft. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53: 771-775.
  20. Waldrop TC, Semba SE. Closure of oroantral communication using guided tissue/regeneration and an absorbable gelatin membrane. J Periodontol 1993; 64: 1061-1066.
  21. Stajcic Z, Todoracic LJ, Petrovic V. Tissucol in closure of oroantral communication. Int J Oral Surg 1985; 14: 444-446.
  22. Atterbury R. Maxillary sinus perforation with exodontia. CDS Review 1991; 84: 32-37.