Cochrane-katsauksella näyttöä hammaspinnoitteiden vaikuttavuudesta

Katsauksen tausta ja tavoitteet

Hammaspinnoitteet tulivat markkinoille 1960-luvulla. Nykyisin on käytössä kahdenlaisia pinnoitemateriaaleja: muovipinnoitteita ja lasi-ionomeeripinnoitteita. Muovipinnoitemateriaalien kehityskulku käsittää neljä sukupolvea. Ensimmäisen sukupolven materiaalit kovetettiin ultraviolettivalolla, toisen sukupolven materiaalit ovat kemiallisesti kovettuvia, kolmannen sukupolven materiaalit kovettuvat näkyvällä valolla ja neljännen sukupolven materiaalit sisältävät fluoria. Ensimmäisen polven materiaaleja ei valmisteta enää, eikä toisen polven materiaalejakaan käytetä enää kovin laajasti.

Pinnoitteet on todettu monissa tutkimuksissa tehokkaiksi suojaamaan hampaan purupintaa reikiintymiseltä, mutta niiden tehokkuuden tulkinnallisuus karieksen ehkäisyssä on epäselvä.

Systemoidun Cochrane-katsauksen "Pit and fissure sealants for preventing dental decay in the permanent teeth of children and adolescents" «Ahovuo-Saloranta A, Hiiri A, Nordblad A, Worthington H, Mäkelä M. Pit and fissure sealants for preventing dental decay in the permanent teeth of children and adolescents. The Cochrane Database of Syst»1 tarkoituksena oli selvittää pinnoitteiden vaikuttavuus karieksen ehkäisyssä väestötasolla. Lisäksi tarkoitus oli vertailla muovipinnoitteiden ja lasi-ionomeeripinnoitteiden keskinäistä paremmuutta. Muovipinnoitteen reikiintymistä estävän vaikutuksen on todettu riippuvan pinnoitteen pysymisestä eli retentiosta, jota on tutkittu runsaasti. Vaikka tämän katsauksen tarkoituksena ei ollut tutkia pinnoitteiden pysyvyyttä, analyysiin hyväksyttyjen alkuperäistutkimusten ilmoittamat retentioluvut koottiin kuitenkin tiedostoon ja vakioitiin saatuihin tutkimustuloksiin. Katsauksessa ei tutkittu pinnoittamisen kustannusvaikuttavuutta.

Katsauksen menetelmät

Katsaukseen sisällytettiin valitut kriteerit täyttävät tutkimukset. Näitä olivat satunnaistetut tai ns. kvasisatunnaistetut kliiniset tutkimukset, joissa pinnoitteita oli käytetty alle 20-vuotiailla lapsilla ja nuorilla ehkäisemään reikiintymistä. Seuranta-ajan tuli olla vähintään vuosi. Tutkimuksissa interventioina olivat pysyvien premolaarien ja molaarien purupintojen suojaaminen joko muovipinnoitteella tai lasi-ionomeeripinnoitteella. Kontrolleina olivat pinnoittamattomat purupinnat. Tutkimuksissa, jotka vertasivat muovipinnoitteiden ja lasi-ionomeeripinnoitteiden keskinäistä paremmuutta, muovipinnoitteella suojatut purupinnat toimivat kontrolleina. Pinnoitemateriaaleista suljettiin pois ensimmäisen sukupolven pinnoitteet. Koeasetelmaksi hyväksyttiin sellaiset tutkimukset, joissa vertailtiin rinnakkaisia ryhmiä (ns. parallel group design), saman lapsen tiettyä hammasryhmää koskevia hammaspareja (ns. split mouth-design eli puolen suun menetelmä) tai esimerkiksi koululuokkia toisiinsa (klusteritutkimus). Tulokset oli ilmoitettu koe- ja kontrollipurupintojen välisenä erona hampaiden reikiintymisessä seuranta-aikana. Tutkimuksen aikainen muiden fluorivalmisteiden kuin fluorihammastahnan tai fluoratun juomaveden käyttö oli tutkimuksesta poissulkeva kriteeri.

Katsausta varten kartoitettiin 14 elektronista tietokantaa. Harmaa kirjallisuus huomioitiin SIGLE-tietokantahaulla, joka sisältää paljon mm. väitöskirjoja. Kriteerit täyttäneiden tutkimusten ja katsausartikkeleiden viiteluettelot käytiin läpi kaikkien potentiaalisten tutkimusten löytämiseksi. Lisäksi otettiin yhteyttä alan asiantuntijoihin ja pinnoitevalmistajiin tutkimusten jäljittämiseksi. Kaikki aihetta koskevat tutkimukset julkaisukielestä riippumatta otettiin huomioon. Artikkeleiden käännösapua saatiin Cochrane-keskuksista.

Kaksi tutkijaa kävi toisistaan riippumatta läpi kirjallisuushakujen tuloksena saadut 2 301 kirjallisuusviitettä. Näistä protokollassa määriteltyjen kriteerien perusteella jatkoarvioitavaksi jäi 91 tutkimusta, joista englanninkielisiä oli 47. Muilla kielillä julkaistuja oli 44, ja ne käännettiin jatkokäsittelyä varten. Kaikki katsausryhmän jäsenet osallistuivat näiden 91 tutkimusten läpikäyntiin.

Analyysivaiheeseen sisällytettäviä katsauskriteerit läpäisseitä tutkimuksia oli lopulta kahdeksan. Näistä viisi tutkimusta vertasi toisen sukupolven pinnoitteita pinnoittamattomiin hammaspintoihin. Kaksi tutkimusta vertasi muovipinnoitteita lasi-ionomeeripinnoitteisiin. Yhdessä tutkimuksessa verrattiin toisen sukupolven muovipinnoitteita pinnoittamattomiin hammaspintoihin, lasi-ionomeeripinnoitteita pinnoittamattomiin sekä muovipinnoitteita lasi-ionomeeripinnoitteisiin. Taulukossa «Systemoidun katsauksen analyysivaiheeseen hyväksytyt pinnoitetutkimukset. Luettelossa on ilmoitettu kustakin tutkimuksesta katsausanalyyseissä käytetyistä julkaisuista viimeinen. »1 on koottuna nämä kahdeksan analyysivaiheeseen sisällytettyä katsauskriteerit läpäissyttä tutkimusta.

Katsauksen analyysivaiheeseen sisällytettyjen tutkimusten kuvailu

Kahdeksasta analyysivaiheeseen sisällytetystä tutkimuksesta seitsemässä oli käytetty puolen suun menetelmää ja yhdessä rinnakkaisia ryhmiä vertailevaa koeasetelmaa «Songpaisan Y, Bratthall D, Phantumvanit P, Somridhivej Y. Effects of glass ionomer cement, resin-based pit and fissure sealant and HF applications on occlusal caries in a developing country field tria»7.

Viidestä tutkimuksesta, joissa verrattiin puolen suun menetelmällä muovipinnoitteita pinnoittamattomiin hammaspintoihin, kolme oli tehty Yhdysvalloissa «Mertz-Fairhurst EJ, Della-Giustina VE, Brooks JE, Williams JE, Fairhurst CW. A comparative study of two pit and fissure sealants: results after 4 1/2 years in Augusta, Ga. J Am Dent Assoc 1981; 103: 2»3, «Charbeneau GT, Dennison JB. Clinical success and potential failure after single application of a pit and fissure sealant: a four-year report. J Am Dent Assoc 1979; 98(4): 559-564. »4, «Sheykholeslam Z, Houpt M. Clinical effectiveness of an autopolymerized fissure sealant after 2 years. Community Dent Oral Epidemiol 1978; 6(4): 181-184. »6 yksi Kolumbiassa «Bojanini J, Garces H, McCune RJ, Pineda A. Effectiveness of pit and fissure sealants in the prevention of caries. J Prev Dent 1976; 3(6): 31-34. »2 ja yksi Uudessa Seelannissa «Hunter PB. A study of pit and fissure sealing in the School Dental Service. N Z Dent J 1988; 84(375): 10-12. »5. Nämä viisi puolen suun menetelmällä tehtyä tutkimusta olivat kliinisesti hyvin vertailukelpoisia keskenään. Lasten ikä vaihteli viidestä kymmeneen vuoteen, toisen polven pinnoitetta oli käytetty ensimmäisiin pysyviin poskihampaisiin ja tutkimusten ajankohdat (1970- ja 1980-luvut) olivat lähes samat. Lisäksi pinnoitteiden retentioluvut olivat hyvin samankaltaiset. Ne olivat 12 kuukauden seurannassa keskimäärin 87 % ja 48-54 kuukauden seurannassa keskimäärin 62 %. Keskimääräinen otoskoko oli vajaa 200 lasta (keskimäärin 1,4 hammasparia/lapsi). Lapset oli otettu tutkimuksiin pääasiassa kouluista ja hammasklinikoilta. Kolmessa näistä viidestä tutkimuksesta oli raportoitu, että kariesvapaita lapsia ei hyväksytty tutkimukseen. Neljässä tutkimuksessa lapset olivat käyttäneet fluorattua juomavettä.

Kaksi puolen suun menetelmällä tehtyä tutkimusta vertasi toisen sukupolven muovipinnoitetta lasi-ionomeeripinnoitteeseen ensimmäisissä pysyvissä poskihampaissa. Toinen oli australialainen tutkimus käsittäen 465 lasta ja 465 hammasparia «Arrow P, Riordan PJ. Retention and caries preventive effects of a GIC and resin-based fissure sealant. Community Dent Oral Epidemiol 1995; 23: 282-285. »8 ja toinen Syyriassa tehty käsittäen 170 lasta ja 306 hammasparia «Poulsen S, Beiruti N, Sadat N. A comparison of retention and the effect on caries of fissure sealing with a glass-ionomer and a resin-based sealant. Community Dent Oral Epidemiol 2001; 29(4): 298-301.»9.

Ainoa rinnakkaisia ryhmiä vertaileva tutkimus oli tehty Thaimaassa «Songpaisan Y, Bratthall D, Phantumvanit P, Somridhivej Y. Effects of glass ionomer cement, resin-based pit and fissure sealant and HF applications on occlusal caries in a developing country field tria»7. Siinä tutkittiin 752 iältään 12-13-vuotiasta lasta. Tässä tutkimuksessa käytettiin toisen sukupolven muovipinnoitteita ja lasi-ionomeeripinnoitetta materiaalina Fuji III^®.

Tutkimustulokset

Johtopäätökset ja pohdinta

Katsauksen analyysivaiheeseen hyväksyttyjä tutkimuksia oli hyvin vähän, vaikka kliinisiä pinnoitetutkimuksia on tehty erittäin runsaasti. Monet kirjallisuushaussa esiin tulleet kliiniset pinnoitetutkimukset olivat metodologisesti huonolaatuisia. Monissa näistä ei ollut kontrolliryhmää lainkaan tai kontrolloidut tutkimukset eivät olleet satunnaistettuja tutkimuksia. Ei voitu myöskään osoittaa, että myöhemmin julkaistut tutkimukset olisivat olleet aikaisemmin julkaistuja laadukkaampia.

Useiden puolen suun menetelmää käyttäneiden tutkimusten puutteena oli se, ettei tutkimuksissa raportoitu pinnoitettujen hampaiden ja kontrollihampaiden reikiintyneiden purupintojen lukumääriä hammaspariryhmittäin nelikenttänä. Puutteellisesti ilmoitetut alkuperäistutkimusten tulokset olisivat vaikuttaneet meta-analyysitulosten luotettavuuteen. Alkuperäistutkimusten aineistoja pyrittiin jäljittämään ottamalla yhteyttä kirjoittajiin. Mikäli tutkimusryhmillä ei ollut kuitenkaan enää alkuperäisaineistoja hallussaan, eikä tietoja pystytty toimittamaan, tutkimukset jätettiin pois analyyseistä. Katsauksemme tilastotieteelliset analyysit eivät olleet yksiselitteiset Review Manager -ohjelmassa, ja analyysien toteuttamiseen saatiinkin apua Cochrane Oral Health Groupin tilastotieteilijältä Helen Worthingtonilta.

Vähäistä analyysivaiheeseen läpäisseiden tutkimusten määrää selittää lisäksi se, että 1980-luvulla monet pinnoitetutkimukset olivat retentiotutkimuksia. Näissä tutkimuksissa verrattiin usein eri muovipinnoitemateriaalien pysyvyyttä.

Katsaus osoittaa muovipinnoitteet tehokkaiksi pysyvien poskihampaiden reikiintymisen estämisessä, vaikka ei olekaan tietoa siitä, missä määrin karieksen esiintyvyys vaikuttaa tuloksiin. Katsaustulokset koskevat toisen sukupolven muovipinnoitteita, joita ei juurikaan käytetä. On oletettavaa, että nykyiset uudemmat materiaalit ovat kehittyneempiä ja parempia kuin katsauksessa käytetyt.

Mikä on tämän katsauksen kliininen merkittävyys ja tulosten yleistettävyys Suomen terveydenhuollossa? Säännöllisesti päivittäin toteutettu suun hoito on ensisijaista vastaanotoilla tehtäviin ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin nähden. Suomessa on tällä hetkellä viitteitä siitä, että lapsilla ja nuorilla kariestilanne on menossa osin huonompaan suuntaan. Vastaanotoilla tehtävät ennaltaehkäisevät toimenpiteet tulee arvioida kokonaisvaikuttavuuden näkökulmasta käsin. Pinnoittamisen etuna voidaan pitää sen tehokkuutta ja sitä, että pinnoittaminen vaatii usein vain yhden hoitokäynnin verrattuna muihin vastaanotoilla tehtäviin ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin. Hoidossa on kuitenkin syytä arvioida, minkälainen karieksen ennaltaehkäisy on kustannusvaikuttavuudeltaan paras niin väestötasolla kuin yksilötasolla lapsilla ja nuorilla. Hoitokäytännöt myös pinnoitteiden suhteen tulee joka tapauksessa harkita kansallisia karieksen ennaltaehkäisyn hoitosuosituksia laadittaessa.