Oikomishoitoa koskeva kirjallisuuskatsaus on valmistunut Ruotsissa

Ruotsin oikomishoitotoiminnan alueellinen vertailu

Kirjallisuushankkeen aluksi keväällä 2003 kaikille Ruotsin maakäräjäpiireille lähetettiin kysely, jossa kartoitettiin alueellisia oikomishoidon resursseja, hoidon laajuutta, hoitoon pääsyn valintajärjestelyjä ja hoidon kustannuksia. Kysely uusittiin keväällä 2005. Oikomishoidon laajuutta mitattiin laskemalla maakäräjäpiireittäin, kuinka monelle prosentille yhdestä laskennallisesta ikäluokasta aloitettiin oikomishoito kyseisenä vuonna. Tämä prosentti oli keskimäärin 27 ja vaihteli alueittain 21 ja 39 %:n välillä.

Oikomishoidon erikoishammaslääkäreiden alueellinen jakautuminen oli melko tasaista: keskimäärin koko maassa toimi 1,1 oikomishoidon erikoishammaslääkäriä 10 000 lasta kohden ja luku vaihteli alueittain 0,8 ja 1,7 välillä.

Näin tarkkaa koko maata koskevaa vertailuaineistoa ei Ruotsissa aiemmin ole ollut käytettävissä, joten tämä raportin osa herätti eniten huomiota Ruotsin tiedotusvälineissä. Vaikka kyselyn avulla saatu kuva Ruotsin oikomishoitotoiminnasta oli melko karkea, tulokset osoittivat kuitenkin selviä alueellisia eroja sekä oikomishoitoon panostamisessa että hoitoon valinnassa. Oikomishoidon laajuuden ja erikoishammaslääkäritiheyden vaihtelu on Ruotsissa kuitenkin selvästi suomalaista pienempää «Pietilä T, Alanen P, Nordblad A, Kotilainen J, Pietilä I, Pirttiniemi P, Varrela J. Hampaiden oikomishoito terveyskeskuksissa. Raportti 279. STAKES 2004. »3. Oikomishoidon laajuutta Suomessa ja Ruotsissa olisi mielenkiintoista verrata, mutta käytettävissä olevien tietojen avulla se ei ole mahdollista, koska vertailulukujen laskutavat poikkeavat toisistaan. Suomessa hoidon laajuutta on yleensä mitattu hoidossa olevien oikomispotilaiden osuutena tietynikäisten lasten ja nuorten kokonaismäärästä. Ruotsissa asiaa on sitä vastoin mitattu aloitettujen hoitojen osuutena yhdestä laskennallisesta ikäluokasta.

Puolessa maakäräjäpiireistä käytettiin oikomishoitoon valinnan kriteereinä edelleen Ruotsin sosiaalihallituksen vuonna 1967 käyttöön otettua indeksiä tai siitä johdettuja uudempia versioita. Toiseksi yleisin indeksi oli englantilainen IOTN, jota sovelsi viidennes maakäräjäpiireistä. Kolmella alueella oli hoitoon valintaan kehitetty oma luokitus.

Mitä tapahtuu, ellei oikomishoitoa tehdä?

Oikomishoitopäätöksen yhteydessä joudutaan usein pohtimaan hoidon etujen ja haittojen lisäksi seurauksia sille, ettei hoitoon lainkaan ryhdytä. Ortodonttisesta kirjallisuudesta ei löydy monia tutkimuksia, joissa tätä ongelmaa on arvioitu riittävän pitkällä aikavälillä. Hyviä vastauksia löydettiin kuitenkin esimerkiksi Sven Helmin väitöskirjatyöstä «Helm S. Reappraisal of the criteria for orthodontic treatment. Väitöskirja. Oslon yliopisto 1990. »4, jossa arvioitiin lapsuudessaan oikomishoidon ulkopuolelle jääneiden tanskalaisten purennan mitattua ja koettua terveyttä aikuisiässä.

Hoitamatta jäämisen riskeistä voitiin tehdä viisi johtopäätöstä: 1) yläetuhampaiden tapaturmariski on kohonnut, jos horisontaalinen ylipurenta on suurentunut ja ylähuuli ei suojaa etuhampaita, 2) kulmahampaiden poikkeava puhkeamissuunta näyttää lisäävän viereisten etuhampaiden juurten vahingoittumisriskiä, 3) hoitamattomat purentavirheet eivät lisää hampaiden reikiintymisen riskiä, 4) kohtalaiset purennan poikkeamat eivät näytä vaikuttavan kielteisesti 11-14-vuotiaiden minäkuvaan ja 5) aikuiset, joiden purentavirhe on jäänyt hoitamatta, ovat tyytymättömämpiä purentansa ulkonäköön, kuin aikuiset, joilla ei ole purennan poikkeamia.

Purennan poikkeamien yhteys moneen sellaiseen seikkaan, joilla nykyisin perustellaan oikomishoidon aloittamista, jäi kuitenkin ilman tutkimusnäyttöä. Tällaisia olivat hoitamattomien purennan poikkeamien yhteys parodontaalisiin muutoksiin, puheeseen, purentakykyyn ja leukanivelvaivoihin.

Hoitopäätös ja hoidon priorisointi

Oikomishoidon aloittaminen sujuu lähes samaan tapaan kaikissa niissä maissa, jossa yhteiskunta osallistuu hoidon kustannuksiin. Aloitteen tekijänä on useimmiten perushoidosta huolehtiva hammaslääkäri, joka tekee sovittujen kriteerien mukaan lähetteen oikojan arvioon. Eri maissa hoidon arvioinnin tueksi on laadittu luokituksia ja indeksejä, joiden avulla hoidon tarpeessa olevat valitaan. Katsauksessa käytiin läpi kaikki kirjallisuudessa mainitut priorisointi-indeksit, ja minkään indeksin validiteetin tueksi ei löydetty riittävästi tutkimuksia. Toisin sanoen ei voida olla täysin varmoja, että hoidon valinnan tueksi kehitetyt indeksit todella mittaavat sitä, mitä niiden oletetaan mittavan.

Tutkimukset osoittivat, että potilaan oman hoitoon hakeutumisen syynä on useimmiten ulkonäköön liittyvät seikat. Tutkimusnäyttöä ei sen sijaan löytynyt sille, että sukupuolella tai etnisillä seikoilla olisi merkitystä hoitoon hakeutumista lisäävänä tai vähentävänä tekijänä.

Pysyvä hoitotulos

Etukäteen asetettiin suurimmat odotukset arvioinnille, jossa käytiin läpi eri hoitomenetelmistä tehtyjä kliinisiä tutkimuksia. Arviointiin otettiin mukaan vain ne tutkimukset, joissa hoitotuloksen pysyvyyttä oli seurattu vähintään viisi vuotta retentiovaiheen päättymisen jälkeen. Mukaan otettiin satunnaistettujen kliinisten tutkimusten (RCT) lisäksi myös prospektiiviset ja retrospektiiviset tutkimukset, joissa oli käytetty kontrolli- tai referenssiryhmää (CCT). Hoitomenetelmäksi hyväksyttiin kiinteä tai irrotettava oikomislaite, hionta tai poistohoito.

Tutkimukset ryhmiteltiin pääasiallisen hoitoindikaation mukaan eli ahtauden, Angle II ja III luokan purentavirheiden, ristipurennan ja avopurennan hoitoa käsitteleviin ryhmiin. Lisäksi yhteen ryhmään koottiin muut erilaisilla indikaatiolla aloitetut hoidot. Näyttöön perustuvia johtopäätöksiä voitiin tehdä kuitenkin vain kahdesta hoitotyypistä. Tutkimukset osoittivat, että 1) ahtauden hoito tasoittaa hammaskaaria. Hammaskaarten pituus ja leveys vähenevät kuitenkin iän mukana ja tämä johtaa uudelleen ahtautumiseen varsinkin alaetualueella. 2) Herbstin kiinteän kojeen avulla pystytään pienentämään suurta horisontaalista ylipurentaa. Palautumista tosin tapahtuu, mutta sitä ei voida ennustaa yksilötasolla.

Laajasta hausta huolimatta löytyi vain yksi kriteerit täyttävä tutkimus, jossa oli mitattu potilaan kokemaa tyytyväisyyttä viisi vuotta hoidon päättymisen jälkeen, mutta tämän yhden tutkimuksen perusteella asiasta ei voitu tehdä johtopäätöksiä.

Hoitoon liittyvät riskit ja ongelmat

Oikomishoitoon liittyviä riskejä kartoitettiin monipuolisesti. Juurenpään resorptiosta, joka on eräs tutkituimpia oikomishoidon riskejä, löytyi runsaasti sisäänottokriteerit täyttävää kirjallisuutta. Kahdeksan hyvätasoisen tutkimuksen avulla voitiin vetää seuraavat johtopäätökset: 1) 11-28 prosentilla oikomispotilaista ilmenee juuriresorptiota, joka ulottuu noin kolmannekseen juuren pituudesta. Resorption vaikutuksesta pitkällä aikavälillä ei ole tietoa, mutta 2) jos oikomishoito on tehty juuren kärjen ollessa avoin, juuri resorboituu vähemmän.

Tutkimuksista ei kuitenkaan löydetty näyttöä mm. sille, että oikomishoidon kesto sinänsä tai hoidon tilapäinen keskeytys resorptiotilanteessa vaikuttaisi resorption määrään tai että resorption todennäköisyyttä voitaisiin ennustaa esimerkiksi juurten muodon tai aiemman traumahistorian mukaan. Ruotsissa käytössä olevalle suositukselle keskeyttää oikomishoito joksikin aikaa, mikäli juuren resorptiota havaitaan, ei löydetty kirjallisuudesta tukea.

Johtopäätökset voitiin tehdä myös seuraavista riskeistä: 3) kiinteillä kojeilla tehdyn oikomishoidon alkuvaiheeseen liittyy kipua, 4) teräslangasta tehty retentiokaari alaetuhampaiden takapinnalla ei aiheuta kariesta viiden vuoden seurannan aikana, 5) nikkeliä sisältävien oikomiskojeiden ei ole todettu lisäävän herkistymistä nikkelille ja 6) oikomishoidon ei ole havaittu aiheuttavan leukanivelvaivoja. 7) Näyttöä ei löydetty olettamukselle, että oikomishoitoa saaneilla olisi muita enemmän liitukariesta.

Eettiset näkökohdat

Kirjallisuushaussa etsittiin myös tutkimuksia, joissa pohdittiin oikomishoitoon liittyviä eettisiä ongelmia. Niitä ei kuitenkaan löydetty. Eettiset ongelmat nousevat esille erityisesti hoitoon valinnan yhteydessä. Valinnan tulisi tapahtua niin selkein kriteerein, että valinta olisi kaikille tasapuolinen. Lapsen ja nuoren autonomia hoitoon valintatilanteessa voi vaarantua, koska hänen oma mielipiteensä saattaa jäädä vanhempien odotusten, ystäväpiirin tai ikätovereiden normien tai mainosten luoman tavoiteltavan ulkonäkökuvan varjoon. Myös hampaiston ja purennan esteettisyyttä mittaavat indeksit voivat aiheuttaa eettisiä ongelmia, jos hoitoon valintaa tekevän hammaslääkärin mielipide painaa valinnassa nuoren omaa mielipidettä enemmän.

Raportissa todetaan, että jos hoidon aloittamisesta voitaisiin päättää vasta aikuisiässä, potilas voisi tehdä ratkaisunsa itsenäisemmin. Käytännössä tämä tuskin toimisi kelvollisesti, koska tällöin mm. kaikki leukojen kasvua ohjaava ja hyödyntävä hoito kävisi mahdottomaksi. Myöskään ei ole tieteellistä näyttöä siitä, että nuori aikuinen tekisi päätöksensä tai valintansa nuorempaa itsenäisemmin ja ilman ympäristön vaikutusta.

Mitä tutkimusta vielä tarvitaan?

Raportin laatimisen yhteydessä kävi selväksi, että monista oikomishoidon käytännöistä puuttuu tieteellinen näyttö. Osviittaa saatiin sille, että hoitoon valintamenetelmien validisuutta tulisi tutkia tarkemmin. Tämän tyyppisten tutkimusten tekoa hankaloittaa se, että lähes kaikissa maissa on maan omaan hoitokulttuuriin ja terveyskäsitykseen nojaavat kriteerinsä, ja niin joka maassa tarvittaisiin omat tutkimusjärjestelyt.

Oikomishoidon hoitokäytäntöjen ja eri oikomiskojeiden käyttöön ja hoidon kustannuksiin liittyvää seurantatutkimusta kaivataan varmasti kaikkein eniten. Näissä pääpaino pitäisi asettaa eteneviin kontrolloituihin pitkäaikaistutkimuksiin. Ikävä kyllä monet esimerkit ovat osoittaneet, että oikomishoidon yhteydessä on vain harvoin mahdollista toteuttaa täysin satunnaistettua tutkimusta ja kojehoitojen yhteydessä sokkouttaminenkin on usein mahdotonta.

Raportissa keskityttiin ruotsalaisen käytännön mukaisesti tutkimuksiin, jossa hoidon aloitus tapahtuu aikaisintaan toisessa vaihduntavaiheessa. Kirjallisuushaku osoitti, että tutkimuksia, joissa interseptiivisen tai varhain aloitetun oikomishoidon tuloksia tarkastellaan pitkällä seuranta-ajalla, on saatavilla vielä niukemmin, kuin muita hoitokäytäntöjä koskevia tutkimuksia. Niistä meillä Suomessa hyödyttäisiin eniten.

Elämänlaatua mittaavat tutkimukset ovat yleistyneet viime vuosina, mutta ortodontian kirjallisuudessa näitä tutkimuksia on vasta hyvin vähän. Näkökulma sopisi varsin hyvin esimerkiksi tutkittaessa, mikä yhteys ulkonäköön vaikuttavilla purennan poikkeamilla tai oikomiskojehoidolla on koettuun elämänlaatuun.

Mitä suomalainen hammaslääkäri voi oppia kirjallisuuskatsauksesta?

Ruotsissa julkisen sektorin oikomishoidon järjestelyt ovat monessa suhteessa samanlaiset kuin meillä, mutta erojakin on. Esimerkiksi oikomishoidon erikoishammaslääkäreiden määrä on Ruotsissa selvästi suurempi kuin meillä. Valtaosa maan 250 ortodontista työskentelee pelkästään julkisen terveydenhuollon palveluksessa. Silti peruskoulutetut hammaslääkärit ovat sielläkin aloitteen tekijöinä hoitoon seulonnassa ja he myös osallistuvat jossain määrin suomalaisten ammattisisariensa ja -veljiensä tapaan hoidon toteuttamiseen. Koska pääosan oikomishoidoista kuitenkin tekevät erikoishammaslääkärit, painottuu hoito enemmän kiinteäkojetekniikoihin ja sen myötä myös hoidon ajoitus on myöhäisempi. Esimerkiksi Angle II luokan purentavirheissä valmiiksi puhjenneessa hampaistossa käytettävä Herbstin koje on Ruotsissa selvästi yleisempi kuin meillä. Suomessa sen sijaan varhainen niskavetohoito on yleisimmin käytetty Angle II luokan purennan hoitokeino «Pietilä T, Alanen P, Nordblad A, Kotilainen J, Pietilä I, Pirttiniemi P, Varrela J. Hampaiden oikomishoito terveyskeskuksissa. Raportti 279. STAKES 2004. »3 - varmasti siitäkin syystä, että kojeen käyttö sujuu hyvin myös asiaan perehtyneeltä peruskoulutetulta hammaslääkäriltä.

Monilta ortodontian alueilta löydettiin kriteerit täyttävää kirjallisuutta niukasti. Silti raportissa on tehty monia sellaisia johtopäätöksiä, jotka kannattaa ottaa huomioon oikomishoidon tarvetta arvioitaessa ja hoitoa suoritettaessa. On hyvä muistaa, että toistaiseksi voimme puhua vain harvoista asioista varmoina tieteellisesti tutkittuun faktatietoon nojaten. Hyvin suunniteltuja ja laadittuja tutkimuksia tarvitaan edelleen lähes kaikilta ortodontian alueilta: hoitokäytännöistä, valintamenetelmien luotettavuudesta, oikomishoidon riskeistä ja hyödystä.

Raportti «Bettavvikelser och tandreglering i ett hälsoperspektiv. En systematisk litteraturöversikt. SBU Rapport 176, 2005. ISBN 91-85413-06-2, ISSN 1400-1403 Rapportnr 176. SBU 2005. »5 on luettavissa ja tilattavissa SBU:n kotisivulta «http://www.sbu.se»1.