Kehitysvammaisen potilaan syvän traumaattisen purennan kuntoutus
Tapausselostuksemme potilas on keskiasteisesti kehitysvammainen mies, joka lähetettiin Turun yliopistolliseen keskussairaalaan purennan kuntouttamista varten. Potilaan hampaisto oli vajaa ja alahampaat pitkälle kuluneet. Lisäksi potilaalla oli traumaattinen syvä purenta. Potilaan kehitysvammaisuus lisäsi vaikean purennallisen tilanteen proteettisen korjaamisen vaativuutta. Vaikka potilas oli hoitotilanteissa hyvin yhteistyökykyinen, tarvittiin yhteistyötä lisäksi muun hoitohenkilökunnan ja paikallisen terveyskeskushammashoitolan kanssa.
Potilastapaus
Potilas on 38-vuotias keskiasteisesti kehitysvammainen mies, joka asuu kunnan kehitysvammaisten asuntolassa ja työskentelee toimintakeskuksessa. Hän on omatoiminen ja huolehtii itse suuhygieniastaan. Hänellä ei ole todettuja yleissairauksia eikä yliherkkyyksiä. Hän tulee hoitoon Turun yliopistolliseen keskussairaalaan terveyskeskushammaslääkärin lähettämänä hoidon suunnitteluun ja toteutukseen.
Status
Kliinisessä tutkimuksessa tammikuussa 2003 todettiin vajaa paikattu hampaisto. Yläleuassa oli jäljellä hampaat 17, 16, 15, 11, 21, 23, 25 ja 26. Alaleuassa oli jäljellä hampaat 34, 31, 41, 42 ja 43. Alaetualueen hampaat olivat kuluneet miltei ienrajan tasalle. Suun maksimi avausliike oli rajoittunut (31 mm), mutta deviaatioita avausliikkeen aikana ei esiintynyt. Sivuliikkeiden toteuttaminen oli vaikeaa ja liikkeet olivat rajoittuneet, maksimaaliset sivuliikkeet olivat vasemmalle 4 mm ja oikealle 6 mm. Lievä palpaatioarkuus todettiin vasemmalla muskulus pterygoideus lateraliksen alueella. Nivelalueet olivat oireettomat eikä niissä havaittu ääniä nivelen liikkeen aikana. Syvä traumaattinen purenta, jossa HYP 4 mm ja VYP 14 mm. Hampaat 41, 42 ja 43 olivat juurihoidettuja. Hampaistossa oli runsaasti plakkia ja gingiviittiä sekä lievästi syventyneet ientaskut (4-5 mm) hampaissa 17-15 ja 11-21.
Röntgentutkimuksessa todettiin hampaassa 42 periapikaalinen parodontiitti. Hampaissa 41 ja 43 juuren täytteet olivat vajaita. Hampaan 16 juuren kärjessä oli tulehdusepäily. Horisontaalinen luukato oli kauttaaltaan 15–20 %:n luokkaa. Nivelalueet kuvautuivat normaalisti. Vasemman poskiontelon pohjassa todettiin limakalvoturvotus, johon ei löytynyt hammasperäistä syytä. Tarkennuskuvissa ei havaittu patologisia muutoksia hampaiden 16 ja 26 periapikaalisilla alueilla. «»1, «»2, «»3, «»4
Diagnoosit
- F71 keskivaikea älyllinen kehitysvammaisuus
- K05.10 pitkäaikainen komplisoitumaton ientulehdus
- K04.5 pitkäaikainen periapikaalinen parodontiitti d 42
- K03.0 hampaiden attritio
- K07.23 syvä purenta
- K08.1 hampaiden menetys
Hoitosuunnitelma
Potilaan hoitosuunnitelma laadittiin proteettisessa suunnitteluseminaarissa, jossa olivat läsnä proteesiosaston henkilökunta ja kliiniseen hammashoitoon erikoistuvat hammaslääkärit.
- kotihoidon kertaus ja motivointi
- depuraatio
- tarvittavat juurihoidot ja paikkaushoidot
- purennan korotus osaproteesien avulla ja tämän vaiheen jälkeen uusi proteettinen hoitosuunnitelma
Hoidon kulku
Alkuvaiheessa pyrittiin selvittämään potilaan sopeutuminen purennan korotukseen ylä- ja alaosaproteesien avulla. Ennen tätä ja tämän vaiheen aikana pyrittiin parantamaan paitsi potilaan omaa kotihoitoa myös saamaan kehitysvammaisten asuntolan henkilökunta osallistumaan potilaan suuhygienian ylläpitämiseen ja seurantaan. Hoitosuunnitelma ja kotihoidon opetus annettiin potilaan lisäksi potilaan saattajalle ja mukana olevalle asuntolan henkilökunnan edustajalle. Lisäksi oltiin yhteydessä kotikunnan terveyskeskushammashoitolaan, jossa toivottiin tiheitä ylläpitokäyntejä (kuukauden välein).
Hoito aloitettiin suunnitelman mukaisesti hygieniavaiheella, jota toteutettiin paitsi Turun yliopistollisen keskussairaalan suusairauksien poliklinikalla myös omassa terveyskeskushammashoitolassa. Ennen osaproteesien valmistusta hampaan 42 juurihoito uusittiin periapikaalisen parodontiitin takia ja hampaaseen tehtiin yhdistelmämuovitäyte. Alaetuhampaat preparoitiin peittojuuriksi ja potilaalle valmistettiin muoviset osaproteesit. Osaproteesien valmistuttua hammas 34 korotettiin yhdistelmämuovilisäyksellä purentaan. Proteettisen työn ohessa oma hammaslääkäri teki paikkaushoitoa ja hampaan 26 juurihoidon. Proteesien jäätyä koekäyttöön syyskuussa 2003 potilas ja saattaja saivat suulliset ja kirjalliset proteesien hoito-ohjeet. «»5, «»6, «»7, «»8
Kahden ensimmäisen viikon aikana potilaalla oli vaikeuksia proteesien aiheuttamien limakalvon painohaavojen ja suuren purennan korotuksen takia. Kuukauden käytön jälkeen potilas sopeutui uuteen purentatilanteeseen ja suun avausliikekin parani huomattavasti. Osaproteesien käyttöä jatkettiin viiden kuukauden ajan, jolloin tehtiin uusi proteettinen hoitosuunnitelma.
Panoraama- ja lateraalikallokuvissa todettiin yläleuan olevan kallonpohjaan nähden kohdallaan ja alaleuan dentoalveolaarisen osan olevan yläleukaan nähden distaalisesti. Nivelten alueet kuvautuivat normaalisti. Ilmatiet olivat avoimet.
Uusi proteettisen hoidon suunnitelma
- hampaiden 15, 16, 25 ja 26 kruunutukset
- yläranka
- alahampaiden poistot ja alaleukaan implanttikiinnitteinen (pallokiinnikkeet) peittoproteesi
Hampaan 17 bukkaalipuolella havaittiin fisteli ja oma hammaslääkäri poisti hampaan. Alaleuan hampaat poistettiin ja osaproteesi muutettiin kokoproteesiksi. Poistojen jälkeen otetussa kaksois-opg-kuvassa todettiin alaetualueen alveoliharjanne kärkiosastaan teräväksi. Oikealla harjanne oli ylähampaisiin nähden hyvässä asennossa ja vasemmalla hieman linguaalisesti kallistunut. Alaleuan kärjessä luun maksimikorkeus oli noin 30 mm. Hyvässä asennossa olevaa yli 5 mm:n levyistä luuta oli noin 12-13 mm ja hampaan 34 alueella mentalisaukon kohdalla vain noin 9 mm.
Alaleuan mentalisaukkojen välille hampaiden 33 ja 43 alueille laitettiin Strauman®-fikstuurat (4,1 / 12 mm), joiden primaaristabiliteetti oli erinomainen. Implanttileikkaus tehtiin yleisanestesiassa ja preoperatiivisesti potilaalle annettiin kaksi miljoonaa yksikköä G-penisilliiniä ja postoperatiivisesti V-Pen mega 1 x 3 kuurina viikon ajan.
Poistoalueiden ja implanttileikkauksen paranemisen aikana ylähampaisiin tehtiin suunnitellut kruunutukset. Hampaan 16 kontrollikuvassa periodontaalirako kuvautui normaalisti ja hammas todettiin vitaaliksi. Hampaisiin 16 ja 26 valmistettiin kokokultakruunut skarvauksin, koska esteettiset syyt eivät vaatineet fasadien valmistamista ja näin voitiin välttää laajempi hionnan tarve. Hampaisiin 15 ja 25 valmistettiin fasadikruunut skarvauksin. Kruunutyön jälkeen yläleukaan tehtiin rankaproteesi normaalein välivaihein ja käyttäen alaleuassa apukaaviota purentatason ja korkeuden määrittämiseksi. Kokoproteesiksi muutettu väliaikainen osaproteesi pohjattiin pehmeällä pohjausaineella ja okklusaalitasot korjattiin Triad-geelillä vastaamaan uutta purentatilannetta. Yläleuan rankaproteesi valmistui kesäkuussa 2004 ja se jätettiin kesän ajaksi koekäyttöön.
Kesän aikana rankaproteesi ja alakokoproteesi olivat olleet poissa käytöstä. Tämän takia yläranka ei istunut enää kunnolla suuhun. Rangan uudelleen sovittamiseksi otettiin yläleuasta uusi tarkkuusjäljennös ja ranka sovitettiin kipsimallilla. Tässä vaiheessa oltiin puhelinyhteydessä kehitysvammaisten hoitolaitoksen henkilökuntaan ja kerrattiin paitsi suuhygieniakäytäntöjä myös rankaproteesin yhtäjaksoisen käytön tärkeyttä.
Alaleuan dentoalveolaarisen osan distaalinen sijainti ylähampaisiin nähden huomioitiin asettamalla implantit kulmahampaiden kohdilla mahdollisimman labiaalisesti ja asettelemalla peittoproteesin etuhampaat huulen sallimissa rajoissa labiaalisesti, jotta etualueen okklusaaliset kontaktit tulivat mahdollisiksi.
Potilas sopeutui erittäin hyvin uuteen purentatilanteeseen, eikä puhumisen tai syömisen kanssa ilmennyt ongelmia. Koekäytön aikana purentaa tasapainotettiin hionnalla. Vaikka alaleuan liikelaajuudet olivat lisääntyneet, puremalihakset olivat vielä manipuloitaessa jäykät. Tämän takia ylärankaproteesin etuosan akryylihylly jätettiin ylimitoitetuksi, jotta puremalihasten rentoutumisen ja alaleuan mahdollisen taaksepäin siirtymisen jälkeenkin etualueen kontaktit saataisiin säilytettyä. «»9, «»10, «»11, «»12, «»13
Pohdinta
Koko hoitojakson aikana potilaan kotihoidon taso parani, mutta ilman kehitysvammaisten hoitolaitoksen henkilökunnan yhteistyötä ja säännöllisiä ylläpitokäyntejä omassa hammashoitolassa potilas ei saavuta riittävää suuhygienian tasoa.
Potilaan purennan kuntouttamisessa edettiin vaiheittain, jotta nähtäisiin potilaan kyky sopeutua uuteen tilanteeseen ja tänä aikana voitiin paremmin seurata ja vaikuttaa potilaan kotihoitotilanteeseen. Proteettisen hoidon ennuste on hyvä edellyttäen, että potilaan suuhygienia säilyy nyt saavutetulla tasolla. Tärkeää kehitysvammaisen potilaan hoidossa ja hoitotuloksen pysyvyydessä on saada myös potilaan läheiset ja/tai potilasta hoitavat henkilöt sitoutumaan potilaan kotihoidon ylläpitämiseen ja ohjaamaan potilas sovitusti ammattimaiseen hammashoitoon ja puhdistukseen. Oman kunnan terveyskeskuksen tulisi tarjota kehitysvammaiselle potilaalle mahdollisuus hammashoitoon ja myös erikoisosaamista vaativaan hoitoon, mikäli purentaelimen kunto sitä edellyttää, tai ohjata potilas yksikköön, jossa tarvittava hoito on saatavilla.
Turun kaupunki
Lemminkäisenkatu 2
20520 Turku
erja.tolvanen@turku.fi
Timo Närhi, dosentti, EHL
Turun yliopisto
Lemminkäisenkatu 2
20520 Turku
timo.narhi@utu.fi