Lasten hammashoito yleisanestesiassa

Lasten yleisanestesiahammashoito Suomessa ja maailmalla

Suomessa lasten hammashoitoa tehdään yleisanestesiassa sekä julkisissa että yksityisissä hammashoitoyksiköissä. Hoitojen kokonaismäärästä ei ole tarkkaa tietoa. Anestesiapalvelujen saatavuus on hoitopäätöksiä ohjaava tekijä. Suurimmat kunnat ja kaupungit ovat järjestäneet terveiden henkilöiden yleisanestesiahammashoidon tapahtumaan omana palvelunaan. Pääosalla Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin Lasten ja nuorten sairaalassa vuosittain anestesiassa hoidetuista 130 lapsesta on taustalla yleissairaus.

Hoitokulttuurit ovat erilaisia eri maissa: yleisanestesiassa tehdään kokonaishoitoa tai vain ensiapuluonteista hoitoa. Suomessa ja muissa Pohjoismaissa lapsipotilaat saavat yleensä kokonaishoitoa. Kariespotilaan kokonaishoidolla tarkoitetaan kaikkien reikiintyneiden maito- ja pysyvien hampaiden korjaavaa hoitoa. Hampaiden poistoja vältetään, mutta infektoituneet maitohampaat poistetaan aina. Hoidon yhteydessä tehdään myös ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä kuten pinnoituksia.

Kokonaishoitoa saaneet lapsipotilaat ohjautuvat harvoin uudelleen anestesiahammashoitoon «Nunn JH, Davidson G, Gordon PH, Storrs J. A retrospective review of a service to provide comprehensive dental care under general anesthesia. Spec Care Dent 1995; 15: 97-101. »1, «Jamjoom MM, Al-malik MI, Holt RD, El-nassry A. Dental treatment under general anaesthesia at a hospital in Jeddah, Saudi Arabia. Int J Paed Dent 2001; 11: 110-116. »2, «Eidelman E, Faibis S, Peretz B. A comparison of restorations for children with early childhood caries treated under general anesthesia or conscious sedation. Pediatr Dent 2000; 22: 33-37. »3, «Tate A, Ng MW, Needleman HL, Acs G. Failure rate of restorative procedures following dental rehabilitation under general anesthesia. Pediatr Dent 2002; 24: 69-71. »4. Joissakin maissa potilaat saavat lähinnä ensiapuhoitoa lyhytkestoisessa yleisanestesiassa, jolloin hoitona ovat pääsääntöisesti karioituneiden hampaiden poistot «Nunn JH, Davidson G, Gordon PH, Storrs J. A retrospective review of a service to provide comprehensive dental care under general anesthesia. Spec Care Dent 1995; 15: 97-101. »1, «Holt RD, Chidiac RH, Rule DC. Dental treatment for children under general anaesthesia in day care facilities at a London dental hospital. Br Dent J 1991; 170: 262-266. »5, «Hunter ML, Hunter B, Dhir AP, Shah B. General anaesthesia for exodontia in children: experience of a dental teaching hospital in relation to changes in national guidance. Int J Paediatr Dent 2002; 12:»6.

Yleisanestesiahoidon järjestelyt

Suomen anestesiologiyhdistys on laatinut suositukset anestesiatoiminnan järjestelyistä «Rosenberg P, Alahuhta S, Kanto J, Takala J. Anestesiologia ja tehohoito. Kustannus Oy Duodecim. Helsinki 1999. »7. Jotta anestesiatoiminta voi olla laadukasta, tehokasta ja turvallista, sen toteuttamiseen varataan riittävästi henkilöstövoimavaroja ja asianmukaiset tilat ja laitteet. Perusryhmään kuuluu yksi anestesialääkäri ja yksi anestesiahoitaja. Suomen Anestesiologiyhdistys on antanut suosituksen käytettävästä anestesiavalvontalaitteistosta. Valvontalaitteistolla mitataan happeutumista, ventilaatiota, verenkiertoa ja tarvittaessa anestesiakaasupitoisuutta, lihasrelaksaatiota sekä pitkissä toimenpiteissä potilaan perifeeristä sekä sentraalista lämpötilaa. Valvontalaitteistossa on hälytysvalmius, joka ilmoittaa apnean tai minuuttiventilaation vähenemisen sekä sisäänhengityskaasun happipitoisuuden laskun alle asetetun raja-arvon «Rosenberg P, Alahuhta S, Kanto J, Takala J. Anestesiologia ja tehohoito. Kustannus Oy Duodecim. Helsinki 1999. »7.

Hoitoa suunniteltaessa arvioidaan potilaan anestesiakelpoisuus. Yleissairaudet, lääkitys ja allergiat huomioidaan, ja tarvittaessa konsultoidaan potilasta hoitavia (erikois)lääkäreitä ennen toimenpidettä «Rosenberg P, Alahuhta S, Kanto J, Takala J. Anestesiologia ja tehohoito. Kustannus Oy Duodecim. Helsinki 1999. »7, «American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on the elective use of conscious sedation, deep sedation and general anesthesia in pediatric dental patients. Reference manual 2002-2003; 74-80. »9 ja varataan mahdollisesti tarvittavat laboratoriokokeet. Ortopantogrammi otetaan ennen toimenpidettä, mikäli potilaan yhteistyökyky riittää.

American Society of Anesthesiologists (ASA) on laatinut ns. anestesiakelpoisuusluokituksen, jonka perusteella potilaat jaetaan ASA-luokkiin «Mukautettu anestesiakelpoisuusluokitus (ASA, American Society of Anesthesiologist). Alle yksivuotias lapsi, jonka ASA-luokka olisi I-III, sijoitetaan ikänsä perusteella seuraavaan korkeampaan riskiluo»1. Terveydentilaltaan ASA I-II-luokkiin kuuluvat potilaat voidaan hoitaa päiväkirurgisesti, mutta ASA III-IV-luokkiin kuuluvat potilaat hoidetaan yleensä sairaalassa, jonne he saattavat jäädä yön yli tarkkailuun. Kiinteän ruoan paastoaika ennen yleisanestesiaa on lapsilla kuusi tuntia ja imeväisillä neljä tuntia. Pieniä määriä läpinäkyviä nesteitä voi nauttia vielä kaksi tuntia ennen nukuttamista. Lääkkeet voi ottaa suun kautta 1-2 tuntia ennen yleisanestesiaa pienen vesimäärän kanssa «Rosenberg P, Alahuhta S, Kanto J, Takala J. Anestesiologia ja tehohoito. Kustannus Oy Duodecim. Helsinki 1999. »7.

Esilääkityksestä hyötyvät eniten alle kuusivuotiaat. Yleisesti käytössä on oraalisesti annosteltava midatsolaami, jonka suositeltava annostus on 0,5 mg/kg, maksimiannos 15 mg. Bentsodiatsepiinit aiheuttavat joillekin lapsille paradoksaalisen reaktion, joka ilmenee levottomuutena ja sekavuutena. Suoniyhteyden laittamista varten iho voidaan pintapuuduttaa «Rosenberg P, Alahuhta S, Kanto J, Takala J. Anestesiologia ja tehohoito. Kustannus Oy Duodecim. Helsinki 1999. »7.

Lapselle voidaan tehdä maskianestesiassa lyhytaikaisia ja vähän kipua tuottavia toimenpiteitä. Hammaslääketieteellisiin toimenpiteisiin se soveltuu harvoin, sillä nenän ja suun peittävä maski estää työskentelyä. Maskianestesiaa voidaan kuitenkin käyttää anestesian induktiovaiheessa pistoksia pelkäävillä lapsilla, mutta suun alueen toimenpiteitä varten potilas intuboidaan. Intubointi nenän kautta mahdollistaa parhaat mahdolliset työskentelyolosuhteet, ja intubaatioputki pysyy parhaiten paikoillaan. Intubointi suun kautta voi olla ainoa vaihtoehto, mikäli potilaalla on poikkeava pään tai kasvojen alueen anatomia tai yleissairaus, joka aiheuttaa suuren verenvuotoriskin. Toimenpiteiden ajaksi potilaan nieluun asetetaan nielutamponi.

Yleisanestesiahammashoidossa ollut potilas voidaan kotiuttaa, kun vitaalitoiminnat ovat olleet vakaat tunnin ajan. Potilaan tulee olla orientoitunut aikaan ja paikkaan. Juomisen ja virtsaamisen pitää onnistua normaalisti. Potilaalla ei saa olla pahoinvointia eikä oksentelua, liiallista kipua tai epänormaalia verenvuotoa. Huoltajalle annetaan kirjalliset ja suulliset ohjeet kotiuttamisen jälkeistä aikaa varten sekä hoitaneen hammaslääkärin tai päivystävän yksikön yhteystiedot. Potilaalla on oltava vastuullinen saattaja sekä valvonta kotona yön yli.

Yleisanestesiahammashoidon indikaatiot lapsilla

Lähete anestesiahammashoitoon

Huolellisesti ja mahdollisimman täydellisesti kirjoitettu lähete nopeuttaa lähetteen käsittelyä ja potilaan pääsyä hoitoon. Hoidon toteuttavalla yksiköllä saattaa olla erityisvaatimuksia, mutta hammaslääkärin lähettäessä potilaan yleisanestesiassa tapahtuvaan hammashoitoon lähetteeseen on sisällytettävä tietyt hoidon kannalta tärkeimmät tiedot «Lähete yleisanestesiassa tapahtuvaan hammashoitoon. »2.

Potilaan hoitaminen yleisanestesiassa

Yleisanestesiassa hoidetun lapsipotilaan jatkohoito

Anestesiahammashoidon jälkeen on tärkeää huomioida toimenpiteen aiheuttama kipu, ja potilaan huoltajalle annetaan ohjeet kivun hoidosta. Lääkkeen valinta perustuu kivun laatuun ja voimakkuuteen. Tulehduskipulääkkeet ovat tavallisin lievän ja keskivaikean kivun hoitoon käytetty kipulääkeryhmä. Tavallisimmat lasten kivun hoidossa käytetyt valmisteet ovat parasetamoli, ibuprofeeni, ketoprofeeni ja naprokseeni. Opioideja käytetään voimakkaan kivun hoidossa (murtumat, leikkauksen jälkeinen kipu). Oikein käytettynä opioidit ovat turvallisia ja hyviä kipulääkkeitä myös lapsipotilaille. Kipulääkitystä suunniteltaessa on kuitenkin huomioitava potilaan yleissairaudet ja mahdollinen muu lääkitys «Maunuksela E, Hamunen K. Lasten kipu. Kirjassa: Kalso E, Vainio A (toim.) Kipu. Kustannus Oy Duodecim. Helsinki 2002: 312-327. »27, «Pouttu J. Anestesiologia. Kirjassa: Siimes M, Petäjä J (toim.) Lastentaudit. Kustannus Oy Duodecim. Helsinki 2004: 456-469. »28.

Lapsipotilaan huoltajan kanssa keskustellaan toimenpiteen jälkeen. Yleisanestesiahoidon aikana tehdyt toimenpiteet selitetään ja annetaan jatkohoito-ohjeet sekä suullisena että kirjallisena. Mikäli kyseessä on ollut laajasti karioituneen hampaiston hoito, pyritään selvittämään karioitumisen syy, mikäli sitä ei ole vielä tehty. Potilaan ennaltaehkäisevä hammashoito sekä jatkohoitopaikka suunnitellaan heti anestesiahoidon jälkeen, ellei se ole jo tiedossa. Huoltajaa kehotetaan varaamaan aika jatkohoitopaikasta mahdollisimman pian ylläpitohoidon aloittamista varten. Onnistunut hoitotulos edellyttää sekä perheeltä että hammashoitohenkilökunnalta pitkäjänteisyyttä ja sitoutumista jatkohoitoon. Potilas tarvitsee yksilökohtaisesti suunniteltua päivittäisten tapojen ja tottumusten muutosohjelmaa, ammattihenkilöiden tukea tottumusten muuttamisessa sekä tiheää ylläpitohoitoa ja kontrolleja, sillä erityisesti nuorella iällä yleisanestesiassa hoidetuilla lapsilla on merkittävästi kohonnut reikiintymisriski hoidon jälkeen «Almeida AG, Roseman MM, Sheff M, Huntington N, Hughes CV. Future caries susceptibility in children with early childhood caries following treatment under general anesthesia. Pediatr Dent 2000; 22(4): 3»29. Potilaat tarvitsevat kuitenkin melko harvoin uudestaan yleisanestesiahammashoitoa «Nunn JH, Davidson G, Gordon PH, Storrs J. A retrospective review of a service to provide comprehensive dental care under general anesthesia. Spec Care Dent 1995; 15: 97-101. »1, «Jamjoom MM, Al-malik MI, Holt RD, El-nassry A. Dental treatment under general anaesthesia at a hospital in Jeddah, Saudi Arabia. Int J Paed Dent 2001; 11: 110-116. »2, «Eidelman E, Faibis S, Peretz B. A comparison of restorations for children with early childhood caries treated under general anesthesia or conscious sedation. Pediatr Dent 2000; 22: 33-37. »3, «Tate A, Ng MW, Needleman HL, Acs G. Failure rate of restorative procedures following dental rehabilitation under general anesthesia. Pediatr Dent 2002; 24: 69-71. »4.

Yleisanestesiahammashoidon vakavat komplikaatiot

Yleisanestesiahammashoidon komplikaatiot liittyvät nukuttamiseen, eivät varsinaisesti hammashoitoon. Suomessa ei ole julkaistu tutkimuksia yleisanestesiahammashoitoon liittyvästä kuolleisuudesta, mutta kymmenen vuoden välein on tehty selvityksiä leikkaustoimintaan liittyvän kuolleisuuden syistä ja määristä. Leikkauksen jälkeiseen kuolleisuuteen ja sairastavuuteen vaikuttivat aikaisemmat sairaudet ja leikkauksen ajankohta. Leikkauksen jälkeistä tehohoitoa vaatineiden hätätilanteiden vaara oli suurin, kun potilas leikattiin päivystysaikana tai kun hänellä oli jokin muu vakava sairaus arvioituna anestesiariskiluokituksen (ASA-luokka) perusteella «Tikkanen J, Hovi-Viander M. Death associated with anaesthesia and surgery in Finland in 1986 compared to 1975. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39(2): 262-267. »30, «Hovi-Viander M. Death associated with anaesthesia in Finland. Br J Anaesth 1980; 52(5): 483-489. »31. Anestesian osuus leikkauskuolemista väheni kymmenesosaan eli 1,98:sta 0,15:een 10 000 toimenpidettä kohden siirryttäessä vuodesta 1975 vuoteen 1986 «Tikkanen J, Hovi-Viander M. Death associated with anaesthesia and surgery in Finland in 1986 compared to 1975. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39(2): 262-267. »30, «Hovi-Viander M. Death associated with anaesthesia in Finland. Br J Anaesth 1980; 52(5): 483-489. »31. Yhdysvalloissa vuonna 2003 julkaistussa tutkimuksessa selvitettiin 1-6-vuotiaiden lasten yleisanestesiahammashoitoon liittyvää kuolleisuutta. Sairaalaolosuhteissa oli tehty 22 000 yleisanestesiahammashoitoa, eikä toimenpiteisiin liittynyt kuolleisuutta «Lee JY, Roberts MW. Mortality risks associated with pediatric dental care using general anesthesia in a hospital setting. J Clin Pediatr Dent 2003; 27(4): 381-383. »32. Kanadassa hammaslääkärin vastaanotoilla vuosina 1973-1995 tehtyihin yleisanestesiahammashoitoihin ja syviin sedaatioihin liittyvä kuolleisuus oli 1,4:1 000 000 «Nkansah PJ, Haas DA, Saso MA. Mortality incidence in outpatient anesthesia for dentistry in Ontario. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1997; 83(6): 646-651. »33.

Mahalaukun sisällön aspirointi ja siitä seuraava keuhkokuume on yleisanestesiassa harvinainen mutta vakava komplikaatio. Aspiraation vaara kasvaa, mikäli hoito on jouduttu tekemään ensiapuluonteisesti tai potilas on nauttinut ravintoa ennen anestesiaa. Yleissairaalla potilaalla aspiraatio on todennäköisempää kuin terveellä «Rosenberg P, Alahuhta S, Kanto J, Takala J. Anestesiologia ja tehohoito. Kustannus Oy Duodecim. Helsinki 1999. »7.

Pohdinta

Perinteisesti yleisanestesia ei ole kuulunut hammashoidon toteuttamiskeinoihin ainakaan maitohammasvaiheessa. Viime vuosikymmeninä nopeasti lisääntynyt tieto hammassairauksien yhteyksistä yleissairauksiin on tehnyt yleisanestesiassa tapahtuvasta hammashoidosta helpommin hyväksyttävää. Hammashoitopelon taustojen tutkiminen ja lasten kivunhoidon tarpeen huomioiminen ovat myös tukeneet tätä kehitystä. Hammaslääketieteelliset havainnot oikomishoidon tarpeen lisääntymisestä varhain tehtyjen maitohammaspoistojen seurauksena muistuttavat osaltaan maitohampaiden hoidon tärkeydestä. Vaikka käsitys yleisanestesiahammashoidosta on muuttunut myönteisemmäksi ja palvelujen tarjonta on lisääntynyt, tuntuu kynnys tämän hoitomuodon käyttämiseen toisinaan vieläkin liian korkealta. Tavallisimmat yleisanestesiahammashoidon indikaatiot ovat ikään suhteutettuna laaja hoidon tarve, potilaan pelko, nopeaa hammashoitoa edellyttävä yleissairaus tai kehitysvammaisuus.

Anestesiatoimenpiteisiin liittyy aina pieni komplikaatioiden riski, ja turvalliset ja laadukkaat olosuhteet ovat hoidon onnistumisen edellytys. Toisaalta hoitamaton hampaistokin tiedetään riskitekijäksi, erityisesti yleissairaalle potilaalle. Kokemuksemme mukaan lapsipotilaiden huoltajat ovat yleensä tyytyväisiä anestesiahammashoidon jälkeen, katkaiseehan hoito monesti kuukausia jatkuneen kivun ja valvomisen kierteen. Useissa tapauksissa myös ruokailutilanteet helpottuvat kivuttomien hampaiden myötä. On kuitenkin vanhempia, joille jo yleisanestesiatoimenpiteen suunnittelu aiheuttaa ahdistusta. Näissä tapauksissa on avuksi, että vanhemmat tapaavat ennen toimenpidettä anestesialääkärin, jonka kanssa he voivat keskustella asiaan liittyvistä peloistaan.

Yleisanestesiassa tapahtuvaa hammashoitoa pidetään kalliina, mutta toisaalta useat tuloksettomat hoitoyritykset, vaikeissa olosuhteissa tehtyjen, huonolaatuisten täytteiden uusiminen ja maitohampaiden poistoista mahdollisesti seuraava pitkä oikomishoitokin tulevat kalliiksi. Lääkekustannuksina ja lapsen huoltajien menettäminä työpäivinä yhteiskunnalle syntyy kustannuksia myös hoitopäätöksen pitkittämisestä. Samansuuntaisia asioita lienee Matti Äyräpää ajatellut jo 1920-luvulla: hänen kerrotaan todenneen, että hammaslääkärin tulee potilaita hoitaessaan "pitää silmällä tulevaisuutta enemmän kuin hetkellistä tarvetta" «Paunio K, Calonius B, Dahlstöm E, Kosola J, Meurman JH, Nordblad A, Ohtola T (työryhmä). 100 vuotta hammaslääkärien seurassa. Gummerus Kirjapaino Oy. Jyväskylä 1992: 12-14. »34. Erilaisten hoitojen taloudellisten vaikutusten laskeminen vaatii pitkäaikaista seurantaa, jonka toteuttaminen on käytännössä vaikeaa.

Ennen taloudellisen näkökulman huomiointia täytyy punnita, mikä on lapsen kannalta paras hoitotapa, jotta säästyttäisiin inhimillisestä näkökulmasta katsottuna "kalliilta hinnalta" ja pitkäaikaisilta haittavaikutuksilta. Ikään ja hoitokypsyyteen nähden liian laaja hammashoito useissa istunnoissa tai yksittäinenkin lapsen vaikeaksi kokema toimenpide voivat vaikeuttaa suhtautumista hammashoitoon koko loppuelämän ajan.

Yleisanestesiahammashoidon tavoitteena on kokonaishoito, jonka jälkeen potilas ei pitkään aikaan tarvitse korjaavan hoidon toimenpiteitä. Huomioitavaa on, että anestesiassa voidaan tehdä aivan samoja korjaavan- ja ennaltaehkäisevän hoidon toimenpiteitä kuin muussakin hammashoidossa. Olosuhteet ovat hammaslääkärin kannalta sikäli hyvät, että potilaan yhteistyökyky ei aseta rajoituksia. Hoitoratkaisujen tulee olla mahdollisimman kestäviä, ja tällaiseksi ovat osoittautuneet mm. teräskruunut maitoposkihampaiden laajoissa korjauksissa.

Yleisanestesiahammashoidon tuloksen ylläpitämiseksi säännölliset ennaltaehkäisevän hoidon käynnit ovat jatkossa välttämättömiä. Näiden "helppojen" käyntien aikana hammashoitohenkilökunta voi auttaa potilasta lisäksi voittamaan mahdollisen hammashoitopelkonsa ja totuttaa hänet vähitellen tavanomaiseen hammashoitotilanteeseen.

General anaesthesia in paediatric dentistry

Changing attitudes towards dental fear and increasing knowledge of connections between dental diseases and general health have made dental treatment under general anaesthesia (GA) more acceptable. Although the use of GA in paediatric dentistry has increased, many children are referred to GA treatment all too late - when they already have pain and the possibilities for conservative dental treatment have decreased. During GA, comprehensive dental treatment, not short-term first-aid measures, should be the aim in paediatric dentistry.

The Finnish Society of Anaesthesiologists has made recommendations for GA treatments: Skilled employees and proper facilities are required for safety and effectiveness. Patients' general health, medications and allergies are assessed. Patients with good general health or those with mild medical condition can be treated in day surgery, while patients with more severe medical conditions have to be treated in hospital. GA-related complications, for instance, aspiration and subsequent pneumonia, are rare and can be minimised by relevant preparations.

The most common indications for dental treatment under GA are extensive need for restorative or surgical dental treatment, dental fear or problems related to general health, like mental deficiency or serious general disease. One of the indications may be treatment of early childhood caries when the child's ability to co-operate is insufficient due to his/her young age. In Finland about 5-10% of all children have poor dental health, and about six percent of 4- to 11-year-old children have intensive dental fear. Many of these children would greatly benefit from dental treatment under GA.

Conventional preventive and restorative dental care and extractions of infected teeth are carried out under GA. Treatment decisions are made considering long-term results; for instance, stainless steel crowns (SSC) are preferable to large restorations. SSC are also used regularly to restore teeth after pulpotomy. In medically compromised children (e.g. children with cancer, organ transplant, certain heart defects) pulpotomised teeth may act as foci of infection. Consequently, for these patients the treatment of choice is extraction, rather than pulpotomy.

To keep up oral health following dental treatment under GA, families often need long-lasting support, frequent visits for preventive dental care and education in better dental health habits. These visits may also serve as desensitisation for the child's dental anxiety. It is encouraging to notice that generally healthy children seldom need further dental treatment under GA.