Sydän- ja verisuonisairaudet ja hammashoito

Angina pectoris ja sydäninfarkti

Sepelvaltimotauti on väestössä hyvin yleinen ja siksi on todennäköistä, että hammaslääkäri kohtaa sitä sairastavan potilaan työssään. Sepelvaltimotauti voi ilmetä monessa muodossa, kuten stabiilina tai epästabiilina angina pectoriksena, sydäninfarktina ja sydänperäisenä äkkikuolemana.

Angina pectoris johtuu sydänlihaksen riittämättömästä hapensaannista, jonka syynä on useimmiten sepelvaltimon ateroskleroosi. Kipua kuvaillaan yleensä ruuansulatushäiriön kaltaiseksi tai puristavaksi, kuin olisi paino rinnan päällä. Kuten kaikessa sisäelimiin liittyvässä kivussa, paikan määritteleminen on vaikeaa ja potilaiden välillä on huomattavia eroja «Davies SW. Clinical presentation and diagnosis of coronary artery disease: stable angina. Br Med Bull 2001; 59: 17-27. »3. Ei pidä unohtaa, että sepelvaltimotaudin aiheuttama kipu tuntuu usein alaleuassa ja se säteilee niskaan ja nieluun. Siksi potilas voi aluksi luulla kivun liittyvän hampaisiin «Jowett NI, Cabot LB. Patients with cardiac disease: considerations for the dental practitioner. Br Dent J 2000; 189: 297-302. »4. Hammaslääkärin vastaanotto ympäristönä lisää rintakivun todennäköisyyttä pelon, jännityksen ja kivun vuoksi «Jowett NI, Cabot LB. Patients with cardiac disease: considerations for the dental practitioner. Br Dent J 2000; 189: 297-302. »4.

Hammaslääkärin tulee tietää potilaan krooniset sairaudet ja lääkkeet. Potilaan oma kokemus sairaudestaan voi auttaa arvioimaan, kuinka angina pectoris -kohtaukseen pitää reagoida hammashoidon aikana.

Stabiililla ja epästabiililla angina pectoriksella on erilaiset hoito-ohjeet. Stabiili angina pectoris on rasitukseen, usein fyysiseen rasitukseen, liittyvää rintakipua, joka voi johtua myös psyykkisestä stressistä. The Canadian Cardiovascular Society on luokitellut hapenpuutteesta johtuvan rintakivun neljään luokkaan «Campeau L. Grading of angina pectoris. Circulation 1975; 54: 522. »5, luokasta I (hyvin lievä) luokkaan IV (oireita levossa tai vähäisessäkin rasituksessa) «Angina pectoriksen luokittelu Canadian Cardiovascular Societyn mukaan. »1. Tämä luokitus on osoittautunut hyödylliseksi käytännön työssä.

Epästabiili angina pectoris (unstable angina pectoris, UAP) jaotellaan akuutiksi rintakivuksi levossa (viimeksi kuluneiden 48 tunnin kuluessa), subakuutiksi rintakivuksi levossa (edeltävän kuukauden aikana, mutta ei 48 viime tunnin aikana), uudelleen pahentuvaksi (jatkuvasti vaikeutuvaksi) rintakivuksi tai kahden viikon kuluessa akuutin sydäninfarktin jälkeen ilmaantuvaksi rintakivuksi «Yeghiazarians Y, Braunstein JB, Askari A, Stone PH. Unstable angina pectoris. New Eng J Med 2000; 342: 101-114. »6.

Potilas, jolla on stabiili sepelvaltimotauti, käyttää yleensä jatkuvaa beetasalpaaja-, aspiriini- ja kolesterolia alentavaa lääkitystä, yleensä statiineja. Ajoittaisista rintakivuista kärsivää potilasta voidaan hoitaa pitkä- ja lyhytvaikutteisilla nitraateilla. Lyhytvaikutteisia nitraatteja on saatavilla suussa liukenevina tabletteina ja suusuihkeena. Potilaita, joilla on stabiili angina pectoris, kehotetaan pitämään lyhytvaikutteiset nitraattilääkkeensä mukanaan hammaslääkäriin tullessaan. Jos potilas, jolla on stabiili sepelvaltimotauti, saa rintakipua hammashoidon aikana, toimenpiteet keskeytetään ja hänelle annetaan lyhytvaikutteista nitraattia. Toimenpidettä voidaan jatkaa 10-15 minuutin kivuttoman lepotauon jälkeen, jos akuutti kohtaus menee ohi kahdella tai kolmella annoksella lyhytvaikutteista nitraattia (tabletit tai suihke). Jos kipu kuitenkin pitkittyy eivätkä nitraatit auta, tulee epäillä sydäninfarktia ja kutsua ambulanssi.

Akuutissa sydäninfarktissa rintakipu on yleensä pitkittynyttä ja vaikeampaa, ja samanaikaisesti voi esiintyä pahoinvointia ja hikoilua. Potilaalle annetaan 250 mg aspiriinia (jos hän ei ole allerginen sille) pureskeltavaksi ambulanssia odotellessa. Lisäksi 100-prosenttisen hapen hengittäminen lisää sydänlihaksen hapensaantia ja lievittää samalla kipua. Jos mahdollista, potilaalle asetetaan laskimokanyyli, josta hänelle voidaan antaa tarvittaessa kipu- ja muuta lääkitystä.

UAP-potilaita ei useinkaan tapaa hammaslääkärin vastaanotolla. Yleisesti hammashoidon toimenpiteitä, ensiapuhoitoa lukuun ottamatta, on pidetty vasta-aiheisina UAP-potilaille ja sydäninfarktin jälkeen kuuden kuukauden ajan «Niwa H, Sato Y, Matsuura H. Safety of dental treatment in patients with previously diagnosed acute myocardial infarction or unstable angina pectoris. Oral Surg Oral Med Oral Path 2000; 89: 35-41. »7. UAP-potilaat tarvitsevat yleensä sairaalahoitoa. Varhainen invasiivinen hoito, johon kuuluvat pallolaajennus ja stentti tai sydämen ohitusleikkaus, on osoittautunut suotuisaksi UAP:n hoidossa «ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. Summary article: a report of the American College of Cardiology / »8. Tämän vuoksi UAP-potilas tulee toimittaa välittömästi sairaalaan, ja kaikkia hammashoitotoimenpiteitä lykätään. UAP-potilaille voidaan tehdä hammashoitotoimenpiteitä sairaalassa jatkuvassa EKG- ja verenpaineseurannassa «Niwa H, Sato Y, Matsuura H. Safety of dental treatment in patients with previously diagnosed acute myocardial infarction or unstable angina pectoris. Oral Surg Oral Med Oral Path 2000; 89: 35-41. »7.

Sydämen rytmihäiriöt

Sydämen rytmihäiriöissä sykkeen nopeus tai säännöllisyys ovat poikkeavia. Lisäksi sydämen impulssin syntypaikka tai sydämen sisäinen johtuminen voivat olla epänormaaleja. Rytmihäiriöiden vakavuus vaihtelee harmittomista terveen sydämen lisälyönneistä vakaviin kammioperäisiin rytmihäiriöihin, kuten sepelvaltimotautipotilaan kammiovärinään, joka aiheuttaa verenkierron romahtamisen ja äkkikuoleman.

Rytmihäiriön tarkka diagnosointi hammashoidon aikana edellyttäisi jatkuvaa EKG-seurantaa ja kykyä tulkita havaittuja poikkeamia. Siksi normaalissa hammashoidossa potilaan sairaushistoria, oireet ja pulssin tunnustelu ovat käytettävissä olevat diagnoosikeinot.

Sykkeen nopeutuminen ennen hammashoitoa ja sen aikana potilaalla, jolla ei ole ollut sydänsairauksia eikä rytmihäiriöitä, on normaali fysiologinen reaktio. Sydämentykytys ja hetkelliset rytmin epäsäännöllisyydet ("hyppäykset") näillä potilailla eivät yleensä ole hälyttäviä. Ne ovat normaaleja reaktioita elimistön omalle tai paikallispuudutteiden adrenaliinille. Vasovagaalinen synkopee eli tavallinen pelosta tai kivusta johtuva pyörtyminen ei ole sydänsairauden merkki. Reaktion aikana syke voi olla heikko ja hidas, mutta potilas yleensä toipuu nopeasti ja täydellisesti, erityisesti jos hänet asetetaan makaamaan selälleen jalat kohotettuina. On hyvin epätodennäköistä, että tervesydäminen henkilö saisi merkittäviä rytmihäiriöitä hammashoidon aikana.

Sen sijaan potilaat, joilla on aikaisempi sydänsairaus, kuten sepelvaltimotauti, voivat tuntea rintakipua ennen hoitoa tai sen aikana sykkeen nopeutumisen vuoksi. Sykkeen nopeutuminen lisää sydänlihaksen hapentarvetta ja johtaa iskemiaan (hapenpuutteeseen) potilailla, joilla sepelvaltimon verenkierto on häiriintynyt. Hapenpuute voi myös laukaista heillä rytmihäiriöitä. Aikaisemman sydäninfarktin jäljet voivat aiheuttaa sähköistä epätasapainoa sydämessä ja voivat mahdollisesti aiheuttaa jopa kuolemaan johtavan rytmihäiriön. Vahingollisen rytmihäiriön riski lisääntyy myös potilailla, joilla on jokin sydänlihassairaus, sydämen toiminnanvajaus tai läppävika. Lääkäri tutkii tällaiset potilaat tarkkaan ja määrää heille sopivan lääkityksen, ja muut apuvälineet (kuten tahdistin, katso myöhemmin) tulee tarvittaessa asentaa ennen suuria hammashoitotoimenpiteitä. Jokaisen hammashoidon vastaanoton on tehtävä ja päivitettävä toimintasuunnitelma, joka käsittää myös ambulanssin kutsumisen ja elvytystaidot. Hammaslääkärin on pidettävä huoli taidoistaan ja resursseistaan hoitaa tällaisia hätätapauksia, ja hänen on harkittava riskipotilaiden lähettämistä sopivampaan hoitopaikkaan.

Jos sydänsairas potilas saa rytmihäiriöitä kesken hoidon, hoito keskeytetään, potilaalle annetaan lisähappea ja hänen tilaansa seurataan tarkasti. Nopeasti toipuvan potilaan hoidon jatkamista voidaan harkita hänen itsensä niin halutessa. Lyhytkestoinenkin tajunnan menetys sydänsairaalla potilaalla voi viitata merkittävään sydämen rytmihäiriöön, ja potilas tulee toimittaa lääkärinhoitoon. Jos sydänsairas potilas pyörtyy tuoliin (tajunnan menetys, pulssi ei tunnu), on syytä epäillä sydämenpysähdystä. Silloin apua on kutsuttava välittömästi ja elvytys käynnistettävä viipymättä.

Edellä mainitut varoitukset viittaavat sydänpotilaisiin, joilla on lisääntyneen riskin aiheuttava vakava sydänsairaus ja joilla on ollut aikaisemmin vaarallisia rytmihäiriöitä tai vaikea-asteista sydämen vajaatoimintaa tai angina pectorista. Monilla sydänpotilailla on vähän tai ei lainkaan fyysisen rasituksen rajoituksia. Potilaita, joilla ei ole ollut aiemmin merkittäviä rytmihäiriöitä, voidaan yleensä hoitaa tavallisella hammaslääkärin vastaanotolla.

Sydänpotilaalta pitää varmistaa, että hän on ottanut lääkityksensä säännöllisesti. Beetasalpaajat ovat monien sydänsairauksien, kuten sepelvaltimotaudin, sydämen vajaatoiminnan ja rytmihäiriöiden, hoidon kulmakivi. Beetasalpaajat suojelevat sydäntä estämällä sykkeen ja verenpaineen nopeaa nousua, ja ne myös ehkäisevät rytmihäiriöitä. Beetasalpaajalääkityksen keskeyttäminen ei ole tarpeen hammashoidon vuoksi, vaan keskeytys voi olla jopa haitallista.

Adrenaliinia sisältävien paikallispuudutteiden käytöstä sydänpotilailla keskustellaan edelleen. On selkeästi osoitettu, että adrenaliinia sisältävä suun paikallispuudutusinjektio (lidokaiini) aiheuttaa mitattavissa olevia hemodynamiikan muutoksia sydänpotilailla. On osoitettu sykkeen, systolisen verenpaineen ja sydämen minuuttitilavuuden nousua «Niwa H, Sugimura M, Satoh Y, Tanimoto A. Cardiovascular response to epinephrine-containing local anesthesia in patients with cardiovascular disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 20»9. Sama tutkimus osoitti myös näiden reaktioiden vähentymistä beetasalpaajia käyttävillä potilailla. Mitattavissa olevista veren virtauksen muutoksista huolimatta mitään oireita tai haittavaikutuksia ei todettu, ja lidokaiini-adrenaliinin käyttöä pidettiin turvallisena.

Muut tutkimukset ovat osoittaneet sympaattisen aktiviteetin lisääntymistä (verenpaineen ja sykkeen nousu, rytmihäiriöt) potilailla ennen hammashoitotoimenpiteitä (mukaan lukien paikallispuudutteiden käyttö), mikä heijastaa pelkoa ja jännitystä ja elimistön oman adrenaliinin vaikutuksia vasteena näihin tuntemuksiin «Vanderheyden PJ, Williams RA, Sims TN. Assessment of ST segment depression in patients with cardiac disease after local anesthesia. J Am Dent Assoc 1989; 119: 407-412. »10, «Campbell JH, Huizinga PJ, Das SK, Rodrigues JP, Gobetti JP. Incidence and significance of cardiac arrhythmia in geriatric oral surgery patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; »11. Campbellin ym. tutkimus «Campbell JH, Huizinga PJ, Das SK, Rodrigues JP, Gobetti JP. Incidence and significance of cardiac arrhythmia in geriatric oral surgery patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; »11 osoitti enemmän rytmihäiriöitä kirurgisen toimenpiteen kuin paikallispuudutuspistoksen yhteydessä. On siis tärkeämpää puuduttaa kunnolla kuin pelätä sivuvaikutuksia. Nykyinen konsensus näyttää suosivan vasokonstriktoreita sisältävien paikallispuudutteiden oikeata käyttöä kunnollisen puutumisen varmistamiseksi. Vasokonstriktorien määrä tulisi rajoittaa 0,04-0,054 mg:aan adrenaliinia käyntiä kohden «Academy report. Periodontal management of patients with cardiovascular diseases. J Periodontol 2002; 73: 954-968. »12. Toisin sanoen, vasokonstriktorien avulla saavutetusta syvästä paikallispuudutuksesta on luultavasti vähemmän haittaa kuin pelon ja kivun aiheuttamasta endogeenisen adrenaliinitason noususta. Muita pelkoa vähentäviä toimenpiteitä (esim. rauhoittava lääkitys) tulisi myös harkita sydänpotilailla.

Eteisvärinä on väestön yleisin krooninen rytmihäiriö. On arvioitu, että viidellä prosentilla 60-vuotiaista ja jopa 50 prosentilla yli 80-vuotiaista on eteisvärinä «Kottkamp H, Hidricks G, Breithard G. Atrial fibrillation. Epidemiology, etiology and symptoms. In: Sauoud N, Schoels W, El-Sherif N (eds.). Atrial flutter and fibrillation. Futura Publishing Company I»13. Monet sairaudet, kuten verenpainetauti, sepelvaltimotauti, diabetes, kilpirauhasen liikatoiminta ja reumaattiset läppäviat, altistavat eteisvärinälle. Eteisvärinässä eteisen sähköimpulssit ovat epäsäännölliset, eikä eteinen supistu synkronoidusti. Kammiosupistukset ja samalla tunnusteltavissa oleva pulssi ovat epäsäännöllisiä, koska eteisestä ei tule säännöllistä impulssia. Kammiosupistukset riippuvat siitä, kuinka hyvin eteis-kammiosolmuke päästää läpi impulsseja eteisestä, ja siihen voidaan vaikuttaa lääkkeillä (beetasalpaajat, digitalis, tietyt kalsiumkanavan salpaajat).

Potilaat, joilla on krooninen eteisvärinä, käyttävät yleensä lääkitystä ja ovat rytmihäiriönsä suhteen vähäoireisia tai oireettomia. Tärkein eteisvärinäpotilaiden hammashoidossa huomioon otettava seikka on antikoagulanttien (verenohennuslääkkeiden) käyttö. Eteisvärinä voi myös johtua läppäviasta, joka saattaa vaatia antibioottiprofylaksiaa hammastoimenpiteiden yhteydessä. Molempia asioita käsitellään myöhemmin tässä artikkelissa.

Eteisvärinä voi alkaa hammashoidon aikana, ja usein oireina ovat sydämentykytys, epäsäännöllinen pulssi sekä epämukava tunne rinnassa. Jos tällaiset eteisvärinäkohtaukset ovat tuttuja potilaalle, hoitoa ei tarvitse välttämättä keskeyttää, ja rytmihäiriöt voivat loppua itsestään. Jos rytmihäiriöt ovat uusi asia potilaalle ja aiheuttavat merkittäviä oireita, voi olla parempi keskeyttää hoito ja lähettää potilas lääkärille.

Tahdistimet ja rytmihäiriötahdistimet

Sydämentahdistimet yleistyvät vanhenevassa väestössä. On arvioitu, että maailmassa on toiminnassa yli 3,25 miljoonaa sydämentahdistinta ja 800 000 rytmihäiriötahdistinta «Chua JD, Wilkoff BL, Lee I, Juratii N, Longworth DL, Gordon SM. Diagnosis and management of infections involving implantable electrophysiologic cardiac devices. Ann Intern Med 2000; 133: 604-608. »14. Lähes jokainen hammaslääkäri tulee tapaamaan potilaan, jolla on sydämentahdistin tai rytmihäiriötahdistin. Laitteiden toimintaperiaatteiden tunteminen auttaa ymmärtämään, välttämään ja mahdollisesti hoitamaan hammashoidon aikana syntyviä ongelmia.

Sydämentahdistimella estetään haitallinen ja oireileva bradykardia (hidas syke), joka yleensä aiheutuu joko sinussolmukkeen toimintahäiriöstä (sick sinus -oireyhtymä) tai eriasteisista eteis-kammiosolmukkeen johtumishäiriöistä. Sinussolmuke säätelee sykettä nostaen sitä liikunnan ja stressin yhteydessä ja laskien sitä levossa. Sick sinus -oireyhtymässä sinussolmuke ei toimi oikein, mikä johtaa hitaaseen sykkeeseen ja sydämenlyöntien väliin jäämiseen silloin tällöin, tai syke ei nouse riittävän nopeaksi rasituksessa. Eteis-kammiosolmukkeen johtumishäiriöissä sinussolmuke yleensä toimii normaalisti, mutta sähköisten impulssien johtuminen eteisestä kammioihin estyy, mikä johtaa sydämenlyöntien jäämiseen väliin sekä hitaaseen sykkeeseen. Molemmissa tapauksissa verenkierrollisena vaikutuksena on pieni sydämen minuuttitilavuus, joka saattaa aiheuttaa heikotusta, huimausta, sekavuutta ja tajunnan menetyksen.

Sydämentahdistimet valvovat sydämen pulssia jatkuvasti. Jos tahdistin havaitsee normaalin pulssin, se ei tee mitään. Heti kun tahdistin havaitsee pulssin hidastumisen alle ohjelmoidun sykkeen, esimerkiksi 70 lyöntiä minuutissa, se alkaa antaa sähköisiä impulsseja sydämelle pitäen siten sykkeen jatkuvasti ohjelmoidun alarajan kohdalla tai sen yläpuolella. Nykyaikaiset tahdistimet voivat myös nostaa sykettä alarajaa korkeammalle. Tällaiset sykkeeseen reagoivat tahdistimet reagoivat moniin eri tekijöihin, yleensä kehon liikkeisiin, jotka osoittavat, että ihminen liikkuu tai rasittaa itseään.

Rytmihäiriötahdistimia käytetään hoitamaan haitallisia, yleensä hengenvaarallisia tiheälyöntisyyskohtauksia. Tällainen rytmihäiriö syntyy yleensä kammioissa ja siksi sitä kutsutaan kammiotakykardiaksi. Kammiotakykardiassa sydämen syke nousee liian korkeaksi (esim. yli 200 lyöntiä minuutissa) pitääkseen yllä riittävää sydämen minuuttitilavuutta (sydän lyö hyvin nopeasti, mutta lyönnit ovat tehottomia), mikä johtaa huimaukseen, sydämentykytykseen tai tajunnan menetykseen. Kammiotakykardia voi johtaa kammiovärinään (kammion sekasortoinen sähköinen toiminta), jolloin sydämen minuuttitilavuus on käytännössä katsoen olematon. Tällainen tila aiheuttaa tajunnanmenetyksen ja hoitamattomana johtaa nopeasti kuolemaan. Rytmihäiriötahdistin tarkkailee sydäntä jatkuvasti tällaisten rytmihäiriöiden varalta ja hoitaa niitä joko ylitahdistuksella tai sähkösokeilla, mitä kutsutaan sähköiseksi rytminsiirroksi tai defibrillaatioksi.

Sydämentahdistin ja rytmihäiriötahdistin koostuvat generaattorista ja johdoista. Generaattorissa on paristo ja sähköiset virtapiirit, tahdistimen "aivot". Se on pieni metallilaatikko, joka asennetaan ihon alle yleensä jommallekummalle puolelle rintakehää solisluun alapuolelle tai joskus vatsan seinämään. Generaattorin voi yleensä tuntea ihon alla tavallisen vaatetuksen läpi. Tahdistimessa on yleensä yksi tai kaksi johtoa. Ne kulkevat laskimoita pitkin sydämeen, joko oikeaan eteiseen, oikeaan kammioon tai molempiin. Johtojen avulla tahdistin sekä tarkkailee sydämen sykettä että antaa tahdistavia impulsseja. Rytmihäiriötahdistimessa kammiojohto välittää sydämeen rytminsiirrossa/defibrillaatiossa tarvittavan sähkövirran.

Hammaslääkärin kannalta sydämentahdistimien mahdollisia ongelmia ovat bakteeri-infektiot ja vastaanotolla käytettävien sähkölaitteiden aiheuttamat häiriöt.

Bakteremia (bakteereita verenkierrossa) on melko yleistä hammashoidossa, esimerkiksi ikenen verenvuotoa aiheuttavissa toimenpiteissä (hammaskiven poisto, hampaan poisto, gingivektomia) «Burden D, Mullally B, Sandler J. Orthodontic treatment of patients with medical disorders. Eur J Orthodont 2001; 23: 363-372. »15. Koska tahdistin on vierasesine verenkierrossa, teoreettinen sydämen sisäkalvon ja sydänläppien tulehduksen, endokardiitin, riski on olemassa. Sydämentahdistin ja rytmihäiriötahdistin on kuitenkin luokiteltu vähäisiksi endokardiitin riskitekijöiksi, ja sen vuoksi näille potilaille ei suositella antimikrobiprofylaksiaa «Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P, Gewitz MH, Shulman ST, Nouri S, Newburger JW, Hutto C, Pallasch TJ, Gage TW, Levison ME, Peter G, Zuccaro GJr. Prevention of bacterial »16.

Nykyaikaiset tahdistimet on suojattu melko hyvin ulkoisia sähköisiä häiriöitä vastaan. Sähkömagneettisen kentän aiheuttavat sähkölaitteet voivat kuitenkin häiritä tahdistimen toimintaa. Hammaslääkärin vastaanotolla on useita tällaisia laitteita. Tiedot erilaisten laitteiden vaikutuksista ovat vähäisiä, mutta Millerin ym. tekemässä laboratoriotutkimuksessa «Miller CS, Leonelli FM, Latham E. Selective interference with pacemaker activity by electrical dental devices. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 85: 33-36. »17 testattiin 14:ää hammaslääkärin laitetta jäljitellen tilannetta, jossa potilaalla on sydämentahdistin. Sähköveitsi, ultraäänipesulaite ja magnetostriktiivinen ultraäänihammaskivenpoistolaite aiheuttivat merkittäviä häiriöitä. Sitä vastoin amalgaaminsekoittaja, vitalometri, valokovettaja, käsikappaleet, sähköhammasharja, mikroaaltouuni, hammaslääkärin tuoli ja valo, röntgenlaite, ENAC-ultraääni-instrumentti (pietsosähköinen endodonttinen ultraääni-instrumentti) ja sonic-hammaskivenpoistolaite eivät aiheuttaneet häiriöitä «Miller CS, Leonelli FM, Latham E. Selective interference with pacemaker activity by electrical dental devices. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 85: 33-36. »17. Ulkoisia häiriöimpulsseja havaitessaan tahdistin saattaa tulkita ne virheellisesti sydämenlyönneiksi ja pidättäytyä antamasta tahdistavia impulsseja. Jos potilas on riippuvainen tahdistimesta (hyvin hidas rytmi tai ei lainkaan luontaista rytmiä) ja tahdistin ei toimi, voi seurata sydämenpysähdys ja tajunnan menetys. Tahdistin ei kuitenkaan vaurioidu helposti, ja se alkaa yleensä toimia normaalisti, kun ulkoiset häiriöt lakkaavat.

Käytännössä suurin ongelmien aiheuttaja on diatermialaite. Diatermian käyttöä kannattaa välttää tahdistinpotilailla. Jos sen käyttö on välttämätöntä, kaksinapainen (bipolaarinen) diatermialaite on suositeltavampi. Jos yksinapaista (unipolaarista) diatermialaitetta täytyy käyttää, maadoitus tulisi asettaa siten, että tahdistin tai sen johdot eivät ole sähkömagneettisen kentän alueella (maadoituksen ja instrumentin välissä). Teoreettisesti ajatellen sähköä voi "karata" johtoihin, joissa on pieni vastus ja aiheuttaa palovamman kohtaan, jossa elektrodi koskettaa sydänlihasta. Tällainen vamma voi aiheuttaa tahdistusongelmia. Myös generaattori voi kärsiä.

Rytmihäiriötahdistin voi virheellisesti tulkita sähkömagneettisen häiriön nopeaksi rytmihäiriöksi ja johtaa (virheelliseen) defibrillaatioon, mikä voi olla hyvin kivuliasta tajuissaan olevalle potilaalle. Defibrillaatio ei ole vaarallinen lähellä oleville ihmisille, mutta se voi saada potilaan nykimään, puremaan tai liikkumaan yllättäen ja aiheuttaa ongelmia hoidon aikana «Academy report. Periodontal management of patients with cardiovascular diseases. J Periodontol 2002; 73: 954-968. »12. Siksi yleensä suositellaan, että diatermiaa käytettäessä rytmihäiriötahdistin tulisi laittaa pois päältä juuri ennen hoitoa ja laittaa jälleen päälle pian hoidon jälkeen «Eagle KA (Chair). ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation of noncardiac surgery-executive summary. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 542-553. »18.

Hammaslääkärin tulisi tutustua käyttämiensä laitteiden käyttöohjeisiin ja varmistua, etteivät ne aiheuta ongelmia tahdistimen toimintaan. Potilaan tahdistimen seurannasta vastaavaa kardiologista yksikköä on syytä konsultoida, jos ongelmia epäillään tai havaitaan.

Läppäviat

Läppävika on seuraus yhdestä tai useammasta patologisesta prosessista, joihin kuuluvat synnynnäiset sydänviat (esim. kaksiliuskainen aorttaläppä), sepelvaltimotauti, reumakuume, sidekudossairaudet (esim. systeeminen lupus erythematosus, SLE), Marfanin oireyhtymä, infektiivinen endokardiitti ym. Teollistuneessa maailmassa reumakuumeen esiintyvyys on vähentymässä, kun taas ikääntymiseen liittyvien degeneratiivisten läppävikojen esiintyvyys on lisääntymässä.

Vika voi olla missä tahansa sydänläpässä: kolmiliuska-, keuhkovalti-mo-, hiippa- tai aorttaläpässä. Vika on kuitenkin useammin sydämen vasemman puolen (hiippa- ja aortta-) läpissä, lähinnä koska paine on suurempi sydämen vasemmassa puoliskossa. Läpän ahtautuminen (stenoosi) johtaa veren virtaamisen vaikeutumiseen, ja läpän puutteellinen sulkeutuminen johtaa takaisinvirtaukseen (vuoto). Kalkkeutunut läppä voi olla sekä ahtautunut että vuotava. Lievä, etenemätön läppävika aiheuttaa yleensä vain vähän tai ei lainkaan rasitusta sydämelle. Sydänläppien vakavampi etenevä ahtautuminen ja/tai takaisinvirtaus aiheuttaa enemmän työtä sydämelle, mikä lopulta johtaa sydämen vajaatoimintaan, jos sitä ei hoideta asianmukaisesti. Hoito on yleensä kirurginen ja siinä joko korjataan vahingoittunut läppä tai korvataan se biologisella tai mekaanisella läppäproteesilla.

Potilaalla, jolla on läppävika, on monenlaisia riskejä liittyen hammashoitoon: sydämen vajaatoiminta, rytmihäiriöt ja toimenpiteisiin liittyvä endokardiitin riski «Academy report. Periodontal management of patients with cardiovascular diseases. J Periodontol 2002; 73: 954-968. »12, «Sirois DA, Fatahzadeh M. Valvular heart disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 91: 15-19. »19. Lisäksi nämä potilaat käyttävät usein antikoagulantteja.

Sydämen vajaatoimintaa käsitellään myöhemmin tässä artikkelissa. Potilaalla, jolla on läppäviasta johtuva sydämen vajaatoiminta, on suuri sydänperäisen komplikaation riski. Potilaat tulee lähettää erikoislääkärin hoitoon ennen suuria hammastoimenpiteitä. Toisaalta potilaat, joille on suunniteltu sydänläpän leikkaushoitoa, lähetetään usein hammaslääkäriin, jotta mahdolliset suun infektiot todettaisiin ja hoidettaisiin ensin. Kardiologi on kuitenkin arvioinut nämä potilaat ja he ovat optimaalisessa lääketieteellisessä hoidossa.

Läppävikoihin liittyy usein rytmihäiriöitä. Hiippaläpän sairauteen liittyy usein eteisvärinä, kuten aiemmin mainittiin. Krooninen, hoidossa oleva eteisvärinä ei merkittävästi lisää komplikaatioiden riskiä hammashoidon aikana.

Infektiivinen endokardiitti on vakava bakteeri-infektio, joka voi tulla sydämen sisäkalvoon (endokardium) ja sydänläppiin. Endokardiitti vaatii yleensä kaksi patologista prosessia:

1) endokardiumissa tai läpässä oleva vaurio, johon bakteerit voivat kiinnittyä ja jossa ne voivat lisääntyä, ja

2) veressä on bakteereita eli bakteremia.

Terve endokardium ja sydänläpät ovat melko resistenttejä bakteereille, mutta vaurioitunut endokardium tai läppä voivat toimia invaasiokohtana. Tilanne on sama monissa synnynnäisissä sydänvioissa. Bakteremia on tavallinen monien hammashoitotoimenpiteitten yhteydessä «Burden D, Mullally B, Sandler J. Orthodontic treatment of patients with medical disorders. Eur J Orthodont 2001; 23: 363-372. »15. Sydänvioista ja bakteremiaa aiheuttavista toimenpiteistä sekä antibioottiprofylaksian tarpeesta on julkaistu tarkkoja ohjeita, joita tulisi noudattaa «Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P, Gewitz MH, Shulman ST, Nouri S, Newburger JW, Hutto C, Pallasch TJ, Gage TW, Levison ME, Peter G, Zuccaro GJr. Prevention of bacterial »16. Näiden ohjeiden käsittely ei kuulu tämän artikkelin aihepiiriin.

Mikä tahansa merkittävä läppävika voi siis lisätä bakteeriendokardiitin riskiä. Aiempi endokardiitti ja läppäproteesi aiheuttavat suuren riskin. Myös synnynnäiset sydänviat, kirurgisesti korjatutkin, aiheuttavat suuren riskin. Mikä tahansa hammashoitotoimenpide voi aiheuttaa merkittävän bakteremian, jos siihen liittyy ienverenvuotoa. Erityisesti hampaan poisto, hammaskiven poisto ja gingivektomia aiheuttavat suuren riskin. Riskipotilaille tulisi antaa antibioottiprofylaksia, yleensä amoksisilliiniä, ennen toimenpiteitä. Katso yksityiskohtaisemmin Dajani ym. «Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P, Gewitz MH, Shulman ST, Nouri S, Newburger JW, Hutto C, Pallasch TJ, Gage TW, Levison ME, Peter G, Zuccaro GJr. Prevention of bacterial »16.

Antikoagulanttihoitoa saavat potilaat

Väliaikainen tai pysyvä antikoagulanttihoito on sydänpotilailla tavallista. Vakava sydämen vajaatoiminta, eteisvärinä, läppäproteesi, iskeeminen sydänsairaus, aivohalvaus, syvä laskimotukos ja keuhkoveritulppa ovat yleisimpiä antikoagulanttihoidon indikaatioita. Yleisimmin käytetään varfariinia, jonka annostusta ja tehoa seurataan INR-arvolla (international normalized ratio) säännöllisesti mitattuna verinäytteistä. Potilaalla, joka ei käytä antikoagulantteja, INR = 1. Antikoagulanttihoito tähtää yleensä INR-arvoon 2,0-3,0. Tietyissä suuren riskin tilanteissa (esimerkiksi mekaaninen hiippaläppäproteesi), vaaditaan korkeampia INR-arvoja, jotka ovat välillä 2,5-3,5 (-4,0).

Suurin osa tutkimuksista osoittaa, että kirurgiset toimenpiteet, kuten hampaan poisto tai suppea parodontaalikirurgia, voidaan tehdä muuttamatta INR-tasoa, paitsi äärimmäisissä tilanteissa «Academy report. Periodontal management of patients with cardiovascular diseases. J Periodontol 2002; 73: 954-968. »12, «Sirois DA, Fatahzadeh M. Valvular heart disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 91: 15-19. »19, «Blinder D, Manor Y, Martinowitz U, Taicher S. Dental extractions in patients maintained on continued oral anticoagulant. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 88: 137-140. »20, «Souto JC, Oliver A, Zuazu-Jausoro I, Vives A, Fontcurbetas J. Oral surgery in anticoagulated patients without reducing the dose of oral anticoagulant: a prospective randomized trial. J Oral Maxillofac»21, «Jowett NI, Cabot LB. Patients with cardiac disease: considerations for the dental practitioner. Br Dent J 2000; 189: 297-302. »22. Antikoagulanttipotilailla tulisi käyttää paikallisia verenvuodon tyrehdyttämistoimenpiteitä vuodon kontrolloimiseksi. Näihin kuuluvat atraumaattinen kirurginen tekniikka, hyvä haavasulku, haavan painaminen ja paikalliset verenvuotoa tyrehdyttävät aineet «Academy report. Periodontal management of patients with cardiovascular diseases. J Periodontol 2002; 73: 954-968. »12.

Potilaan antikoagulanttihoidon indikaatio on tiedettävä. Monet indikaatiot sallivat antikoagulanttihoidon lyhyen keskeyttämisen ilman verisuonitukosten riskin merkittävää lisääntymistä (esimerkiksi krooninen eteisvärinä), jos keskeyttämistä pidetään tarpeellisena. Toisaalta, antikoagulanttihoitoa ei pidä yleensä keskeyttää potilailla, joilla on mekaaninen tekoläppä. Läheinen yhteistyö potilaan lääkärin kanssa on suositeltavaa näissä tapauksissa.

Varfariinilla voi olla monien lääkkeiden kanssa yhteisvaikutuksia, jotka muuttavat antikoagulanttihoidon tehoa. Monet antibiootit, kuten erytromysiini, metronidatsoli, kefalosporiinit, ja sienilääkkeet, kuten mikonatsoli ja flukonatsoli, voivat lisätä antikoagulaatiovaikutusta ja johtaa vakavan verenvuodon riskiin. Muilla antibiooteilla on havaittu antikoagulaatiovaikutuksen heikkenemistä. Varfariinia käyttävälle potilaalle lääkitystä määrättäessä suositellaan Pharmaca Fennicaan perehtymistä ja tarvittaessa mitataan INR.

Monet potilaat, joilla on verisuonisairaus, käyttävät myös asetyylisalisyylihappoa ja/tai klopidogreeliä. Nämä aineet, erityisesti yhdessä käytettyinä, voivat lisätä verenvuodon riskiä. Lääkityksen indikaatio pitää tuntea, ja potilaan lääkärin konsultoiminen on suositeltavaa, jos lääkityksen lopettamista suunnitellaan.

Kohonnut verenpaine (hypertensio)

Korkea verenpaine on sydän- ja verisuonisairauksien ja aivohalvauksen sekä vakavan munuaistaudin keskeinen riskitekijä «Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization - International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999; 17: 151-183. »23. Hypertensioksi määritellään: yläpaine (systolinen verenpaine) 140 mmHg tai enemmän ja/tai alapaine (diastolinen verenpaine) 90 mmHg tai enemmän henkilöillä, jotka eivät käytä verenpainelääkitystä «Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization - International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999; 17: 151-183. »23. Diagnoosi perustuu keskimääräisiin arvoihin, jotka on havaittu ainakin kahdella eri käynnillä tehdyillä perusmittauksilla. Hypertensio jaetaan kahteen eri luokkaan, ja kun potilaan systolinen ja diastolinen verenpaine ovat eri luokissa, tulisi käyttää korkeampaa luokkaa «Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization - International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999; 17: 151-183. »23 «Verenpainetasojen määritykset ja luokitus (mmHg). »2.

Hypertensiota hoidetaan sen vakavuuden mukaan elintapojen muutoksilla ja/tai lääkehoidolla. Potilailta, joilla on aiemmin todettu korkeita verenpainearvoja, tulisi mitata verenpaine joka käynnillä. Henkilöille, joilla on III-luokan hypertensio, hammashoitoa tehdään valikoiden, kunnes verenpaine saadaan hallintaan «Academy report. Periodontal management of patients with cardiovascular diseases. J Periodontol 2002; 73: 954-968. »12. Akuuttitapauksissa hammashoidon täytyy olla mahdollisimman konservatiivista henkilölle, jonka verenpaine ei ole hallinnassa tai hoidossa. Hammashoidolle ei kuitenkaan ole vasta-aihetta, jos potilaan verenpaine on hallinnassa «Academy report. Periodontal management of patients with cardiovascular diseases. J Periodontol 2002; 73: 954-968. »12.

Useimmilla verenpainepotilailla ei ole adrenaliinipitoisen paikallispuudutteen käytön estettä, ellei systolinen verenpaine ole yli 200 mmHg ja/tai diastolinen verenpaine yli 115 mmHg «Academy report. Periodontal management of patients with cardiovascular diseases. J Periodontol 2002; 73: 954-968. »12. Henkilöitä, joiden verenpaine on normaali, mutta jotka käyttävät verenpainelääkitystä, tulisi myös tarkkailla huolellisesti «Academy report. Periodontal management of patients with cardiovascular diseases. J Periodontol 2002; 73: 954-968. »12.

Hypertensiiviset kriisit jaetaan hätätilanteisiin ja kiiretapauksiin. Hypertensiivinen hätätilanne määritellään akuutiksi verenpaineen nousuksi, johon liittyy käynnissä oleva tai uhkaava kohde-elimen vaurioituminen «Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crisis. Chest 2000: 118: 214-217. »24. Näihin kuuluvat hypertensiivinen enkefalopatia (aivosairaus), akuutti aorttarepeämä, akuutti keuhkopöhö ja hengitysvaikeudet, akuutti sydäninfarkti / epästabiili angina pectoris, akuutti munuaisten vajaatoiminta ja mikroangiopaattinen hemolyyttinen anemia. Hypertensiivinen hätätilanne vaatii välitöntä verenpaineen laskua, jotta ehkäistäisiin tai rajoitettaisiin kohde-elimen vaurioitumista. Hypertensiiviset kiiretapaukset ovat tilanteita, joissa on toivottavaa saada verenpaine laskemaan muutaman tunnin kuluessa. Hypertensiivistä kriisiä ei voida määritellä eikä sen kliinistä kulkua voi ennustaa verenpaineen nousun perusteella «Blumfeld JD, Laragh JH. Management of hypertensive crises: the scientific bases for treatment decisions. Am J Hypertens 2001; 14: 1154-1167. »25. Zampaglionen ym. tutkimuksessa «Zampaglione B, Pascale P, Marchisio M, Cavallo-Perin P. Hypertensive urgencies and emergencies: prevalence and clinical presentation. Hypertension 1996; 27: 144-147. »26 kaikilla hypertensiivisestä kriisistä kärsineillä potilailla diastolinen verenpaine oli 120 mmHg tai enemmän. Potilaat, joilla on pitkäaikainen verenpainetauti, voivat kuitenkin sietää 200 mmHg:n yläpainetta ja 150 mmHg:n alapainetta. Raskaana olevalla naisella yli 169 mmHg:n yläpaine tai yli 109 mmHg:n alapaine merkitsevät hypertensiivistä hätätilannetta, joka vaatii välitöntä lääkehoitoa. Hypertensiivisessä kriisissä olevan potilaan hammashoitoa lykätään, ja potilas lähetetään heti sairaalaan.

Sydämen vajaatoiminta

Sydämen vajaatoiminta määritellään sydämen kyvyttömyydeksi pumpata hapettunutta verta kehon aineenvaihdunnan tarpeisiin «Academy report. Periodontal management of patients with cardiovascular diseases. J Periodontol 2002; 73: 954-968. »12.

Yleisimmin sydämen vajaatoiminnan taustalla on verenpainetauti, sepelvaltimotauti, läppävika tai sydänlihassairaus (kardiomyopatia).

Fyysiseen rasitukseen liittyvä hengenahdistus ja uupumus ovat sydämen vajaatoiminnan tyypillisiä oireita. Potilaat voivat tuntea hengenahdistusta selällään maatessaan. Sydämen vajaatoiminta aiheuttaa usein yskää ja hengenahdistusta öisin. Sydämen vajaatoiminta voi aiheuttaa myös perifeeristä turvotusta ja maksan suurentumaa.

Angiotensiinikonvertaasin (ACE) estäjien käyttö on merkittävästi vähentänyt vasemman kammion vajaatoimintapotilaiden kuolleisuutta, infarkteja ja sairaalahoitoa vajaatoiminnan takia «Flather MD, Yusuf S, Kober L, Hall A, Murray G, Torp-Pedersen C, Ball S, Pogue J, Moye L, Braunwald E. Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a»27. Enalapriili, lisinopriili ja ramipriili ovat esimerkkejä näillä potilailla paljon käytetyistä ACE-estäjistä. Diureetteja, kuten hydroklooritiatsidia, furosemidia ja spironolaktonia, käytetään sydämen vajaatoiminnan yhteydessä ilmenevän nesteen kertymisen ja turvotuksen välttämiseksi. Hydroklooritiatsidia ja ACE-estäjiä käytetään usein yhdistelmähoitona. Beetasalpaajat (bisoprololi, metoprololi) tai yhdistetty beeta- ja alfa-salpaaja (karvediloli) ovat myös indisoituja vasemman kammion vajaatoiminnassa.

The New York Heart Association jakaa sydämen vajaatoiminnan neljään toiminnalliseen alaluokkaan «The New York Heart Associationin sydämen vajaatoiminnan luokitus oireiden mukaan. »3. Lisääntyvä hengenahdistus vähäisen rasituksen yhteydessä ja jopa levossa on sydämen vaikean vajaatoiminnan oire. Tällaisille potilaille ei tulisi aloittaa kiireetöntä hammashoitoa (NYHA-luokka III tai IV). Välitöntä hammashoitoa vaativissa tapauksissa näille potilaille annetaan vain konservatiivista hoitoa (antibiootit, kipulääkitys). Sydämen vaikea vajaatoiminta vaatii lääkärin hoitoa.

Hyvin kompensoidulle potilaalle (NYHA-luokka I tai II) hammashoitoa voidaan tehdä ilman lääkärin konsultaatiota. Käyntien tulee kuitenkin olla lyhyitä ja hoitotuoli pidetään puoli-istuvassa asennossa «Academy report. Periodontal management of patients with cardiovascular diseases. J Periodontol 2002; 73: 954-968. »12. Jännittyneille potilaille annetaan rauhoittavia lääkkeitä, ja lisähappea tulisi olla saatavilla «Academy report. Periodontal management of patients with cardiovascular diseases. J Periodontol 2002; 73: 954-968. »12.

Keuhkopöhö on sydämen vajaatoiminnan hälyttävin oire. Potilaalle kehittyy nopeasti vaikea hengenahdistus. Keuhkoista kuuluu tyypillisesti märkää rahinaa, jopa ilman stetoskooppia. Potilaalla on usein sydämen takykardia. Ilman asianmukaista hoitoa potilaan tila huononee nopeasti, hänellä on yskä, hän on pelokas ja sekava ja suusta tulee vaaleanpunaista veristä vaahtoa. Kudosten hapenpuute voi ilmetä sinerryksenä (sentraalinen syanoosi).

Potilas asetetaan puoli-istuvaan asentoon, ellei hän ole sokissa, ja hänelle annetaan lisähappea ja mahdollisesti nitraatteja suun kautta. Ambulanssi kutsutaan paikalle, ja potilas siirretään sydänyksikköön hoitoon.

Aivohalvaus

Aivohalvaukset jaetaan hapenpuutteesta johtuviin (iskeemisiin) ja verenvuodosta johtuviin (hemorragisiin) halvauksiin. Iskeemiset halvaukset johtuvat pienten tai suurten verisuonten tukoksista. Ne aiheuttavat pitkäaikaista ja merkittävää sairastavuutta. Hemorraginen halvaus aiheutuu repeytyneestä verisuonesta. Aivoverenvuodot aiheuttavat 10 % aivohalvauksista, ja niissä on hyvin suuri kuolleisuus.

Ohimenevässä aivoverenkierron häiriössä, transient ischemic attack (TIA), on samantapaisia oireita kuin aivohalvauksessa, mutta oireet kestävät alle kahdeksan tuntia, joskus vain 15-60 minuuttia «Nunn P. Medical emergencies in the oral health care setting. J Dent Hyg 2000; 74: 136-151. »28. Iskeemisen kohtauksen suurimmat riskitekijät ovat verenpainetauti, diabetes, tupakointi, hyperkolesterolemia ja eteisvärinä.

Aivohalvaus voidaan ensisijaisesti estää tunnistamalla ja hoitamalla nämä riskitekijät. Verenpainetaudin ja hyperlipidemian hyvä hallinta on aivohalvauksen estämisen kulmakivi. Potilasta neuvotaan myös lopettamaan tupakointi. Suuririskisten eteisvärinäpotilaiden (esim. aikaisempi tromboembolia, verenpainetauti ja sydämen vajaatoiminta) antikoagulanttihoitona on varfariini. Riskipotilailla halvauksen vuosittainen riski voi olla jopa 12 % «August M. Cerebrovascular and carotid artery disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 92: 253-256. »29.

Yllättävä toispuolinen heikkous ja kasvojen, käsien tai jalkojen tunnottomuus tai halvaus ovat aivohalvauksen ensisijaiset oireet «Nunn P. Medical emergencies in the oral health care setting. J Dent Hyg 2000; 74: 136-151. »28. Potilaalla voi olla vaikeuksia muodostaa sanoja tai ymmärtää puhetta sekä vaikeuksia hengittää tai nielaista. Jotkut potilaat voivat menettää suolen tai virtsarakon hallinnan.

Hemorragisen aivohalvauksen tyypillinen oire on äkillinen ja voimakas päänsärky. Ensimmäinen oire voi myös olla äkillinen tajunnan menetys tai äkillinen kuolema.

Aivohalvauspotilaan elintoimintoja tulee tarkkailla (hengitys, syke, verenpaine). Jos potilas on tajuton, hänet asetetaan kylkiasentoon. Tärkein tehtävä on turvata potilaan hengitystiet. Ambulanssi kutsutaan välittömästi, jotta potilas saadaan sairaalahoitoon mahdollisimman nopeasti, koska tietyissä tapauksissa liuotushoitoa voidaan käyttää iskeemisen aivohalvauksen hoidossa.

Cardiovascular disorders in dental practice

Cardiovascular emergencies are rare events in dental practice. However, they may be life-threatening, and a dentist should therefore be able to recognize them and be prepared to take appropriate action. The diagnosis and treatment of angina pectoris, cardiac arrhytmhias, valvular diseases, heart failure, hypertensive crisis and stroke will be reviewed. Since anti-coagulant therapy is frequently used in cardiovascular patients, it will also be discussed.