Akuutin apikaalisen parodontiitin eri muodot

Suomen Hammaslääkärilehden Akuutit tilanteet -teemanumerossa Jens Kølsen Petersen kirjoitti aiheesta "Akuutit kivut hammaslääkärin vastaanotolla" (Suomen Hammaslääkärilehti 2005; XII (4): 166-170). Mielenkiintoisen ja aina ajankohtaisen aiheen käsittelyssä oli mielestäni kuitenkin pieniä epätarkkuuksia, joilla on merkitystä kliinisen työn kannalta ja joita haluaisin tässä hieman kommentoida.

Kollega Petersen kirjoitti akuutista apikaalisesta parodontiitista mm. seuraavaa: "Akuutti apikaalinen parodontiitti syntyy, kun pulpanekroosi bakteereineen tai toksiineineen leviää hampaan apeksia ympäröivään kudokseen." Kroonisen apikaalisen parodontiitin akutisoituessa kyseessä onkin mikrobien (ei kuitenkaan nekroosin, kuten artikkelissa kirjoitettiin) invaasio periapikaalisen granulooman alueelle, josta seuraa nopea ja voimakas tulehdussoluvaste «Nair PN. Pathogenesis of apical periodontitis and the causes of endodontic failures. Crit Rev Oral Biol Med 2004; 15: 348-381. »1. Alueelle kerääntyy runsaasti leukosyyttejä, ja tämä tulehdussolukertymä saa aikaan Petersenin myöhemmin kuvaamat subjektiiviset ja kliiniset oireet (mm. asentomuutoksesta johtuva kipu, turvotus ja absessi). Kyseessä on sekundaarinen akuutti apikaalinen parodontiitti «»1 (b-c), ja akuutin vaiheen hoitona on paineen vähentäminen poistamalla märkää periapikaalialueelta joko juurikanavien kautta tai inkisoimalla.

Akuuttia apikaalista parodontiittia esiintyy kuitenkin myös primaarisena, jolloin subjektiiviset ja kliiniset löydökset sekä hoito poikkeavat sekundaarisesta akuutista apikaaliparodontiitista. Tyypillisesti hampaaseen kehittyy erittäin nopeasti, jopa muutamassa tunnissa, voimakas puruarkuus; potilas voi esimerkiksi kertoa, että jo hampaan koskettaminen kielellä aiheuttaa voimakkaan kivun. Kliiniset löydökset ovat voimakasta koputusarkutta lukuun ottamatta erittäin vähäiset, ja periapikaaliröntgenkuvassakaan ei nähdä kuin korkeintaan hyvin lievästi laajentunut parodontaalirako apikaalisesti «»1(a), «»2.

Primaarinen akuutti apikaalinen parodontiitti on nopeasti kehittyvän apikaalileesion ensimmäinen vaihe, jolloin periapikaalialueen hermotus lisääntyy nopeasti «Kimberly CL, Byers MR. Inflammation of rat molar pulp and periodontium causes increased calcitonin gene-related peptide and axonal sprouting. Anat Rec 1988; 222: 289-300. »2, ja alueelle vaeltaa runsaasti polymorfonukleaarisia (PMN) leukosyyttejä. Koska luuresorptio ei ole vielä ehtinyt kunnolla käynnistyä, syntyy apikaalialueelle painetta, joka yhdessä runsaan hermotuksen kanssa aiheuttaa oireet. Luuresorption puuttuminen tässä vaiheessa aiheuttaa myös sen, että röntgenkuvassa ei näy muutoksia. Hammas voi olla nekroosissa, mutta varsin usein etenkin kanavien apikaaliosassa on vitaalia kudosta jäljellä.

Primaarisen akuutin apikaalisen parodontiitin lopullinen hoito on juurihoito, mutta ensiapuhoitona kannattaa vakavasti harkita vain hampaan irrottamista purennasta ja kipulääkitystä kuuriluontoisesti 3-5 päivän ajan. Oireet helpottavat yleensä muutamassa päivässä, kun luuresorptio käynnistyy ja apikaalialueelle muodostuu granulaatiokudosta - toisin sanoen, kun akuutti tilanne muuttuu krooniseksi «»1 (a-b). Juurikanavien avaus, laajennus ja lääkitys ei välttämättä auta oireisiin, koska apikaalialueen tulehdusreaktion paraneminen vie joka tapauksessa 3-5 vuorokautta. Koska tällainen hammas saattaa olla resistentti puudutteille «Tjäderhane L. Hammas ei puudu - mitä teen? Suom Hammaslääkäril 2004;18:1014-1023. »3 ja on puudutuksesta huolimatta usein niin kivulias, että jo kaviteetin preparointi (tai jopa purennan hionta) aiheuttaa kipua, on juurihoidon adekvaatti suorittaminen joka tapauksessa vaikeaa. Jo viikon kuluttua akuutti vaihe on ohitettu, hammas puutuu paremmin ja juurihoidon suorittaminen on helpompaa.

Kuva 1. Periapikaalisen parodontiitin erilaiset ilmenemismuodot (muokattu artikkelista Nair ym. 2004). a. Primaarinen akuutti apikaalinen parodontiitti. Muutokset periapikaalialueella eivät vielä erotu röntgenkuvassa, ja voimakas puru- ja koputusarkuus voi olla ainoa merkittävä kliininen löydös. b. Krooninen periapikaalinen granulooma, jossa pääosa puolustussoluista on makrofageja (MA), lymfosyyttejä (LY) ja plasmasoluja (PS). PMN-leukosyyttejä esiintyy pääasiassa juurikanavan suulla ja kanavan apikaalisessa osassa, jossa ne muodostavat ensilinjan puolustusvyöhykkeen juurikanavan mikrobeja vastaan. c. Kroonisen leesion akutisoituessa (sekundaarinen akuutti apikaalinen parodontiitti) erittäin voimakas PMN-leukosyyttikertymä leesion alueella saa aikaan paineen, turvotuksen ja siihen liittyvät oireet. d.-e. Kroonisesta leesiosta voi kehittyä myös joko todellinen tai taskukysta. Kystia on käsitelty tarkemmin Hammaslääkärilehden numerossa 12/2004 «Juusela R, Tjäderhane L. Hoitoresistentti apikaaliparodontiitti II. Voiko hoitaa? Suom Hammaslääkäril 2004; 12: 654-660. »4.

Kuva 2. Hammas 12 on tullut voimakkaasti puruaraksi noin vuorokautta aikaisemmin. Kliinisessä tarkastuksessa havaitaan yhdistelmämuovitäyte, jossa saumavuoto, ja erittäin voimakas koputusarkuus. Röntgenkuvassa ei apikaalisesti ole kuitenkaan vielä nähtävissä patologisia merkkejä. Kyseessä oli primaarinen akuutti apikaalinen parodontiitti. Juurikanava osoittautui nekroottiseksi lukuun ottamatta aivan apikaalista osaa, jossa oli vitaalia pulpakudosta jäljellä.

Kirjallisuutta

1. Nair PN. Pathogenesis of apical periodontitis and the causes of endodontic failures. Crit Rev Oral Biol Med 2004; 15: 348-381.
2. Kimberly CL, Byers MR. Inflammation of rat molar pulp and periodontium causes increased calcitonin gene-related peptide and axonal sprouting. Anat Rec 1988; 222: 289-300.
3. Tjäderhane L. Hammas ei puudu - mitä teen? Suom Hammaslääkäril 2004;18:1014-1023.
4. Juusela R, Tjäderhane L. Hoitoresistentti apikaaliparodontiitti II. Voiko hoitaa? Suom Hammaslääkäril 2004; 12: 654-660.