Kansainvälisen ICD-10-tautiluokituksen käyttö hammaslääketieteessä II Katsaus tilastollisen päädiagnoosin määrittelyyn

Potilaan tutkiminen

Hoito aloitetaan aina hammaslääketieteellisellä tutkimuksella, jota sanotaan myös hammastarkastukseksi. Tarkastus-termi juontaa juurensa niiltä ajoilta, jolloin tarkastettiin "joko on tullut reikiä", ja ihmiset ohjattiin tarkastukseen vähintään vuosittain. Jos potilaalta ei löydetä diagnosoitavaa ongelmaa, hammaslääkärin tekemä tutkimus jää hoitojakson ongelmaksi ja päädiagnoosin koodi on Z01.2. Näin koodatun tutkimuksen voi tehdä vain hammaslääkäri. Jos tutkimus on luonteeltaan seulontatutkimus, jollaisia tekevät myös hammashuoltajat ja -hoitajat, terveen potilaan "ongelman" diagnoosikoodi on Z13.88. Näin menetellään tapauksissa, joissa aloite tai kutsu tutkimukseen on tullut hoitohenkilökunnalta. Mikäli potilas on itse hakeutunut hoitoon, kirjataan terveeksi todettu potilas asiakkaaksi, joka epäilee itsellään hammassairautta. Tällöin diagnoosikoodi on Z71.1.

Tutkimus sanan varsinaiselta merkitykseltään on tietysti toimenpide. Tutkimuskoodi toimenpiteenä tilastoidaan aina sairauskertomuksen decursus-osaan. Tilastollisesti tutkimuskoodi toimenpiteenä kertoo hoitojaksojen määrän ja päädiagnoosiksi kirjattu tutkimus terveiden henkilöiden osuuden tutkituista.

Hampaiden kovakudossairauksien ongelmat

Hammaskarieksen tautiryhmä on koottu ruoansulatuselinten sairauksien (K) tautiperheeseen koodilla K02. Kiillekaries on K02.0, dentiinikaries K02.1 jne. Operatiivisesti hoidetaan yleensä vain dentiinikariesta, jonka vuoksi se jää paikkauspotilailla päädiagnoosiksi. Kiillekaries voi olla päädiagnoosi niissä tapauksissa, joissa hoitava hammaslääkäri katsoo sen käsittelyn vaativan preventiivistä hoitoa, eikä varsinaista operatiivista hoidon tarvetta ole.

Kiillekariesta ei diagnosoida ongelmana, mutta se rekisteröidään statukseen. Sama pätee pysähtyneeseen hammaskariekseen, K02.3, joka rekisteröidään ongelmaksi vain siinä tapauksessa, että se vaatii jonkinlaisen hoitotoimenpiteen. Muuten se jätetään rekisteröimättä.

"Muu määritetty hammaskaries" (K02.8) on varattu tapauksille, joissa karieksen syy on selkeästi tunnistettavissa. Potilaat, joilla reikiintyminen johtuu heikentyneestä syljenerityksestä, tiheästä makeisten nauttimisesta tai huvitutin käytöstä, on diagnosoitava tähän kategoriaan. Päädiagnoosi "dentiinikaries" on jätettävä tavanomaiselle kariekselle.

Ongelmakohtaan kirjattu potilaan hammaskaries-diagnoosi on aina täydennettävä statukseen kirjatuilla hammaspintakohtaisilla diagnooseilla. Pintakohtaisesti rekisteröidään kaikki löydökset mukaan lukien kiillekaries, vaikka sitä ei rekisteröitäisikään potilaan ongelmaksi. Päädiagnoosiksi ei valita sitä sairausmuotoa, jota hampaistossa esiintyy runsaimmin, kuten kiillekariesta tai sementtikariesta useimmilla hampaiden pinnoilla, vaan nimenomaan se, mikä vaatii eniten hammaslääkärin toimialaan kuuluvaa hoitoa.

Aikuisista ja vanhusväestöstä korjaavaa hammashoitoa tarvitsevat usein potilaat, joilla hammaskariesta ei esiinny. Hoidon syynä ovat usein lohjenneet hammastäytteet. Heille päädiagnoosiksi voidaan kirjata "potilas, jolla on aikaisemmin esiintynyt ruoansulatuselinten sairauksia" (Z87.1). Tämä tarkoittaa, että potilaalla on aikaisemmin ollut ruoansulatuskanavan tauteja, jotka on sittemmin korjattu hammashoidolla, ja korjauksen pettäessä joudutaan nyt korjaamaan uudelleen.

Hammaslääkärin hoitamat muut hampaiden kovakudosten sairaudet on kirjattu ruoansulatuselinten sairauksien K03-tautiryhmään. Hampaiden attritio (K03.0), abraasio (K03.1) ja eroosio (K03.2) noudattavat neljän merkin tarkkuudella myös oppikirjojen mainitsemaa luokitusta, mutta eivät sisällä yhtä yleisintä eli bruksauksesta (F45.2) johtuvaa hampaiden attritiota.

Kansainvälinen tautiluokitus on ottanut hieman vanhanaikaisen kannan öisin tapahtuvan hampaiden narskuttelun etiologiaan ja luokitellut sen käyttäytymisen häiriöksi ja siten luokaan F. Mikäli hammaslääkäri ei halua luokitella bruksausta mielenterveyden ja käyttäytymisen ongelmien puolelle, hän voi käyttää bruksauksen aiheuttamasta attritiosta diagnoosikoodia "muu määritetty hampaiden kuluminen" (K03.08).

Hampaiden purupintojen kulumisen (K03.00) voi joskus diagnosoida ekstaasin käyttäjillä, vaikka hampaiden varsinaisten purupintojen kuluminen on usein lähinnä abraasion (K03.1) seurausta esimerkiksi pica-oireyhtymän (F98.3) yhteydessä.

Silloin kun hammassäryn syy ei löydy hammaspulpasta, aristava dentiini (K03.80) voi olla syynä tai säryn joutuu kirjaamaan luokkaan "tarkemmin määrittämätön hammassärky" (K08.80). Tarkka diagnoosi riittävän ajoissa voi estää kivun kroonistumisen "muuksi pitkäaikaiseksi kivuksi" (R52.2) tai jopa "kipuoireyhtymäksi" (F45.4). Kroonisen kivun etiologian tarkentuminen on kyseenalaistanut sen kuulumisen "käyttäytymishäiriöihin" (F), aivan samoin kuin on laita bruksauksen suhteen.

Parodontologinen tautiperhe

Nämä taudit löytyvät pääosin hampaan kiinnityskudosten sairauksien (K05) kategoriasta. Tautiluokituksen äkillinen (K05.0) ja pitkäaikainen (K05.1) ientulehdus, äkillinen (K02.2) ja pitkäaikainen (K05.3) parodontiitti tai parodontoosi eli juveliini parodontiitti (K05.4) eivät noudata useiden oppikirjojen käyttämää tarkkaa luokittelua. Ristiriidan oppikirjojen ja tautiluokituksen välillä voi välttää esimerkiksi siten, että käyttää statustietona nykyistä oppikirjojen käyttämää parodontologisten sairauksien luokittelua. Jos kirjaakin potilaan ongelman kansainvälisen tautiluokituksen mukaan "juveniili parodontiitti" (K05.4) -otsakkeen alle, sen voi rekisteröidä oppikirjojen mukaisesti nuorella henkilöllä alkaneeksi "aggressiiviseksi parodontiitiksi".

Muiden ikenien ja hampaattomien alveoliharjanteiden sairauksien osalta hammaslääkäri kirjaa ikenen liikakasvun (K06.1) potilaan päädiagnoosiksi. Immunosuppressiivisten aineiden (Y43.3S) ja hydantoinin johdannaisten aiheuttama ikenien liikakasvu (Y46.2S) on parodontologisen hoidon päädiagnoosi, vaikka lääkeaineen sivuvaikutus ei tietenkään koskaan ole lääketieteellisen hoidon päädiagnoosi.

Lasten hammashoidon ongelmat

Lapsuuteen ja joskus aikuisuuteenkin voi liittyä niin suuri hammashoitopelko, että hammashoito joudutaan tekemään ilokaasusedaatiossa tai jopa yleisanestesiassa. Silloin sen syyn voi kirjata mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöihin (F) ja siellä ryhmään "pelko-oireiset" (foobiset) ahdistuneisuushäiriöt. Määritetyt (yksittäiset) pelot (F40.2) sisältävät hammashoitopelon, jonka esiintymisen voi merkitä hammashoidon päädiagnoosiksi. Tilastollisista syistä se tulee rekisteröidä hammashoidollisen hoitojakson päädiagnoosiksi. Päädiagnoosi se voi tietysti olla silloinkin, kun aikuisen ihmisen hammashoito on pelon vuoksi tehtävä yleisanestesiassa, mutta ei esimerkiksi silloin, kun potilaan pakkoliikkeet ovat anestesian syy.

Yleissairauksien/yleistilan huomiointi

Perusterveydenhoidossa ja usein myös erikoissairaanhoidossa päädiagnoosiksi kirjataan se, mikä vaatii eniten hammaslääkärin toimialaan kuuluvaa hoitoa. Erikoissairaanhoidossa voidaan päädiagnoosiksi merkitä myös se keskeinen lääketieteellinen ongelma, jonka hammashoito on vaatinut erikoissairaanhoidon resursseja. Pelkopotilaalla pääongelma on pelko, jonka takia hammashoitoa ei pystytä tekemään muuten kuin psykoterapian, ilokaasusedaation tai anestesian avulla.

Erikoissairaanhoidossa voi päädiagnoosin valita lääketieteen/hammaslääketieteen lähtökohdista silloin, kun hoidetaan vakavien yleissairauksien yhteydessä esiintyviä hammassairauksia tai kunnostettaessa hampaistoa esimerkiksi ennen pään ja kaulan alueen sädehoitoa, ettei vakavan yleissairauden hoito vaarantuisi suun alueen infektioiden takia. Tällaisessa tilanteessa hammashoidollisen ongelman hoitotaso voi muuttua ja voidaan joutua poistamaan hampaita, jotka terveellä henkilöllä vielä palvelisivat vuosia. Potilaalle on yhdentekevää, onko sydänsiirtoa odottava henkilö kirjattu tilastollisesti näin vai tervehampaiseksi sydänsiirtoa odottavaksi henkilöksi.

Samaan potilaskategoriaan kuuluvat suun saneeraushoitoa saavat henkilöt ennen suuria lonkkaproteeseja, elin- ja kudossiirtoja tai avosydänkirurgiaa. Näillä potilailla on joskus perusteltua kirjata hammashoidon ja suun saneerauksen päädiagnoosiksi varsinainen perustauti. Kun potilaan päädiagnoosina on pään ja kaulan alueen pahanlaatuinen kasvain, tulee ymmärrettäväksi se, että ilman pahoja hammaslääketieteellisiä ongelmia poistetaan juurihoidettuja poskihampaita ja osittain impaktoituneita viisaudenhampaita.

Kehitysvammaisen potilaan päädiagnoosiksi hammaslääkäri ei kirjaa älyllistä kehitysvammaisuutta (F70, F71, F72) tai edes syvää älyllistä kehitysvammaisuutta (F73), koska näihin tiloihin ei aina liity anestesiaa vaativaa hammashoitopelkoa tai muuta yleisanestesiassa toteutettua hoitoa.

Hammashoitopelon lisäksi potilaaseen voi liittyä muitakin hammashoitoa hankaloittavia tiloja, joiden rekisteröinti päädiagnoosiksi on perusteltua erityisesti silloin, kun tavanomainen hammashoito toteutetaan erikoissairaanhoitona. Elinkaaren loppupäästä voidaan poimia dementiat (F00-F03), sekavuustilat (delirium F05), lääkkeiden ja päihteiden aiheuttamat elimelliset aivo-oireyhtymät ja käyttäytymisen häiriöt (F10-F19).

Downin oireyhtymä (Q90) ei sinänsä ole hammaslääkärillä päädiagnoosiksi kirjattava kromosomipoikkeavuus, ellei siihen kehitysvammaisuuden lisäksi liity hammashoitopelkoa. Hammashoitopelon voi kirjata päädiagnoosiksi jouduttaessa hoitamaan Downin oireyhtymäpotilaita yleisanestesiassa. Useimmiten potilaat pystytään hoitamaan lähes normaalisti vastaanotolla, jolloin se on sivudiagnoosi. Jos Downin syndrooma ei ole lainkaan hammashoidollinen ongelma, eivätkä sen aiheuttamat hampaistomuutokset vaadi hoitoa, sen olemassaolon voi todeta statuksessa tai merkitä anamneesiin.

Kun kehittyvästä hampaistosta diagnosoidaan hampaiden rakenteiden perinnöllisiä häiriöitä, kuten amelogenesis imperfecta (K00.50) tai dentinogenesis imperfecta (K00.51), voidaan niiden suhteen menetellä monella tavalla. Jos hampaiden puhkeamisvaiheessa nähdään kehittyviä, myöhemmin hoidettavia ongelmia, on ne syytä kirjata diagnooseina. Jos häiriöt ovat hammaslääkärin mielestä suhteellisen lieviä eivätkä tarvitse hoitoa välittömästi, ne voi kirjata statuksen yhteyteen.

Hammaslääkärin toteama tauti, mikäli se ylittää hoitokynnyksen, on luokiteltava sairaskertomuksen "ongelma"-kohtaan. Jos tauti on lievä, eikä se ole hammaslääkärin käsityksen mukaan ongelma, diagnoosi voidaan kirjata "ei ongelmaksi" tai esimerkiksi potilaan statukseen. Jos potilaan anamneesista selviää, että hän on varhaislapsuudessa saanut tetrasykliiniä, joka ei kuitenkaan ole aiheuttanut hoitokynnystä ylittävää hampaiden värjääntymää, hammaslääkäri voi kirjata tämän anamneesiin ja varmistaa statukseen omana havaintonaan.

Samat periaatteet koskevat hampaiden kehityksen ja puhkeamisen häiriöiden tautiperhettä (K00). Hoitoa vaativat ylilukuiset hampaat (K00.1), hampaiden koon ja muodon poikkeavuudet (K00.2), laikkuhampaisuus (K00.3), hampaiden kehityshäiriöt (K00.4) ja puhkeamishäiriöt (K00.6) diagnosoidaan silloin, kun ne ensimmäisen kerran havaitaan ja hoidetaan saman tien.

Vaikka hoito päätettäisiinkin siirtää leukojen ja hampaiston kehityksen vuoksi myöhempään ajankohtaan, on se ensimmäisen kerran havaittaessa syytä kirjata. Hoitotakuun vuoksi diagnoosia ei voi kirjata "ongelmaksi", koska silloin sen hoito tulisi aloittaa puolen vuoden kuluessa. Yksi tapa on liittää se kyseisen hampaan diagnoosin osalta statukseen tai jos se on selvinnyt potilasta haastattelemalla, niin esimerkiksi anamneesiin. Toinen tapa on kirjata se diagnosoiduksi, mutta jättää se kirjaamatta "ongelmaksi". Näin menetellään myös, jos haitta on pieni eikä vaadi hoitoa

Endodonttiset ongelmat

Hammasytimen ja hampaan juuren kärkeä ympäröivien kudosten sairaudet (K04) ovat useimmiten kiireellistä hammashoitoa vaativia tiloja. Tautiluokitus ei noudata tässäkään useiden endodontian oppikirjojen käyttämää hampaan pulpan tautien nykyistä tarkkaa luokitusta, mutta käytännön hammaslääkäri joutuu kirjaamaan ongelmakohtaan diagnoosit tautiluokituksen mukaan. Oppikirjojen mukaisen luokituksen voi sisällyttää statukseen.

Pulpiitti pitää sisällään äkillisen pulpiitin (K04.01) lisäksi myös purulentin pulpiitin (K04.02), kroonisen pulpiitin (K04.03), pulpapolyypin (K04.05), erikseen pulpakuolion (K04.1) ja pulpasta lähtöisin olevat parodontiitit (K04.4 ja K04.5) absesseineen (K04.6 ja K04.7) sekä juurikystan (K04.8). Mikäli kiireellisessä tapauksessa ei ole pystynyt varmuudella tunnistamaan hammassäryn syytä, voi käyttää diagnoosina "tarkemmin määrittämätön hammassärky" (K08.80), joka voi olla perusteltu diagnoosi hampaan poiston yhteydessä, vaikka särky sinällään ei tietenkään oikeuta hampaan poistoon.

Oikomishoitoa vaativat ongelmat

Oikomisella hoidettavien vikojen päädiagnoosin määrittelyssä törmätään usein ongelmaan. Useimmiten ei ole olemassa yhtä päädiagnoosia, vaan useita samanarvoisia hoitoa vaativia tiloja. Hampaiston ahtaus Angle II -purennan yhteydessä on usean samanarvoisen diagnoosin summa, jonka takana on usein leukojen koon suuret poikkeavuudet (K07.0), joista luokitellaan erikseen akromegalia (E22.0) tai Pierre Robin -oireyhtymä (Q87.04).

Leukojen koon suuri poikkeama voi johtua joko yläleuan makrognatiasta (K07.00) tai alaleuan mikrognatiasta (K07.04). Leukojen koon suuri poikkeama on johtanut leukojen ja kallonpohjan välisen suhteen poikkeamaan (K07.1). Angle II -purennan yhteydessä se on tarkemmin sanottuna K07.13 "alaleuan retrognatia", ellei se ole "yläleuan prognatia", K07.12. Angle III -purenta voi johtua alaleuan prognatiasta, K07.11.

Yhdessä nämä leukojen ja kallon suhteen poikkeamat ovat johtaneet hammaskaarien välisen suhteen poikkeamaan (K07.2) ja tässä tapauksessa distaaliseen purentaan (K07.20) sekä mahdollisesti syvään purentaan (K07.23). Kaikki nämä yhdessä ovat puolestaan johtaneet hampaiden poikkeavaan sijaintiin tai asentoon (K07.3) ja tässä tapauksessa spesifisesti hampaiston ahtauteen (K07.30). Siihen voi vielä liittyä hampaan puhkeaminen väärään paikkaan (K07.31) ja/tai hampaan kiertymä (K07.32).

Esimerkki kuvaa tilannetta, miten vaikea on valita monesta tasavertaisesta vaihtoehdosta oikea. Onneksi valinta ei edellytä "ainoan oikean" valitsemista, vaan hoitava hammaslääkäri saa valita sen, joka parhaiten kuvaa potilasta hoitotilanteessa tilastoinnin kannalta. Tilastollisessa mielessä riittää, että ortodonttista hoitoa vaativat sairausryhmät kuuluvat K07-koodiperheeseen, eikä tarkempi luokittelu palvele enää tilastoinnissa, mutta tarkkaa diagnoosia tarvitaan aina hoidon toteuttamisessa. «»1, «»2, «»3, «»4, «»5

Hammaslääkäri voi käyttää diagnoosivalintansa perustana myös sitä, mihin hän parhaiten pystyy omassa hoidossaan vaikuttamaan. Niinpä leukakirurgin kannattaa poimia päädiagnoosi leukojen suuren poikkeaman tautiperheen puolelta, kun taas ortodontti valitsee päädiagnoosinsa purentasuhteen tai hampaiston ahtauden tautiperheiden puolelta, koska niihin hän pystyy hoidollaan vaikuttamaan.

Pään vammat

Kun yleensä hampaiden sairaudet on koottu lukuun 11 (ruoansulatuselinten sairaudet, K), on vammat, myrkytykset ja eräät muut ulkoisten syiden seuraukset myös pään ja suun osalta koottu luokituksen lukuun 19 (S tai T). Pääkopan ja/tai kasvojen luiden murtumat (S02) on lueteltu aloittaen kallon laen murtumasta (S02.0) ja päättäen alaleukaluun murtumaan (S02.6). Välissä ovat yläleuan ja/tai poskiluun murtuma (S02.4) ja hampaan murtumat (S02.5) riippumatta siitä, ovatko ne ylä- vai alaleuassa.

Hampaan murtumat luokitellaan edelleen vain kiilteeseen ulottuvista murtumista eli kiillesäröistä (S02.50) edeten kruunun ja juuren murtumien kautta tarkemmin määrittämättömään hampaan murtumaan (S02.59). Leukaluiden ja hampaiden murtumien yhteydessä on syytä ottaa päädiagnoosiksi leukaluun tai -luiden murtuma ja sivudiagnooseiksi hampaiden murtumat. Jos on molempien leukaluiden murtumat, valitaan päädiagnoosiksi eniten hoitoa vaativa vaiva.

Hammasproteeseilla hoidettavat taudit

Kansainvälisen luokituksen vanhanaikaisuus ja epätarkkuus tulee hyvin ilmi myös proteettisesti hoidettavien sairauksien kohdalla. Yleensä hampaiden puutos johtuu K08-ryhmässä luetelluista taudeista "muut hampaiden ja tukikudosten sairaudet", joissa hampaiden menetyksellä on kaksi luokkaa K08.0 "systeemisairauden aiheuttama hampaiden menetys" sivudiagnooseinaan esimerkiksi "elohopean tai elohopeayhdisteiden myrkkyvaikutuksista" (T56.1) tai "fosfataasin puutteesta (hypofosfatasiasta)" (E80.3) johtuva. Tämä tautiryhmä on nykyisin todella harvinainen samoin kuin on hampaiden kehityksen häiriöihin luokiteltu synnynnäinen hampaattomuus (K00.0).

Sen sijaan yleisin hampaiden puuttumisen tai menetyksen syy on luokiteltu toisessa kategoriassa "onnettomuuden, hampaiden poiston tai hampaan kiinnityskudoksen sairauden aiheuttama hampaiden menetys" (K08.1). Siinä hampaiden puutokseen johtavat tilat on listattu yhteen ryhmään, olipa puutoksen syynä potilaalle sattunut onnettomuus, hammaslääkärin tekemä hampaan poisto tai parodontologisista syistä itsestään irronnut hammas, mutta ei systeemisairaus (K08.0).

Mielenterveyden ja käyttäytymisen ongelmiin liittyvät hampaistomuutokset

Pedodonttisten hammassairauksien tautiperheen yhteydessä käsiteltiin jo hammashoitopelon (F40.2) kirjaamista lapsilla ja aikuisilla. Hoidon pelko on puhtaasti tilastollisista syistä syytä ottaa päädiagnoosiksi silloin, kun hammashoito joudutaan suorittamaan yleisanestesiassa tai ilokaasusedaatiossa. Hammashoitopelko onkin yksi niistä mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöistä, joita hammaslääkäri joutuu hoitamaan.

Elimellisoireiseksi (somatoforminen) häiriöksi on luokiteltu hampaiden kiristely eli bruksismi (F45.82). Tässä Maailman terveysjärjestön tautiluokitus on ottanut kannan, että tila on etiologiaan somatoforminen häiriö. Tätä lähestymistapaa eivät kaikki tutkijat hyväksy.

Anorexia nervosaan (F50.0) liittyy huomattava kuolleisuus ja se on käyttäytymishäiriönä vakava. Näin ollen se ei kuulu hammaslääkärin toimialaan, eikä hän siksi kirjaa sitä päädiagnoosiksi. Jos anoreksia nervosaan tai bulimiaan (F50.2) liittyy oksentelun aiheuttamaa hampaiden eroosiota, kirjataan päädiagnoosiksi joko toistuvan oksentelun aiheuttama eroosio (K03.21) tai muu määritetty eroosio (K03.28). Anoreksia/bulimia kirjataan sivudiagnoosiksi.

Hammaslääkärin hoitamien tautien kirjo on laaja ja monipuolinen. Hammaslääkäri hoitaa monien tautien ilmentymiä yhtä aikaa, jolloin yhden ja ainoan päädiagnoosin valinta tuntuu käytännössä mahdottomalta. Ei ole olemassa koskaan yhtä ainoaa oikeaa päädiagnoosia, vaan hammaslääkäri voi valita päädiagnoosin harkintansa mukaan esimerkiksi tässä katsauksessa esitettyjen periaatteiden mukaisesti. Päädiagnoosin määritys ei vaikuta annettavaan hoitoon: maksansiirtoa odottavan suu hoidetaan aivan samalla tavalla kuin potilaan, joka odottaa maksansiirtoa, mutta tämä sanojen järjestys saattaa kiinnostaa maksansiirtopotilaan hammashoidon maksajaa.