Suu- ja leukanivellöydökset reumataudeissa

Tutkimuksen taustaa

Reumatauteihin liittyy monimuotoisia leukanivelten ja suun alueen ongelmia. Näistä suurimpia ongelmia ovat syljenerityksen väheneminen, syljen koostumuksen muuttuminen, suun mikrobien lisääntyminen, hampaiden tukikudoksien ongelmat ja leukanivelkipu. Suussa esiintyvät tulehdukset voivat aiheuttaa tulehduksellisten reumatautien, erityisesti nivelreuman pahenemista. Leukanivelten muutokset voivat aiheuttaa monenlaisia oireita ja muutoksia purennassa. Reumapotilaan kokonaishoitoon kuuluu tärkeänä osana hammashoito, johon liittyy myös koko purentaelimen hoito.

Tutkimuksen tavoitteet

Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää neljän eri reumataudin aiheuttamia suun terveyden ja leukanivelten rakenteen ja toiminnan muutoksia. Lisäksi pyrittiin arvioimaan eri tutkimusmenetelmien käyttökelpoisuutta näiden potilasryhmien tutkimisessa.

Tutkimuksen aineisto ja menetelmät

Tutkimukseen osallistui yhteensä 85 reumapotilasta (25 nivelreuma-, 19 selkärankareuma-, 22 spondyloartropatia- ja 19 sekamuotoista sidekudosreumapotilasta). Kaikille potilaille oli ikä ja sukupuoli vakioidut kontrollihenkilöt. Koeasetelmana oli tapaus-verrokki-tutkimus ja potilasaineisto oli lähes sama kaikissa viidessä osatyössä. Menetelminä käytettiin kyselytutkimusta, kliinistä ja radiologisia tutkimuksia, biokemiallisia veri- ja sylkitutkimuksia sekä pienten sylkirauhasten koepalaa.

Tulokset

Tulokset osoittivat, että suun- ja leukanivelten muutokset ovat yleisiä eri reumataudeissa. Pienten sylkirauhasten tulehdussairautta (fokaalista sialadeniittia) esiintyi kaikissa reumaryhmissä. Eniten tulehdusta esiintyi sekamuotoisessa sidekudostaudissa ja vähiten spondyloartropatia potilailla. Kaikissa reumatautiryhmissä esiintyi sekundääristä Sjögrenin syndroomaa, eniten (73 %:lla) sekamuotoisessa sidekudostautiryhmässä.

Syljen- ja kyynelnesteen eritys olivat alentuneet eri reumaryhmissä, eniten sekamuotoisessa sidekudostautiryhmässä. Muutoksia todettiin myös syljen koostumuksessa. Kaikilla reumapotilailla oli alentuneet syljen amylaasipitoisuudet, kun taas albumiini, kokonaisproteiini, IgG- ja IgM- pitoisuudet olivat korkeampia kuin kontrolleilla. IgG- ja IgA arvot olivat korkeampia nimenomaan sekamuotoista sidekudostautia sairastavilla potilailla.

Leukaniveloireita oli kaikissa reumaryhmissä. Eri reumaryhmissä potilaat ilmoittavat kokevansa leukaniveloireita 2-98 %. Noin puolet nivelreumapotilaista ja yli kolmasosa selkärankareumapotilaista kärsii jonkinasteisista leukaniveloireista jossain vaiheessa tautia. Terveestä verrokkiväestöstä 6-25 % ilmoitti kokevansa joskus leukanivelen seudun kipuja. Leukanivelten kulumista (eroosioita) todettiin myös kaikissa potilasryhmissä, eniten selkärankareuma- ja spondyloartropatiapotilailla. Selvästi diagnosoitua leukaniveleroosiota löytyi 17-38 %:lla reumapotilaista panoraama kuvista. Reumapotilaiden leukanivelen liikevajausta todettiin 29-33% :lla leukanivelen erityiskuvauksessa (suu auki ja kiinni). HLA-DRB1-antigeenin todettiin olevan yhteydessä leukanivelkulumiin.

Reumapotilailla todettiin useita muutoksia leukanivelen seudussa magneettikuvissa. Yleisimpiä muutoksia olivat leukanivelen kuluminen, luun liikakasvu, kaventunut nivelrako, välilevyn repeymä, nivelrikko ja epätyypilliset nivelnastan eli kondyylin muodot. Kliinisen tutkimuksen ja magneettikuvauksen välillä löydettiin useita korrelaatioita.

Johtopäätökset

Pienten sylkirauhasten tulehdus oli yleinen kaikilla reumapotilailla. Yhteys oli selvin nivelreumaa ja sekamuotoista sidekudostautia sairastavilla potilailla. Syljen eritys ja koostumus on muuttunut eri reumataudeissa. Syljen erityksen vähentyminen oli suoraan verrannollinen pienistä sylkirauhasista määritetyn tulehdusindeksin (focus scoren) kanssa.

Suun sieni-infektiot olivat yleisempiä reumapotilailla kuin verrokeilla. Parodontiittia esiintyi selvästi enemmän reumatauteja sairastavilla potilailla kuin verrokeilla, kaikkein eniten nivelreumapotilailla. Leukaniveloireet ja löydökset olivat varsin yleisiä reumapotilailla. Yleisimmät oireet olivat kipu leukanivelen seudussa, leukanivelen rahinat ja naksuminen, sekä suun avauksen rajoittuminen. Panoraama- ja leukanivelen erityiskuvauksen sekä kliinisten leukanivellöydösten välillä oli vahva korrelaatio. Varsinkin palpaatiokipu leukanivelen seudussa, leukanivelen rahinat ja rajoittunut suun avaus korreloivat hyvin leukaniveleroosion kanssa. Magneetti- ja perusröntgenkuvien välillä todettiin myös olevan hyvä korrelaatio. Magneettikuvaus antaa paremmin informaatiota nivelruston ja välilevyn tilasta. Magneettikuvausta ei suositella käytettäväksi rutiininomaisesti leukanivelen tutkimisessa reumapotilailla, vaan selvitettäessä edellä mainittuja rakenteita tai suunniteltaessa kirurgisia toimenpiteitä.

Oral and temboromandibular joint findings in rheumatic diseases

The aim of the study was to investigate oral health characteristics and findings, clinical and radiographic findings of the TMJ, and the association between HLA antigens in patients with various rheumatic diseases. A cross-sectional study was carried out between 1996 and 1998. Eighty-six patients (25 with rheumatoid arthritis (RA), 19 with mixed connective tissue disease (MCTD), 20 with ankylosing spondylitis (AS), 22 with spondyloarthropathy(SPA)) and 86 age- and sex-matched controls participated in the study. All participants filled in a questionnaire concerning oral- and temporomandibular disorders.

Participants were examined clinically, and unstimulated and stimulated salivary rates of flow were measured. A selection of salivary proteins and immunoglobulins were analysed. In addition, the patients underwent minor salivary gland biopsy; panoramic- and lateral panoramic radiographs and MRI of TMJ were obtained. HLA alleles (A, B, C and DRB1*) were also analysed.

Focal sialadenitis was observed in 68% of all patients. Secondary Sjögren's syndrome was diagnosed in 31% of the patients. In all patients salivary albumin, total protein, IgG, and IgM concentrations were higher than in the controls. Severe periodontitis (CPI 3-4) was found more often in the patient groups than in control subjects. With panoramic tomography, marked erosions in TMJ were observed in all rheumatic groups, but most often in SPA (38%) and AS patients (37%). Reduced maximum opening of the mouth correlated with abnormalities of the disc and articular cartilage in MRI. Severe condylar erosion in panoramic tomography was significantly associated with MRI findings. In the whole patient population, the HLA-DRB1*01 allele was significantly associated with erosions.

In patients with various rheumatic diseases, genetic factors seem to contribute to destructive lesions in the TMJ as well as composition of the saliva.

Osajulkaisut:

I Helenius LM, Hietanen JH, Helenius I, Kautiainen H, Piirainen H, Paimela L, Lappalainen M, Suuronen R, Lindqvist C, Leirisalo-Repo M. Focal sialadenitis in patients with ankylosing spondylitis and spondyloarthropathy: a comparison with patients with rheumatoid arthritis or mixed connective tissue disease. Ann Rheum Dis 2001; 60: 744-749.

II Helenius LM, Meurman J, Helenius I, Kari K, Hietanen J, Suuronen R, Kautiainen H, Leirisalo-Repo M, Lindqvist C. Oral health and saliva in patients with rheumatic diseases. Acta Odontol Scand 2005; 63: 1-10.

III Helenius LM, Hallikainen D, Helenius I, Meurman JH, Könönen M, Leirisalo-Repo M, Lindqvist C. Clinical and radiographic findings of the temporomandibular joint in patients with various rheumatic diseases. A case-control study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 99: 455-463.

IV Helenius LM, Hallikainen D, Helenius I, Meurman JH, Koskimies S, Tervahartiala P, Kivisaari L, Hietanen J, Suuronen R, Lindqvist C, Leirisalo-Repo M. HLA-DRB1* alleles and temporomandibular joint erosion in patients with various rheumatic diseases. Scand J Rheumatol 2004; 33: 3324-3329.

V Helenius LM, Tervahartiala P, Helenius I, Al-Sukhun J, Hallikainen D, Kivisaari L, Suuronen R, Kautiainen H, Lindqvist C, Leirisalo-Repo M. Clinical, radiographic and MRI findings of temporomandibular joint in patients with different rheumatic diseases. Int J Oral Maxillofac Surg, submited.

Kiitän lämpimästi Suomen Hammaslääkäriseura Apolloniaa, Orion tutkimussäätiötä, Paolon säätiötä, Suomen lääketieteen säätiötä ja Suomen naishammaslääkäriseuraa saamastani taloudellisesta tuesta tutkimukselle.