Sylki - nykytieto ja mahdollisuudet
Syljen käyttö erotettaessa sairautta terveydestä on yleistynyt, kun tieto syljen toiminnoista on lisääntynyt ja uusia molekyylibiologisia teknologioita on kehitetty. Kliinisessä työssä voidaan käyttää sylkeä sairauksien ehkäisyn, diagnostiikan, hoidon ja ennusteen laatimisen välineenä. Uutta tietoa on esimerkiksi syljen kariekselta ja eroosiolta suojaavasta vaikutuksesta, Sjögrenin oireyhtymästä sekä biomarkkereiden tunnistamisesta syljestä. Joillakin sylkitutkimuksen uusilla alueilla on ennen kaikkea merkitystä hammaslääketieteen kannalta, esimerkkeinä syljen vaikutus hampaisiin ja limakalvoihin.
Sylki on merkittävä hampaita ja limakalvoja suojaava tekijä. Syljenerityksen väheneminen lisää suun sairauksien, kuten karieksen, eroosioiden ja hampaiden kulumisen sekä sienitulehdusten ja haavaumien, riskiä. Lisäksi suun kuivuuden oireet voivat huomattavasti heikentää potilaan elämänlaatua.
Vaikka monet yleissairaudet ja niiden hoito vähentävät syljen eritystä, selvimmät sylkirauhastoiminnan muutokset ja sen seuraukset suussa ovat primaaria Sjögrenin oireyhtymää sairastavilla ja pään ja kaulan alueelle sädehoitoa saaneilla sekä syljeneritykseen vaikuttavia lääkkeitä käyttävillä.
Kliinisessä työssä painotetaan syljenerityksen vähenemisen seurauksien ehkäisyä. Nykyisin tarjolla oleva suun kuivuuden oireita lievittävä hoito on yleensä paikallista. Melko harvoin käytetään syljeneritystä lisäävää systeemilääkitystä pilokarpiinia (Salagen®), joka on muskariiniagonisti, jolla on heikko beeta-adrenerginen vaikutus, tai spesifisempää Cevimeliniä® (toim. huom. ei markkinoilla Suomessa), joka aktivoi spesifisesti M3-reseptoreja (1).
Ryhmämme on viime vuosina keskittynyt tutkimaan sylkirauhasten toimintaa ja sylkeä sekä sen merkitystä normaaleissa ja patofysiologisissa tiloissa. Ryhmämme tekee syljen erityksen perustutkimusta, poikkitieteellistä tutkimusta, jossa perustutkimuksen antamaa tietoa sovelletaan kliiniseen työhön, sekä tiettyjen potilasryhmien kliinistä tutkimusta. Sylkirauhasten toiminnan tutkimus etenee ripeästi. Olemme valinneet tässä esiteltäviksi joitakin nyt vallitsevia sylkitutkimusteemoja. Selvitämme, mitä nyt tiedetään ja mitkä ovat tulevaisuuden mahdollisuuksia. Selvitämme erityisesti syljen ja hampaiden suhdetta (karies ja eroosio), syöpää tai Sjögrenin oireyhtymää sairastavien sylkirauhastoimintaa ja sylkeä sekä syljessä olevia biokemiallisia, sellulaarisia ja geneettisiä merkkiaineita ja niiden suhdetta sairastumisalttiuteen, sairauden etenemiseen ja hoidon tehoon.
Sylkirauhaset ja uudet biologiset hoitomenetelmät
Koska sylkirauhasiin on helppo päästä kanyylillä suurten sylkirauhasten tiehyitä myöten (retrogradinen injektio), ne sopivat uusien hoitomuotojen kohde-elimiksi. Sylkirauhaset erittävät eksokriinisesti sylkeä suuhun sekä endokriinisesti valkuaisaineita verenkiertoon. Valkuaisaineen erittymissuunta (sylki ja/tai veri) riippuu tiettyjen sylkirauhassolujen signaaliproteiinien aktivoitumisesta. Tämä kaksoistoiminto tekee sylkirauhasista mielenkiintoisia elimiä geeniterapiaa ajatellen sekä suun sairauksien että yleissairauksien hoidossa ja erityisesti sellaisissa sairauksissa, jotka johtuvat vain yhden geenin virhetoiminnosta.
Geeniterapiassa sylkirauhaseen viedään geeni, joka voi saada sylkirauhasen solut tuottamaan siirtogeenin koodaamia proteiineja normaalilla fysiologisella tavalla. Potilaan sylkirauhanen saadaan siis tuottamaan ja erittämään alun perin puuttuvia proteiineja. Tietyt signaaliproteiinit ohjaavat eritystä. Yksi suurimpia haasteita on pystyä kontrolloimaan soluun siirrettyä geeniä. Kontrolli on ratkaisevan tärkeä sen varmistamiseksi, ettei siirtogeeni "sammu" tai aiheuta koodaamansa tuotteen ylituotantoa. Koska geenin pitää toimia pitkään, geenimateriaali pitää viedä kohteeseensa vektorina toimivan viruksen avulla, joka saa aiheuttaa isännässä vain pienen immuunivasteen, jotta hoito toimii.
Ensimmäiset tieteelliset raportit DNA:n siirtämisestä sylkirauhaseen ilmestyivät 1990-luvun puolivälissä. Sen jälkeen on tehty onnistuneita kokeellisia geenisiirtoja sylkirauhasiin eläimille (2, 3). Periaatteessa tämä hoitomuoto on mahdollinen myös ihmisillä.
Myös sylkirauhassairauksia hoidetaan regeneratiivisen lääketieteen keinoilla. Hoitomuoto on houkutteleva ja tarjoaa paljon mahdollisuuksia, vaikka kliiniset sovellukset ihmisellä ovat vielä kaukana. Monet tutkijat pyrkivät kehittämään hoitomuotoja, joissa kasvatetaan korvaavia kudoksia huonosti toimivien tilalle toiminnan palauttamiseksi biologisesti. Kantasoluhoidolla, jossa erilaistumattomat kantasolut (alkion tai kehittyneestä elimestä saadut) ohjataan kehittymään sylkirauhassoluiksi, saattaa olla käyttöä sylkirauhasten hoidossa. Tavoitteena on, että kantasoluista kehittyneet terveet solut korvaisivat sairaat/vialliset solut ja ottaisivat hoitaakseen niiden toiminnan.
Sylki ja karies
Tiedetään, että karies on plakin bakteerien hapontuoton aiheuttamaa kovakudoksen menetystä ja että sylki on merkittävä tekijä tässä prosessissa (4). Niinpä ihmisillä, joilta sylkirauhaset on poistettu, on huomattava kariesaktiviteetti (5). Karieksen kehittymiseen vaikuttavia syljen ominaisuuksia ovat mm. suun puhdistuma (clearance), syljen kyllästysaste hydroksyyliapatiitilla sekä vaikutus suun mikroflooran koostumukseen.
Ruoka-aineiden poistumiseen suusta vaadittava aika riippuu yksilöllisesti syljen erityksen nopeudesta ja nielemistiheydestä (6). Kun syljeneritys vähenee, ruoka-aineiden huuhtoutuminen suusta kestää kauemmin. Jos leposylkeä erittyy 0,1 ml/min, mikä on hyposalivaatiodiagnoosin raja-arvo, saman sokerimäärän huuhtoutuminen voi kestää viisi kertaa kauemmin kuin leposyljen erityksen ollessa normaali, noin 0,5 ml/min (7). Tällainen hidas suun puhdistuma hidastaa myös happojen huuhtoutumista hampaiden bakteeripeitteistä ja plakki muuttuu happamammaksi. Ekologian muutos suosii happoa tuottavia ja sitä sietäviä bakteerikantoja (8). Lopputulos on, että potilaille, joilla on vähentynyt syljeneritys ja erityisesti hyposalivaatio, kehittyy nopeammin kariesta kuin niille, joiden syljeneritys on normaali (9-12). Edelleen ollaan erimielisiä siitä, paljonko sylkeä tarvitaan estämään nopeaa reikiintymistä, mutta teoreettiset laskelmat ovat osoittaneet, että suun puhdistuma hidastuu huomattavasti jo, kun leposylkeä erittyy alle 0,2 ml/min (7). Kliiniset tutkimukset ovat vahvistaneet, että kariesaktiivisuus on lisääntynyt henkilöillä, joilla leposyljeneritys alittaa tämän arvon (13, 14).
Karies on seurausta siitä, että pH:n laskiessa plakin nestefaasin hydroksyyliapatiitin kyllästyneisyys pienenee. Sylki vaikuttaa kyllästysasteeseen kahdella tavalla: se pitää yllä 1) hammasystävällistä pH:ta puskurikapasiteetin avulla sekä 2) ylikyllästystilaa kalsium- ja fosfaattipitoisuuden ansiosta (15). On osoitettu, että henkilöillä, joilla syljen puskurikapasiteetti on suuri, on parempi suoja kariesta vastaan kuin niillä, joiden puskurikapasiteetti on pieni (16). Puskurikapasiteetti riippuu kuitenkin niin paljon syljen eritysnopeudesta (17), että kliinisestä näkökulmasta on kiistanalaista, antaako syljen puskurikapasiteetin mittaus merkityksellistä lisätietoa potilaan kariesriskin arvioimiseksi verrattuna yksinkertaiseen syljenerityksen mittaukseen. Jotkut tutkimukset ovat osoittaneet erityisesti suuren fosfaattipitoisuuden suojaavan kariekselta (18, 19). Kirjallisuuden mukaan nämä yhteydet ovat kuitenkin sangen ristiriitaisia. Eräs vaikuttava tekijä on, että syljen kalsium- ja fosfaattipitoisuudet eivät ole vakioita samalla yksilöllä (20). Siksi syljen kalsium- ja fosfaattipitoisuuden ja karieksen kehittymisen vertaaminen vaikeutuu, jos syljen koostumusta ja karieksen kehittymistä ei määritetä rinnakkain.
Syljen eritysnopeuden ohella syljen orgaaninen koostumus vaikuttaa plakin mikroflooraan. Syljessä on peptidejä ja proteiineja, jotka voivat vaikuttaa spesifisesti ja epäspesifisesti mikrobien kasvuedellytyksiin (20-22). Suuri osa syljen proteiineista osallistuu hampaiden pintoja peittävän proteiinikerroksen muodostukseen (23). Pellikkelin proteiinikoostumus vaikuttaa siihen, mitkä bakteerit ensimmäisinä kolonisoituvat hampaiden pinnoille. Siten syljen proteiinikoostumuksella voi olla merkitystä karieksen kehittymiselle. Myös kliiniset tutkimukset viittaavat siihen, että tietyillä syljen proteiineilla voi olla merkitystä karieksen kehittymiselle (19, 24).
Syljen biokemian, fysiologian ja kariologian yhteyksien tutkiminen on alkuvaiheessa, mutta tämä tutkimus tuo epäilemättä uutta tietoa erityisesti yksilötason kariesriskin arvioimiseen.
Sylki ja eroosio
Tiedetään, että eroosio, kovan hammaskudoksen menetys kemiallisesti ilman mikrobien vaikutusta (25), on yleinen liiallisen happamien ruoka-aineiden (virvoitusjuomien, makeisten ja happamien hedelmien; eksogeeninen happovaikutus) käyttöön sekä endogeeniseen refluksitautiin tai syömishäiriössä itse aiheutettuun oksentamisen happovaikutukseen liittyvä haitta. Viime aikojen tutkimukset osoittavat, että eroosio on yleistynyt lapsilla ja nuorilla (26, 27). Eroosiossa ovat merkityksellisiä 1) syljen eritysnopeus, joka vaikuttaa suun puhdistumiseen hapoista, 2) syljen kyllästysaste hydroksyyliapatiitilla sekä 3) syljen proteiinit.
Eroosiossa syljen kyky poistaa happoa suusta on ratkaisevaa hydroksyyliapatiitilla kyllästetyn ympäristön palautumiselle (28). Sekä hapon huuhtoutumisen erot (29) että happoaltistuksen lähde (eksogeeninen tai endogeeninen) (30) voivat osittain selittää eroosion esiintymisen vaihtelut suun eri osissa.
Eroosioriski on noin viisinkertainen hyposalivaatiosta kärsivillä, joilla leposyljen eritys on alle 0,1 ml/min, verrattuna henkilöihin, joilla on normaali syljeneritys (31). Monet suun kuivuudesta kärsivät yrittävät lievittää oireita happamilla makeisilla (32), jolloin eroosioriski kasvaa edelleen.
Syljen huuhteluvaikutuksen lisäksi puskurikapasiteetti estää hapon eroosiovaikutusta hampaaseen. Erityisesti syljen bikarbonaatti on merkityksellinen (33). Sitä vastoin syljen kalsium- ja fosfaattipitoisuudella ei ole suojaavaa vaikutusta niissä hyvin happamissa pH-tasoissa, joissa hammaseroosiota syntyy (31, 33).
Vastikään on esitetty uutta tietoa syljen proteiinien ja pellikkelin muodostuksen antamasta suojasta happohyökkäyksille altistuville hampaille. Paksu pellikkeli suojaa paremmin kuin ohut (34), mutta hampaat ovat suojassa happohyökkäykseltä vain muutamia minuutteja (35, 36), minkä jälkeen pellikkelin on uudistuttava tuoreilla syljen proteiineilla (37, 38). Tämä voi selittää sen, miksi toistuvat altistukset happamille virvoitusjuomille ovat merkittävä eroosion riskitekijä.
Happovaikutuksen aikaansaaman hampaiden demineralisaation ja syljen määrän ja koostumuksen välisestä dynamiikasta tarvitaan lisää tietoa. Se vaatii poikkitieteellistä tutkimusta kliinisten tutkijoiden ja epäorgaanisen kemian ja erityisesti proteiinikemian asiantuntijoiden kesken.
Sylki ja Sjögrenin oireyhtymä
Sjögrenin syndrooma (SS) on autoimmuunisidekudossairaus, jolle ovat luonteenomaisia lymfosyytti-infiltraatiot ulkoeritysrauhasissa. Pääasiassa sairastuvat kyynel- ja sylkirauhaset. Kyynel- ja syljenerityksen vähenemisen katsotaan liittyvän etenevään lymfosyyttivaikutteiseen rauhasparenkyymin tuhoutumiseen (39).
Sjögrenin oireyhtymän oireet johtuvat pääasiassa avoeritystoiminnan häiriöstä, mutta myös ei avoeritykseen liittyviä taudin ilmenemismuotoja tavataan usein (40). SS voi esiintyä primaarina, itsenäisenä sairautena (primaari SS) tai sekundaarisena muihin tulehduksellisiin reumasairauksiin liittyvänä (sekundaarinen SS). Useimmin se liittyy nivelreumaan (41).
Potilaista 90 % on naisia. Sairautta voi esiintyä kaikenikäisillä, mutta yleisimmin se diagnosoidaan 40-50 vuoden iässä. Ruotsalaisen epidemiologisen tutkimuksen mukaan primaarin SS:n prevalenssi on noin kolme prosenttia (42). Sairauden syytä ei tunneta, mutta sitä pidetään monitekijäisenä (43).
Sjögrenin oireyhtymälle ei ole vielä osoitettu spesifisiä kliinisiä tai laboratoriossa määritettäviä markkereita. Diagnoosi perustuu yhdistetysti oireisiin (potilaalta kysytään silmien ja suun kuivuudesta), kyynel- ja syljenerityksen mittaamiseen, huulen limakalvolta otettuun sylkirauhasten kudosnäytteeseen sekä serologiseen seerumin autovasta-aineiden anti-SSA/SSB:n tutkimiseen (44). Huulten pienten sylkirauhasten patofysiologisia muutoksia pidetään tärkeinä SS:n luokittelukriteereinä. Niille on tunnusomaista paikalliset sylkitiehyiden ympärille kertyneet, pääosin lymfosyyteistä koostuvat tulehdusinfiltraatit (45).
Monet uudet tutkimukset viittaavat siihen, että SS-potilaiden avoeritystoiminnan väheneminen liittyy ennemminkin neurogeenisen säätelyn häiriöön kuin lymfosyytteihin liittyvään erittävän rauhasparenkyymin tuhoutumiseen (43, 46). Tätä olettamusta tukee se, että pienten sylkirauhasten lymfosyytti-infiltraatio ei useinkaan ole suhteessa syljenerityksen vähenemiseen (47), ja se, että sylkirauhasbiopsioissa löydetään morfologisesti vaurioitumattomalta näyttävää erittävää rauhaskudosta ja tiehyitä lymfosyytti-infiltraatioiden lähellä, vaikka näillä potilailla on merkittävästi vähentynyt syljeneritys (48). Lisäksi primaaria SS:aa sairastavien potilaiden huulisylkirauhasten immunohistokemialliset tutkimukset ovat osoittaneet immunoreaktiivisten hermosäikeiden puuttuvan suurten lymfosyytti-infiltraattien keskiosissa, kun taas niiden laidoilla on yhtä runsas hermotus kuin terveillä verrokeilla (49). Nämä tulokset viittaavat siihen, että rauhasten surkastuminen ja tulehdus ovat seurausta rauhasten hermotoiminnan säätelyn estymisestä (49). Olemme aikaisemmin osoittaneet in vitro -mallilla, että primaaria SS:aa sairastavien potilaiden sylkeä erittämättömissä sylkirauhassoluissa on toimivia hermovälittäjäaineiden/-peptidien reseptoreita (49). Tutkimustuloksemme sopivat yhteen sen kanssa, että muskariinireseptorit lisääntyvät kompensatorisesti rauhassolujen solukalvossa tai asetyylikoliiniherkkyys on lisääntynyt verrattuna verrokkien sylkirauhaskudokseen (49). Uudempi immunohistokemiallinen tutkimus on osoittanut primaaria SS:aa sairastavien huulen sylkirauhasrakkuloiden (asinusten) M3-muskariinireseptorien lisääntymistä (50). Asetyylikoliiniherkkyyden taas on todettu vähenevän primaaria SS:aa sairastavien sylkirauhasrakkuloilla tehdyssä annos-vastetutkimuksessa (51). Toiset tutkimustulokset osoittavat, että primaaria SS:aa sairastavien syljeneritystä estävät verenkierron autovasta-aineet, jotka salpaavat sylki- ja kyynelrauhassolujen solukalvon M3-muskariinireseptorit (52, 53). Autovasta-aineiden merkitys SS:ssa saa tukea myös siitä, että primaaria SS:aa sairastavilla, joilla on todettu verenkierrossa autovasta-aineita, on huulen sylkirauhasissa osoitettu anti-SSA- ja -SSB-vasta-aineita tuottavia soluja (54).
Sjögrenin oireyhtymän diagnostiikassa käytetään lisäksi leposyljen mittausta, jonka arvoa alle 1,5 ml/15 min pidetään hyposalivaation raja-arvona (13). Tällä testillä on hyvä toistettavuus (55) ja suhteellisen hyvä primaarin SS:n diagnostinen spesifisyys (60-81 %) (56). Sensitiivisyys vaihtelee 46:sta 82 prosenttiin (55). Pureskelulla stimuloidun syljenerityksen mittauksella, jonka arvoa alle 3,5 ml/5 min pidetään patologisen pienenä, on melko huono diagnostinen sensitiivisyys (66 %) ja spesifisyys (56 %), eikä se siten kuulu luokittelukriteereihin (57). Tämä testi on kuitenkin usein käyttökelpoinen arvioitaessa yksittäisen potilaan sylkirauhasten toimintakapasiteettia ja sairauden etenemistä. On osoitettu, että primaaria SS:aa sairastavilla, joilla kokosylkeä erittyy alle 0,05 ml/min, on enemmän sekä suun ja silmien kuivuuden oireita, lymfosyytti-infiltraatioita huulen sylkirauhasissa, seerumin autovasta-aineita, sairauden systeemisiä ilmentymiä että sairauden tunnetta kuin sellaisilla, joilla syljeneritys on yli 0,05 ml/min (58). Syljenerityksen mittaaminen erikseen korvanalus-, leuanalus- ja kielenalusrauhasista ei kuulu SS:n rutiinidiagnostiikkaan, mutta sitä käytetään yhä enemmän valikoivassa syljen koostumuksen määrityksessä (sialokemiassa). Korvanalusrauhasen stimuloidun syljen mittauksen sensitiivisyys on 47-63 % (56). Leuanalus- ja kielenalusrauhasen stimuloidun syljen mittaamista pidetään sopivampana SS:n varhaiseen diagnosointiin kuin parotissyljen mittaamista (59).
Sialokemia ei vielä kuulu SS:n rutiinidiagnostiikkaan, mutta useiden tutkimusten mukaan syljen koostumus kuvastaa sylkirauhaskudoksen tulehduksellista autoimmuuniprosessia (59, 60). Syljen koostumuksen määritykset ovat osoittaneet, että primaaria SS:a sairastavilla on kokosyljessä runsas natrium- ja kloridipitoisuus mutta pieni fosfaattipitoisuus, luultavasti sylkirauhasten heikon erityksen vuoksi (95, 60). Näiden löydösten katsotaan kuvaavan suolojen puutteellista takaisinimeytymistä tiehyiden soluihin, mikä voi liittyä signaalijärjestelmien muuttumiseen ja/tai välittäjäproteiinien määrän muutoksiin (60).
Suurimmat koko- ja parotissyljen suolapitoisuudet on todettu primaaria SS:aa sairastavilta, joilla on sekä seerumin autovasta-aineita että eniten tulehdusta huulisylkirauhaskudoksissa, vähäisin syljeneritys ja korkeimmat DMFS-arvot verrattuna potilaisiin, joilla on normaalit syljen suolapitoisuudet (60). Näitä kvantitatiivisia ja kvalitatiivisia muutoksia sekä DMFS-arvoa pidetään mahdollisina käyttökelpoisina primaaria SS:aa sairastavien autoimmuunivälitteisen sylkirauhasten vajaatoiminnan markkereina (60). On osoitettu, että primaaria SS:aa sairastavilla on heikompi kokosyljen ja parotissyljen eritys, korkeammat DMFS-arvot, matalampi syljen pH ja heikompi puskurikapasiteetti kuin terveillä verrokeilla (60).
Syljen koostumuksen määritykset viittaavat siihen, että rauhasrakkuloiden toiminta ei ole häiriintynyt. Kokosyljen ja parotissyljen kalium-, kokonaiskalsium- ja kokonaisproteiinipitoisuuksissa tai amylaasiaktiviteetissa ei ole osoitettu eroja terveisiin verrokkeihin verrattuna, ei myöskään stimuloidun parotissyljen proliinipitoisten proteiinien tai stateriinin pitoisuuksissa. Tämä viittaa siihen, että jäljellä olevat toimivat rauhasrakkulat pystyvät lymfosyytti-infiltraatiosta ja sylkirauhaskudoksen rakennemuutoksista huolimatta tuottamaan ja erittämään koostumukseltaan normaalia sylkeä (60-62). On osoitettu, että matriksin metalloproteaasien proteolyyttinen solunulkoiseen matriksiin kohdistuva aktiviteetti on lisääntynyt SS-potilaiden huulen sylkirauhasissa. Tämän ajatellaan aiheuttavan rauhaskudoksen rakennemuutoksia ja muutoksia rauhasten tuottamien ja erittämien musiinien määrään ja laatuun (63). Musiinien puute saattaa selittää SS-potilaiden kertomat suun kuivuuden oireet erityisesti taudin varhaisvaiheessa, jolloin leuanalus- ja kielenalusrauhaset ovat sairaampia kuin seröösit sylkirauhaset (59). Syljen metalloproteaasi MMP-9:n ja sen tärkeimmän estäjän TIMP-1:n on tutkimuksissa raportoitu lisääntyneen SS-potilailla terveisiin verrattuna, mutta suhdetta oireiden voimakkuuteen ja kestoon ei ole selvitetty (64). Myös joukkoa sytokiineja on verrattu SS-potilailla ja muulla väestöllä. SS-potilaiden syljessä on todettu kohonneita interleukiini (IL) -10- ja IL-6-pitoisuuksia terveisiin verrattuna. IL-6:n on todettu korreloivan sekä suun että silmien kuivuuteen (65).
Syljenerityksen kvantitatiivisilla ja kvalitatiivisilla tutkimuksilla on suuri merkitys, kun haluamme ymmärtää SS:aan liittyviä patofysiologisia mekanismeja, sairauden syitä ja uusia hoitomahdollisuuksia.
Yhä enemmän käytetään yksittäisistä sylkirauhasista (korvanalus-, leuanalus- ja kielenalusrauhasista) tehtyjä sylkimittauksia ja syljen koostumuksen määrityksiä, joilla näyttää olevan parempi spesifisyys ja sensitiivisyys kuin kokosylkianalyyseillä. Näillä käyttökelpoisilla tekniikoilla voidaan korvata kajoavampia tutkimuksia. Toisekseen sekä rauhaskohtainen sialometria että sialokemia näyttävät sopivilta sairauden aktiviteetin ja etenemisen seurannassa.
Syöpähoidot ja niiden vaikutus sylkirauhasten toimintaan
Sylkirauhasten vajaatoiminta ja syljen koostumuksen muutokset ovat verraten yleisiä tietyillä syöpäpotilailla hoitojen seurauksena. Näitä tavataan erityisesti sädehoitoa pään ja kaulan alueelle saaneilla, mutta myös kemoterapiaa saaneilla/saavilla (66).
Pään ja kaulan alueen sädehoito
Pään ja kaulan alueen sädehoidossa sädekenttään jää usein yksi tai useampia sylkirauhasia riippuen kasvaimen paikasta ja levinneisyydestä sekä sen mahdollisesta leviämisestä imurauhasiin. Yleensä kasvaimia säteilytetään kahden senttimetrin säteellä kasvainkudoksesta 45-70 grayn kokonaissäteilyannoksella (Gy, 1 Gy = 100 radia) annettuna 2,0 Gy:n annoksina 5-6 päivänä viikossa 5-7 viikon ajan.
Nykyaikaisten sädehoito- ja suunnittelulaitteiden avulla (skannerit ja tietokoneet sädekentän ja -annosten suunnittelussa) varmistavat, että kasvaimeen osutaan tarkasti ja sädetysalue jää mahdollisimman pieneksi. Näin haittavaikutukset terveille kudoksille pyritään minimoimaan (67). Useimmin käytetään tekniikkaa, jossa vastapuolen sylkirauhaset eivät saa yhtä paljon säteilyä kuin kohdepuolen rauhaset.
Ionisoiva säteily aiheuttaa solukuoleman vahingoittamalla DNA:ta suoraan ionisaatiolla tai eksitaatiolla tai epäsuorasti tuottamalla vapaita radikaaleja, jotka voivat vaurioittaa DNA:ta. Nopeasti jakautuva kudos, kuten kasvainkudos, on herkintä säteilylle. Sylkirauhassolut ovat pitkälle erilaistuneita ja uusiutuvat hitaasti. Hitaasta uusiutumisesta huolimatta sylkirauhassolut ovat yllättävän herkkiä ionisoivalle säteilylle, ja rauhasrakkulan seröösit solut ovat herkempiä kuin mukoosit rauhassolut. Sivuvaikutukset, kuten syljenerityksen väheneminen ja suun kuivuuden tunne, riippuvat säteilykentän koosta ja siitä, kuinka paljon sylkirauhaskudosta on altistunut säteilylle, ja varsinkin kudokseen kohdistuneen kokonaissädeannoksen suuruudesta. Akuutteja histopatologisia muutoksia ovat tulehdussolujen kertyminen sekä rauhaskudoksen vaurioituminen, arpeutuminen ja nekroosi, joka paikallistuu pääasiallisesti serööseihin soluihin.
Tiehytkudos säilyy morfologisesti lähes muuttumattomana, ja rauhaslohkojen väliset tiehyet laajenevat (68). Sylkirauhasen vajaatoiminta voi olla palautuvaa 30-50 Gy:n sädeannoksilla, kun taas suuremmat sädeannokset aiheuttavat usein palautumattomia muutoksia. Tällaisia sädehoidon histopatologisia pitkäaikaisvaikutuksia ovat kudosta tuhoavat ja palautumattomat rauhaskudoksen muutokset, jotka etenevät kuukausia sädehoidon lopettamisen jälkeen. Niihin kuuluu seröösien rauhasrakkulasolujen vaurioituminen, tulehdussolukertymä, tiehyiden laajeneminen, arpeutuminen, rasvakertymä ja surkastuminen (69).
Sädehoidon akuutti vaikutus sylkirauhasiin vähentää voimakkaasti syljeneritystä jo sädehoidon ensimmäisestä viikosta alkaen ja tämä jatkuu koko sädehoidon ajan (70). Akuuttia syljenerityksen vähenemistä seuraa usein lyhytaikainen syljenerityksen palautuminen, minkä jälkeen syljeneritys taas vähenee voimakkaasti ja pysyy vähäisenä tai loppuu kokonaan, jos sädeannokset ovat olleet suuria (71). Syljen pH laskee ja puskurikapasiteetti heikkenee, koska sekä bikarbonaatti- että fosfaattipitoisuus pienenevät (72). Sitä vastoin suuria sädeannoksia saaneiden potilaiden kokosyljen sekä korvanalus-, leuanalus- ja kielenalusrauhasten syljen natrium- ja kloridipitoisuudet kasvavat, mikä viittaa kudosnesteen tihkumiseen sylkeen vahingoittuneesta rauhasesta ja/tai tiehyiden solujen takaisinimeytymisjärjestelmän vahingoittumiseen (73). Lisäksi tavataan syljen proteiinipitoisuuden muutoksia (74) ja syljen viskositeetin lisääntymistä (75).
Lääketiede on viime vuosina parantanut pään ja kaulan syöpään sairastuneiden ennustetta. Myös sädehoidon haittavaikutuksia sylkirauhasille on keskitytty vähentämään, jotta hoito vaikuttaisi mahdollisimman vähän potilaan suun ja hampaiden terveyteen. Samalla vähenevät edellä kuvatut suun kuivuuden ongelmat ja niihin liittyvät syömis- ja puhevaikeudet. Lisäksi korostetaan hammashoidon merkitystä ennen sädehoitoa ja sen jälkeen sekä mahdollisuutta saada julkisista varoista taloudellista tukea sekä ehkäisyyn että hammashoitoon. Alan tutkimustulokset ovat jo parantaneet huomattavasti potilaiden elämänlaatua.
Kemoterapia
Kemoterapia vaikuttaa ensisijaisesti nopeasti jakautuviin soluihin. Se merkitsee sitä, että syöpälääkkeet eivät vaikuta ainoastaan pahanlaatuisiin kasvainsoluihin, vaan myös nopeasti jakautuviin normaaleihin soluihin (esimerkiksi luuytimeen, limakalvoepiteeliin ja karvafollikkeleihin). Tämä aiheuttaa niihin nopeasti haittavaikutuksia annoksesta ja hoidon kestosta riippuen. Myös hitaammin jakautuvissa soluissa, kuten sylkirauhassoluissa, voi esiintyä haittavaikutuksia. Useimmat syöpälääkkeet vaikuttavat soluihin niiden jakautumisen aikana taikka solujen aineenvaihduntaan.
Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että kemoterapia voi hoidon aikana aiheuttaa akuutteja sylkirauhasten toiminnan muutoksia, mutta tarkkoja päätelmiä on vaikea tehdä, koska tutkimukset harvoin ovat vertailukelpoisia (erityyppiset syövät, eri syöpälääkkeet ja annokset ja eri tutkimusmenetelmät). Histopatologisesti on mm. osoitettu syöpälääkkeillä hoidettujen syöpäpotilaiden pienten sylkirauhasten tiehyiden laajenevan ja rauhasrakkuloiden tuhoutuvan (76).
Jotkut tutkimukset ovat osoittaneet syljenerityksen vähenevän kemoterapian aikana (77). Toiset tutkimukset sen sijaan osoittavat syljen erityksen säilyvän ennallaan (78). Tutkimuksissa on kuitenkin käytetty eri syöpädiagnooseja ja eri kemoterapeuttisia lääkeaineita. Nykyisin syljenerityksen väheneminen heti kemoterapian alussa voi osittain johtua pahoinvointia estävistä lääkkeistä, joita määrätään hoidon yhteydessä ja joilla on usein antikolinerginen vaikutus (79). Kemoterapia johtaa lisäksi systeemiseen immunosuppressioon, ja suun humoraaliset puolustusmekanismit, kuten syljen immunoglobuliinipitoisuus, erityisesti sekretorinen IgA, voivat selvästi heikentyä hoidon aikana (77). Tämä voi lisätä suuinfektioiden riskiä. Myös vastakkaisia löydöksiä on tehty, joiden mukaan sylkirauhasten sekretorisen IgA:n ja sekretorisen IgM:n eritys ei muutu kemoterapian aikana (80). Lisäksi syljen elektrolyyttikoostumuksessa on todettu muutoksia kemoterapian aikana. Syljen puskurikapasiteetti laskee merkitsevästi (78), todennäköisesti bikarbonaatin erityksen vähenemisen vuoksi. On myös osoitettu syljen pH:n olevan matalampi kemoterapian aikana (81). Vielä ei ole selvitetty, muuttuuko syljen suolapitoisuus primaarisyljen muutosten seurauksena. Parotissyljessä natriumpitoisuuden on todettu vähenevän (82), kun taas kokosyljessä sen on todettu lisääntyvän (83).
Kemoterapian aiheuttamat syljen määrän ja koostumuksen muutokset, samoin kuin muutkin lääkkeiden aiheuttamat syljen erityksen muutokset, voivat aiheuttaa potilaalle paljon vaivoja ja lisätä suun sairauksien riskiä. Niinpä kemoterapiaa saaneet potilaat tarvitsevat erityistä profylaksiaa ja hoitoa.
Tanskassa diagnosoidaan vuosittain noin 32 000 uutta syöpätapausta, joista suurta osaa hoidetaan kemoterapialla. Tanskan eduskunta sääti 1.4.2001 alkaen lain (84), joka oikeuttaa syöpäpotilaan, jolla on huomattavia kemoterapian aiheuttamia hammasongelmia, saamaan erityistä taloudellista tukea hammashoitoon. Vielä on selvittämättä, jättääkö kemoterapia pysyviä suumuutoksia, mutta eräässä tutkimuksessa on osoitettu syljen sekretorisen IgA:n olevan merkitsevästi vähentynyt vielä viisi vuotta kemoterapian jälkeen (85). Tarvittaisiin tieteellistä näyttöä siitä, ovatko kemoterapian aiheuttamat muutokset ohimeneviä vai voiko kemoterapia johtaa pysyvään syljenerityksen vähenemiseen, makuhäiriöihin, limakalvo-sairauksiin, suun flooran muutoksiin, kariekseen ja gingiviittiin ja/tai parodontiittiin.
Syljen merkkiaineet
Uudet molekyylibiologiset tekniikat ovat luoneet mahdollisuuksia erottaa terveyttä sairaudesta. Nyt odotetaankin monien ihmisen perimään (genomiikka) ja proteiinien rakenteeseen ja toimintaan (proteomiikka) paneutuvien tutkimusten antavan uutta tietoa sairauksien kehittymiseen liittyvästä molekulaarisesta monimuotoisuudesta. Tämän tiedon avulla voidaan kehittää uusia kliinisiä työvälineitä sairauksien toteamiseen, seurantaan, ehkäisyyn, diagnostiikkaan, hoitoon ja ennusteen laatimiseen. Yksi esimerkki näistä työvälineistä ovat biologiset merkkiaineet, niin kutsutut biomarkkerit, joista jo monia on tunnistettu ja käytetään diagnostiikassa ja hoidossa.
Biomarkkeri määritetään tunnusmerkiksi, jota voidaan mitata ja objektiivisesti arvioida hoidon yhteydessä normaalien biologisten toimintojen, patologisten prosessien tai lääkevasteiden indikaattorina (86). Harvoja poikkeuksia lukuun ottamatta kaikkia tähän asti tunnettuja biomarkkereita on tutkittu verestä eikä syljestä. Tieto siitä, että veren koostumus jossain määrin heijastuu sylkeen, ja sylkinäytteiden ottamisen edut (ei-kajoava näytteenotto ja vähäinen tartuntavaara) verinäytteisiin verrattuna on lisännyt kiinnostusta syljen mahdolliseen käyttöön sairauksien jäljittämisessä ja diagnostiikassa. Tämä heijastuu syljen biomarkkereita koskevien tutkimusraporttien lisääntymisenä.
Mahdollisia syljen biomarkkereita voidaan etsiä sylkirauhassolujen suoraan sylkeen vapauttamista molekulaarisista eritteistä ja molekyyleistä, jotka eri tavoin kuljetettuina ovat siirtyneet verestä sylkirauhassolujen kautta sylkeen, tai myös sylkirauhasten ja suun limakalvon epiteelin solujätteistä, joita kaikkia tavataan syljessä. Aineiden siirtyminen verestä sylkeen voi tapahtua transsellulaarisesti tai parasellulaarisesti passiivisen tai aktiivisen kuljetuksen avulla, ja se riippuu useista fysikaaliskemiallisista seikoista, kuten aineen rasva- ja vesiliukoisuudesta, pH:sta, sen varauksesta ja proteiineihin sitoutumisesta. Useimpien pienimolekyylisten proteiinien katsotaan siirtyvän vapaasti sylkirauhassoluista.
Sylkidiagnostiikassa paljon käytetty merkkiaine on HIV-viruksen spesifinen vasta-aine. HIV-vasta-aineiden mittauksella syljestä on osoitettu olevan 95-100 prosentin sensitiivisyys ja spesifisyys, kuten seerumitestillä (87-90). Näytteenoton helppouden ohella sylkidiagnostiikan suurin etu seerumitestiin verrattuna on henkilökunnan lähes olematon tartuntavaara testin ei-kajoavuuden vuoksi.
Joitakin muitakin virusinfektioita on mahdollista diagnosoida sylkinäytteiden vasta-aineista. Näitä ovat A-, B- ja C-hepatiitti, ja sylkitestien sensitiivisyydet ja spesifisyydet ovat 98,7-100 % seerumitesteihin verrattuna (91, 92). Tuhkarokon, sikotaudin ja vihurirokon sylki- ja seerumimittauksilla on myös yhtä suuri korrelaatio (93-96).
Toinen ja vielä suurempi syljen biomarkkeritutkimuksen alue ovat molekyylit, jotka voivat ennustaa yksilön mahdollisia sairauksia. Sairauden oireettoman varhaisvaiheen paljastavat merkkiaineet, joilla on suuri sensitiivisyys ja spesifisyys, ovat arvokkaita seulonnoissa, koska syövän varhaisdiagnostiikka ja varhainen hoito usein ovat ratkaisevia potilaan eloonjäämiselle. Toisaalta syöpäspesifejä biomarkkereita voitaisiin käyttää hoidon seurannassa, jolloin sairauden mahdollisesti uusiutuessa voitaisiin käynnistää uusi hoito. Markkinoilla ei vielä ole yhtään pahanlaatuisten sairauksien sylkitestiä, mutta monia alun perin seerumista löydettyjä ja tutkittuja merkkiaineita tutkitaan myös sylkinäytteistä.
Vasta-aineita tuumorisuppressoriproteiini p53:n inaktivoidulle muodolle on löydetty eri syöpätyyppejä sairastavien potilaiden seerumista (97). Syljen markkerina p53-vasta-aineita on käytetty toistaiseksi vasta paikallisten syöpien toteamiseen. Tavassoli ym (98) ovat mitanneet vasta-aineita suun levyepiteelikarsinoomaa sairastavien syljestä ja ehdottaneet sylkitestiä tämän sairauden seulontaan ja varhaiseen toteamiseen. Sitä paitsi suun levyepiteelikarsinoomaa sairastavien syljen mRNA-määritykset ovat antaneet lupaavia tuloksia (99).
C-erbB-2-proteiinia, joka tunnetaan myös nimellä Her2/neu, käytetään ennustavana rintasyöpämarkkerina analysoitaessa sellaisten naisten kudosnäytteitä, joilla on diagnosoitu pahanlaatuisia kasvaimia. Tämän merkkiaineen mittaamisen syljestä on raportoitu olevan mahdollisesti käyttökelpoinen väline taudin varhaisvaiheen toteamiseen ja seurantaan (100, 101).
Yksi suurimpia syöpäseulonnan biomarkkereiden vahvuuksia on se, että ne voivat sairauden varhaisvaiheessa antaa viitteitä sairaudesta - parhaassa tapauksessa potilaan vielä ollessa oireeton, jolloin on parhaat mahdollisuudet hoitaa ja mahdollisesti parantaa potilas. Tässä valossa tutkimme nyt mahdollisuuksia tunnistaa ja mitata spesifejä paksunsuolen syövän biomarkkereita syljestä. Varhaisen diagnoosin ansiosta primaarikasvain voidaan tehokkaasti poistaa leikkauksella ja siten estää kasvainsolujen leviäminen muihin elimiin. Lisäetuna voi kuvitella biomarkkereita käytettävän yksittäisille potilaille räätälöidyn hoidon työvälineenä.
Tieto syöpämarkkereista on suhteellisen uutta, mutta syljen hormonitasojen mittausta on käytetty kauan täydentävänä tutkimuksena selvitettäessä endokrinologisia toimintoja.
Hormonien vuorokausi- ja kuukausivaihtelujen kartoitus vaatii monia näytteenottoja. Syljellä on monia etuja vereen verrattuna: sylkinäyte on potilaalle kivuton ja sylkinäytteet voi ottaa itse kotona. Useimmat hormonit ovat rasvaliukoisia (esimerkiksi steroidit) ja siirtyvät siksi verestä sylkeen passiivisen diffuusion avulla.
Monilla syljen hormonimittauksilla on kliinistä merkitystä, sillä syljen ja veren hormonitasot ovat suorassa suhteessa. Veressä hormoneja on vapaina ja proteiineihin sitoutuneina. Syljestä mitattava hormonitaso kuvastaa hormonin vapaata osuutta veressä. Koska vapaa hormoni on identtistä biologisesti aktiivisen hormonin kanssa, voi tieto syljen hormonitasosta joissakin tilanteissa olla diagnostisesti arvokkaampi kuin verestä mitattu hormonitaso. Jatkuvia useiden hormonien sylkimäärityksiä käytetään jo kliinisissä ongelmatilanteissa, ja koko ajan tulee lisää. Esimerkiksi kortisolin ja stressin välillä on todettu yhteys (102, 103), samoin estriolin ja hidastuneen sikiönkasvun (104) ja ennenaikaisen synnytyksen (105), progesteronin ja munasolun irtoamisajankohdan (106) sekä testosteronin ja lapsen käyttäytymisen kehittymisen välillä (107). (Kirjallisuuskatsaus syljen käytöstä sisäeritysrauhasten toiminnan selvittämisessä (pääasiassa steroidihormonien) on luettavissa Internet-osoitteessa http://www.salivatest.com/journal/saliva_ref.html.)
Steroidihormonien ohella myös muiden hormonien suhdetta syljessä ja veressä on tutkittu. Syljen ja veren insuliinilla on todettu yhteys sokerirasituskokeessa tyypin 2 diabeetikoilla, lihavilla ei-diabeetikoilla ja terveillä verrokeilla (108). Nykyisin tutkimme laboratoriossamme ruokahalun säätelyyn liittyvien eri hormonien pitoisuuksia syljessä löytääksemme mahdollisia syömishäiriö bulimian markkereita. Koska hammaskiilteen vauriot (kuten eroosio) ja sylkirauhasten turvotus ovat usein ainoat syömishäiriön näkyvät oireet, potilaansa säännöllisesti näkevällä hammaslääkärillä on hyvät mahdollisuudet todeta nämä sairauden merkit verrattuna muuhun terveydenhuollon henkilöstöön. Määriteltyihin kriteereihin perustuva syömishäiriön diagnosointi on vaikeaa, eikä hammaslääkärillä ole siihen pätevyyttä. Syljen biologisten markkereiden tunnistaminen yhdessä suun kliinisen tutkimisen kanssa parantaa hammaslääkärin mahdollisuuksia eroosioiden syyn selvittämiseen ja siten vaurioiden tarkoituksenmukaiseen ehkäisyyn ja hoitoon. Lisäksi mahdollistuu bulimian ei-kajoava varhaisdiagnostiikka ja tarpeellisen psykologisen ja hammaslääketieteellisen hoidon aloittaminen (109).
Sylki on osoittautunut hyödylliseksi myös lääkehoidon seurannassa. Syljen käyttö tähän tarkoitukseen edellyttää, että syljen ja veren pitoisuuksien suhteet tunnetaan, kuten ne nykyisin monien aineiden suhteen ovat tiedossa (110). Syljen lääkepitoisuus heijastaa, kuten hormonienkin, veren vapaata, proteiineihin sitoutumatonta lääke-fraktiota. Tämä ansiosta joissakin tapauksissa sylkipitoisuudella on enemmän terapeuttista arvoa kuin lääkkeen kokonaispitoisuudella veressä. Toki täytyy huomioida, että joidenkin lääkkeiden vapaan fraktion pitoisuus syljessä riippuu pH:sta. Sen takia syljen eritysnopeus ja samalla syljen pH:n vaihtelu joissakin tapauksissa aiheuttaa syljen ja plasman pitoisuuksien suhteen vaihtelua ja siten rajoittaa syljen diagnostista arvoa.
Tämä ongelma on pienempi mitattaessa euforisoivia lääkkeitä, jolloin pyritään tunnistamaan aine eikä mittaamaan sen määrää. Sylkeä käytetään paljastamaan kokaiinin (111) ja marihuanan (112, 113) käyttöä ja alkoholin nauttimista (114, 115). Alkoholia mitattaessa syljestä näyte voidaan ottaa aikaisintaan 20 minuuttia alkoholin nauttimisen jälkeen, jolloin alkoholi on imeytynyt ja levinnyt elimistöön ja vältytään liian korkeilta mittaustuloksilta, jotka johtuvat suorasta kosketuksesta alkoholiin (114). Itse ilmoitetun tupakoinnin/tupakoimattomuuden todentamiseen sopii hyvin syljen kotiniinin (nikotiinimetaboliitti) mittaus (116). Kotiniinimittauksella voidaan paljastaa myös ympäristön tupakansavulle altistuminen. Syljen kotiniinipitoisuudella on todettu selvä korrelaatio taloudessa poltettujen savukkeiden määrään (117).
Syljellä on DNA-määritysten kehittymisen myötä merkittävä osuus oikeuslääketieteellisenä markkerina. DNA:n eristäminen kokosyljestä suun limakalvosolujen jäänteistä mahdollistaa geeniprofiilin määrityksen, mikä voi olla hyödyksi sekä uhrin että rikoksen tekijän tunnistamisessa. Puremajäljistä (119), postimerkeistä ja kirjekuorista tai tupakantumpeista (119, 120) eristetty sylki on useissa tapauksissa ollut tärkeätä rikosasioiden todistusaineistoa, kuten tapauksessa, jossa varas söi rikospaikalla cheddarjuustoa. Juustosta eristettiin hänen sylkeään ja siitä määritettiin DNA-profiili (121).
Yksilöllisillä instrumenteilla on nykyisin mahdollista kerätä sylkeä kaikista isoista ja pienistä sylkirauhasista, ja on osoitettu, että eri sylkityypeillä on spesifiset proteiinikoostumusprofiilit (122, 123). Tämän perusteella voi päätellä, ettei ole merkityksetöntä, minkä tyyppistä sylkeä aikoo käyttää analyyseihinsä. On esitetty, että yksittäisistä sylkirauhasista kerätty sylki sopii parhaiten sylkirauhasten sairauksien toteamiseen, kun taas kokosylki on suositeltavampaa yleissairauksien arvioimiseen (124). Yksi sylkitutkimuksen nopeimmin kehittyviä alueita on syljen proteomin, kaikkien proteiinien muodostaman kokonaisuuden, kartoittaminen. Tällä luodaan perusta tulevaisuudessa etsiä ja tunnistaa markkereita, joilla saadaan spesifistä tietoa potilaan terveydentilasta - niin suun terveydestä kuin yleisterveydestä. Proteomiprojekti antaa myös pohjaa uusien nanoteknologiaan perustuvien diagnoosimenetelmien kehittämiselle. Esimerkkinä tästä on lastu, jolla voidaan analysoida monia aineita kokosyljestä ja selvittää potilaan fysiologista tilaa reaaliajassa hammaslääkärin vastaanotolla.
Saliva - status and possibilities
New knowledge and new techniques within the molecular biological field have expanded the possibilities for using saliva as one of the diagnostic tools when discriminating between health and disease. This opens the possibility for using saliva in detection and monitoring in relation to disease prevention, diagnostics, treatment and prognosis. The new knowledge within the field concerns the protecting effects of saliva on the oral tissues, salivary gland function and saliva from patients suffering from Sjogrens syndrome and patients with cancer, as well as identification of new biomarkers. Some of these new areas within salivary research are primarily of dental interest, such as the orally protective effects of saliva, while others are of more general interest and application. Thus, the advantages of using saliva as a medium for non-invasive sampling with minimal infection risk compared to blood sampling has increased the interest for the use of saliva as a "handy chair side tool" also within systemic disease screening and diagnostics.
Kirjallisuus
1. Fox PC. Salivary enhancement therapies. Caries Res 2004; 38: 241-246.
2. Baum BJ, O'Connell BC. In vivo gene transfer to salivary glands. Crit Rev Oral Biol Med 1999; 10: 276-283.
3. Wang J, Voutetakis A, Zheng C, Baum BJ. Rapamycin control of exocrine protein levels in saliva after adenoviral vector-mediated gene transfer. Gene Ther 2004; 11: 729-733.
4. Fejerskov O. Concepts of dental caries and their consequences for understanding the disease. Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25: 5-12.
5. Hallett KB, Lucas JO, Johnston T, Reddihough DS, Hall RK. Dental health of children with cerebral palsy following sialodochoplasty. Spec Care Dent 1995; 15: 234-238.
6. Lagerlöf F, Oliveby A, Ekstrand J. Physiological factors influencing salivary clearance of sugar and fluoride. J Dent Res 1987; 66: 430-435.
7. Dawes C. A mathematical model of salivary clearance of sugar from the oral cavity. Caries Res 1983; 17: 321-334.
8. Hofer E, Jensen SB, Pedersen AML, Bardow A, Nauntofte B. Oral microflora in patients with salivary gland hypofunction. Oral BioSci Med 2004; 2: 77-92.
9. Risheim H, Arneberg P, Birkhed D. Oral sugar clearance and root caries prevalence in rheumatic patients with dry mouth symptoms. Caries Res 1992; 26: 439-444.
10. Papas AS, Joshi A, MacDonald SL, Maravelis-Splagounias L, Pretara-Spanedda P, Curro FA. Caries prevalence in xerostomic individuals. J Can Dent Assoc 1993; 59: 171-174, 177-179.
11. Rundegren J, van Dijken J, Mornstad H, von Knorring L. Oral conditions in patients receiving long-term treatment with cyclic antidepressant drugs. Swed Dent J 1985; 9: 55-64.
12. Bardow A, ten Cate JM, Nauntofte B, Nyvad B. Effect of unstimulated saliva flow rate on experimental root caries. Caries Res 2003; 37: 232-236.
13. Navazesh M, Christensen C, Brightman V. Clinical criteria for the diagnosis of salivary gland hypofunction. J Dent Res 1992; 71: 1363-1369.
14. Bardow A, Nyvad B, Nauntofte B. Relationships between medication intake, complaints of dry mouth, salivary flow rate and composition, and the rate of tooth demineralization in situ. Arch Oral Biol 2001; 46: 413-423.
15. Larsen MJ, Pearce EI. Saturation of human saliva with respect to calcium salts. Arch Oral Biol 2003; 48: 317-322.
16. Ericsson Y. Clinical investigation of the salivary buffering action. Acta Odontol Scand 1959; 97: 131-165.
17. Bardow A, Madsen J, Nauntofte B. The bicarbonate concentration in human saliva does not exceed the plasma level under normal physiological conditions. Clin Oral Investig 2000; 4: 245-253.
18. Shannon IL. Parotid fluid flow rate, parotid fluid, and serum inorganic phosphate concentrations as related to dental caries status in man. J Dent Res 1964; 43: 1029-1038.
19. Bardow A, Hofer E, Nyvad B, ten Cate JM, Kirkeby S, Moe D, et al. Effect of saliva composition on experimental root caries. Caries Res 2005; 39: 71-77.
20. Larsen MJ, Jensen AF, Madsen DM, Pearce EI. Individual variations of pH, buffer capacity, and concentrations of calcium and phosphate in unstimulated whole saliva. Arch Oral Biol 1999; 44: 111-117.
21. Aguirre A, Testa-Weintraub LA, Banderas JA, Haraszthy GG, Reddy MS, Levine MJ. Sialochemistry: a diagnostic tool? Crit Rev Oral Biol Med 1993; 4: 343-350.
22. Helmerhorst EJ, Hodgson R, van 't Hof W, Veerman EC, Allison C, Nieuw Amerongen AV. The effects of histatin-derived basic antimicrobial peptides on oral biofilms. J Dent Res 1999; 78: 1245-1250.
23. Lendenmann U, Grogan J, Oppenheim FG. Saliva and dental pellicle - a review. Adv Dent Res 2000; 14: 22-28.
24. Banderas-Tarabay JA, Zacarias-D'Oleire IG, Garduno-Estrada R, Aceves-Luna E, Gonzalez-Begne M. Electrophoretic analysis of whole saliva and prevalence of dental caries. A study in Mexican dental students. Arch Med Res 2002; 33: 499-505.
25. Eccles JD. Dental erosion of nonindustrial origin. A clinical survey and classification. J Prosthet Dent 1979; 42: 649-653.
26. Nunn JH, Gordon PH, Morris AJ, Pine CM, Walker A. Dental erosion - changing prevalence? A review of British National childrens' surveys. Int J Paediatr Dent 2003; 13: 98-105.
27. Jensdottir T, Arnadottir IB, Thorsdottir I, Bardow A, Gudmundsson K, Theodors A, et al. Relationship between dental erosion, soft drink consumption, and gastroesophageal reflux among Icelanders. Clin Oral Investig 2004; 8: 91-96.
28. Bashir E, Lagerlöf F. Effect of citric acid clearance on the saturation with respect to hydroxyapatite in saliva. Caries Res 1996; 30: 213-217.
29. Bashir E, Gustavsson A, Lagerlöf F. Site specificity of citric acid retention after an oral rinse. Caries Res 1995; 29: 467-469.
30. Järvinen VK, Rytömaa I, Meurman JH. Location of dental erosion in a referred population. Caries Res 1992; 26: 391-396.
31. Järvinen VK, Rytömaa II, Heinonen OP. Risk factors in dental erosion. J Dent Res 1991; 70: 942-947.
32. Colquhoun AN, Ferguson MM. An association between oral lichen planus and a persistently dry mouth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 98: 60-68.
33. Jensdottir T, Buchwald C, Nauntofte B, Bardow A. Effects of sucking acidic candy on whole mouth saliva composition. Caries Res 2005 (in press).
34. Amaechi BT, Higham SM, Edgar WM, Milosevic A. Thickness of acquired salivary pellicle as a determinant of the sites of dental erosion. J Dent Res 1999; 78: 1821-1828.
35. Nekrashevych Y, Stosser L. Protective influence of experimentally formed salivary pellicle on enamel erosion. An in vitro study. Caries Res 2003; 37: 225-231.
36. Jensdottir T, Rasch A, Nauntofte B, Holbrook WP, Bardow A. Are fruit juices more erosive than carbonated drinks? J Dent Res 2004; 83(spec issue A): #3003.
37. Zahradnik RT, Moreno EC, Burke EJ. Effect of salivary pellicle on enamel subsurface demineralization in vitro. J Dent Res 1976; 55: 664-670.
38. Nieuw Amerongen AV, Oderkerk CH, Driessen AA. Role of mucins from human whole saliva in the protection of tooth enamel against demineralization in vitro. Caries Res 1987; 21: 297-309.
39. Moutsopoulos HM, Talal N. Immunological abnormalities in Sjögren's syndrome. In: Talal N, Moutsopoulos HM, Kassan SS (eds.). Sjögren's syndrome. Clinical and immunological aspects. Springer. Heidelberg; 1987: 258-265.
40. Al-Hashimi I, Khuder S, Haghighat N, Zipp M. Frequency and predictive value of the clinical manifestations in Sjögren's syndrome. J Oral Pathol Med 2001; 30: 1-6.
Täydellinen kirjallisuusluettelo saatavissa Pia Bastilta osoitteesta pb@odont.ku.dk
1Afdeling for Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi amp Anatomi
Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet
2 TOMS-gruppen A/S
Suom. Aira Lahtinen
Siri Beier Jensen, ph.d.-stipendiat, tandlæge1
Lars Holten-Andersen, ph.d.-stipendiat, cand.scient.1
Thorbjörg Jensdóttir, erhvervs-ph.d.-stipendiat, MSc (Nutrition)1, 2
Anne Marie Lynge Pedersen, lektor, tandlæge, ph.d.1
Allan Bardow, adjunkt, tandlæge, ph.d.1, ab@odont.ku.dk
Birgitte Nauntofte, professor, dr.odont.1