Hammasperäiset sairaalahoitoa vaatineet infektiot - Potilasvakuutuskeskuksessa vuosina 2000-2003 ratkaistut vahinkoilmoitukset
Kymmenen viime vuoden aikana yhä useamman potilaan hammasperäinen infektio on Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä johtanut sairaalahoitoon. Vuonna 2004 Helsingin yliopistollisen keskussairaalan Kirurgisessa sairaalassa hoidettiin 102 potilasta hammasinfektion vuoksi, näistä 32 (31 %) vaati tehohoitoa. Vuonna 1994 vastaavasti sairaalahoitoa sai 63 potilasta, joista 11 (18 %) vaati tehohoitoa. Tilanteen on arveltu johtuvan hoitoon hakeutumisen viiveestä. Tämä puolestaan saattaa johtua kunnallisten palvelujen vaikeasta saatavuudesta sekä yksityisten hammashoitopalvelujen korkeista kustannuksista. Vakavissa infektioissa hoitoon hakeutumisen viivästyminen huonontaa ennustetta sekä vaikeuttaa hoitotoimenpiteitä merkittävästi. On myös esitetty, että hammaslääkäreiden hoitovalinnoissa olisi tarkistettavaa.
Yleistä suun infektioista
Suun mikrobikirjo on runsas ja ainutlaatuinen. Plakissa, limakalvoilla, ientaskuissa ja kielen uurteissa elää satoja mikrobilajeja biofilmiyhteisöissä, jossa ne aiheuttavat kariesta, gingiviittiä ja parodontiittia «Meurman J, Qvarnström M. Suun krooniset infektiot - uhka terveydelle. Duodecim 1995; 111: 1348. »1. Monimuotoisuudessaan nämä mikrobit antavat vahvan suojan ulkomaailmasta tulevia mikrobeja vastaan, mutta olosuhteiden salliessa pystyvät aiheuttamaan vakaviakin infektioita. Hammasperäiset infektiot ovatkin yleensä suun normaaliflooran mikrobien opportunistisia sekainfektioita, joissa muutama bakteerilaji esiintyy valtakasvuna. Terveessä suussa aerobiset gram-positiiviset kokkibakteerit muodostavat valtaflooran, mutta kroonisissa tulehduksissa anaerobisten gram-negatiivisten sauvabakteereiden osuus lisääntyy. Tavallisimpia märkänäytteestä eristettyjä bakteereja ovat aerobiset ja anaerobiset gram-positiiviset streptokokit ja anaerobiset gram-negatiiviset sauvat kuten Prevotella- ja Fusobacterium-lajit «Ylijoki S, Suuronen R. Differences Between Patients With or Without the Need for Intensive Care Due to Severe Odontogenic Infections. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: 867-872. »2, «Suuronen R, Mesimäki K. Akuutit hammasperäiset infektiot. Suom Hammaslääkäril 2001; 12: 660-667. »3.
Hammasperäisten infektioiden lähteinä eli fokuksina voi toimia apikaalinen parodontiitti, poistonjälkeinen alveoliitti, perikoroniitti, tai parodontiitti «Suuronen R, Mesimäki K. Akuutit hammasperäiset infektiot. Suom Hammaslääkäril 2001; 12: 660-667. »3. Tavallisin infektioreitti on periapikaalinen reitti, joka saa alkunsa pulpanekroosista, ja johtaa apikaaliseen parodontiittiin «Peterson L. Principles of Management and Prevention of Odontogenic Infections. Kirjassa: Peterson L ym. (toim.). Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery 4th ed. Mosby. Missouri 2003: 344-416. »4.
Infektion leviäminen
Hammasperäisen infektion etenemiseen vaikuttavat bakteerien tulehduksen aiheuttamiskyvyn eli virulenssin lisäksi potilaan vastustuskyky ja infektion sijainti. Paikallisesti levitessään bakteerit voivat aiheuttaa märkäpesäkkeitä eli abskesseja, epätarkkarajaisesti eli diffuusisti eteneviä kudostulehduksia (selluliittejä tai flegmoneja) «Lindqvist C, Paatsama J. Vaikeat akuutit hammasperäiset infektiot. Duodecim 1995; 111: 1338-1347. »5. Hammasperäiset infektiot voivat aiheuttaa myös yleistyneitä infektioita ja verenkierron välityksellä etäinfektioita. Sepsis on tavallisin suun bakteerien aiheuttama yleistynyt infektio, jossa bakteerit lisääntyvät veressä. Sepsiksen komplikaatioita ovat septinen shokki, peruselintoimintojen heikkeneminen ja sen harvinainen mutta vakava muoto, aikuisen hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS, adult respiratory distress syndrome). Tavallisin suuperäinen etäinfektio on puolestaan sydämen sisäkalvon tulehdus, endokardiitti, minkä lisäksi suun bakteerit voivat aiheuttaa myös keuhko- ja aivoabskesseja «Andrews M, Farnham S. Brain abscess secondary to dental infection. Gen Dent 1990; 5/6: 224-225. »6, «Corson M, Postlethwaite K, Seymour R. Are dental infections a cause of brain abscess? Oral Dis 2001; 7: 61-65. »7, «Li X, Tronstad L, Olsen I. Brain abscesses caused by oral infection. Endod Dent Traumatol 1999; 15: 95-101. »8. Etäinfektion riski on suurempi potilailla, joilla on jokin systeeminen altistava tekijä, kuten sokeritauti, autoimmuunitauti, verimaligniteetti tai immunosupressiivinen hoito «Corson M, Postlethwaite K, Seymour R. Are dental infections a cause of brain abscess? Oral Dis 2001; 7: 61-65. »7.
Paikallisesti infektio leviää aina pienimmän vastuksen suuntaan. Luonnollisina esteinä infektion leviämiselle toimivat lihas-, lihaskalvo- ja luukudos, jotka muodostavat infektioita rajaavia aitioita. Hammasperäisten infektioiden leviämissuunnat on esitetty «»1. Infektion leviämisen suunnan määrää lähinnä kaksi tekijää, hampaan juuren kärkeä ympäröivän luun paksuus ja luun perforaatiokohdan suhde lihasten kiinnityskohtiin.
Yläleuan hampaiden infektiot leviävät yleensä bukkaalisesti vestibulaaritilaan. Juurten sijainnista riippuen infektiot voivat levitä palatinaalisesti tai bukkaalisesti, ja näistä edelleen ylös, sivulle ja taakse - infraorbitaalisesti, infratemporaalisesti tai pterygomandibulaaritilaan. Infektio voi puhjeta myös nenäontelon pohjaan tai levitä poskionteloihin aiheuttaen märkäisen sinuiitin.
Alaleuassa etualueen infektiot leviävät tavallisesti vestibulaarisesti. Molaarihampaiden infektiot etenevät joko bukkaalisesti tai linguaalisesti. Mylohyoideus-lihaksen kiinnityskohta jakaa linguaaliset infektiot sublinguaalisiin ja submandibulaarisiin aitioihin. Bukkaalisuuntaan leviävät alaleuan infektiot leviävät bukkaaliaitioon tai submassetertilaan sekä niistä edelleen syvään temporaaliaitioon ja lateraaliseen nielukarsinaan. Perikoroniitti ja viisaudenhammasleikkauksen jälkeiset infektiot leviävät usein pterygomandibulaaritilaan.
Faskiaaliset aitiot ovat lihaskalvojen verhoamia lihasvälitiloja, joita märkätulehdus voi tuhota tai venyttää. Terveillä näitä ei ole havaittavissa, mutta infektioiden yhteydessä niitä syntyy märkäeritteen paineesta. Infektiot leviävät ensisijaisesti yllä mainittuihin primaarisiin, fokuksen viereisiin aitioihin ja niistä edelleen syvempiin aitioihin. Infektiot voivat levitessään aiheuttaa hengenvaarallisia komplikaatioita, joista mainittakoon nekrotisoiva faskiitti (ihonalaisen peitinkalvon tulehdus), mediastiniitti (välikarsinatulehdus), sinus cavernosus-tromboosi (aivojen laskimotukokset) ja Ludwigin angiina. Nämä komplikaatiot vaativat päivystyksellistä sairaalahoitoa, mutta ovat onneksi harvinaisia.
Potilaan tutkiminen ja oireet
Hammaslääkärin on osattava tunnistaa hammasperäisen infektion oireet ja päättää ensihoidosta. Diagnoosin teko alkaa anamneesista, jossa tulee kiinnittää huomiota mahdollisiin yleissairauksiin ja lääkityksiin. Inflammaatio, klassisine oireineen - rubor, dolor, calor, tumor ja functio laesa (punoitus, kipu, kuumotus, turvotus ja toiminnan heikkeneminen) - on infektion keskeisin löydös. Oireiden alkamisajankohta, laatu ja kesto kirjataan huolellisesti. Erityistä huomiota kiinnitetään nielemis-, puhe-, suunavaus-, päänkääntämis- ja hengitysvaikeuksiin, jotka ovat merkkejä vakavasta infektiosta. Infektion etenemisnopeus on pyrittävä arvioimaan.
Kliinisessä tutkimuksessa arvioidaan potilaan yleistila mittaamalla mm. lämpö, syke ja verenpaine. Erityinen huomio kiinnitetään mahdolliseen kuumeiluun, joka yhdessä aktiivisen infektiolähteen kanssa on merkki sepsiksestä. Septinen potilas kuuluu hoidettavaksi sairaalassa. Yleisoireet kehittyvät yleisen immuniteetin ja tulehduksen välittäjäaineiden aktivoitumisen kautta «Julkunen I, Silvennoinen O, Hurme M. Sytokiinien kliininen merkitys. Kirjassa: Huovinen P ym. (toim.). Mikrobiologia ja infektiosairaudet, Kirja I. Duodecim. Jyväskylä 2005: 744-747. »10. Mikäli näissä tekijöissä esiintyy ongelmia, tauti etenee nopeammin kuin kliiniset oireet. Akuutin vaiheen proteiinit muodostuvat maksassa, jolloin maksan toimintahäiriöissä, kuten alkoholismissa, elimistön reaktiot ovat vähäisempiä. Yleisoireisiin vaikuttaa myös potilaan ikä. Lapsilla kuume nousee helposti 40 °C:een, kun taas aikuisilla korkea kuume on vakava sairastumisen merkki. Vanhuksilla reaktiot ovat yleisesti heikompia.
Suu, leuat ja kaula tutkitaan huolellisesti. Mahdolliset suunulkopuoliset turvotukset ja imurauhaset tunnustellaan eli palpoidaan kahdella kädellä. Alkuvaiheessa tulehduksen aiheuttama turvotus on usein pehmeää ja muuttuu edetessään kovaksi. Suunsisäinen turvotus ei välttämättä näy ulospäin. Hyllyvä eli fluktuoiva turvotus kertoo lähes aina ihon- tai limakalvon alaisesta märkäpesäkkeestä. Hampaita koputellaan ja liikutellaan infektiolähteen löytämiseksi «»2a. Mahdollisen märkävuodon tai fistelin alkuperä voidaan selvittää fistulografialla. Lisäksi tehdään karkea kariologinen ja parodontologinen status.
Avohoidossa tärkeimmät radiologiset tutkimukset ovat PTG «»2b ja periapikaalikuvat, sekä tarvittaessa okklusaalikuvat. Röntgentutkimus tulee suunnata siten, että kuvaan saadaan kudosta näkyviin myös epäillyn akuutin kohdan ympäriltä. Tietokonetomografiaa ja ultraääntä käytetään diagnoosin apuna yleensä vasta lopullisessa hoitopaikassa. Radiologisissa tutkimuksissa havaitaan tavallisesti luun tulehduksellisia eli ostiittimuutoksia «Suuronen R, Mesimäki K. Akuutit hammasperäiset infektiot. Suom Hammaslääkäril 2001; 12: 660-667. »3, «Lindqvist C, Paatsama J. Vaikeat akuutit hammasperäiset infektiot. Duodecim 1995; 111: 1338-1347. »5. Muutokset tulevat näkyviin kuitenkin yleensä vasta 10-12 vuorokauden kuluttua, joten nopeasti etenevissä akuuteissa infektioissa muutokset ovat siten vähäisiä. Infektion aiheuttamat hampaat ovat useimmiten helposti identifioitavissa (karies, parodontiitti) «Suuronen R, Mesimäki K. Akuutit hammasperäiset infektiot. Suom Hammaslääkäril 2001; 12: 660-667. »3, «Lindqvist C, Paatsama J. Vaikeat akuutit hammasperäiset infektiot. Duodecim 1995; 111: 1338-1347. »5. Joskus taustalta saattaa olla hoitamaton tai diagnosoimaton hammas- tai leukamurtuma «Suuronen R, Mesimäki K. Akuutit hammasperäiset infektiot. Suom Hammaslääkäril 2001; 12: 660-667. »3, «Lindqvist C, Paatsama J. Vaikeat akuutit hammasperäiset infektiot. Duodecim 1995; 111: 1338-1347. »5. Erotusdiagnostisesti on hyvä muistaa muut leukojen alueen tulehdustilat, kasvaimet, sylkirauhassairaudet ja allergiat.
Laboratoriotutkimuksista veren C-reaktiivisen proteiinin (CRP) pitoisuus ja pieni verenkuva (PVK) auttavat parhaiten infektiopotilaan yleistilan arvioinnissa. CRP on maksan tuottama akuutin vaiheen proteiini, jonka pitoisuus kasvaa nopeasti (6-12 tunnissa) tiloissa, joihin liittyy bakteeri-infektio, tulehdusreaktio tai solutuhoa «Ekholm M, Suuronen R. Vaikeiden hammasperäisten infektioiden hoito HYKS:n Kirurgisen sairaalan teho-osastolla 1990-1993. Suom Hammaslääkäril 1994; 5: 224-233. »11. CRP-määritys auttaa septisen taudin osoittamisessa yli 12 t kestäneissä tiloissa. Tätä ennen CRP voi olla septisessäkin taudissa normaali. Veren leukosyyttien määrä voi olla suurentunut jo ennen CRP:n nousua. Toisaalta matala valkosoluarvo ei sulje pois sepsistä. On huomioitava, että CRP-arvon nousu voi olla hyvin vähäinen, jos potilaalla on maksan toimintahäiriö.
Antibioottilääkitys on aloitettava kokemusperäiseen tietoon perustuen, koska mikrobiologisten näytteiden tulokset ovat yleensä käytettävissä vasta akuutin vaiheen mentyä ohi. On kuitenkin muistettava, että kokemusperäistä tietoa aiheuttajabakteereista ja niiden antibioottiherkkyystilanteesta kertyy vain mikrobinäytteitä ottamalla ja analysoimalla. Tilanteen pitkittyessä viljelyvastaus tarvitaan jatkohoitolinjaa arvioitaessa.
Vain huolellisen tutkimuksen jälkeen on mahdollista arvioida infektion laajuus ja vakavuus, tehdä oikea diagnoosi ja asianmukainen hoitosuunnitelma. Tällöin on myös arvioitava potilaan oikea hoitopaikka ja tarvittaessa konsultoitava lähintä leukakirurgista yksikköä. Sairaalahoidon perusteet on esitetty «Taulukko 1. Sairaalaan lähettämisen indikaatiot hammasperäisissä infektioissa (9). »1.
Potilaan hoito
Hammasperäisten infektioiden akuutin vaiheen hoitoperiaatteet ovat Suomessa vakiintuneet. Ensisijaista infektion hoidossa on infektiolähteen poisto. Kirurgisilla toimenpiteillä kuten märkäpesäkkeen avaamisella ja kanavoinnilla (inkiisiolla ja kanalisaatiolla) vähennetään kehon infektiokuormitusta ja parannetaan infektioalueen verenkiertoa. Märkäpesäkkeen heikon verenkierron takia infektiopesäkkeeseen ei muutoin pääse tarpeeksi suurta lääkeainepitoisuutta, joten pelkkä antibioottihoito ei riitä «Dahlén G, Frandsen E. Allmänt om orala infektioner. Tandläkartidningen 2002; 1: 12-17. »12. Antibioottiprofylaksian ja tukihoidon tarkoitus on vähentää mikrobien aktiivisuutta sekä estää niiden leviämistä ja niiden aiheuttamia komplikaatioita «Dahlén G, Frandsen E. Allmänt om orala infektioner. Tandläkartidningen 2002; 1: 12-17. »12. Infektion syy voidaan turvallisesti poistaa antibioottisuojassa useimmissa tapauksissa. Ensisijaisesti tulee arvioida nielun alueen turvotuksen kehittyminen infektion ja toimenpiteen vuoksi. Mikäli ilmateitä uhkaava turvotus on todennäköinen, on konsultoitava anestesiologia ja toimenpide on suoritettava yleisanestesiassa. Intuboitu potilas kuuluu tehovalvontaan ja ekstubaatiopäätös tehdään yhteistyössä anestesiologin kanssa. Tehohoidon kriteerit ovat Suomessa näiltä osin varsin vakiintuneet.
Hammasperäisten infektioiden hoidon viisi vaihetta ovat:
1. Infektion syyn poisto
Infektion hoito aloitetaan poistamalla tulehtunut hammas tai hampaat «»3a. Jos hammasta ei voida poistaa heti esimerkiksi potilaan yleissairauden tai lääkityksen vuoksi (Marevan- eli antikoagulaatiohoito), voidaan hampaan infektoitunut pulpa poistaa ja jättää kanava auki. Tällöin kanava toimii ahtaana dreeninä. Juurikanava avataan isolla neulalla yli apeksin, jotta varmistetaan märän kanavoituminen. Akuutin vaiheen jälkeen on jäännösjuurta kohdeltava kuin infektoitunutta dreeniä, eli se poistetaan. Potilasta on tärkeä informoida hoidon luonteesta. Hammas säilytetään vain väliaikaisesti ja poistetaan ensitilassa. Vaikeassa infektiossa potilas hoidetaan (ja hammas poistetaan) sairaalassa, jossa on mahdollisuus esim. vähentää antikoagulaatiohoidon vaikutusta jääplasmalla ja tarkkailla yleissairaan potilaan tilaa.
Jos kyseessä oleva hammas on toiminnallisesti tärkeä tai sijaitsee näkyvällä alueella, ja potilaan yleisterveys sen sallii, voidaan yrittää juurihoitoa ja/tai juurenpään resektiota. Tulehtunut pulpakudos on poistettava kokonaisuudessaan ja märkä saatava kanavoitumaan tätä kautta. Jos märkä ei purkaudu, on hammas poistettava. Pelkkä antibioottihoito ilman infektiolähteen poistoa on hoitovirhe!
2. Infektiopesäkkeen avaus ja kanavointi
Ennen abskessin avausta, puudutuksen jälkeen, otetaan fluktuoivalta alueelta märkää sekä mahdollisuuksien mukaan muuta ympäröivää kudosta (luuta, poistettu juuri tms.) märkäviljelyyn. Abskessista märkänäytteen voi ottaa aspiroimalla ruiskuun märkää n. 1-2 ml pinnallisella desinfektioaineella puhdistetun ihon tai limakalvon läpi «»3b.
Infektiopesäkkeen avauksen tulisi noudattaa anatomisia rakenteita ja leviämisreittejä. Alaleuassa on varottava molaarialueella nervus facialista ja nervus buccalista ja premolaarialueella nervus mentalista (3). Viilto tehdään ensisijaisesti terveelle, ei nekroottiselle alueelle keskelle märkäfluktuaatiota, sillä nekroottisen alueen haava paranee huonosti «»3c. Märän kanavointi vähentää kudosjännitettä ja lisää paikallista verenkiertoa vahvistaen puolustusmekanismeja alueella. Tällöin myös antibiootti penetroituu tehokkaammin alueelle.
Abskessin avauksen jälkeen voidaan ottaa märkänäyte pumpulipuikolla. Niukoissa näytteissä on erityisen tärkeää poistaa ilma näytteenottopumpulipuikosta kastamalla se steriiliin keittosuolaan ennen näytteenottoa «»3d. Runsas määrä ilmaa voi estää anaerobien viljeltävyyden. Alkuvaiheen selluliitti-tyyppiset, ei-fluktuoivat infektiot eivät yleensä hyödy kanavoinnista, jolloin tyydytään aluksi poistamaan hammas tai nekroottinen ydin.
Suurin osa leukojen infektioista voidaan alkuvaiheessa hoitaa abskessin intraoraalisella inkisiolla. Jos infektio on levinnyt laajalle alueelle, on avaus tehtävä myös ekstraoraalisesti, joka kuuluu tehtäväksi sairaalaolosuhteissa. Avauksen ja laajennuksen jälkeen on varmistettava ontelon kanavointi kiinnittämällä ompeleella ontelon reunaan riittävän suuri dreeni «»3e.
Käytännössä antibioottihoito aloitetaan ennen bakteeriviljelyvastauksen valmistumista. Jos potilas on septinen, on otettava veriviljelyt ennen lääkkeen aloittamista. Jos veriviljelyn otto ei kyseisessä hoitopaikassa onnistu, on konsultoitava sairaalan suu- ja leukakirurgista klinikkaa työnjaosta ja hoitopaikasta.
3. Antibioottihoito ja -profylaksi
Antibioottihoidon indikaatioita märkäisissä suunalueen infektioissa ovat potilaan heikentyneen yleistilan ja vastustuskyvyn lisäksi infektion leviämisriski «Heimdahl A. Antibiotika inom käkkirurgisk verksamhet. Tandläkartidningen 2002; 2: 20-25. »13. Antibioottilääkitys aloitetaan jo ennen kirurgisia toimenpiteitä, jolloin se suojaa potilasta toimenpiteen aiheuttamalta bakteremialta. Lääkkeen voi esimerkiksi antaa potilaalle ennen kuin ryhtyy puuduttamaan. Yleisoireettoman ja muuten terveen potilaan paikallistunut pieni abskessi, joka on hoidettavissa yksinkertaisella kirurgisella toimenpiteellä, ei välttämättä vaadi antibioottihoitoa «Heimdahl A. Antibiotika inom käkkirurgisk verksamhet. Tandläkartidningen 2002; 2: 20-25. »13.
Infektiopesäkkeessä kasvaa anaerobivoittoinen sekafloora ja antibioottitukihoidon tulee kattaa sekä aerobit että anaerobit «Ylijoki S, Suuronen R. Differences Between Patients With or Without the Need for Intensive Care Due to Severe Odontogenic Infections. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: 867-872. »2, «Suuronen R, Mesimäki K. Akuutit hammasperäiset infektiot. Suom Hammaslääkäril 2001; 12: 660-667. »3. Suuri osa tavallisimmista leukojen alueen infektioiden aiheuttajabakteereista on yhä herkkiä penisilliinin ja metronidatsolin yhdistelmälle ja se onkin edelleen ensisijainen antibioottivalinta «Lindqvist C, Paatsama J. Vaikeat akuutit hammasperäiset infektiot. Duodecim 1995; 111: 1338-1347. »5, «Ruuskanen O, Huovinen P: Jättääkö aika penisilliinistä? Suom Lääkäril 2002; 57: 325. »14, «Kuriyama T, Karasawa T, Nagawa K. Antimicrobial susceptibility of major pathogens of orofacial odontogenic infections to 11 beta-lactam antibiotics. Oral Microbiol Immunol 2002; 285-289. »15. Penisilliinin (1-1,5 milj.ky x 3) lisäksi tarvitaan anaerobibakteereihin pureva metronidatsoli (400 mg x 3), koska huomattava osa (n. 30-50 %) anaerobeista tuottaa penisilliiniä tuhoavaa beta-laktamaasia. Avohoidossa sekä jatkohoidossa käytettävä V-penisilliini on hyvin siedetty ja tehokas, sekä lisäksi edullinen «Suuronen R, Mesimäki K. Akuutit hammasperäiset infektiot. Suom Hammaslääkäril 2001; 12: 660-667. »3, «Adielsson A, Nethander G, Stalfors J, Ebenfelt A, Westin T. Infektioner i halsens djupare spatier är inte sällan odontogena. Tandläkartidnigen 2000; 3: 32-40. »16. V-penisilliinin imeytyminen suolesta on vaihtelevaa ja epävarmaa, mutta koska sen toksisuus on vähäistä, akuuttivaiheessa ensimmäiset kaksi annosta kannattaa antaa kaksinkertaisina. Sairaalaolosuhteissa käytetään laskimonsisäisesti annettavaa G-penisilliiniä, jonka kirjo on sama. Uusista laajakirjoisista beta-laktaami-antibiooteista saattaa olla lisähyötyä laajoissa suun ja leukojen alueen infektioissa, mutta niiden käyttö on syytä rajoittaa sairaalaolosuhteisiin.
Penisilliiniyliherkille suositellaan uusien suositusten mukaan ensimmäisen polven kefalosporiineja, kuten kefaleksiinia (750 mg x 3) metronidatsolin kanssa kombinoituna «Richardson R, Meurman J. Makrolidiresistenssi ja antibioottivalinnat hammashoidossa -makrolidien käyttöön lisää harkintaa. Suom Hammaslääkäril 2005; 7: 430-432. »17, «Helin-Salmivaara A, Klaukka T, Paakkari P. Makrolidien käyttöön tarvitaan lisää harkintaa. Suom Lääkäril 2004; 40: 3758-3761. »18. Kefalosporiineja määrätessä tulee kuitenkin huomioida vähäinen (10-15 %) mahdollisuus ristiallergiaan penisilliinin kanssa «Soukka T, Vähätalo K. Hammasperäinen infektio. Suom Lääkäril 2002; 57: 517-521. »19. Toisena vaihtoehtona on molempien korvaaminen klindamysiinillä (300 mg x 4) «Richardson R, Meurman J. Makrolidiresistenssi ja antibioottivalinnat hammashoidossa -makrolidien käyttöön lisää harkintaa. Suom Hammaslääkäril 2005; 7: 430-432. »17. Makrolidien (erytromysiini, roksitromysiini) käyttöä tulee yleisen resistenssitilanteen vuoksi periaatteessa välttää «Richardson R, Meurman J. Makrolidiresistenssi ja antibioottivalinnat hammashoidossa -makrolidien käyttöön lisää harkintaa. Suom Hammaslääkäril 2005; 7: 430-432. »17, «Helin-Salmivaara A, Klaukka T, Paakkari P. Makrolidien käyttöön tarvitaan lisää harkintaa. Suom Lääkäril 2004; 40: 3758-3761. »18. Niiden käyttöön on liittynyt myös hammasperäisten infektioiden leviämistä ja huonoa hoitovastetta. Suositeltavien antibioottien teho keskeisimpiin hammasperäisten infektioiden aiheuttajabakteereihin on esitetty «Taulukko 2. Käytetyimpien antibioottien teho tärkeimpiin hammasperäisten infektioiden aiheuttajamikrobeihin ( ; mukaillen). »2 ja ensisijaiset antibioottihoitosuositukset «Taulukko 3. Hammasperäisen infektion antibioottihoito ja etäinfektion profylaksi ( , ). »3. Potilailla on usein jokin muu lääkitys samanaikaisesti, joten mahdolliset yhteisvaikutukset on tarkistettava. Lääkkeen valinnassa tulee huomioida myös potilaan mahdolliset munuais- ja maksan toiminnanhäiriöt.
Antibioottiprofylaksin indikaatioita ovat potilaan alttius yleistyneeseen infektioon tai etäinfektioon heikentyneen immunologisen vasteen, kudosvaurion laajuuden tai endoproteesin vuoksi. Antibioottiprofylaksin annosteluohjeet ja aiheet on esitetty «Taulukko 3. Hammasperäisen infektion antibioottihoito ja etäinfektion profylaksi ( , ). »3 ja «Taulukko 4. Antibioottiprofylaksin aiheita (20). »4. Ensisijaisena profylaksina suositellaan amoksisilliinia (2 g, 30-60 min ennen toimenpidettä). Penisilliiniallergisille ensisijaisena profylaksina suositellaan kefaleksiinin (2 g, 30-60 min ennen tmp.) ja metronidatsolin (400 mg, 30-60 min ennen tmp.) yhdistelmää tai klindamysiiniä (600 mg, 60 min ennen tmp.). Pitkittyneissä infektioissa ja syntyvän bakteremian ollessa runsas ja anaerobivoittoinen on harkittava metronidatsolin lisäämistä myös amoksisilliini-profylaksiin. Makrolidejä tulisi mahdollisuuksien mukaan välttää myös antibioottiprofylaksissa yleisen resistenssitilanteen vuoksi.
4. Tukihoidot
Hyvästä ravitsemuksesta, neste- ja elektrolyyttitasapainosta, suuhygieniasta ja kipulääkityksestä huolehtiminen vaikuttavat olennaisesti potilaan paranemiseen. Aliravitsemus huonontaa potilaan kykyä vastustaa infektion etenemistä. Potilaan kokonaisvaltainen hoito on tämän vuoksi erittäin tärkeää niin avo- kuin sairaalahoidossa. Jos suu on kovin kipeä ja nieleminen vaikeaa, kuuluu potilas sairaalaan. Suun bakteerikuormaa voidaan vähentää desinfioivilla suuhuuhteluilla, kuten klooriheksidiinillä «Suuronen R, Mesimäki K. Akuutit hammasperäiset infektiot. Suom Hammaslääkäril 2001; 12: 660-667. »3.
5. Seuranta
Kaikkeen kirurgiseen toimintaan kuuluu seuranta ja jatkohoidosta huolehtiminen «Lindqvist C, Paatsama J. Vaikeat akuutit hammasperäiset infektiot. Duodecim 1995; 111: 1338-1347. »5. Tämä on erityisen tärkeää suun ja leukojen alueen infektioissa, koska hoidon alkuvaiheeseen liittyy paljon oletuksia, ja hoitoa täytyy usein muuttaa. Jos hoito on oikea, positiivinen vaste näkyy jo seuraavana päivänä. Antibioottien sivuvaikutukset, kuten ruoansulatusvaivat ja ihottumat, voivat myös tarvita seurantaa. Toimenpiteen tekijän on oltava potilaan tavoitettavissa mahdollisten kysymysten tai ongelmien takia. Seuranta sovitetaan potilaan taudin vaikeusasteen mukaan. Ensimmäinen kontrolli on syytä ajoittaa jo 1-2 vrk:n päähän ja potilaalle on annettava selkeät ohjeet tilanteen pahenemisen varalta «Suuronen R, Mesimäki K. Akuutit hammasperäiset infektiot. Suom Hammaslääkäril 2001; 12: 660-667. »3.
Tutkimusaineisto
Tutkimusaineistona oli Potilasvakuutuskeskuksessa vuosina 2000-2003 ratkaistut vahinkoilmoitukset, jotka koskivat sairaalahoitoa vaatineita hammasperäisiä infektioita. Potilasvakuutuskeskus huolehtii Suomessa terveyden- ja sairaanhoidon yhteydessä tapahtuneiden potilasvahinkojen korvaamisesta. Vahinkoilmoitus toimitetaan Potilasvakuutuskeskukselle, joka hoitaa korvauskäsittelyn sekä korvausten maksamisen. Potilasvahinkolain mukaan jokaisella terveyden- ja sairaudenhoitotoimintaa harjoittavalla on oltava vakuutus potilasvahinkolain mukaisen vastuun varalta. Potilasvakuutuskeskuksessa toimii asiantuntijaryhmä, joka konsultoi eri alojen asiantuntijoita päättäessään potilasvahinkojen korvattavuudesta. Korvauspäätös voi olla myönteinen tai kielteinen potilasvahingon vakavuudesta riippuen. Korvattava vahinko leukojen alueen infektioissa voi olla hoito- tai infektiovahinko. Hoitovahingossa potilaan hoito on ollut epäasianmukaista kun taas infektiovahingossa hoito on ollut asianmukaista, mutta silti johtanut kohtuuttomiin infektiokomplikaatioihin.
Tutkimusaiheeseen liittyvät hammasinfektio-tapaukset rajattiin seuraavilla tarkentavilla sanahauilla: sairaalahoito, endokardiitti, sepsis, infektio ja tehohoito. Edellä mainituilla sanahauilla löytyi yhteensä 35 tapausta. Tutkimusaineistoksi kerättiin kaikki tutkimusaiheeseen liittyvät tapaukset riippumatta korvauspäätöksestä. Tapausten alueellisen jakauman laskelmissa käytettiin Kelan tietokannan vuoden 2003 lopun sairaanhoitopiirikohtaisia väestötietoja «http://www.kela.fi/in/internet/suomi.nsf/NET/090904130717PN? OpenDocument »21.
Tulokset
Tutkimusaineisto koostui 35 potilaasta, joista miehiä oli 15 ja naisia 20. Potilaiden ikäjakauma oli 16-67 vuotta ja keski-ikä 38,4 vuotta. Melkein joka kolmannen potilaan hammasinfektion hoito vaati tehohoitoa. Sairaalahoidon kesto oli keskimäärin 15,1 päivää (2-81 päivää). Tehohoitoa vaatineessa potilasryhmässä sairaalahoito kesti keskimäärin 12,6 päivää, josta tehohoitoa oli 6,2 päivää (2-19 päivää). Hampaiston yleistila oli määritelty huonoksi 43 %:lla potilaista. Sairaalahoitoa ja sen lisäksi tehohoitoa vaatineissa potilasryhmissä oli kummassakin lähes yhtä paljon terveitä ja perussairaita potilaita. Terveiksi potilaiksi oli karkeasti määritelty ne potilaat, joilla ei ollut erityistä infektioherkkyyttä aiheuttavaa sairautta tai lääkitystä.
Potilasvakuutuskeskuksen korvauspäätökset
Potilasvakuutuskeskus päätyi myönteiseen korvauspäätökseen 40 % tapauksista (1A ja 3A). Tutkimusaineiston korvauspäätökset on esitetty «Taulukko 5. Potilasvahinkoilmoitusten korvauspäätökset. »5. Sukupuolijakauma myönteisissä korvauspäätöksissä oli tasainen. Myönteisistä korvauspäätöksistä 71 % oli korvattavia hoitovahinkoja (1A) ja 29 % korvattavia infektiovahinkoja (3A). Korvattavissa hoitovahingoissa 90 % tapauksista liittyi epäasialliseen antibioottiprofylaksi ja/tai -tukihoitoon ja 10 % liittyi epäasianmukaisesti suoritettuun juurihoitoon. Virheelliset toimenpiteet korvattavissa hoitovahingoissa on eritelty tarkemmin «Taulukko 6. Korvattujen hoitovahinkojen (1A) virheellinen hoito. »6. Tapauksissa, joissa antibioottihoito oli ollut puutteellinen, 67 % liittyi hampaanpoistoihin, 22 % juurihoitoihin ja 11 % hammaskivenpoistoon ja paikkaukseen. Korvattavissa infektiovahingoissa hoito oli ollut asianmukaista, vaikka potilas sairastui.
Kielteisissä korvauspäätöksissä 57 %:ssa tapauksista vahinko oli vähäinen, siedettävä, ei ollut vältettävissä tai ei löytynyt syy-yhteyttä annettuun hoitoon, ja joista näin ollen ei maksettu potilasvahinkokorvausta Potilasvakuutuskeskuksen korvauskäytännön mukaisesti. Yhdessä tapauksessa (3 %) korvausvaatimus esitettiin liian myöhään hoidon jälkeen (yli 3v kuluttua siitä, kun vahingon kärsinyt oli saanut tiedon vahingosta).
Potilasvahinkojen maantieteelliset jakaumat sairaanhoitopiireittäin sekä suhteutettuna sairaanhoitopiirin väkilukuun ovat esitetty «»4 ja «»5. Potilasvahinkoilmoituksia tehtiin eniten väestöpohjaltaan suurimmissa sairaanhoitopiireissä. Väestöpohjaan suhteutettuna eniten ilmoituksia tehtiin Itä- ja Keski-Suomen alueella. Myönteisiä päätöksiä tehtiin vastaavasti eniten väestöpohjaltaan suurimpien sairaanhoitopiirien ilmoituksista, mutta väestöpohjaan suhteutettuna myönteisiä päätöksiä tehtiin eniten Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin ilmoituksista.
Infektion leviäminen
Tutkimusaineistossa infektioita edeltäneet toimenpiteet korvatuissa hoitovahingoissa olivat valtaosaltaan hampaanpoistoja (60 %) ja juurihoitoja (30 %). Yhdessä tapauksessa (10 %) potilaalle oli edeltävästi tehty paikkausta ja hammaskivenpoistoa. Koko tutkimusaineistossa tavallisimmat infektiota edeltäneet toimenpiteet olivat vastaavasti hampaanpoisto (51 %) ja juurihoito (23 %) «»6. Yleisin infektion aiheuttanut hammas oli viisaudenhammas. Lisäksi infektiofokuksina saattoivat toimia satunnaisesti inkisiivit ja premolaarit sekä ylä- että alaleuassa. Näiden hampaiden määrä suhteessa molaareihin oli vähäinen. Yleisin infektiokomplikaatio koko aineistossa oli submandibulaariaition abskessi tai selluliitti (31 %) «»7. Eniten infektiokomplikaatioilmoituksia ja myönteisiä päätöksiä tehtiin submandibulaari-abskesseista tai -selluliiteista. Niistä myös tehtiin eniten kielteisiä päätöksiä.
Etäinfektiot
Hammasperäinen infektio aiheutti 10 potilaalla hematologisen leviämisen kautta sepsiksen (8/10), endokardiitin (4/10), sekä yhdessä potilastapauksessa spondyliitin ja yhdessä aivoabskessin. Etäinfektion todennäköisenä lähteenä oli näissä tapauksissa pidetty suuta. Suuri osa (7/10) näistä potilaista oli yleissairaita ja/tai huonohampaisia. Hammastoimenpiteet yllä mainituissa tapauksissa eivät olleet vaativia vaan vaihtelivat hammaskivenpoistosta paikkaukseen. Näillä potilailla infektiokomplikaation ei katsottu välttämättä olevan hammashoitotoimenpiteen aiheuttama ja korvauspäätös oli kielteinen. Yhdellä potilaalla diagnosoitiin hammashoidon jälkeen endokardiitti ja antibioottiprofylaksian ja -hoidon katsottiin olleen epäasiallinen ja tässä tapauksessa kyseessä oli korvattava hoitovahinko (Potilastapaus 1). Yhdelle potilaalle kehittyi hammashoidon jälkeen pneumokokki-sepsis, johon hän menehtyi. Hammashoito oli ollut asianmukaista, mutta vaikka potilas oli yleissairas, komplikaation katsottiin olevan kohtuuton ja päätöksenä oli korvattava infektiovahinko.
Mikrobiologiset löydökset
Mikrobiologisten näytteiden tulokset noudattavat aikaisemmin todettuja esiintyvyyksiä. Dokumentoitu mikrobiologisen näytteen vastaus löytyi vain 15 (43 %) tapauksessa. Aerobilöydöksistä yleisimpiä olivat streptokokit, lähinnä Streptococcus viridans (mm. Str. mutans) ja Str. anginosus-ryhmät. Muutamissa tapauksissa löydöksenä oli Staphylococcus aureus ja Staph. epidermidis. Anaerobisista bakteereista yleisiä löydöksiä olivat Fusobacterium ja Bacteroides-lajit. Harvinaisempia opportunistimikrobeja kuten Str. pneumoniae ja Lactococcus lactis löytyi potilasryhmästä, jolla oli taustalla yleissairauksia kuten sydänvika tai sokeritauti. Mikrobiologisten löydösten herkkyysmäärityksiä ei pääsääntöisesti ollut käytettävissä.
Antibioottilääkitys
Antibioottiprofylaksin sai 11 % potilaista ja leikkauksen jälkeisen antibioottilääkityksen 29 %. Ilman antibioottilääkitystä oli suurin osa eli 66 % tutkimusaineiston potilaista. Potilasryhmässä, joka ei saanut antibioottihoitoa, 23 %:lla potilaista oli kuitenkin jokin infektioherkkyyttä aiheuttava sairaus tai lääkitys. Korvattavissa hoitovahingoissa jopa 90 % tapauksista epäasiallinen hoito koski puutteellista antibioottihoitoa. Tutkimusaineiston potilasryhmälle määrätyt antibiootit periaatteessa noudattivat ajanjaksona voimassaolleita yleisiä suosituksia (V-penisilliini, metronidatsoli ja roksitromysiini). Lääkkeitä määrättiin tapauskohtaisesti joko erikseen tai yhdistettyinä. Metronidatsolin yhdistäminen V-penisilliinin kanssa oli yleisesti ottaen puutteellista. Potilaalle määrätty antibioottilääkitys oli kirjattu potilasasiakirjoihin asianmukaisesti vain harvoissa tapauksissa.
Esimerkkitapauksia etäinfektioista
Potilastapaus 1
50-vuotias mies, jolla oli ennalta tunnettu monimuotoinen aorttaläppävika. Hampaistossa oli kariesta sekä runsaasti hammaskiveä ja plakkia, ja potilaan paikkaushoito ja hammaskiven poisto toteutettiin kolmella käyntikerralla n. viikon sisällä. Ensimmäistä käyntikertaa seuraavana päivänä potilaalle oli annettu myöhästyneenä profylaksina 3 g amoksisilliinia. Hoitojakso johti sepsikseen ja subakuuttiin endokardiittiin. Bakteeriviljelystä löytyi Lactococcus lactis, jonka todennäköinen lähde on suu-suolikanava. Sairaalahoito kesti 7 viikkoa, jonka aikana tehtiin aortan korjaus sekä asennettiin läppäproteesi ja tahdistin. Potilasvakuutuskeskuksen päätöksen mukaisesti kyseessä oli hoitovahinko ja korvauspäätös oli myönteinen.
Potilastapaus 2
39-vuotias mies, jolla oli ennalta tuntematon sydänvika (kaksipurjeinen läppä). Hampaiden kunto oli hyvä. Potilaalle suoritettiin hammaskivenpoisto ilman antibioottisuojaa. Toimenpide johti subakuuttiin endokardiittiin. Veren bakteeriviljelystä kasvoi Streptococcus viridans, jonka todennäköinen lähde oli suu. Laskimonsisäisen antibioottihoidon kesto sairaalassa oli 4 viikkoa. Potilaalle asennettiin läppäproteesi n. 3 kuukautta myöhemmin. Potilasvakuutuskeskuksen päätöksen mukaisesti infektiovahinko oli siedettävä ja korvauspäätös oli kielteinen.
Potilastapaus 3
36-vuotias nainen, jolla oli synnynnäinen sydänvika ja verenpainetauti. Hampaistossa oli kauttaaltaan hammaskiveä, joka poistettiin antibioottisuojassa. Profylaksina annettiin erytromysiiniasitraattia. Toimenpiteen jälkeen potilaalle kehittyi kaksi halkaisijaltaan 3 cm:n kokoista aivoabskessia. Märkänäytteestä eristettiin Streptococcus anginosus (ent. milleri) -ryhmän intermedius-bakteeri, jonka todennäköinen fokus oli suu. Potilas oli sairaalahoidossa 8 viikkoa. Antibioottilääkitys kesti 2,5 kuukauden ajan, jonka aikana abskessit hävisivät. Potilasvakuutuskeskuksen päätöksen mukaisesti infektiovahinko oli siedettävä ja korvauspäätös oli kielteinen.
Pohdinta
Tutkimusaineisto koostui hammasperäisen infektion vuoksi sairaalahoitoon joutuneista potilaista. Näistä lähes kolmasosa tarvitsi lisäksi tehohoitoa infektion vakavuudesta riippuen. Tehohoitoa vaatineessa potilasryhmässä ei odotusten vastaisesti ollut enemmän perussairaita potilaita kuin normaalia sairaalahoitoa saaneessa ryhmässä, mikä on myös todettu aikaisemmin suomalaisissa tutkimuksissa «Ylijoki S, Suuronen R. Differences Between Patients With or Without the Need for Intensive Care Due to Severe Odontogenic Infections. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: 867-872. »2, «Ekholm M, Suuronen R. Vaikeiden hammasperäisten infektioiden hoito HYKS:n Kirurgisen sairaalan teho-osastolla 1990-1993. Suom Hammaslääkäril 1994; 5: 224-233. »11. Tutkimusaineistossa kolme tapausta johti kuolemaan. Näistä yksi tapaus oli korvattava infektiovahinko, jossa hoito oli ollut asianmukaista, mutta joka johti pneumokokki-sepsiksen vuoksi kuolemaan.
Sukupuolijakauma tässä potilasaineistossa poikkesi aikaisemmista suomalaisista tutkimuksista «Ylijoki S, Suuronen R. Differences Between Patients With or Without the Need for Intensive Care Due to Severe Odontogenic Infections. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: 867-872. »2, «Ekholm M, Suuronen R. Vaikeiden hammasperäisten infektioiden hoito HYKS:n Kirurgisen sairaalan teho-osastolla 1990-1993. Suom Hammaslääkäril 1994; 5: 224-233. »11, «Lindqvist C, Iivonen M. Vaikeiden hammasperäisten infektioiden määrä lisääntyy yhä. Suom Hammaslääkäril 1994; 14: 782-785. »22. Naisten osuus oli yli puolet (57 %), mikä johtui todennäköisesti aineiston valikoitumisesta. Potilasvakuutuskeskukseen päätyvät niiden potilaiden tiedot, jotka ovat hakeneet korvausta hoidon komplikaatioista. Tässä materiaalissa näyttäisi siltä, että naiset olivat aktiivisempia hakemaan korvauksia kuin miehet, koska sukupuolijakauma myönteisissä korvauspäätöksissä oli kuitenkin tasainen. Korvattavissa infektiovahingoissa, joissa hoito oli asianmukainen, naisten prosentuaalinen osuus oli kaksinkertainen verrattuna miehiin. Tutkimusaineiston pienen otannan vuoksi voidaan vain arvella, liittyykö tämä havainto naisten suurempaan infektioherkkyyteen vai haastavampaan toimenpiteiden suorittamiseen (juurihoito, kofferdam) naisten yleensä pienemmässä suussa vai poistetaanko miehiltä huonot hampaat helpommin kuin naisilta.
Potilasaineiston sosio-ekonominen jakauma ei ollut tasainen, vaan opiskelijoiden, työttömien ja alempien toimihenkilöiden ryhmä oli yliedustettuna. Näillä ryhmillä saattaa heikomman taloudellisen aseman lisäksi olla elämäntapoihin liittyviä suun terveyden riskitekijöitä, kuten epäterveellinen ruokavalio ja huono suuhygienia, mitkä edesauttavat etenevän infektion kehittymistä. Tämä ilmiö on todettu myös aikaisemmassa suomalaisessa tutkimuksessa «Ekholm M, Suuronen R. Vaikeiden hammasperäisten infektioiden hoito HYKS:n Kirurgisen sairaalan teho-osastolla 1990-1993. Suom Hammaslääkäril 1994; 5: 224-233. »11.
Potilasvahinkoilmoitukset keskittyivät väestöpohjaltaan suurimpiin sairaanhoitopiireihin, kuten HUS:iin ja Pirkanmaalle. Väestöpohjaan suhteutettuna potilasvahinkoilmoitukset painottuivat kuitenkin Itä- ja Keski-Suomeen. Myönteisiä korvauspäätöksiä tehtiin vastaavasti eniten väestöpohjaltaan suurimpien sairaanhoitopiirien ilmoituksista, mutta väestöpohjaan suhteutettuna myönteisiä päätöksiä tehtiin eniten Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin ilmoituksista. Potilasvahinkoilmoitusten maantieteellisen jakauman painottuminen Itä- ja Keski-Suomen alueelle johtuu mahdollisesti kyseisen alueen pidemmistä välimatkoista ja siten hoitoon hakeutumisen viiveestä. Näillä seuduilla on myös väestörakenne painottunut vanhempaan ikäluokkaan. Esimerkiksi Itä-Savossa, jossa oli eniten hammasinfektioita suhteutettuna väestöpohjaan, ikärakenne on sairaanhoitopiireistä vanhin «http://www.kela.fi/in/internet/suomi.nsf/NET/090904130717PN? OpenDocument »21. Tosin tässä tutkimusaineistossa Itä-Savon sairaanhoitopiirissä tehtyjen valitusten potilasaineiston keski-ikä oli 24 vuotta. Näissä tapauksissa potilasvahingot olivat siedettäviä tai ei vältettävissä, eivätkä näin ollen johtaneet potilasvahinkokorvauksiin.
Potilasvakuutuskeskuksen korvauspäätöksistä (40 %) huomattavan suuri osa oli korvattavia hoitovahinkoja (71 %), joista suurin osa liittyi puutteellisesti annettuihin antibioottihoitoihin. Korvattavissa hoitovahingoissa sen sijaan yleisin infektiota edeltävä toimenpide oli hampaanpoisto ja etenkin viisaudenhampaanpoisto. Tulos poikkeaa aikaisemmasta suomalaisesta tutkimustuloksesta ja johtunee tutkimusaineiston valikoituneisuudesta «Ylijoki S, Suuronen R. Differences Between Patients With or Without the Need for Intensive Care Due to Severe Odontogenic Infections. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: 867-872. »2. Tavallisimpana infektiolähteenä on yleensä pidetty periapikaalista leesiota, jota on yritetty juurihoitaa, vaikka hampaanpoisto olisi ollut indikoitu. Tulosten ristiriita voi myös johtua potilaan paremmasta informoinnista juurihoitojen yhteydessä tänä päivänä. Potilas on useimmiten tietoinen juurihoidon riskeistä, minkä vuoksi potilas kenties hyväksyy komplikaatiot helpommin, eikä tee asiasta valitusta. Tässä tutkimuksessa alaviisaudenhammas yleisimpänä infektiolähteenä korreloi hyvin tutkimusaineiston yleisimmän infektiopesäkkeen sijainnin eli submandibulaariaition infektion kanssa. Alaviisaudenhammasperäinen submandibulaariaition infektio on todettu myös aikaisemmassa tutkimuksessa yleisimmäksi infektioreitiksi «Haug R, Hoffman M. An Epidemiologic and Anatomic Survey of Odontogenic Infections. J Oral Maxillofac Surg 1991; 49: 967-980. »23. Mielenkiintoinen havainto aineistosta oli alaleuan vasemman puolen molaarien (dd. 38, 37) kaksinkertainen esiintyvyys kontralateraalisiin molaareihin (dd. 47, 48) verrattuna poiston jälkeisissä infektioissa.
Useimmissa tapauksissa hammasperäinen infektio olisi ollut vältettävissä asianmukaisella antibioottiprofylaksilla ja/tai antibioottihoidolla. Usein vahinkojen taustalla olivat puutteelliset anamneesitiedot tai niiden huomiotta jättäminen. Tutkimusaineiston korvattavissa hoitovahingoissa yleisin hoitovirhe oli epäasiallinen antibioottihoito, joka liittyi usein oireilevan hampaan poistoon. Antibioottivalinnoissa korostui anaerobibakteereiden penisilliini-resistenssitilanteen huomiotta jättäminen ja metronidatsolin käytön vähäisyys. Toimenpide sinänsä oli näissä tapauksissa aina indikoitu. Hampaanpoisto mahdollistaa bakteereiden suoran pääsyn verenkiertoon, joten antibioottiprofylaksia on harkittava aina yleissairaiden potilaiden kohdalla ja terveilläkin komplisoituneen hampaanpoiston yhteydessä. Oireilevissa, pitkittyneissä ja leikkauksellisissa hampaanpoistoissa sekä implanttileikkauksissa on yleensä syytä käyttää antibioottitukihoitoa paranemisen suojana. Yleinen periaate, jonka mukaan antibioottihoitoa tulee aina harkita osteotomioissa ja märkäisissä luutulehduksissa (ostiiteissa), puoltaa tämänkin tutkimuksen perusteella paikkaansa.
Mikrobien herkkyys antibiooteille muuttuu jatkuvasti. Hammaslääkärin tulisikin ehdottomasti pitää tietonsa antibioottisuosituksista ajan tasalla ja toimia suositusten mukaisesti. On myös jokaisen hammaslääkärin asia teettää potilaittensa märkäisistä infektioista bakteeriviljelyt, jotta uutta tietoa suun bakteereiden herkkyystilanteesta Suomessa kertyisi. Koska valtaosa penisillinaasin tuottajista leukojen alueella on nykytiedon mukaan anaerobeja ja metronidatsolille herkkiä, metronidatsolin yhdistäminen penisilliiniin varmistaa penisilliinin muutoin hyvän tehon aiheuttajabakteereihin. Penisilliiniresistenttien anaerobien mukanaolo ja huomiotta jättäminen johtaa useammin vakavaan sairaalahoitoa vaativaan infektioon.
Antibioottiresistenssi on viime vuosina lisääntynyt hälyyttävästi. Yhtenä osatekijänä pidetään antimikrobilääkkeiden, erityisesti laajakirjoisten antibioottien, liiallista käyttöä. Antibioottien käyttö on Suomessa eurooppalaista keskitasoa, mutta runsasta verrattuna muihin Pohjoismaihin «Helin-Salmivaara A, Klaukka T, Paakkari P. Makrolidien käyttöön tarvitaan lisää harkintaa. Suom Lääkäril 2004; 40: 3758-3761. »18. Laajakirjoisten kefalosporiinien ja makrolidien käyttö on Suomessa huomattavan runsasta ja kapeakirjoisen V-penisilliinin käyttö on pohjoismaisittain niukinta «Helin-Salmivaara A, Klaukka T, Paakkari P. Makrolidien käyttöön tarvitaan lisää harkintaa. Suom Lääkäril 2004; 40: 3758-3761. »18. Antibioottikuurit rikastavat resistenttejä kantoja ja laajakirjoiset antibiootit rikastavat moniresistenttejä kantoja. Tutkimusten mukaan yksittäiset profylaktiset antibioottihoidot eivät kuitenkaan oleellisesti vaikuta resistenttien kantojen kehitykseen tai valikoitumiseen ja resistenssikehityksen ajatellaan kunnolla alkavan kolmannen hoitovuorokauden aikana. Tämä tukee siis antibioottiprofylaksin käyttöä. Kerta-annoksena annettavan antibioottiprofylaksian haittavaikutukset ovat vähäiset ja siitä saatava hyöty huomattava, mistä syystä kynnystä sen antamiselle tulisi alentaa.
Erityisen silmiinpistävää tutkimusaineistossa oli potilasasiakirjojen puutteellinen dokumentointi. Huolellinen anamneesi ja asiallinen dokumentointi on ensiarvoisen tärkeää sekä hammaslääkärin oman oikeusturvan että potilaan turvallisen hoidon vuoksi. Systemaattinen ja rutiininomainen löydösten kirjaus johtaa parempaan diagnostiikkaan. Hyvä ensivaiheen diagnostiikka edesauttaa oikean lopullisen diagnoosin ja hoitolinjan löytymistä ja parantaa siten potilaan ennustetta. Tarvittaessa potilas on lähetettävä ripeästi jatkohoitoon, jolloin perusteellisesti tehty tutkimus ja kattavat potilasasiamerkinnät helpottavat potilaan siirtoa ja hoitoa jatkohoitopaikassa.
Johtopäätökset
Tutkimusaineistosta on todettavissa, että suurin osa hammasperäisistä infektiokomplikaatioista liittyi hampaanpoistoihin ja epäasialliseen antibioottihoitoon, minkä vuoksi niiden ennaltaehkäisyyn tulisi kiinnittää erityistä huomiota. Huolellinen anamneesi ja asiallinen dokumentointi on sekä hammaslääkärin oman oikeusturvan että potilaan turvallisen hoidon vuoksi ensiarvoisen tärkeää. Kerta-annoksena annettavasta antibioottiprofylaksista saatava hyöty on huomattava ja haittavaikutukset ovat vähäiset, mistä syystä kynnystä sen antamiselle hampaanpoistojen ja juurihoitojen yhteydessä tulisi alentaa. Potilaalle on annettava selkeät hampaanpoiston jälkeiset ohjeet ja hammaslääkärin yhteystiedot sekä painotettava yhteydenoton tärkeyttä mikäli yleisoireita, kuten kuumetta, esiintyy. Aikainen interventio pelastaa usein vakavalta infektion leviämiseltä.
Odontogenic infections requiring hospital care - analysis of cases adjudicated in the Finnish Patient Insurance Centre during the years 2000-2003
The number of patients requiring hospital care due to an odontogenic infection has increased progressively in the Helsinki and Uusimaa Hospital District during the past ten years. In 2004, 102 patients were admitted to the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Helsinki University Central Hospital, due to an odontogenic infection, 31% of whom were in need of intensive care. This situation has been thought to result from a delay in seeking treatment, difficulties in obtaining community provided treatment or the fear of the costs for private dental care. It has also been suggested that treatment choices made by dentists should be questioned. The aim of this study was to investigate the causes of severe odontogenic infections. The material was collected from patient cases that were adjudicated in the Finnish Patient Insurance Centre during the years 2000-2003. This centre oversees the compensation procedures for patient injuries that have occurred in Finland. Cases of odontogenic infections which had led to hospitalization (n=35) were included in this study. The Patient Insurance Centre made a decision in the favour of the patient in 40% of the cases. In treatment injury cases 90% of the infections were linked to inappropriate antibiotic therapy or prophylaxis and 10% of the cases to inappropriate endodontic treatment. The preceding procedure had usually been tooth extraction or endodontic treatment. In most cases the actual choice of dental treatment was appropriate. Yet, in many cases, the patient history had been taken inadequately or had been ignored. Strikingly often the microbiological diagnostics were insufficient even during hospital care. The increase in the resistance of anaerobic bacteria to penicillins was often ignored and the use of metronidazole was thus insufficient. The benefits of antibiotic prophylaxis are significant and side effects minimal. Therefore, the threshold for prophylaxis should be lowered especially in association with extractions and endodontic treatment.
|
| Antimikrobinen teho | ||
|---|---|---|
| Antibiootti | Aerobit | Anaerobit |
| penisilliini G ja V | +++ | ++ |
| ampisilliini ja amoksisilliini | +++ | ++(+) |
| amoksisilliini-klavulaanihappo | +++ | +++ |
| kefalosporiini 1. ja 2. polvi | ++ | ++ |
| klindamysiini | ++ | ++(+) |
| metronidatsoli | - | +++ |
| (Julkaistu Academica-Kustannus Oy:n luvalla) | |||
| Hammasperäisen infektion antibioottihoito (aikuiset) suun kautta 7 vrk | |||
|---|---|---|---|
| Ensisijaisesti | V-penisilliini 1 mky x 3 ja metronidatsoli 400 mg x 3 | ||
| Penisilliini-allergiselle | kefaleksiini 500 mg x 3 ja metronidatsoli 400 mg x 3 tai klindamysiini 300 mg x 4 | ||
| Hammasperäisen infektion antibioottihoito (lapset) suun kautta 7 vrk | |||
| Ensisijaisesti | amoksisilliini 40 mg/kg x 2 (ja metronidatsoli 15 mg/kg x 3) | ||
| Penisilliini-allergiselle | kefaleksiini 50 mg/kg x 2 ja metronidatsoli 15 mg/kg x 3 tai klindamysiini 30 mg/kg x 3 | ||
| Hammasperäisen etäinfektion antibioottiprofylaksi, kerta-annos Suun kautta 30-60 min ennen toimenpidettä | |||
| Antibiootti | Aikuiset | Lapset | |
| amoksisilliini (+metronidatsoli) | 2 g (+ 400 mg) | 50 mg/kg (+10 mg/kg) | |
| klindamysiini | 600 mg | 20 mg/kg | |
| kefaleksiini + metronidatsoli | 2 g + 400 mg | 50 mg/kg +10 mg/kg | |
| roksitromysiini | 300 mg | 8-10 mg/kg | |
| klaritromysiini | 800 mg | 15 mg/kg | |
| Laskimonsisäisesti annettuna | |||
| Antibiootti | Aikuiset | Lapset | |
| A-penisilliini | 2 g | 50 mg/kg | |
| kefuroksiimi + metronidatsoli | 1,5 g + 400 mg | 50 mg/kg +10 mg/kg | |
| meropeneemi | 1-2 g | - | |
| (Julkaistu Academica-Kustannus Oy:n luvalla) |
| Antibioottiprofylaksi tulee antaa potilaalle, jolla on: |
|---|
|
| Profylaksia ei tarvita potilaalle, jolla on: |
|
| Antibioottiprofylaksia ei tarvita 6 kuukauden jälkeen potilaalle, jolla on: |
|
| Hoitovahinko | Tapauksia (kpl) |
|---|---|
| 1A = Korvattava hoitovahinko | 10 |
| 1B = Vähäinen hoitovahinko | - |
| 1C = Vahinko ei ollut vältettävissä | 3 |
| 1E = Ei syy-yhteyttä tutkimukseen/hoitoon | 8 |
| Infektiovahinko | Tapauksia (kpl) |
| 3A = Korvattava infektiovahinko | 4 |
| 3B = Vähäinen vahinko | - |
| 3C = Ei vältettävissä (vanhan lain mukainen, käytössä 1.5.1999 asti) | 1 |
| 3D = Vahinko oli siedettävä | 8 |
| 3E = Ei syy-yhteyttä tutkimukseen/hoitoon | - |
| Ei erittelyä | Tapauksia (kpl) |
| 8K = Korvausvaatimus esitettiin liian myöhään | 1 |
| Yhteensä | 35 |
| Virheellinen hoito | Korvatut hoitovahingot (1A) ( n / %) |
|---|---|
| Ab-profylaksi + ab-hoito | 1 / 10 |
| Ab-hoito | 8 / 80 |
| Hammashoito (juurihoito) | 1 / 10 |
| Yhteensä | 10 / 100 |
Artikkeli perustuu HLK Lotta Seppäsen syventäviin opintoihin.
Kiitämme lämpimästi Reima Palosta, Mari Saukkoa ja Saija Lehtistä Potilasvakuutuskeskuksesta avusta ja yhteistyöstä. (Potilasvakuutuskeskus, Bulevardi 28, 00120 Helsinki, puh. (09) 680 401 [www.potilasvakuutuskeskus.fi])
Hyväksytty julkaistavaksi 27.2.2006
Lotta Seppänen, HLKHelsingin yliopisto (HY), Hammaslääketieteen laitos,
Suu- ja leukakirurgian oppiala
lotta.seppanen@helsinki.fi
Riina Richardson, EHL, HLT
HUSLAB, Mikrobiologian toimiala
HYKS, Kirurginen sairaala,
Suu- ja leukasairauksien klinikka
HY, Haartman instituutti
Christian Lindqvist, LKT, HLL, ylilääkäri, professori
HYKS, Kirurginen sairaala,
Suu- ja leukasairauksien klinikka
HY, Hammaslääketieteen laitos,
Suu- ja leukakirurgian oppiala
Riitta Suuronen, LT, HLL, professori
Tampereen yliopisto,
Solu- ja kudosteknologiakeskus Regea ja Lääketieteen laitos
Tampereen yliopistollinen sairaala
Kirjallisuutta
- Meurman J, Qvarnström M. Suun krooniset infektiot - uhka terveydelle. Duodecim 1995; 111: 1348.
- Ylijoki S, Suuronen R. Differences Between Patients With or Without the Need for Intensive Care Due to Severe Odontogenic Infections. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: 867-872.
- Suuronen R, Mesimäki K. Akuutit hammasperäiset infektiot. Suom Hammaslääkäril 2001; 12: 660-667.
- Peterson L. Principles of Management and Prevention of Odontogenic Infections. Kirjassa: Peterson L ym. (toim.). Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery 4th ed. Mosby. Missouri 2003: 344-416.
- Lindqvist C, Paatsama J. Vaikeat akuutit hammasperäiset infektiot. Duodecim 1995; 111: 1338-1347.
- Andrews M, Farnham S. Brain abscess secondary to dental infection. Gen Dent 1990; 5/6: 224-225.
- Corson M, Postlethwaite K, Seymour R. Are dental infections a cause of brain abscess? Oral Dis 2001; 7: 61-65.
- Li X, Tronstad L, Olsen I. Brain abscesses caused by oral infection. Endod Dent Traumatol 1999; 15: 95-101.
- Paatsama J, Suuronen R, Lindqvist C. Leukojen alueen infektiot. Kirjassa: Autti H ym. (toim.). Therapia Odontologica, Academica Kustannus Oy, 2005: 771-781.
- Julkunen I, Silvennoinen O, Hurme M. Sytokiinien kliininen merkitys. Kirjassa: Huovinen P ym. (toim.). Mikrobiologia ja infektiosairaudet, Kirja I. Duodecim. Jyväskylä 2005: 744-747.
- Ekholm M, Suuronen R. Vaikeiden hammasperäisten infektioiden hoito HYKS:n Kirurgisen sairaalan teho-osastolla 1990-1993. Suom Hammaslääkäril 1994; 5: 224-233.
- Dahlén G, Frandsen E. Allmänt om orala infektioner. Tandläkartidningen 2002; 1: 12-17.
- Heimdahl A. Antibiotika inom käkkirurgisk verksamhet. Tandläkartidningen 2002; 2: 20-25.
- Ruuskanen O, Huovinen P: Jättääkö aika penisilliinistä? Suom Lääkäril 2002; 57: 325.
- Kuriyama T, Karasawa T, Nagawa K. Antimicrobial susceptibility of major pathogens of orofacial odontogenic infections to 11 beta-lactam antibiotics. Oral Microbiol Immunol 2002; 285-289.
- Adielsson A, Nethander G, Stalfors J, Ebenfelt A, Westin T. Infektioner i halsens djupare spatier är inte sällan odontogena. Tandläkartidnigen 2000; 3: 32-40.
- Richardson R, Meurman J. Makrolidiresistenssi ja antibioottivalinnat hammashoidossa -makrolidien käyttöön lisää harkintaa. Suom Hammaslääkäril 2005; 7: 430-432.
- Helin-Salmivaara A, Klaukka T, Paakkari P. Makrolidien käyttöön tarvitaan lisää harkintaa. Suom Lääkäril 2004; 40: 3758-3761.
- Soukka T, Vähätalo K. Hammasperäinen infektio. Suom Lääkäril 2002; 57: 517-521.
- Autti H, Le Bell Y, Meurman J, Murtomaa H. Endokardiitti ja antibioottiprofylaksi. Kirjassa Autti H ym. (toim.). Therapia Odontologica, Academica Kustannus Oy, 2005: 82-84.
- http://www.kela.fi/in/internet/suomi.nsf/NET/090904130717PN? OpenDocument
- Lindqvist C, Iivonen M. Vaikeiden hammasperäisten infektioiden määrä lisääntyy yhä. Suom Hammaslääkäril 1994; 14: 782-785.
- Haug R, Hoffman M. An Epidemiologic and Anatomic Survey of Odontogenic Infections. J Oral Maxillofac Surg 1991; 49: 967-980.