Suomen Hammaslääkärilehti

Kulmahampaan puhkeamishäiriö; taustaa, diagnoosi ja hoitoperiaatteet

Suomen Hammaslääkärilehti
2006;13(10-11):578-586
Raija Lähdesmäki

Hampaan koon, lukumäärän, puhkeamisen ja sijainnin poikkeavuuksia esiintyy lähes joka viidennellä oikomishoidossa olevista lapsista. Nämä ovat usein perinnöllisiä ja varhain todettuna jatkotutkimukset ja hoito niin kyseessä olevalla lapsella kuin mahdollisesti perheenjäsenellä on mahdollista toteuttaa suunnitellusti. Ortopantomokuvaus on sopiva taudinmäärityksen väline. Kulmahampaan puhkeamishäiriön määrittäminen on mahdollista varhaisessa vaiheessa lapsen suun ja hampaiston tarkastusten yhteydessä. Hammaslääkärin olisi hyvä arvioida kehittyvää purentaa vähintään kaksi kertaa ennen yläastetta eli kahtatoista ikävuotta. Suuhygienistien tekemät välitarkastukset kohdistuvat pääsääntöisesti hammaskudoksen terveyden ja kotihoidon seurantaan. Puhkeamishäiriön varhainen toteaminen edellyttää kliinistä kokemusta, hyvää taudinmääritystaitoa ja riittävää taustatietoa. Epäily puhkeamishäiriöstä johtaa yleensä röntgentutkimukseen ja seurantaan, jatkossa mahdollisesti maitohammaspoistoon ja seurantaan; tarvittava muu hoito tulisi ajoittaa hampaiston kehitysvaihe huomioiden.

Hoidon tavoitteena on purennan hyvä toiminta ja potilaan kannalta riittävä ulkonäkö. Suun ja hampaiston tarkastusten yhteydessä tulisi seurata kehittyviä kulmahampaita sormin tunnustelemalla, havainnoida poikkeavasti kallistuneita tai siirtyneitä hampaita ja seurata hampaiden toispuoleista puhkeamista. Varhaishoito on hammaslääkärin toteuttamaa hampaan kehitystä ja puhkeamista ohjaavaa hoitoa, myöhempi hoito vaatii useimmiten kiinteäkojehoitoa ja mahdollisesti eri hammaslääketieteen osa-alueiden taitoja, kestää kauemmin ja kustannukset nousevat. Potilaan yhteistyökyky ja -halukkuus on myös otettava huomioon. Varhainen taudin määrittäminen yksinkertaistaa hoitoa, mahdollistaa sopivan hoidon ajoituksen, parantaa lopputulosta ja ehkäisee hoitamattomuuden seurauksia.

Kulmahampaan normaali kasvu ja kehitys

Pysyvän kulmahampaan kehitys alkaa lapsen ollessa neljästä viiteen kuukauden ikäinen, kruunu valmistuu tytöillä noin neljävuotiaana ja pojilla lähempänä viittä ikävuotta. Kulmahammas puhkeaa tytöillä ja pojilla keskimäärin alaleuassa 9- ja 11-vuotiaana sekä yläleuassa 9,5- ja 11-vuotiaana vastaavasti vaihteluvälin ollessa kuusikin vuotta. Juuri on pääosin valmis erityisesti pojilla hampaan puhjetessa suuhun, kun taas muiden hampaiden juurenkehitys on silloin edennyt keskimäärin kaksi kolmasosaa pituudestaan. Kulmahammas kuten myös etuhampaat kehittyvät vastaavaan maitohampaaseen nähden hammaskaaren sisäpuolella ja puhjetessaan siirtyvät ulospäin. Ne puhkeavat usein huulen puolelle ja ovat ylä- ja alaleuassa sormin tunnusteltavissa huulipoimusta, yläleuassa keskimäärin 18 kuukautta ennen suuhun puhkeamista «Kurol J. Early treatment of tooth-eruption disturbances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 6: 588-591. »1. Yläkulmahampaalla on kaikista hampaista vaikein ja mutkittelevin puhkeamisreitti.

Kulmahampaan poikkeava puhkeaminen

Broadbent seurasi jo vuonna 1950 röntgenkuvin puolen vuoden välein yläkulmahampaan puhkeamista ja ennusti sen ohjautumista suulaen puolelle. Hoitona hän poisti vastaavan maitohampaan. Newcomb 1959, Jacoby 1961, Miller 1963 ja Williams 1981 ovat myös julkaisseet aiheesta, mutta vasta Ericsonin ja Kurolin pitkittäisen seurantatutkimuksen raportti vuodelta 1988 maitokulmahampaan poiston vaikutuksesta lasten poikkeavasti puhkeavaan kulmahampaaseen sai laajempaa huomiota. Power ja Short laajensivat tutkimusaluetta ottamalla mukaan potilaita, joiden hampaistossa esiintyi ahtautta tai puuttui toinen yläetuhammas. «Jacobs S. Reducing the incidence of unerupted palatally displaced canines by extraction of deciduous canines. The history and application of this procedure with some case reports. Aust Dent J 1998; 43»2

Kulmahampaan puhkeamishäiriön syitä ja esiintyvyyttä niin ylä- kuin alaleuassa on kuvattu taulukossa «Taulukko 1. Pysyvän kulmahampaan puhkeamishäiriön syitä ja esiintyvyys. »1. Puhkeamishäiriön toteamisessa kiinnitetään huomiota symmetriaan hampaiden puhkeamisasteen ja tunnustelun osalta. Kehittyvien kulmahampaiden sormin tunnustelu 9-10-vuotiaana ja siitä eteenpäin hampaistoikä ja lapsen todellinen ikä huomioiden on ensisijaisen tärkeää hampaiston tarkastusten yhteydessä. Alaleuassa seuranta on hyvä aloittaa jo hampaiston ensimmäisen vaihduntavaiheen lopulla. Löydös tutkitaan röntgenkuvauksella: lateraalikallokuva, okklusaalikuva ja stereo intraoraalikuva sekä CT-kuvaus auttavat kulmahampaan paikantamisessa ortopantomokuvan lisäksi. Puhkeamattomaksi jäävää hammasta on seurattava röntgenkuvin erilaisten kysta- tai tulehdusmuutosten varalta. Toisaalta kulmahammas voi edelleen puhjeta luun sisällä ja vaurioittaa toisten hampaiden juuria «Joshi M. Transmigrant mandibular canines: a record of 28 cases and retrospective review of the literature. Angle Orthod 2001; 71: 12-22. »20. Potilaan on hyvä olla näistä tietoinen, jotta hän vaivojen ilmaantuessa osaa hakeutua hoitoon.

Vajaalla prosentilla 10-13-vuotiaista tytöistä ja pojista ilmenee juuren sulautumista kulmahampaan naapurihampaassa. Kulmahammas vaurioittaa useimmiten toisen yläetuhampaan juurta, mutta myös ensimmäistä. Syyksi on arveltu etuhampaan juuren muotoa, juurenkärjen sijaintia syvällä suulaen puolella, juurten erityisen herkkää kehitysastetta tai kulmahampaan hammasfollikkelin paksuutta. Joskus juuri voi sulautua nopeasti ja kadota muutamassa kuukaudessa «»1. Juurenpinnan vaurioituminen voi aiheuttaa lisäongelmia esimerkiksi hampaan ytimen elävyydessä. Kaksi kolmesta etuhampaiden juuria vaurioittaneesta kulmahampaasta on ohjautumassa suulaen puolelle, mutta suhteellisesti eniten vauriota saa aikaan poikittain etuhampaiden juurten yläpuolelle jäävä hammas. Juurten vauriota voi tutkia röntgenkuvauksella (intraoraalikuva, okklusaalikuva, OPTG, Scanora, tietokonetomografia eli CT); Scanoralla ja CT-kuvauksella saadaan parhaiten tietoa juurivaurion määrästä ja sijainnista «Dyras M, Siegel R, Stos W, Urbanik A, Sztuk S, Wojciechowski W. Use of spiral computer tomography in diagnosing ectopic eruption and impaction of maxillary canines. Ortodoncia 2001; 10: 17-24. »23, «Ericson S, Kurol J. Resorption of incisors after ectopic eruption of maxillary canines. A CT study. Angle Orthod 2000; 70: 415-423. »24.

Alaleuassa esiintyy kulmahampaan puhkeamishäiriötä harvemmin kuin yläleuassa. Toinen pysyvä alaetuhammas voi puhjeta taaksepäin hammaskaarella kulmahampaan tai ensimmäisen tai toisen välihampaan paikalle «Peck S, Peck L, Hirsch G. Mandibular lateral incisor - canine trans-position in monozygotic twins. J Dent Child 1997: 409-413. »21. Etuhammas on silloin tyypillisesti kiertynyt ja kulmahammas ohjautuu sen etupuolelle tai jää puhkeamattomaksi «»2. Maitokulmahampaan ja/tai ensimmäisen tai toisen maitoposkihampaan varhainen irtoaminen on usein ensimmäinen merkki ongelmasta. Toisaalta alakulmahammas lähtee joskus puhkeamaan keskiviivaan päin, silloin toispuoleisesti irtoamaton maitokulmahammas tai alaetuhampaan poikkeava asento voivat viestiä sormilla tunnustelun lisäksi ongelmasta. Tällaisia hampaita löydettäessä seuranta on aiheellista hoidon suunnittelua ja ajoitusta varten.

Kulmahampaan puhkeamishäiriön hoito

Varhainen hoito

Varhain todettuna suulaen puolelle ohjautuva kulmahammas hoidetaan poistamalla vastaava maitohammas hampaistoikä huomioiden «»3, tällöin noin 80 prosenttia kulmahampaista puhkeaa normaalisti. Keskimäärin puolentoista vuoden kuluttua maitohampaan poiston jälkeen kulmahammas on puhjennut hammaskaarelle. Jos seurannan alussa kulmahammas on peittänyt alle tai yli puolet toisen etuhampaan juurta röntgenkuvassa, vastaavasti keskimäärin 92 ja 64 prosenttia kulmahampaista puhkeaa normaalisti maitokulmahampaan poiston jälkeen. «Ericson S, Kurol J. Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraction of primary canines. Eur J Orthod 1988; 10: 283-295. »3 Noin vuosi maitohammaspoiston jälkeen lisäkorjautumista kulmahampaan puhkeamissuunnassa ei enää kannata odottaa. Tärkein syy hoitaa hampaan puhkeamishäiriö varhain on ehkäistä ongelmat puhkeamisessa ja purennan kehityksessä, estää juurivaurioita ja luoda olosuhteet alveoliharjanteen normaalikasvulle.

Ahtaustilanteessa ja/tai puuttuvan toisen yläetuhampaan yhteydessä esiintyy useammin suulaen puolelle puhkeavia yläkulmahampaita ja maitohampaan poisto auttaa vain vajaassa puolessa tapauksista. Ahtauden hoito pysyvän hampaan poistolla tai hammaskaaren yläsivualueita taaksepäin viemällä esimerkiksi niskavedon avulla «Shapira Y, Kuftinec M. Maxillary tooth transpositions: characteristic features and accompanying dental anomalies. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 119: 127-134. »25 voi parantaa tilannetta. Jos pysyvän kulmahampaan todetaan sijaitsevan huulen puolella tai keskellä harjannetta etuhampaiden juurten yläpuolella, vastaavan maitohampaan poistolla ei ole juurikaan vaikutusta kulmahampaan puhkeamisreittiin «Jacobs S. Reducing the incidence of unerupted palatally displaced canines by extraction of deciduous canines. The history and application of this procedure with some case reports. Aust Dent J 1998; 43»2.

Alaleuassa taaksepäin hammaskaarella puhkeava toinen etuhammas voi estää pysyvän kulmahampaan ja mahdollisesti välihampaan puhkeamista, vastaavien maitohampaiden poisto normalisoi tilannetta ennen kiinteäkojehoitoa. Jos alakulmahampaan puhkeaminen keskiviivaan päin todetaan varhain, voi hoidoksi riittää vastaavan maitokulmahampaan poisto. Kulmahampaan pituusakselin kaltevuus röntgenkuvassa antaa viitteitä jatkokehityksestä: 25-30 asteen kaltevuus pystyakseliin nähden ennustaa puhkeamattomaksi jäävää kulmahammasta ja 30-95 astetta puhkeamista keskiviivan yli «Blair G, Hobson R, Leggat T. Posttreatment assessment of surgically exposed and orthodontically aligned impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998; 113: 329-32. »26.

Oikomishoito

Puhkeamattoman kulmahampaan hoito suunnitellaan purennan kokonaistilanne huomioiden. Arvioidaan puhkeamattoman hampaan paljastus-/poistovaihtoehtoa, hoitojärjestystä ja hoidon ajoitusta: tutkitaan mahdolliset juurivauriot, puuttuvat tai poikkeavan muotoiset hampaat, tila hammaskaarella, muut purentaongelmat, arvioidaan potilaan ja vanhempien motivaatiota. Kulmahammas ei aina puhkea maitohampaan poiston jälkeen tai potilas voi olla sitä mieltä, että maitokulmahammasta ei poisteta ja pysyvä kulmahammas saa jäädä leukaluuhun. Kulmahammas saatetaan todeta kirurgisen paljastuksen yhteydessä myös luutuneeksi ja poistetaan, hoidon aloitusjärjestyksellä on silloin merkitystä, koska maitokulmahammas voi korvata pysyvää kulmahammasta tai ahtaustilanteessa kyseiseen hammasneljännekseen lisäpoistoja tuskin tarvitaan. Potilaan informointi hoitovaihtoehdoista riskeineen ennen toimenpiteitä on ensiarvoisen tärkeää «Jacobs S. Reducing the incidence of unerupted palatally displaced canines by extraction of deciduous canines. The history and application of this procedure with some case reports. Aust Dent J 1998; 43»2, yhdessä lapsen ja vanhempien kanssa keskustellaan niistä ja sovitaan hoidosta.

Oikomishoidon osalta tarvitaan kojesuunnitelma «»4, «»5, sopiva vaihtoehto valitaan tekijä ja tilanne huomioiden «Taulukko 2. Oikomishoidon kojevaihtoehtoja. »2. Jos yläkulmahammas röntgenkuvassa on yli 45 asteen kulmauksessa pystyakseliin nähden, vastavoiman tarve oikomishoidossa lisääntyy. Veto voidaan tällöin ottaa myös alaposkihampaasta, kun alahammaskaari on kojeistettu. Kun kyseessä on molemmin puolin virheasentoon puhjenneet kulmahampaat, ongelma on yleensä vaikea-asteisempi ja hoidon toteutus vaativampi kuin yleisemmin esiintyvässä toispuoleisessa tilanteessa «Blair G, Hobson R, Leggat T. Posttreatment assessment of surgically exposed and orthodontically aligned impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998; 113: 329-32. »26. Puhkeamattoman kulmahampaan hoidon pitkäaikaistulokset ovat yleensä hyviä «Taulukko 3. Puhkeamattoman kulmahampaan pitkäaikaishoitotuloksia . »3.

Kun potilaalta puuttuu toinen yläetuhammas ja on arvioitu kulmahampaan ohjaamista sen paikalle tai korvaamista keinojuurihampaalla, niin tutkimuksessa potilaan näkökulmasta on todettu, että kulmahammas oli ulkonäöllisesti parempi ratkaisu kuin silta tai keinojuurihammas tai, että oma hammas oli parodontiumin kannalta edullisempi vaihtoehto «Blair G, Hobson R, Leggat T. Posttreatment assessment of surgically exposed and orthodontically aligned impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998; 113: 329-32. »26. Tällöin ensimmäinen välihammas ohjataan kulmahampaan paikalle alakulmahampaan pariksi, joka on toiminnallisestikin kelpo ratkaisu «Robertsson S, Mohlin B. The congenitally missing upper lateral incisor. A retrospective study of orthodontic space closure versus restorative treatment. Eur J Orthod 2000; 22: 697-710. »27. Toisaalta implantit ovat kehittyneet ja niillä saadaan purennallisesti ja esteettisesti hyviä tuloksia, ja purennallisista syistä voi olla tarpeen korvata puuttuva hammas ja säilyttää hammaskaaren pituus tältä osin normaalina.

Kirurginen hoito

Suulaen puolelle ohjautunut yläkulmahammas paljastetaan laajasti «Jarjoura K, Crespo P, Fine J. Maxillary Canine Impactions: Orthodontic and surgical management. Compend Contin Educ Dent 2002; 23: 23-38. »28. Limakalvo-periostikielekkeeseen voi tehdä aukon vedettävää kulmahammasta varten tai jättää kulmahammas pehmytkudoksen alle piiloon. Jälkimmäisessä vaihtoehdossa tarvitaan uusi, mutta pienehkö kirurginen toimenpide vetolaitteen kiinnittämiseksi, jos se irtoaa. Huulenpuoleinen puhkeamaton yläkulmahammas paljastetaan yleensä pehmytkudosta säästävällä tekniikalla, tekemällä "ikkuna" limakalvoon, paitsi hyvin ylhäällä huulipoimussa oleva hammas paljastetaan limakalvo-periostikielekkeen avulla. Alakulmahampaan puhkeaminen jatkuu useimmiten, kun este, esimerkiksi odontooma, sen puhkeamisreitiltä poistetaan ja/tai tehdään tilaa hammaskaarelle «Taguchi Y, Kurol J, Kobayashi H, Noda T. Eruption disturbances of mandibular canines in Japanese children. Int J Paediatr Dent 2001; 11: 98-102. »17. Keskiviivaan päin puhkeava alakulmahammas on usein edullisempi paljastaa laajalla kirurgisella avauksella ja hammas vedetään oikomishoidolla riviin «Wertz RA. Treatment of trans-migrated mandibular canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994; 106: 419-427. »19, «Joshi M. Transmigrant mandibular canines: a record of 28 cases and retrospective review of the literature. Angle Orthod 2001; 71: 12-22. »20 «»6.

Kun alakulmahampaan puhkeaminen keskiviivaan päin on edennyt pitkälle, hampaan siirto oikomalla ei aina onnistu ja hampaan poisto voi tulla kyseeseen. Ennen puhkeamattoman kulmahampaan poistoa tulisi arvioida mahdollisuutta siirtää se omalle paikalleen hammaskaarella kirurgisesti eli autotransplantaatiolla, jos kulmahampaan sijainti antaa siihen mahdollisuuden. Hampaan transplantaatio on pyritty tekemään juurenkehityksen ollessa kesken, mutta prosentuaalisesti yhtä hyviä tuloksia on saatu hampailla, joiden juuri on valmis. Siirretyn hampaan stabiloimismenetelmä (oikomiskiinnikkeet, ligatuuralangat, ompeleet ja yhdistelmämuovi) ei tutkimusten valossa vaikuta lopputulokseen, myös siirrot ilman erillistä kiinnitystä onnistuvat yli kolmessa tapauksessa neljästä. Siirretyn hampaan juurihoito tulee ajankohtaiseksi vasta kaksi kolme kuukautta operaation jälkeen ja silloinkin vain, jos siirretty hammas oireilee ja röntgenologisesti löytyy luumuutoksia. «Akkocaoglu M, Kasaboglu O. Success rate of autotransplanted teeth without stabilisation by splints: a long-term clinical and radiological follow-up. Br J Oral Maxillofac Surg 2004; 43: 31-35. »29. Maitokulmahammas voi korvata puuttuvaa, pysyvää hammasta tarvittaessa. Myöhemmin sen voi korvata keinojuurella. Silloin maitohammaspoiston ja keinojuuren asettamisen välin on hyvä olla vähintään kuukausi, tarvittaessa tehdään oikomiskojein tilaa hammaskaarelle.

Kirurgisen paljastuksen yhteydessä kulmahampaan liikkuvuus testataan, luutunut hammas poistetaan. Kulmahampaan siirtymisreitiltä voi poistaa luuta ja paljastettuun kruunuun liimataan kiinnike mieluiten labiaalisen kärkikolmanneksen alueelle operaation yhteydessä. Kultainen ketju on laajalti käytössä, mutta myös itse voi vääntää pyöreästä 0.016" teräslangasta vetoavun tai valita teräksisen ketjun, näitä voi lyhentää hampaan siirtyessä, lisäksi ainakin kirjallisuudessa esiintyy magneettivaihtoehto. Ketjun toinen pää kiinnitetään oikomiskojeeseen tai hampaaseen tulevan vedon suuntaan. Maitokulmahammas poistetaan suunnitelman mukaan joko leikkauksen yhteydessä tai myöhemmin. Paljastetun hampaan veto aloitetaan yleensä ompeleenpoiston aikoihin.

Seurantatutkimuksin on arvioitu kirurgisen menetelmän merkitystä paljastetun ja hammaskaarelle vedetyn kulmahampaan ennusteeseen. Eräässä tutkimuksessa hammas paljastettiin luuta säästävästi, ei testattu liikkuvuutta, sekä operaatioalue peitettiin kirurgisella pastalla kymmeneksi vuorokaudeksi. Nuppi vedettävään hampaaseen liimattiin vasta limakalvon parannuttua, hoidossa käytettiin magneettia. Hampaan veto kaarelle ja hoito kaikkinensa kesti noin puolitoista vuotta. Hoidon pitkäaikaistuloksissa ei esiintynyt paljastetun kulmahampaan ja kontrollikulmahampaan välillä eroa ulkonäöllisesti. Paljastetut hampaat olivat osittain vajaasti puhjenneita, mikä korostaa ylihoitoa tai kiinteää ylläpitoa oikomiskojeiden poiston jälkeen. Puhtaanapidon ongelmat ja siitä aiheutuvat ienmuutokset on huomioitava kojehoidon aikana terveen tukikudoksen takaamiseksi jatkossa niin siirretyissä kuin vierushampaissa. «Blair G, Hobson R, Leggat T. Posttreatment assessment of surgically exposed and orthodontically aligned impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998; 113: 329-32. »26, «D'Amico R, Bjerklin K, Kurol J, Falahat B. Long term Results of Orthodontic Treatment of Impacted Maxillary Canines. Angle Orthod 1998; 73: 231-238. »30.

Kulmahampaan puhkeamisongelma on yleinen kliininen ongelma, jonka lähes kaikki, mutta erityisesti kouluikäisten hoidossa mukana olevat hammaslääkärit työuransa aikana kohtaavat. Varhaishoito on hammaslääkärin toteuttamaa hampaan kehitystä ja puhkeamista ohjaavaa hoitoa. Myöhempi hoito vaatii useimmiten kiinteäkojehoitoa ja mahdollisesti eri hammaslääketieteen osa-alueiden taitoja, kestää kauemmin ja kustannukset nousevat. Potilaan yhteistyökyky ja -halukkuus on myös otettava huomioon. Varhainen taudin määritys yksinkertaistaa hoitoa, mahdollistaa sopivan hoidon ajoituksen, parantaa lopputulosta ja ehkäisee hoitamattomuuden seurauksia.

Disturbance of canine eruption: background, diagnosis and treatment

Every fifth child seen in orthodontic practice exhibits tooth abnormalities such as deviation in tooth size, number and eruption or in location. Genetic background is a possible factor in tooth abnormalities, and early diagnosis warrants closer examination and radiography or follow-up examinations of the child or his/her relatives.

A good diagnostic tool in this situation is panoramic tomogram. Disturbance during the early stage of canine eruption can be diagnosed by inspection of the mouth and teeth by a dentist during the child's elementary school years. Hygienists screen mainly the health of the tooth structure and homecare. Early diagnosis of problems in canine eruption, however, requires clinical experience, good diagnostic skills and sufficient knowledge.

If deviation in the eruption pattern is suspected, a radiograph should be taken, tooth eruption should be monitored, and possibly the primary tooth/teeth should be extracted and follow-up arranged. In most cases there is no need for other measures. The objective of the treatment of disturbance in canine eruption is optimal function and appearance. While examining the mouth and teeth, when children are nine years and older, the dentist should carefully check the maxillar canines by palpating them; the mandibular canines should be monitored even earlier. Abnormalities in the tooth positions and asymmetric eruption should also be noted.

Early treatment is handled by a dentist who treats children with interceptive measures; later treatment may require several dental specialists, longer treatment time, and greater expense. Attention must also be paid to the co-operation of the child. Early diagnosis takes the treatment simple; the result will be better, and the consequen-ces of uncared impacted canines can be prevented.

Kuva 1. 9,5-vuotias tyttö, jolla varhainen hampaistokehitys. Toisten yläetuhampaiden juuret ovat sulautuneet kulmahampaiden puhjetessa (a), lisäksi keskimmäisten etuhampaiden juurten kärjet ovat pipettimäiset. Toiset etuhampaat ja maitoposkihampaat ylähammaskaarelta päätetään poistaa, tavoitteena prenormaali purentasuhde ja ylimäärätilan eliminointi. Ylähammaskaaren tasoitus kiinteällä kojeella, kulmahampaiden muotoilu hiomalla ja yhdistelmämuovilla (b). Yläetuhampaiden juurissa sulautumista kiinteäkojehoidon aikana, suunnitelmana korvata ne tarvittaessa keinojuurilla. Kiinteät ylläpitolangat yläetualueella.
Kuva 2. 8-vuotias tyttö, jolla ensimmäinen vaihduntavaihe käynnissä. Ensimmäinen maitoposkihammas alaoikealla liikkuva (a). Toinen etuhammas on puhkeamassa ensimmäisen maitoposkihampaan alla. Poistetaan maitohampaista etuhammas ja kulmahammas. Kaksi vuotta myöhemmin epätäydellinen transpositio, etuhampaan asento tyypillisesti kiertynyt (b, c, d). Kiinteällä kojeella viedään kulmahammas ensin jousella huuleen päin, etuhampaan kallistus omalle paikalleen ja hammaskaaren tasoitus. Kiinteä ylläpitolanka alakulmahammasvälille.
Kuva 3. 9,5-vuotias tyttö, jonka vasen yläkulmahammas ei ole tunnusteltavissa huulipoimussa ja todetaan puhkeavan suulaen puolella (a). Puoli vuotta maitohampaan poiston jälkeen kulmahammas on ohjautumassa hyvin hammaskaarelle (b).
Kuva 4. Pojan hampaisto 9-, 11- ja 13-vuotiaana OPTG:ssa: ylähammaskaarella vasen toinen etuhammas tappimainen ja oikea puuttuu synnynnäisesti, toiset välihampaat puuttuvat, kulmahampaat puhkeamassa suulaen puolella (a). Maitohammaspoistoja ei ole tehty ja oikeanpuoleinen kulmahammas on puhjennut puuttuvan etuhampaan paikalle, vastaava maitokulmahammas persistoi ja vasen kulmahammas on suulaen puolella puhkeamattomana (b). Puhkeamaton kulmahammas paljastetaan kirurgisesti, oikomiskojeilla kulmahampaan veto transpalatinaalikaari ankkurina, veto jousella ja tilanteko kiinteällä kojeella hammaskaarelle (d, e). Kiinteä ylläpitolanka kulmahampaasta vierushampaisiin huulen puolella. Maitoposkihampaat ja -kulmahammas jäävät korvaamaan puuttuvia pysyviä hampaita tässä vaiheessa (c).
Kuva 5. 6-vuotias tyttö, jolla toiset yläetuhampaat puuttuvat molemmissa hammaskerroissa (a). 9-vuotiaana vasen yläkulmahammas juurten kärkien yläpuolella lähes poikittain, oikealla puhkeamassa (b). Kulmahammas paljastetaan laajalla, labiaalisella avauksella ja vedetään riviin transpalatinaalikaaren ja jousen avulla (c, 4 kk paljastusoperaatiosta). Lopuksi tilan teko hammaskaarelle ja hampaan asennon viimeistely kiinteällä kojeella. Aktiivinen hoitoaika 1 v ja 5 kk (d, e). Kiinteä ylläpitolanka kulmahampaan vierushampaisiin huulen puolella ja ylläpitolevy.
Kuva 6. Pojan hampaisto 7- ja 11-vuotiaana: alakulmahampaan asento symmetrinen (a), kehityksen edetessä vasen kulmahammas kallistuu ja puhkeaa keskiviivaan päin (b). Hampaan paljastus ja veto riviin linguaalikaaren ja jousen avulla (c, d), viimeistely kiinteällä kojeella. Kiinteä ylläpitolanka kulmahammasvälillä (e).
Taulukko 1. Pysyvän kulmahampaan puhkeamishäiriön syitä ja esiintyvyys.
Kulmahampaan puhkeamishäiriö Esiintyvyys Etiologia Sukupuoli Puoleisuus Sijainti
Mx.C.P1 = yläkulmahammas ja ensimmäisen välihammas ovat vaihtaneet paikkaa hammaskaarella (transpositio)
Mx.I1.C = ensimmäisen etuhampaan ja kulmahampaan transpositio ylähammaskaarella
Mx.I2.C = toisen etuhampaan ja kulmahampaan transpositio ylähammaskaarella
Mn.I2.C = toisen etuhampaan ja kulmahampaan transpositio alaleuassa
Yläleuka 1,7 % (bukkaalinen/palatinaalinen = 1/6) «Ericson S, Kurol J. Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraction of primary canines. Eur J Orthod 1988; 10: 283-295. »3 tytöt/pojat (2:1) «Bishara S, Ortho D. Impacted maxillary canines: a review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992; 101: 159-171. »4 yleisemmin vasemmalla «Kuftinec MM, Shapira Y. The impacted maxillary canine: I. Review of concepts. J Dent Child 1995: 317-324. »5
Bukkaalinen hampaiston ahtaus «Jacoby H. The etiology of maxillary canine impactions. Am J Orthod 1983; 84: 125-132. »6rtg: vertikaalinen asento «Chaushu S, Zilberman Y, Becker A. Maxillary incisor impaction and its relationship to canine displacement. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124: 144-150. »7
Palatinaalinen Usein yhdessä: toisen yläetuhampaan pieni koko tai puuttuminen «Alvesalo L, Portin P. The inheritance pattern of missing, peg-shaped and strongly mesio-distally reduced upper lateral incisors. Acta Odontol Scand 1969; 27: 563-575. »8 4 x useammin «Zilberman Y, Cohen B, Becker A. Familial trends in palatal canines, anomalous lateral incisors, and related phenomena. Eur J Orthod 1990; 12: 135-139. »9, «Pirinen S, Arte S, Apajalahti S. Palatal displacement of canine is genetic and related to congenital absence of teeth. J Dent Res 1996; 75: 1742-1746. »10 myöhäinen hampaistoikä, hammaskaaaren tila riittävä «Zilberman Y, Cohen B, Becker A. Familial trends in palatal canines, anomalous lateral incisors, and related phenomena. Eur J Orthod 1990; 12: 135-139. »9, sukulaisilla puuttuvia hampaita 1,5 x useammin «Pirinen S, Arte S, Apajalahti S. Palatal displacement of canine is genetic and related to congenital absence of teeth. J Dent Res 1996; 75: 1742-1746. »10, «Bjerklin K, Kurol J, Valentin J. Ectopic eruption of maxillary first permanent molars and association with other tooth and developmental disturbances. Eur J Orthod 1992; 14: 369-375. »11, ajallisesti ennen kulmahammasta todettavissa: ektooppinen I yläposkihammas, maitoposkihampaan infra-okkluusio, puuttuva pysyvä välihammas «Peck S, Peck L, Kataja M. The palatally displaced canine as a dental anomaly of genetic origin. Angle Orthod 1994; 64: 249-256. »12geneettinen «Zilberman Y, Cohen B, Becker A. Familial trends in palatal canines, anomalous lateral incisors, and related phenomena. Eur J Orthod 1990; 12: 135-139. »9, «Pirinen S, Arte S, Apajalahti S. Palatal displacement of canine is genetic and related to congenital absence of teeth. J Dent Res 1996; 75: 1742-1746. »10, «Bjerklin K, Kurol J, Valentin J. Ectopic eruption of maxillary first permanent molars and association with other tooth and developmental disturbances. Eur J Orthod 1992; 14: 369-375. »11, «Peck S, Peck L, Kataja M. The palatally displaced canine as a dental anomaly of genetic origin. Angle Orthod 1994; 64: 249-256. »12, «Svinhufvud E, Myllärniemi S, Norio R. Dominant inheritance of tooth malposition and their association to hypodontia. Clin Genet 1988; 34: 373-381. »13, «Becker A. Palatal canine displacement: guidance theory or an anomaly of genetic origin? In defence of the guidance theory of palatal canines. Angle Orthod 1995; 65: 95-98. »14, puuttuu toisen yläetuhampaan ohjausvaikutus «Becker A. Palatal canine displacement: guidance theory or an anomaly of genetic origin? In defence of the guidance theory of palatal canines. Angle Orthod 1995; 65: 95-98. »14, endokriiniset puutokset, kuumetaudit, sädetys, paikallinen trauma «Bishara S, Ortho D. Impacted maxillary canines: a review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992; 101: 159-171. »4, «Chaushu S, Zilberman Y, Becker A. Maxillary incisor impaction and its relationship to canine displacement. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124: 144-150. »7, pitkittynyt maitokulmahampaan retentio «Kurol J. Early treatment of tooth-eruption disturbances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 6: 588-591. »1, «Ericson S, Kurol J. Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraction of primary canines. Eur J Orthod 1988; 10: 283-295. »3, 85 % hampaiston tila riittävä «Jacoby H. The etiology of maxillary canine impactions. Am J Orthod 1983; 84: 125-132. »6 pojilla useammin «Chaushu S, Sharabi S, Becker A. Dental morphologic characteristics of normal versus delayed developing dentitions with palatally displaced canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 121: 339-346. »15 noin 18 kk ennen puhkeamistaan tunnusteltavissa huulipoimussa «Kurol J. Early treatment of tooth-eruption disturbances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 6: 588-591. »1, rtg: mesiaalisesti kiertynyt ja kallistunut «Chaushu S, Zilberman Y, Becker A. Maxillary incisor impaction and its relationship to canine displacement. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124: 144-150. »7, ei puhkea keskiviivan yli «Ericson S, Kurol J. Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraction of primary canines. Eur J Orthod 1988; 10: 283-295. »3
Poikittainen juurten kärkien yläpuolella
Transpositio geneettinen «Sato K, Yokozeki M, Takagi T, Moriyama K. An Orthodontic Case of Transposition of the Upper Right Canine and First Premolar. Angle Orthod 2002; 72: 275-278. »16 juurten sijainnista riippuen täydellinen tai epätäydellinen
Mx.C.P1 0,25 % «Sato K, Yokozeki M, Takagi T, Moriyama K. An Orthodontic Case of Transposition of the Upper Right Canine and First Premolar. Angle Orthod 2002; 72: 275-278. »16
Mx.I1.C hyvin harvinainen «Taguchi Y, Kurol J, Kobayashi H, Noda T. Eruption disturbances of mandibular canines in Japanese children. Int J Paediatr Dent 2001; 11: 98-102. »17, «Rebellato J, Schabel B. Treatment of a Patient with an Impacted Transmigrant Mandibular Canine and a Palatally Impacted Maxillary Canine. Angle Orthod 2003; 73: 328-336. »18
Mx.I2.C
Alaleuka
Puhkeamiseste 0,05-0,4 % «Taguchi Y, Kurol J, Kobayashi H, Noda T. Eruption disturbances of mandibular canines in Japanese children. Int J Paediatr Dent 2001; 11: 98-102. »17 odontooma, ylilukuinen hammas, tilanpuute, kulmahampaan poikkeava asento «Taguchi Y, Kurol J, Kobayashi H, Noda T. Eruption disturbances of mandibular canines in Japanese children. Int J Paediatr Dent 2001; 11: 98-102. »17 usein toispuolinen «Taguchi Y, Kurol J, Kobayashi H, Noda T. Eruption disturbances of mandibular canines in Japanese children. Int J Paediatr Dent 2001; 11: 98-102. »17
Keskiviivaan päin puhkeava eli transmigraatio usein muiden hammaspoikkeamien kanssa «Rebellato J, Schabel B. Treatment of a Patient with an Impacted Transmigrant Mandibular Canine and a Palatally Impacted Maxillary Canine. Angle Orthod 2003; 73: 328-336. »18, hyvin harvinainen geneettinen tausta «Rebellato J, Schabel B. Treatment of a Patient with an Impacted Transmigrant Mandibular Canine and a Palatally Impacted Maxillary Canine. Angle Orthod 2003; 73: 328-336. »18, kysta, odontooma, pieni juurenpala, leukaluun murtuma lähistöllä, hammasaiheen virheasento kehitysvaiheessa «Rebellato J, Schabel B. Treatment of a Patient with an Impacted Transmigrant Mandibular Canine and a Palatally Impacted Maxillary Canine. Angle Orthod 2003; 73: 328-336. »18 tytöillä useammin «Joshi M. Transmigrant mandibular canines: a record of 28 cases and retrospective review of the literature. Angle Orthod 2001; 71: 12-22. »20 yleisemmin vasemmalla toispuolisesti «Joshi M. Transmigrant mandibular canines: a record of 28 cases and retrospective review of the literature. Angle Orthod 2001; 71: 12-22. »20 voi puhjeta keskiviivan yli, leuan toiselle puolelle «Joshi M. Transmigrant mandibular canines: a record of 28 cases and retrospective review of the literature. Angle Orthod 2001; 71: 12-22. »20, sijainti apikaalinen, bukkaalinen tai linguaalinen «Rebellato J, Schabel B. Treatment of a Patient with an Impacted Transmigrant Mandibular Canine and a Palatally Impacted Maxillary Canine. Angle Orthod 2003; 73: 328-336. »18, hermotus alkuperäiseltä puolelta «Joshi M. Transmigrant mandibular canines: a record of 28 cases and retrospective review of the literature. Angle Orthod 2001; 71: 12-22. »20, normaaliasennossa oleva voi kallistua ja jatkaa puhkeamistaan keskiviivan päin «Wertz RA. Treatment of trans-migrated mandibular canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994; 106: 419-427. »19
Transpositio Mn.C.12 0,03 % «Peck S, Peck L, Hirsch G. Mandibular lateral incisor - canine trans-position in monozygotic twins. J Dent Child 1997: 409-413. »21, lisäksi useita puuttuvia hampaita «Joshi M. Transmigrant mandibular canines: a record of 28 cases and retrospective review of the literature. Angle Orthod 2001; 71: 12-22. »20 Suomessa paikallisestigeneettinen tausta «Peck S, Peck L, Hirsch G. Mandibular lateral incisor - canine trans-position in monozygotic twins. J Dent Child 1997: 409-413. »21, «Taner T, Uzamis M. Orthodontic management of mandibular lateral incisor-canine transpositions: Reports of cases. J Dent Child 1999: 110-115. »22 tytöillä useammin «Peck S, Peck L, Hirsch G. Mandibular lateral incisor - canine trans-position in monozygotic twins. J Dent Child 1997: 409-413. »21 yleisemmin vasen, myös molemmin-puolinen «Taner T, Uzamis M. Orthodontic management of mandibular lateral incisor-canine transpositions: Reports of cases. J Dent Child 1999: 110-115. »22 juurten sijainnista riippuen täydellinen tai epätäydellinen
Taulukko 2. Oikomishoidon kojevaihtoehtoja.
Yläleuka Alaleuka
transpalatinaalikaari, bukkaalinen jousi molarirenkaan putkessa linguaalikaari, juotettu koukku tai bukkaalinen jousi
kiinteä koje, hitsattu jousi kaarilangassa kiinteä koje, hitsattu jousi kaarilangassa
kiinteä koje, transpalatinaalikaari ankkurina «Blair G, Hobson R, Leggat T. Posttreatment assessment of surgically exposed and orthodontically aligned impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998; 113: 329-32. »26, voimalankaveto suoraan kaareen tai magneetti Utility-tyyppinen kiinteäkojejärjestely toisen etuhampaan vetämiseksi paikoilleen «Dyras M, Siegel R, Stos W, Urbanik A, Sztuk S, Wojciechowski W. Use of spiral computer tomography in diagnosing ectopic eruption and impaction of maxillary canines. Ortodoncia 2001; 10: 17-24. »23
Taulukko 3. Puhkeamattoman kulmahampaan pitkäaikaishoitotuloksia «Robertsson S, Mohlin B. The congenitally missing upper lateral incisor. A retrospective study of orthodontic space closure versus restorative treatment. Eur J Orthod 2000; 22: 697-710. »27.
Puhkeamaton kulmahammas, hoidettu Normaalisti puhjennut kulmahammas
asento normaali 57 %, (bukkaalisessa kulmahampaassa ongelmia) asento normaali 80 %
tukikudosten terveys hyvä tukikudosten terveys hyvä
hampaan elävyys alentunut osassa transplantoiduista hampaista hampaan elävyys normaali
kulmahammasohjaus tai ryhmäkontakti 46-47 % hoidetulla puolella (puutos ei altistanut päänsärylle) kulmahammasohjaus tai ryhmäkontakti 69 %
mediotruusiokontakti 36-43 % (alaleuan sivuliikkeessä hoidetulle puolelle) mediotruusiokontakti 22 % (alaleuan sivuliikkeessä normaalisti puhjenneen kulma-hampaan puolelle)
luutumisriski ei lisääntynyt
kulmahampaan korvatessa puuttuvaa toista yläetuhammasta, hampaan muoto tai väri ei tyydytä potilasta 55 % ja 45 % vastaavasti

Kiitän professori Pertti Pirttiniemeä ja professori Kyösti Oikarista kannustavasta suhtautumisesta ja rakentavista kommenteista tätä artikkelia kirjoittaessani.

Hyväksytty julkaistavaksi 10.3.2006

Raija Lähdesmäki
Oikomishoidon erikoishammaslääkäri, osastonhammaslääkäri
Hampaiston kehitys- ja oikomisopin osasto, Hammaslääketieteen laitos
Oulun Yliopisto
raija.lahdesmaki@oulu.fi

Kirjallisuutta

  1. Kurol J. Early treatment of tooth-eruption disturbances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 6: 588-591.
  2. Jacobs S. Reducing the incidence of unerupted palatally displaced canines by extraction of deciduous canines. The history and application of this procedure with some case reports. Aust Dent J 1998; 43: 20-27.
  3. Ericson S, Kurol J. Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraction of primary canines. Eur J Orthod 1988; 10: 283-295.
  4. Bishara S, Ortho D. Impacted maxillary canines: a review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992; 101: 159-171.
  5. Kuftinec MM, Shapira Y. The impacted maxillary canine: I. Review of concepts. J Dent Child 1995: 317-324.
  6. Jacoby H. The etiology of maxillary canine impactions. Am J Orthod 1983; 84: 125-132.
  7. Chaushu S, Zilberman Y, Becker A. Maxillary incisor impaction and its relationship to canine displacement. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124: 144-150.
  8. Alvesalo L, Portin P. The inheritance pattern of missing, peg-shaped and strongly mesio-distally reduced upper lateral incisors. Acta Odontol Scand 1969; 27: 563-575.
  9. Zilberman Y, Cohen B, Becker A. Familial trends in palatal canines, anomalous lateral incisors, and related phenomena. Eur J Orthod 1990; 12: 135-139.
  10. Pirinen S, Arte S, Apajalahti S. Palatal displacement of canine is genetic and related to congenital absence of teeth. J Dent Res 1996; 75: 1742-1746.
  11. Bjerklin K, Kurol J, Valentin J. Ectopic eruption of maxillary first permanent molars and association with other tooth and developmental disturbances. Eur J Orthod 1992; 14: 369-375.
  12. Peck S, Peck L, Kataja M. The palatally displaced canine as a dental anomaly of genetic origin. Angle Orthod 1994; 64: 249-256.
  13. Svinhufvud E, Myllärniemi S, Norio R. Dominant inheritance of tooth malposition and their association to hypodontia. Clin Genet 1988; 34: 373-381.
  14. Becker A. Palatal canine displacement: guidance theory or an anomaly of genetic origin? In defence of the guidance theory of palatal canines. Angle Orthod 1995; 65: 95-98.
  15. Chaushu S, Sharabi S, Becker A. Dental morphologic characteristics of normal versus delayed developing dentitions with palatally displaced canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 121: 339-346.
  16. Sato K, Yokozeki M, Takagi T, Moriyama K. An Orthodontic Case of Transposition of the Upper Right Canine and First Premolar. Angle Orthod 2002; 72: 275-278.
  17. Taguchi Y, Kurol J, Kobayashi H, Noda T. Eruption disturbances of mandibular canines in Japanese children. Int J Paediatr Dent 2001; 11: 98-102.
  18. Rebellato J, Schabel B. Treatment of a Patient with an Impacted Transmigrant Mandibular Canine and a Palatally Impacted Maxillary Canine. Angle Orthod 2003; 73: 328-336.
  19. Wertz RA. Treatment of trans-migrated mandibular canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994; 106: 419-427.
  20. Joshi M. Transmigrant mandibular canines: a record of 28 cases and retrospective review of the literature. Angle Orthod 2001; 71: 12-22.
  21. Peck S, Peck L, Hirsch G. Mandibular lateral incisor - canine trans-position in monozygotic twins. J Dent Child 1997: 409-413.
  22. Taner T, Uzamis M. Orthodontic management of mandibular lateral incisor-canine transpositions: Reports of cases. J Dent Child 1999: 110-115.
  23. Dyras M, Siegel R, Stos W, Urbanik A, Sztuk S, Wojciechowski W. Use of spiral computer tomography in diagnosing ectopic eruption and impaction of maxillary canines. Ortodoncia 2001; 10: 17-24.
  24. Ericson S, Kurol J. Resorption of incisors after ectopic eruption of maxillary canines. A CT study. Angle Orthod 2000; 70: 415-423.
  25. Shapira Y, Kuftinec M. Maxillary tooth transpositions: characteristic features and accompanying dental anomalies. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 119: 127-134.
  26. Blair G, Hobson R, Leggat T. Posttreatment assessment of surgically exposed and orthodontically aligned impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998; 113: 329-32.
  27. Robertsson S, Mohlin B. The congenitally missing upper lateral incisor. A retrospective study of orthodontic space closure versus restorative treatment. Eur J Orthod 2000; 22: 697-710.
  28. Jarjoura K, Crespo P, Fine J. Maxillary Canine Impactions: Orthodontic and surgical management. Compend Contin Educ Dent 2002; 23: 23-38.
  29. Akkocaoglu M, Kasaboglu O. Success rate of autotransplanted teeth without stabilisation by splints: a long-term clinical and radiological follow-up. Br J Oral Maxillofac Surg 2004; 43: 31-35.
  30. D'Amico R, Bjerklin K, Kurol J, Falahat B. Long term Results of Orthodontic Treatment of Impacted Maxillary Canines. Angle Orthod 1998; 73: 231-238.