Lacrimo-Auriculo-Dento-Digitaalisen (LADD) -oireyhtymän suun ja hampaiston ilmentymät ja mahdollinen yhteys ulseratiiviseen koliittiin

Potilaamme

Kuvaamallamme tytöllä, jolla oli synnynnäinen peukaloiden kaksoiskärkisyys, oli 6-vuotiaana todettu alentunut syljen- ja kyynelnesteen eritys, silmien ärtyminen, leveä otsa ja pienet alakasvot, äänteiden muodostamisen vaikeus, nielemisvaikeus, kariesta, hampaiden voimakasta kulumista ja kiillehäiriöitä. Syljen stimulointi parafiinillä tuotti ainoastaan vähäistä vaahtoa. Viljelytulokset osoittivat maksimiarvoja niin laktobasillien, hiivojen kuin mutans streptokokkienkin osalta. Potilaalla diagnostisoitiin Lacrimo-Auriculo-Dento-Digitaalinen (LADD) -oireyhtymä (Q87005) 7-vuotiaana. Diagnoosi tehtiin alentuneen syljenerityksen, hammasmuutosten, kaksoispeukaloiden, sylkirauhasten kehityshäiriöiden ja lievästi poikkeavien korvalehtien perusteella.

Hammasongelmat ja niiden hoito

Maitohampaat olivat kuluneet ja purupinnoilla dentiini oli laajalti paljaana «»1. Hampaiden karioituminen saatiin 7-vuotiaana hallintaan kariogeenisen flooran runsaudesta ja syljen erityksen vähäisyydestä huolimatta.

Uusia hampaisto-ongelmia ilmeni 9-10 vuoden iässä. Potilaalla todettiin tällöin eroosiota ja nopeasti etenevää kariesta, kuspien kärjissä «»2. Voimakas kuluminen ulottui nyt myös pysyviin kuutosiin ja purenta oli syventynyt. Noin puoli vuotta aikaisemmin potilaalla oli todettu uutena sairautena vaikea-asteinen ulseratiivinen koliitti eli haavainen paksusuolitulehdus.

Nopean kulumisen ja epätyypillisesti sijaitsevien kariesleesioiden vuoksi potilasta pyydettiin pitämään ruokapäiväkirjaa 5 vuorokauden ajalta. Tiedot analysoitiin KELA:n tietokonepohjaisella Nutrica-ohjelmalla. Tulokset osoittivat, että potilaan energian saanti oli kasvuikäiselle tytölle sopiva 2100-3500 kcal/pv ja ravintoaineiden saanti tasapuolinen. Proteiineista saadun energian prosenttiosuus oli keskimäärin 13 E % (vaihteluväli 11-15 E%), rasvoista saadun 27 E % (16-32 E%) ja hiilihydraateista saadun 50 E % (44-52 E %).

Ulseratiivisen koliitin hoitokäytäntöön kuuluu potilaan ruokavaliosta huolehtiminen. Energian, kalsiumin, hivenaineiden ja vitamiinien saanti on varmistettava etenkin kasvuikäisillä. Semper^®-energiajauhe, jota oli suositeltu haavaisen paksusuolen tulehduksen vuoksi, täydensi ruokavaliota. Niukan syljenerityksen ja siihen liittyvien nielemisvaikeuksien vuoksi äiti sekoitti energiajauheen suurustettuihin hedelmämehuihin, joita lapsi sai joka aterialla, eli keskimäärin 5-6 kertaa vuorokaudessa. Hampaiston nopeutunut kuluminen liittynee tiheään happamien mehujen käyttöön, minkä kiillettä kuluttavaa vaikutusta lähes olematon syljeneritys voimakkaasti lisäsi. Potilaan käyttämä lääkitys (Pentasa^® 500 mg x 3, Azamun^® 25mg 1 + 2) ja edellä mainitut ravintotiedot huomioiden tehtiin hoitosuunnitelma suun ja hampaiston osalta. Kuivan suun hoitoon potilaan jo pitkään käyttämä limakalvojen kosteuttaja vaihdettiin ja fluori-, ksylitoli- ja remineralisaatiotuotteiden käyttöfrekvenssiä lisättiin. Potilaalle suositeltiin Xerostom^®-tuotesarjan suusuihketta, Biotene^®-hammastahnaa ja Dentiplus^®-tabletteja. Lisäksi suositeltiin ksylitolipastilleja tai -purukumia potilaan mieltymyksen mukaan.

Kulumisen pysäyttämiseksi mehujen ja mehukeittojen vähentämistä suositeltiin ja neuvottiin, että suu tulisi huuhdella vedellä aterioiden ja välipalojen jälkeen. Edellä esitetyistä toimenpiteistä huolimatta 10-vuotiaana todettiin lisää hampaiden kulumista. Tällöin eniten kuluneet alakuutoset suojattiin teräskruunuin purentakorkeuden säilyttämiseksi ja premolaarien puhkeamisen edesauttamiseksi. Teräskruunut tullaan vaihtamaan metallokeraamisiin kruunuihin kasvun päätyttyä. Potilas käy säännöllisissä tarkastuksissa TYKS:ssa vuosittain, jolloin erityishuomiota kiinnitetään purennan kehitykseen, hampaiden kulumiseen ja kariestilanteeseen. Lisäksi kariesriskipotilaana hänet kutsutaan puolen vuoden välein terveyskeskukseen. Hammashoito toteutetaan yhteistyönä terveyskeskushammaslääkärin ja oikojan kanssa.

LADD-syndrooman piirteet

LADD-oireyhtymälle eli Levy-Hollister -oireyhtymälle «Levy WJ. Mesoectodermal dysplasia. Am J Opthalmol 1967; 63: 978-982. »2 on tyypillistä kyynelnesteen vähäisyys, silmien ärtyminen, toistuvat sarveis- ja sidekalvon sekä kyynelpussin tulehdukset, syljen vähäisyys, epämuodostuneet tai puuttuvat sylkirauhaset, kuiva suu «Shiang EL, Holmes LB. The lacrimo-auriculo-dento-digital syndrome. Pediatrics 1977; 59: 927-930. »3, äänteiden muodostamisen vaikeus, nielemisvaikeudet, häiriöitä hampaiden muodossa «Francannet C, Vanlieferinghen P, Dechelotte P, Urbain MF, Campagne D, Malpuech G. LADD syndrome in five members of e three generation family and prenatal diagnosis. Genet Couns 1994; 5: 85-91. »4, määrässä, värissä ja kiilteessä «Calabro A, Lungarotti MS, Mastroiacovo P. Lacrimo-auriculo-dento-digital (LADD) syndrome. (Letter) Eur J Pediat 1987; 146: 536-537. »5, «Toumba KJ, Guterridge DL. Lacrimo-auriculo-dentodigital syndrome: A literature review and case reports. Quintessence Int 1995; 26: 829-839. »6, korkea kariesriski «Wiedermann H-R, Drescher J. LADD syndrome: report of new cases and review of clinical spectrum. Eur J Pediat 1986; 144: 579-582. »7, hampaiden kuluminen. Oireyhtymän yhteydessä on lisäksi kuvattu kaksiosainen kitapurje «Ostuni PA, Modolo M, Revelli P ym. Lacrimo-auriculo-dento-digital syndrome mimicking primary juvenile Sjogren´s syndrome. Scand J Reumatol 1995; 24: 55-57. »8, pieni kurkunkansi «Azar T, Arnold JE, Scott JA, Robin NH. Epiglottic hypoplasia associated with lacrimo-auriculo-dento-digital syndrome. Am Otol Rhinol Laryngol 2000; 109: 779-781. »9 kuulon alenemista «Ensink RJ, Cremers CW, Brunner HG. Congenital conductive hearing loss in the lacrimoauriculodentodigital syndrome. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 123: 97-99. »10, sekamuotoista kuulovikaa «Meuschel-Wehner S, Klingebiel R, Werbs M. Inner ear dysplasia in sporadic lacrimo- auriculo-dento-digital syndrome. A case report and review of the literature. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2002; »11, väli- ja sisäkorvan epämuodostumia «Lemmerling MM, Vanzieleghem BD, Dhooge IJ, Van Cauwenberge PB, Kunnen MF. Lacrimo-auriculo-dento-digital (LADD) syndrome: temporal bone CT findings. J Comput Assist Tomogr 1999; 23: 362-364. »12, kasvun hidastumista «Horn D, Witkowski R. Phenotype and counselling in lacrimo-auriculo-dento-digital (LADD) syndrome. Genet Couns 1993; 4: 305-309. »13, epätyypillisiä kasvonpiirteitä kuten korkea ja leveä otsa «Francannet C, Vanlieferinghen P, Dechelotte P, Urbain MF, Campagne D, Malpuech G. LADD syndrome in five members of e three generation family and prenatal diagnosis. Genet Couns 1994; 5: 85-91. »4, alikehittyneet keskikasvot, leveä nenänkärki, kookas leuka «Lemmerling MM, Vanzieleghem BD, Dhooge IJ, Van Cauwenberge PB, Kunnen MF. Lacrimo-auriculo-dento-digital (LADD) syndrome: temporal bone CT findings. J Comput Assist Tomogr 1999; 23: 362-364. »12, alhaalla sijaitsevat pienet ja niukasti poimuttuneet korvanlehdet «Heinz GW, Bateman JB, Barret DJ, Thangavel M, Crandall BF. Ocular manifestations of lacrimo-auriculo-dento-digital syndrome. Am J Ophthalmol 1993; 115: 243-248. »15, alaleuan kondyylien ja kaularangan kehityshäiriö, suurentunut foramen mandibularis «Murdoch-Kinch CA, Miles DA. Clinical and radiographic features of the Lacrimo-auriculo-dento-digital syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; 81: 727-735. »16, käyräsormisuus, alikehittynyt, sormimainen peukalo «Calabro A, Lungarotti MS, Mastroiacovo P. Lacrimo-auriculo-dento-digital (LADD) syndrome. (Letter) Eur J Pediat 1987; 146: 536-537. »5, yhdyssormisuus, yhdysvarpaisuus «Roodhooft AM, Brussaard CC, Elst E, Acker KJ. Lacrimo-auriculo-dentodigital syndrome with renal and foot anomalies. Clin Genet 1990; 38: 228-232. »17, sormien tai varpaiden kaksoiskärkisyys, munuaistiehyeiden epämuodostumia «Roodhooft AM, Brussaard CC, Elst E, Acker KJ. Lacrimo-auriculo-dentodigital syndrome with renal and foot anomalies. Clin Genet 1990; 38: 228-232. »17, fataali synnynnäinen munuaissairaus «Bamforth JS, Kaurah P. Lacrimo-auriculo-dento-digital syndrome: evidence for lower limb involvement and severe congenital renal anomalies. Am J Med Genet 1992; 43: 932-937. »14, rintakehän luisten rakenteiden epänormaaliutta, keuhkojen rakenteen poikkeavuutta eli malformaatiota «Francannet C, Vanlieferinghen P, Dechelotte P, Urbain MF, Campagne D, Malpuech G. LADD syndrome in five members of e three generation family and prenatal diagnosis. Genet Couns 1994; 5: 85-91. »4, alikehittynyt värttinäluu «Francannet C, Vanlieferinghen P, Dechelotte P, Urbain MF, Campagne D, Malpuech G. LADD syndrome in five members of e three generation family and prenatal diagnosis. Genet Couns 1994; 5: 85-91. »4, pidentynyt Q-T-aika sydämessä «Onrat E, Kaya D, Onrat ST. Lacrimo-auriculo-dento-digital syndrome wit QT prolongation. Acta Cardiol 2003; 58: 567-570. »18 ja myöhäisiän dementiaa «Iglesias S, Chapon F, Baron JC. Familial occipital calcifications, hemorrhagic strokes, leukoencephalopathy, dementia, and external carotid dysplasia. Neurol 2001; 56: 823. »19. LADD-oireyhtymä, johon voi kuulua vain osa edellä luetelluista oireista, periytyy autosomaalisesti dominoivana. Oireyhtymän aiheuttavaa kromosomimuutosta ja/tai yksittäistä geenivirhettä ei vielä ole tunnistettu.

Ulseratiivinen koliitti - osa oireyhtymää

Ulseratiivisen koliitin tyypillisiä oireita ovat vatsakivut, verilimainen ripuli, väsymys, anemisoitumista, mahdollisesti kohonneet tulehdusparametrit ja matala albumiinitaso. Anamnestisten tietojen lisäksi diagnoosiin pääsemiseksi tarvitaan laboratoriotutkimuksia sekä paksunsuolen tähystys eli kolonoskopia, jossa otetaan näytepalat histologista tutkimusta varten. Kolonoskopiassa lievässä koliitissa nähdään limakalvo, jossa verisuonikuvioitusta ei voi enää tunnistaa. Taudin vaikeutuessa limakalvo on samea, turvonnut ja herkemmin verta vuotava, ja siinä voi olla lisäksi haavaumia. Histologisesti todetaan diffuusi, pinnallinen, epäspesifinen tulehdus, krypta-absessit eli kuoppaiset märkäpesäkkeet ja kryptien deformaatio.

Ulseratiivinen koliitti (UC) kuuluu tulehduksellisten suolistosairauksien ryhmään kuten myös Crohnin tauti. Etiologia on tuntematon. Aiheuttajiksi on epäilty muun muassa ympäris- tö-, psykososiaalisia ja immunologisia tekijöitä sekä infektioita. Sairaudet muistuttavat taudinkuvaltaan toisiaan hyvin paljon, mutta UC on aina vain paksusuolen tauti kun taas Crohnin tauti voi ilmetä missä tahansa ruuansulatuskanavan alueella suusta rektumiin asti. Crohnin taudin tekee hankalaksi siihen toisinaan liittyvien fisteleiden ja kuroumien muodostuminen. Kuroumat voivat johtaa akuuttiin suolitukokseen. Tarkan diagnoosin tekeminen on usein taudin alkuvaiheessa vaikeaa, jos tauti on vain paksusuolen alueella. Potilaalla voi olla ulseratiivisen koliitin tai Crohnin taudin piirteitä ja toisaalta histopatologiassa usein nähdään koliittimuutokset, mutta aivan tyypilliset diagnostiset piirteet puuttuvat «Niemelä S. Tulehdukselliset suolistosairaudet, Duodecim 2000; 2: 347-383. »20.

Akuutin vaiheen lääkkeet ovat 5-aminosalisyylihappovalmisteet, kortikosteroidit, mahdollisesti myös antibiootit (siprofloksasilliini) ja ripulilääkkeet. Ylläpitohoitoon tarvitaan usein lisäksi immunosupressiivisia lääkkeitä kuten atsatiopriinia ja metotreksaattia. Joskus joudutaan käyttämään ns. biologisia hoitoja (infliksimabi, Remicade^®). Hoidolle reagoimaton UC voidaan joutua leikkaamaan (kolektomia), mutta sen sijaan Crohnin taudin leikkaushoitoon ei ryhdytä kuin vain pakottavissa tilanteissa kuten suolitukoksen kyseessä ollen. Ylläpitolääkityksenä kuvaamallamme potilaalla on 5-aminosalisyylihappo ja atsatiopriini.

Lacrimo-Auriculo-Dento-Digitaalisella -oireyhtymällä ja ulseratiivisella koliitilla ei ole aiemmin kuvattu olevan yhteyttä. Tämä on tietääksemme ainoa potilastapaus. Syljen erityksen vähenemisen tiedetään johtavan vakaviin suun terveyden ongelmiin, mutta sen lähes täydellisen puuttumisen aiheuttamia seurauksia syvemmällä ruuansulatuskanavan alueella ei juuri tunneta. Syljen ja syljen entsyymien tiedetään vaikuttavan ruuansulatuskanavan terveyteen: syljen karbonianhydraasi VI:lla on osoitettu olevan ruuansulatuskanavan limakalvoja voimakkailta hapoilta suojaava vaikutus «Kivelä J, Parkkila S, Parkkila A-K, Rajaniemi H. Hiilihappoanhydraasit suojaavat hampaita ja ruuansulatuskanavan yläosan limakalvoja. Duodecim 2000; 116: 2105-2109. »21. Koska potilaamme sekä kyynelnesteen että syljeneritys ovat lähes olemattomat, saattavat ruuansulatuskanavan muutkin normaalit puolustusmekanismit olla heikentyneet. Sekretorinen immunoglobuliini A (S-IgA) suojelee limakalvoja muodostaen komplekseja bakteeri- ja virusantigeenien kanssa estäen niiden penetraation. Kaikilla tulehduksellista suolistosairautta potevilla on todettu seerumin IgA:n olevan koholla «Savage NW, Barnard K, Shirlaw PJ ym. Serum and salivary IgA antibody responses to Saccaromyces cerevisiae, Candida Albicans and Streptococcus mutans in orofacial cranulomatosis and Crohn´s disease. Cl»22.

Potilaan anamnestisten tietojen yksityiskohtaisempi selvittäminen vähäisen syljenerityksen ja epätyypillisten hampaistomuutosten johdosta, on tärkeää tämänkaltaisten oireyhtymien diagnosoimiseksi mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Erityisolosuhteissa hampaiston ja purentaelimen toiminnan säilyttäminen on ensiarvoisen tärkeää potilaan yleisterveydentilan ylläpitämiseksi mahdollisimman hyvänä.

Oral characteristics of lacrimo-auriculo-dento-digital (LADD) syndrome and possible association with ulcerative cholitis

Here the possibility of an association between lacrimo-auriculo-dento-digital (LADD) syndrome and ulcerative colitis is first presented. Recently, we reviewed the manifestations of the disorder and described a child patient presenting symptoms of LADD (Suomen Lääkärilehti 2004; 59: 523-526). Typical features of the syndrome are malformations of the lacrimal apparatus, hypoplasia or complete aplasia of salivary glands, cup-shaped ears, hearing loss, dental and renal anomalies and various malformations of the upper limbs.

At 6 years of age our patient, with dry mouth and eyes, was first referred to the oro-facial clinic of Turku University Hospital. The dental examination revealed excessive tooth wear, few fillings and no caries in spite of the high caries risk with high Streptococcus mutans and yeast counts. At this age, artificial saliva, rinses with remineralizing solutions, fluoride and xylitol products were recommended.

One year later the condition was diagnosed as LADD syndrome. At 10 years of age our patient was diagnosed with ulcerative colitis. At this stage, rapidly progressing caries, erosion and a deepened occlusion were found. Preventive treatment was reinforced, all food items with low pH were eliminated from the diet, mouth-rinses with water after every meal were recommended; and a treatment plan was made to help the child regain normal occlusal height.

In this report we discuss the possibility of a mutual factor behind aplasia of lacrimal and salivary glands and impaired function of the gastro-intestinal tract. The role of dental health professionals in early recognition of signs and symptoms, diagnosis and careful monitoring of the oral condition, is important, even crucial.