Leukojen alueen osteoradionekroosi

Sädehoidon vaikutukset solutasolla

Kun kudokseen osuu sädehoidon aikana pieniä korkeaenergisiä partikkeleita, vesimolekyylit muuttuvat vapaiksi radikaaleiksi, jotka reagoivat DNA:n, RNA:n tai entsyymimolekyylien kanssa ja sekoittavat niiden nukleotidi- ja aminohappojärjestyksen. Tämän seurauksena solut kuolevat tai korjaavat DNA- ja entsyymivaurionsa, mutta eivät enää saavuta täyttä toimintakykyään. Näin ollen ne eivät voi replikoitua normaalisti tai korjata DNA:taan moitteettomasti uusien vaurioiden sattuessa. Säteilytetty kudos ei siis voi ylläpitää normaalia kollageenin ja solujen metaboliaa tai uusiutumiskiertoa ja sen vaste mekaaniselle traumalle on merkittävästi heikentynyt «Uiskamo A, Montonen M. Osteoradionekroosi (Luentomoniste, Kirurgisen sairaalan aamu-meeting 13.5.2003). »3.

Jos runsaasti säteilyä saaneeseen kudokseen tulee vaurio, on epärealistista olettaa sen parantuvan täydellisesti, kun otetaan huomioon paranemisen vaatima kasvanut hapen, energian ja ravinnon tarve. Trauma on näin ollen yksi etiologinen tekijä, joka lisää oleellisesti osteoradionekroosin kehittymisen riskiä.

Röntgenlöydökset

Osteoradionekroosin röntgenlöydös panoraamatomografiassa muistuttaa usein osteomyeliittiä, luuydintulehdusta. Alueella nähdään epäsäännöllinen kirkastuma, joka hävittää edetessään hampaiden lamina durat. Luun normaali trabekulaatio samenee ja lopulta katoaa. Luussa saatetaan nähdä myös sklerooseja eli kovettunutta kudosta. Sekvesteri, kuollut, vaille verenkiertoa jäänyt luualue tai luukappale, syntyy kuitenkin osteomyeliittiin verrattuna myöhemmin. Alueelle voi syntyä lopulta myös patologisia murtumia.

Radiologinen diagnostiikka on kuitenkin perinteisin keinoin vain kliinistä diagnoosia vahvistava menetelmä, koska luussa tapahtuvat muutokset ovat havaittavissa verrattain myöhään, eivätkä pienet luun tiheyden muutokset erotu tavallisella röntgendiagnostiikalla «Epstein J, Wong F, Stevenson-Moore P. Osteoradionecrosis: Clinical experience and proposal for classification. J Oral Maxillofac Surg 1987; 45: 104-10. »6. Luun mineraalikadon on oltava 30-50 % ennen kuin se on selkeästi havaittavissa «Store G, Boysen M. Mandibular osteoradionecrosis, clinical behaviour and diagnostic aspects, Clin Otolaryngol 2000; 25: 378-84. »8. Näin ollen taudin etenemisastetta ei voida täysin päätellä pelkästään röntgenkuvan perusteella.

Verrattaessa panoraamatomografiaa (OPTG) ja tietokonetomografiaa (TT), tietokonetomografia antaa selkeämmän kuvan vaurioalueesta «Store G, Larheim T. Mandibular osteoradionecrosis: A comparison of computed tomography with panoramic radiography. Dentomaxillofac Radiol 1999; 28: 295-300. »1. Luumuutokset, kuten korteksin ohentuminen tai tuhoutuminen, skleroosi, sekvesteroituminen, sekä sentraalinen nekroosi tulevat paremmin esiin TT-kuvassa «Store G, Larheim T. Mandibular osteoradionecrosis: A comparison of computed tomography with panoramic radiography. Dentomaxillofac Radiol 1999; 28: 295-300. »1. Mikäli suunnitellaan kirurgista hoitoa, suositellaan magneettikuvausta (MRI). Tietokonetomografia kuvaa luurakenteen karkeat muutokset, mutta magneettikuvauksella todetaan luuytimen turvotukset ja muutoksen laajuus vielä aikaisemmin ja tarkemmin «Uiskamo A, Montonen M. Osteoradionekroosi (Luentomoniste, Kirurgisen sairaalan aamu-meeting 13.5.2003). »3.

Sädehoidon vaikutus

Sädehoidossa syöpäsolut pyritään tuhoamaan kasvaimen ja siihen liittyvien imusolmukkeiden alueelta. Tämä merkitsee sitä, että on tarkoin otettava huomioon normaalikudosten sädetyksen kestävyys ja annosteltava kasvainsolujen tuhoamiseen tarvittava sädehoito siten, että ympäröivät normaalit kudokset eivät vaurioidu pysyvästi. Muuten riski sekä osteoradionekroosin että muiden säteilyvaurioiden kehittymiselle kasvaa.

Säteilyn vaikutuksen mittana pidetään kudokseen absorboituneen säteilyenergian määrää. Absorboituneen annoksen SI-järjestelmän mukainen mittayksikkö on Gray (Gy).

Todennäköisyys sairastua leukojen alueen osteoradionekroosiin riippuu mm. säteilyn kerta-annoksen suuruudesta, kokonaisannoksesta ja säteilytystavasta. Kaikilla sädehoitopotilailla on röntgenologisesti ja histologisesti havaittava sädetyksen aiheuttama luun kudosvaurio «Malmström M, Grenman R, Mäkelä M, Ojala A, Suominen S, Syrjänen S et al. Suusyöpä. Käypä hoito -suositus 17.11.2002. Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. [http://w»10. Kirjallisuudessa esiintyy melko ristiriitaista tietoa siitä, onko säteilyn kerta- ja totaaliannokselle olemassa sellaista kynnysarvoa, jota pienemmillä sädemäärillä ORN-riskiä ei ole «Lozza L, Cerrotta A, Gardani G, Marie M, Russo A, Kenda R et al. Analysis of risk factors mandibular bone radionecrosis after exclusive low dose-rate brachytherapy for oral cancer. Radiother Oncol 199»11. Totaaliannokselle on esitetty n. 48-50 Gy:n kynnysarvoa (tuumoriannos), kun annetaan tavallista ulkoista sädehoitoa «Peterson L, Ellis E, Hupp J, Tucker M. Contemporary oral and maxillofacial surgery, 4. pianos. St. Louis, Missouri: Mosby, 2003: 405-12. »12.

Kun kokonaisannoksen määrä kasvaa 50 Gy:tä ylöspäin, kasvaa myös osteoradionekroosin todennäköisyys, ei kuitenkaan aivan suorassa suhteessa «Curi M, Lauria L. Osteoradionecrosis of the jaws: A retrospective study of the background factors and treatment in 104 cases. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: 540-4. »13. Joka tapauksessa säteily aiheuttaa aina jonkinasteisia vaurioita myös terveeseen kudokseen, ja sen korjautumiskyvystä riippuu pystyykö se palautumaan takaisin normaaliin muotoonsa.

Uusimpia osteoradionekroosin ehkäisemiseksi kehiteltyjä menetelmiä ovat mm. happistabilisaattorit. Happistabilisaattorit ovat terveiden solujen suoja-aineita, jotka tehostavat sädehoitoa. Niiden toiminta perustuu happimolekyylien stabilisointiin terveissä soluissa, jolloin sädehoidon epäsuorat vaikutukset estyvät. Happistabilisaattorit eivät kuitenkaan heikennä sädehoidon vaikutusta syöpäsoluihin. Haittapuolena stabilisaattoreissa on niiden korkea hinta. «Uiskamo A, Montonen M. Osteoradionekroosi (Luentomoniste, Kirurgisen sairaalan aamu-meeting 13.5.2003). »3

Alaleuka on alttein säteilylle

Alaleuan alttius säteilylle johtuu suureksi osaksi sen anatomisista ominaisuuksista. Alaleuka on kompaktia luuta ja siinä on korkea mineraalipitoisuus, joka voi johtaa suurempaan absorboituneeseen annokseen. Alaleuan runko, symfysis ja sen viereiset alueet ovat suurimman riskin alueita, koska niitä suonittaa pääasiassa vain yksi suoni, arteria alveolaris inferior. Lisäksi nämä ovat ne alueet jotka yleensä saavat suurimman annoksen säteilyä «Jereczek-Fossa B, Caribaldi C, Catalano G, D`Onofrio A, De Pas T, Bocci C et al. Analysis of mandibular dose distribution in radiotherapy for oropharyngeal cancer : dosimetric and clinical results in »14. Ramus ja kondyylien alue ovat suhteellisen vastustuskykyisiä säteilyn aiheuttamalle iskemialle.

Yläleuan hohkaluumainen rakenne, alueen runsas verisuonitus ja usein kaukaisempi sijainti säteilykenttään nähden turvaavat paremman suojan säteilyn haitallisia vaikutuksia vastaan.

Syöpäkasvaimen sijainti

Tutkimuksissa on todettu, että tuumorin sijainnilla ja osteoradionekroosin puhkeamisella on jonkinasteinen yhteys «Marx R. Osteoradionecrosis, a new concept of its pathophysiology. J Oral Maxillofac Surg 1983; 41: 283-8. »4 «Curi M, Lauria L. Osteoradionecrosis of the jaws: A retrospective study of the background factors and treatment in 104 cases. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: 540-4. »13 «Thorn J, Hansen H, Specht L, Bastholt L. Osteoradionecrosis of the jaws: Clinical characteristics and relation to the field of irridation. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: 1088-93. »15. Suun alueen syövistä kielen, retromolaarialueen ja suun pohjassa sijaitsevien syöpien sädehoidon jälkeen riski ORN:n kehittymiselle on suurin. Todennäköisesti tähän ovat syynä alaleuan suora sijainti sädetysalueella sekä aggressiivinen ja radikaali kirurginen hoito näiden kasvaimien resekoimiseksi.

Tuumorikirurgia ennen sädeterapiaa

Mikäli tuumorin eliminoimiseksi käytetään sädehoidon lisäksi kirurgiaa, on osteoradionekroosin riski suurempi «Celik N, Wei F, Chen H, Cheng M, Huang W, Tsai F et al. Osteoradionecrosis of the mandible after oromandibular cancer surgery. Plas Reconstr Surg 2002; 109:1875-80. »16. Tämä kombinaatio on kuitenkin yleisimmin käytetty ja välttämätön hoitomuoto, jotta tuumori saadaan poistettua tarkasti sekä metastasointi-ja residiiviriski minimoitua.

Kirurginen hoito voidaan siis laskea primaariseksi trauman aiheuttajaksi ORN:n kehittymisen suhteen. Kun kirurgian jälkeen aloitetaan sädehoito, muuttuu kudos entisestään vähäsoluisemmaksi ja vähähappisemmaksi verisuonten tukkeutumisen takia «Marx R. Osteoradionecrosis, a new concept of its pathophysiology. J Oral Maxillofac Surg 1983; 41: 283-8. »4. Mikäli sädehoitoa joudutaan antamaan ennen kirurgista hoitoa, tai sädehoidon aikana tehdään kirurgisia toimenpiteitä, lisää se ORN-riskiä «Celik N, Wei F, Chen H, Cheng M, Huang W, Tsai F et al. Osteoradionecrosis of the mandible after oromandibular cancer surgery. Plas Reconstr Surg 2002; 109:1875-80. »16 Preoperatiivinen sädehoito kuitenkin vaikeuttaa kirurgista toimenpidettä, minkä vuoksi sitä annetaan yleensä vain silloin, kun tuumori on liian suuri leikattavaksi «Malmström M, Grenman R, Mäkelä M, Ojala A, Suominen S, Syrjänen S et al. Suusyöpä. Käypä hoito -suositus 17.11.2002. Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. [http://w»10. Osteoradionekroosin puhkeamiseen ja sen ajankohtaan liittyy oleellisesti se, millaista kirurgiaa tuumorin poistamiseksi on jouduttu tekemään «Curi M, Lauria L. Osteoradionecrosis of the jaws: A retrospective study of the background factors and treatment in 104 cases. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: 540-4. »13 «Celik N, Wei F, Chen H, Cheng M, Huang W, Tsai F et al. Osteoradionecrosis of the mandible after oromandibular cancer surgery. Plas Reconstr Surg 2002; 109:1875-80. »16.

Tutkimuksissa on todettu, että radioterapian lopun ja osteoradionekroosin diagnosoinnin välinen aika lyhentyi, jos potilaalle oli tehty mandibulan osteotomia tai mandibulektomia «Celik N, Wei F, Chen H, Cheng M, Huang W, Tsai F et al. Osteoradionecrosis of the mandible after oromandibular cancer surgery. Plas Reconstr Surg 2002; 109:1875-80. »16. Jos taas rakenteita oli välittömästi rekonstruoitu luu-, iho- ja verisuonisiirtein, ilmeni ORN myöhemmin.

Osteotomian ja mandibulektomian riskialttius selittyy sillä, että juuri näissä toimenpiteissä joudutaan puuttumaan suhteellisen paljon mandibulan verenkiertoon «Celik N, Wei F, Chen H, Cheng M, Huang W, Tsai F et al. Osteoradionecrosis of the mandible after oromandibular cancer surgery. Plas Reconstr Surg 2002; 109:1875-80. »16, ja näin altistetaan kudos säteilyn aiheuttamille lisävaurioille.

Trauman yhteys osteoradionekroosin kehittymiseen

Useimmiten osteoradionekroosin kehittymiseen liittyy jonkinlainen trauma. Tällainen trauma voi olla esim. radikaali tuumorikirurgia tai hampaan poisto sädehoidetusta leuasta.

Sädehoidettu kudos on erittäin altis uusille vaurioille, eikä välttämättä enää pysty vastaamaan esim. hampaanpoiston aiheuttamaan puolustus- ja uusiutumistarpeeseen. Tämän takia hampaiston huolellinen saneeraus on ehdottoman tärkeää ennen syövän radioterapian aloittamista. Näin ehkäistään mahdollisia tulevia invasiivisia toimenpiteitä kuten hampaan poistoja.

Potilaasta riippuvat tekijät

Yleisiä potilaasta johtuvia osteoradionekroosille altistavia tekijöitä ovat huono suuhygienia, runsas karies, devitaalit tai parodontologisesti huonokuntoiset hampaat, puhkeamattomat hampaat «Ylikontiola L, Oikarinen K. Saako sädehoidetusta leuasta poistaa hampaita? Suom Hammaslaakaril 1998; 14: 784-8. »17, sekä terävät luureunat tai torukset jotka voivat hangata esim. proteesia vasten limakalvon rikki «Curi M, Lauria L. Osteoradionecrosis of the jaws: A retrospective study of the background factors and treatment in 104 cases. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: 540-4. »13.

Lääkitysten ja sidekudostautien, kuten SLE:n, on todettu lisäävän sairastumisalttiutta. Myös korkea ikä on yksi riskitekijä. Siksi huolellinen anamneesi ja perusteellinen riskitekijöiden selvitys ovat ehdottoman tarpeellisia hampaiston saneerausta suunniteltaessa.

On myös osoitettu, että tupakointi ja alkoholin käyttö, diabetes, kilpirauhassairaus ja ravitsemushäiriö heikentävät haavan parantumiskykyä, mutta eivät välttämättä suoranaisesti altista osteoradionekroosille «Cavez J, Adkinson C. Adjunctive hyperbaric oxygen in irritated patients requiring dental extractions: Outcomes and complications. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: 518-22. »18. On kuitenkin syytä keskittyä valistamaan ja informoimaan potilasta terveiden elintapojen tärkeydestä hyvissä ajoin ennen sädehoitoa.

Bisfosfonaatit

Viime vuosina useilla syöpäpotilailla, joiden hoitoon on käytetty bisfosfonaatteja, on raportoitu leuan osteonekroosia. Monia heistä on hoidettu samanaikaisesti myös kemoterapialla ja kortikosteroideilla. Useimmissa raporteissa osteonekroosia on esiintynyt Zometa^® (tsoledronaatti) tai Aredia^® (pamidronaatti) -hoitojen aikana «Ajankohtaista: Bisfosfonaatit ja leukojen osteonekroosin riski. Suom Hammaslaakaril 2005: 22: 1338-9. »19. Bisfosfonaattien toimintaa ei täysin tunneta, mutta ne vähentävät luun resorptiota estämällä osteoklastien toimintaa ja sitoutumalla luussa hydroksiapatiittiin estäen sen liukenemista. Täten ne ehkäisevät kipua ja luunmurtumia sekä hidastavat uusien osteolyyttisten, luuta syövyttävien, leesioiden ilmaantumista.

Kaikki raportoidut bisfosfonaattien käyttöön liittyvät osteonekroosit ovat ilmenneet leuoissa, eikä niillä ole ollut yhteyttä luun metastaaseihin tai leukojen alueen sädehoitoon (vrt. ORN) «Ajankohtaista: Bisfosfonaatit ja leukojen osteonekroosin riski. Suom Hammaslaakaril 2005: 22: 1338-9. »19. Bisfosfonaattien ja leukojen osteonekroosin välistä syy-seuraussuhdetta ei ole toistaiseksi osoitettu, mutta yhteys on kuitenkin erittäin todennäköinen. Bisfosfonaattien aiheuttaman osteonekroosin patofysiologia on toistaiseksi epäselvä. Sillä on kuitenkin eri patofysiologia kuin osteoradionekroosilla, joka aiheutuu hypoksian, hyposellulaarisuuden ja hypovaskulaarisuuden aiheuttamasta nekroosista. On arveltu, että bisfosfonaattien aiheuttamassa osteonekroosissa on kyse luun osteoklastien ja osteoblastien toiminnan epäsuhdasta, ja sen aiheuttamasta epänormaalista luusta, joka nekrotisoituu ja infektoituu helposti. Muita patofysiologisia selityksiä ovat mm. muutokset tietyissä luun metabolian entsyymireaktioissa tai angiogeneesissä (verisuonien uudismuodostuksessa). «Hellstein JW, Marek CL. Bisphosphonate osteochemonecrosis (bis-phossy jaw): Is this phossy jaw of the 21st Century? J Oral Maxillofac Surg 2005; 63: 682-9. »20 Bisfosfonaattihoitojen ja osteonekroosille altistavien muiden tekijöiden lisätutkimukset ovat parhaillaan käynnissä.

Ylipainehappihoito

Tutkija Hart esitti vuonna 1976, että ylipainehappihoito eli hyperbaarinen happihoito vaikuttaa haavan paranemiskykyyn lisäämällä vaskulaarista proliferaatiota, verisuonien solujen uudiskasvua «Uiskamo A, Montonen M. Osteoradionekroosi (Luentomoniste, Kirurgisen sairaalan aamu-meeting 13.5.2003). »3. Näin tämä uusi hoito kohdistui suoraan osteoradionekroosin suurimpaan ongelmaan; nekrotisoituneen ja ympäröivän kudoksen huonon uusiutumiskyvyn parantamiseen.

Sädetetyn luun happiosapaine on 5-15 mmHg, ja yhden ylipainehappi-hoitokerran aikana se nousee hetkellisesti 150-250 mmHg:en. Hoidon jälkeen happiosapaine on tasolla 20-35mmHg, mutta laskee nopeasti takaisin hypoksiselle tasolle. Kuitenkin ajoittainen happiosapaineen nousu on riittävä ärsyke stimuloimaan fibroblastien kollageenituotantoa, joka taas edistää vaskulaarista proliferaatiota ja uudissolumuodostusta haavassa «Uiskamo A, Montonen M. Osteoradionekroosi (Luentomoniste, Kirurgisen sairaalan aamu-meeting 13.5.2003). »3. On myös raportoitu, että ylipainehappihoito lisää leukosyyttien fagosytoosikykyä, estää aerobisia ja anaerobisia bakteereja ja bakteerien toksiinimuodostusta «Vudiniabola S, Pirone C, Williamson J, Goss A. Hyperbaric oxygen in the therapeutic management of osteoradionecrosis of the facial bones. Int J Oral Maxillofac Surg 2000; 29: 435-8. »21.

Seitsemänkymmentäluvulla monet tutkijat yrittivät hoitaa osteoradionekroosipotilaita pelkästään happihoidon avulla, mutta tulokset eivät olleet niin lupaavia kuin oli odotettu. Hoidolla saatiin vain lievitettyä oireita ja viivästettyä etenevää kudosnekroosia, mutta kokonaan sairautta parantavaa vaikutusta ei pystytty osoittamaan «Marx R. A new concept of the treatment of osteoradionecrosis. J Oral Maxillofac Surg 1983; 41: 351-7. »22. Nykyään ylipainehappihoitoa käytetään tukihoitona profylaktisen antibiootin kanssa, jos sädetetystä leuasta joudutaan poistamaan hampaita. «Ylikontiola L, Oikarinen K. Saako sädehoidetusta leuasta poistaa hampaita? Suom Hammaslaakaril 1998; 14: 784-8. »17 Samoin ORN:n kirurgiseen hoitoon liitetään yleensä myös ylipainehappihoito «Jisander S, Grenthe B, Salemark L. Treatment of mandibular osteoradionecrosis by cancellous bone crafting. J Oral Maxillofac Surg 1999; 57: 936-42. »23.

Kirurginen hoito

Kun nekroottinen alue on laaja, ja siihen liittyy paljastunut luu tai patologisia murtumia, on kirurginen hoito ainoa vaihtoehto. Vaurioitunut kudos poistetaan ja rekonstruoidaan mahdollisuuksien mukaan. Mikrovaskulaarinen rekonstruktio ja erilaisten siirteiden käyttö on mahdollistanut aikaisempaa esteettisemmän ja toimivamman osteoradionekroosin hoidon. Rekonstruktioleikkaukset ovat laajoja ja vaativia. Uusimpia ORN:n hoitomuotoja on nekroottisen kudoksen radikaali kirurginen poisto ja rekonstruktio mikrovaskulaarisella siirteellä esimerkiksi potilaan omasta suoliluusta.

Ennen sädehoitoa

Ennen sädehoidon aloitusta on tehtävä huolellinen suun, leukojen ja hampaiston kliininen ja röntgenologinen tutkimus (OPTG ja BW:t). Lisäksi olisi hyvä tietää alustavasti sädehoidon aloittamisajankohta, sädeannos ja säteilytettävä alue. Epäilyttävät periapikaali- ja muut alueet varmennetaan suunsisäisillä täydennyskuvilla ja vertailu mahdollisesti aikaisemmin otettuihin kuviin on toivottavaa.

Kaikki kariesleesiot korjataan, juurihoitoja ei suositella ainakaan periapikaalimuutoksen ollessa kyseessä, jolloin hammas mieluummin poistetaan «Malmström M, Grenman R, Mäkelä M, Ojala A, Suominen S, Syrjänen S et al. Suusyöpä. Käypä hoito -suositus 17.11.2002. Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. [http://w»10. Yleensä myös sädekentässä olevat puhkeamattomat, osittain puhjenneet, pahoin karioituneet ja parodontiittiset hampaat poistetaan «Tuominen S, Malmström M. Pään ja kaulan alueelle sädehoitoa saavan potilaan suun ja hampaiston hoito. Suom Hammaslaakaril 1991; 19: 1314-7. »24. Jos suurin osa alaleuasta joutuu sädekenttään, on huonokuntoiset alamolaarit syytä poistaa «Makkonen T. Studies on oral complications of head and neck cancer radiotherapy. Turku: Turku University, 1988. »9 «Ylikontiola L, Oikarinen K. Saako sädehoidetusta leuasta poistaa hampaita? Suom Hammaslaakaril 1998; 14: 784-8. »17. Hampaiden poistot tulisi suorittaa vähintään 2-3 viikkoa ennen sädehoidon aloittamista «Ylikontiola L, Oikarinen K. Saako sädehoidetusta leuasta poistaa hampaita? Suom Hammaslaakaril 1998; 14: 784-8. »17, samoin kuin myös ien- ja tukikudosten hoidot, jotta haavat ehtisivät parantua ennen sädehoidon aloittamista «Malmström M, Grenman R, Mäkelä M, Ojala A, Suominen S, Syrjänen S et al. Suusyöpä. Käypä hoito -suositus 17.11.2002. Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. [http://w»10.

Huonot proteesit uusitaan tai korjataan ennen sädehoidon aloittamista, jotta mahdolliset painohaavat ehtivät parantua «Tuominen S, Malmström M. Pään ja kaulan alueelle sädehoitoa saavan potilaan suun ja hampaiston hoito. Suom Hammaslaakaril 1991; 19: 1314-7. »24. Hampaallisille, mutta myös hampaattomille potilaille tulisi tehdä ruokavalioarviointi, samoin kuin heille tulisi antaa neuvoa ja tukea ottaen huomioon mahdolliset sairaudet, lääkitykset ja yhteistyökyky jatkossa. Potilaalle on selvitettävä jo ennen sädehoitoa, miten tärkeää on huolehtia suun terveydestä, ja noudattaa terveellisiä elämäntapoja. Potilasta on motivoitava lopettamaan tupakointi ja liiallinen alkoholin käyttö. Lisäksi hammaslääkärin tiivistetty seuranta kuuluu sädehoidon jälkeiseen hoitoon, ja tästä on syytä informoida potilasta jo etukäteen.