Suomen Hammaslääkärilehti

Katsaus hammaslääkärin määräämiin lääkkeisiin - Osa I Lääkehoidon indikaatiot ja käytetyimmät lääkkeet

Suomen Hammaslääkärilehti
2006;13(18):1006-1017
Katja Kurhela ja Yrjö T. Konttinen

Hammaslääkäri määrää lääkkeitä hammaslääketieteellisiä tarkoituksia varten apunaan Lääketietokeskuksen julkaisema Pharmaca Fennica. Tavallisesti hammaslääkäri määrää lääkkeitä rauhoittavaksi esilääkitykseksi, hoitaakseen tai estääkseen kipua tai infektioita. Harvinaisempia käyttöaiheita ovat hengenvaarallisen anafylaksian ensiapu, tulehduksen hoito glukokortikosteroideilla, purentalihaskipujen hoito lihasrelaksanteilla, verenvuodon kontrolloiminen traneksaamihapolla ja kserostomian hoito pilokarpiinilla. Näitä käsitellään tässä kaksiosaisen artikkelisarjan ensimmäisessä osassa. Toisessa osassa, joka julkaistaan Hammaslääkärilehdessä 19/06, keskitytään ennen lääkehoitoa huomioitaviin asioihin ja lääkehoidosta johtuviin mahdollisiin haittavaikutuksiin.

Kasvaminen hammaslääkäristä suulääkäriksi edellyttää paitsi diagnostisten taitojen parantamista myös kykyä määrätä ja käyttää lääkkeitä oikein, koska vasta silloin lääkäri käyttää tieto-taitoaan konkreettisesti potilaansa parhaaksi.

I Rauhoittava esilääkitys

Hammaslääkäripelkoinen potilas voi aiheuttaa vahinkoa hoitotoimenpiteen aikana hallitsemattomilla äkkinäisillä liikkeillään ja pelkopotilaalle toimenpide voi olla henkisesti kohtuuttoman raskas. Pelkopotilaiden hammashoidossa rauhoittava esilääkitys on usein aiheellinen ja se voidaan antaa 30-60 minuuttia ennen toimenpidettä. Tavallisesti käytetään bentsodiatsepiineihin kuuluvia diatsepaamia tai vaikutusajaltaan vieläkin lyhyempää midatsolaamia «Pharmaca Fennica 2006 [http://www.terveysportti.fi/]. »1.

Diatsepaami (Diapam®)

Annostus 2-5 mg

Midatsolaami (Dormicum®)

7,5-15 mg

Lapsille, joilla ei vielä tarvita aikuisen annosta, on suositeltu diatsepaamia 0,25-0,5 mg/kg tai midatsolaamia 0,25-0,5 mg/kg suun kautta annettuna «Silegy T, Jacks ST. Pediatric oral conscious sedation. J Calif Dent Ass 2003; 31: 413-8. »2.

Huomioitava diatsepaamia tai midatsolaamia käytettäessä

  • Oltava syömättä 6 t ja juomatta 2 t ennen esilääkitystä
  • Autolla ajaminen ei ole suositeltavaa
  • Potilaalla oltava saattaja nukkumaanmenoon asti
  • Saattaa esiintyä paradoksaalista stimuloitumista
  • Alkoholi lisää vaikutusta
  • Midatsolaami hajoaa CYP3A4 kautta eikä midatsolaamia suositella käytettäväksi samanaikaisesti seuraavien CYP3A4-estäjien kanssa:
    • Sienilääkkeet: flukonatsoli, itrakonatsoli, ketokonatsoli
    • Antibiootit: erytromysiini, klaritromysiini (roksitromysiiniä tai asitromysiiniä voidaan käyttää)
    • Ca-kanavan salpaajat: diltiatseemi ja verapamiili
    • Greippimehu

Vaikutusmekanismi

Bentsodiatsepiinit sitoutuvat keskushermostossa inhibitorisiin gamma-aminovoihapon eli GABA:n reseptoreihin. GABA avaa hermosolun kloridikanavia, jolloin kloori-ioneja virtaa soluun sisälle aiheuttaen hyperpolarisaation ja vähentäen hermosolun ärtyvyyttä. Tällä tavalla bentsodiatsepiinit lisäävät GABA:n inhiboivaa vaikutusta.

Vaikutukset

Bentsodiatsepiinit, rauhoittavan vaikutuksen lisäksi, lieventävä ahdistusta ja vähentävät lihasjännitystä. Ne voivat aiheuttaa amnesiaa eli potilas ei jälkeenpäin muista toimenpidettä. Piristivät aineet kuten kofeiini ja tupakkatuotteet heikentävät bentsodiatsepiinien vaikutusta. Huonontuneen koordinaatiokyvyn ja nousseen itsevarmuuden vuoksi on esilääkityksen saaneen potilaan paras välttää autolla ajoa.

Haittavaikutukset

Yleisimpiä haittavaikutuksia ovat väsymys, lihasheikkous ja päänsärky. Hikkaa, kaksoiskuvia ja pahoinvointia voi ilmetä. Sedaatiota ei yleensä esiinny ahdistuneisuuden hoitoon käytetyillä annoksilla. Paradoksaalisena reaktiona n. 6 % potilaista tulee levottomiksi. Hammaslääkärin käyttämät atsoli-tyyppiset hiivasienilääkkeet voivat vaarallisessa määrin nostaa midatsolaamin pitoisuutta ja lisätä niiden aiheuttamaa keskushermostolamaa.

II Kivun hoito

Moniin hammaslääkärin hoitamiin tautitiloihin liittyy vaikeaa kipua ja usein kipu onkin se johto-oire, jonka vuoksi potilas hakeutuu lääkäriin. Kivun hoidossa syyn mukainen hammas- tai suulääketieteellinen hoito on aina ensisijainen, mutta jos kipuoire on saanut potilaan hakeutumaan lääkäriin tai on muuten hankala (= hoitoa vaativa), on myös kivun oireenmukainen hoito aiheellinen. Tähän tarkoitukseen voidaan lääkkeinä käyttää tulehduskipulääkkeitä, kuten koksibeja, parasetamolia ja opioideja «Neuvonen P, Himberg J-J, Huupponen R, Kivistö K, Ylitalo P. Kliininen farmakologia ja lääkehoito. Kandidaattikustannus Oy, 2002. »3. Tässä artikkelissa keskitytään lähinnä tulehduksellisen kivun hoitoon. Suupoltteen hoidon suhteen viitataan ansiokkaaseen ja potilasta kokonaisuutena tarkastelevaan katsaukseen «Zakrzewska JM, Forssell H, Glenny AM. Interventions for the treatment of burning mouth syndrome: a systematic review. J Orofac Pain 2003; 17: 293-300. »4. Suupoltteen ja neuropaattisen kivun hoidossa trisykliset antidepressantit (esim. nortriptyliini ja amitriptyliini) ja antikonvulsantit (esim. fenytoiini, karbamatsepiini, gabapentiini, pregabaliini ja klonatsepaami) saattavat tulla kysymykseen.

Tulehduskipulääkkeet (NSAIDs; non-steroidal anti-inflammatory drugs)

Ibuprofeeni

Esimerkiksi Burana®

400-800 mg x 3

Diklofenaakki

Esimerkiksi Voltaren Rapid®

25 mg 1-2 tbl x 3

Huomioitava ibuprofeenia tai diklofenaakkia käytettäessä:

  • Ruoansulatuskanavan vuodot
  • Trombosyyttien toiminnan heikkeneminen
  • Munuaisten toiminnan äkillinen huonontuminen
  • Astman paheneminen
  • Otettava runsaan nesteen kanssa
  • Varsinkin coxibien kohdalla on noudatettava varovaisuutta, jos potilas on sairastanut sydänveritulpan, aivohalvauksen tai potee perifeerista ateroskleroosia

Vaikutusmekanismi

Tulehduskipulääkkeiden vaikutusmekanismi perustuu syklo-oksygenaasia (COX) estävään vaikutukseen «»1. COX-entsyymi vapauttaa solukalvosta arakidonihappoa, joka muuttuu ensin PGH2:ksi ja edelleen muiksi eikosanoideiksi (prostanoidit ja leukotrieenit). COX-1-entsyymiä on lähes kaikissa elimistön soluissa. Sen vaikutuksesta syntyy jatkuvasti fysiologisia määriä prostanoideja. Näihin lukeutuvat prostaglandiinit, jotka suojaavat mahalaukun ja ruokatorven limakalvoa, ja tromboksaani, jota tarvitaan verisuonivaurioiden yhteydessä verihiutalehyytymän muodostumiseen «»2. NSAID:t kiinnittyvät COX-entsyymin katalyyttiseen keskukseen ohimenevästi. Sen sijaan asetyylisalisyylihappo asetyloi entsyymin estäen sen toiminnan pysyvästi. Pieniannoksisen asetyylisalisyylihapon, mini-ASA:n, käyttö sydäninfarktien ja muiden valtimotukosten ehkäisyssä perustuu sen palautumattomaan vaikutukseen. Se estää verihiutaleiden COX-1-välitteistä tromboksaanituotantoa. Koska verihiutaleissa ei ole uuden entsyymin tuottamiseksi tarvittavaa tumaa ja soluelimiä, ei verihiutale toivu mini-ASA:n vaikutuksesta «Ruutu T, Rajamäki A, Krusius T (toim.). Veritaudit. Duodecim, 2000. »5 «»2.

COX-2-entsyymi ilmentyy lähinnä tulehduspesäkkeissä. Sen vaikutuksesta syntyy tulehdusreaktiota voimistavia prostaglandiineja. COX-3:a esiintyy eniten aivoissa ja sydämessä. Alkuun parasetamolin vaikutusmekanismin arveltiin selittyvän sen kautta. Parasetamolin aiheuttama COX-3-esto ei kuitenkaan ole spesifistä ja on heikkoa.

Vaikutukset

Prostaglandiinit stimuloivat ja varsinkin herkistävät kipuhermopäätteitä tulehduksen välittäjäaineiden, liikkeen ja tunnustelun sekä lämmön että kylmän aiheuttamalle kivulle. Prostasykliini laajentaa verisuonia aiheuttaen kuumotusta, punoitusta ja turvotusta. Prostaglandiinit muokkaavat kipuviestiä keskushermostossa ja toimivat hypotalamuksessa välittäjäaineena kuumeen synnyssä. Tulehduspesäkkeen prostanoidisynteesin esto rauhoittaa tulehdusta (anti-inflammatorinen vaikutus), lievittää kipua (analgeettinen vaikutus) ja alentaa kuumetta (antipyreettinen vaikutus). Näitä lääkkeitä voidaan käyttää yhdessä anesteettien kanssa ja myös ennen operatiivista toimenpidettä annettuna kipua estävästi kuten uraauurtavat suomalaistyöt ovat osoittaneet «Hyrkäs T, Ylipaavalniemi P, Oikarinen VJ, Paakkari I. Preoperative intravenous diclofenac for postoperative pain prevention in outpatients. Br J Oral Maxillofac Surg 1993; 31: 351-4. »6 «Hyrkäs T, Ylipaavalniemi P, Oikarinen VJ, Paakkari I. Effective postoperative pain prevention through administration of bupivacaine and diclofenac. Anesth Prog 1994; 41: 6-10. »7.

Tulehtuneessa valtimon ahtaumassa, plakissa, COX-2:lla voi olla hyötyvaikutuksia. Tähän viittaa rofekoksibin aiheuttama lisääntynyt sydän- ja aivoveritulppariski, mikä johti tämän myös akuutin kivun hoitoon käytetyn valmisteen poistamiseen markkinoilta vuonna 2004. Monen tällaisen valmisteen kohdalla on syytä noudattaa varovaisuutta, jos potilaalla on sepelvaltimotauti, aivohalvaus tai perifeeristen suonten kovettumatauti. Viime aikoina tosin on ilmennyt, että myös tavanomaisiin tulehduskipulääkkeisiin voi liittyä tämänkaltaisia ongelmia.

Haitat

Ruoansulatuskanavassa NSAID-valmisteet aiheuttavat mahalaukun peptisiä haavaumia ja ruoansulatuskanavan vuodot ovatkin pitkäaikaisen NSAID-lääkityksen pelättyjä haittoja. Koska hammaslääkäri määrää näitä lääkkeitä vain lyhytaikaiseen käyttöön, vuotoriski on vähäinen. Kuitenkin riskiryhmät on hyvä pitää mielessä:

  • Iäkkäät, etenkin naiset
  • Ulkustautia sairastavat tai sairastaneet
  • Glukokortikoideja käyttävät
  • Kahta tai useampaa tulehduskipulääkettä samanaikaisesti käyttävät (mukaan lukien verihiutaleiden toiminnan lamaamiseksi käytetty pieniannoksinen ASA)
  • Varfariinia tai muita hyytymisjärjestelmää (tai verihiutaleita) estäviä lääkkeitä käyttävät.

COX-2-selektiivisillä tulehduskipulääkkeillä ei ole vaikutusta terveeseen maha-suolikanavan limakalvoon. COX-2-selektiivinen tulehduskipulääke on tältä osin turvallisempi vaihtoehto kuin perinteinen tulehduskipulääke. Ruoansulatuskanavan limakalvovaurioita voidaan riskipotilaalla ehkäistä yhdistämällä tulehduskipulääkkeeseen protonipumpun estäjä, joka vähentää suolahapon eritystä mahalaukkuun ("ei happoa, ei haavaa"). Proteiineja pilkkova pepsiini vaatii happaman ympäristön, joten happamuuden vähentyessä riski peptiseen haavaumaan vähenee. Tulehduskipulääke voidaan yhdistää myös histamiinin H2-reseptorin salpaajaan (histamiini lisää hapon eritystä ja H2 salpaus vähentää sitä) tai synteettiseen PGE-analogiin, misoprostoliin, minkä käyttöä tosin rajoittaa sivuvaikutuksena esiintyvä ripuli. Hammaslääkäri voi suositella herkkävatsaiselle parasetamolia tai parasetamolin ja kodeiinin yhdistelmävalmistetta.

Munuaisten toiminta saattaa äkillisesti huonontua tulehduskipulääkkeiden käytön seurauksena varsinkin sellaisilla potilailla, joilla se matalan verenpaineen, munuaisvaltimon ahtauman, munuaissairauden tai lääkityksen (ACE-estäjät ja angiotensiini II reseptori 1 salpaajat) takia on jo ennestään huonontunut. Suomessa joutuu joka vuosi useita potilaita akuuttiin dialyysihoitoon esimerkiksi tulehduskipulääkkeen ja verenpaineen hoitoon käytetyn ACE-estäjän tai angiotensiini II reseptorin salpaajan yhteiskäytön seurauksena.

Astman pahenemista nähdään noin 5-10 %:lla astmapotilaista ja sitä voivat aiheuttaa kaikki tulehduskipulääkkeet, myös koksibit (AIA; aspirin-induced asthma), jolloin mitään näistä ei tule käyttää «»1. Astmapotilaille voidaan antaa kipulääkkeeksi parasetamolia tai tramadolia.

Parasetamoli 500 mg

1-2 tbl x 1-3

  • Yleensä turvallinen raskaana oleville, imettäville, lapsille ja AIA-potilaille
  • Mahdollinen maksatoksisuus suurilla annoksilla
  • Pitkäaikaiskäytössä mahdolliset munuaisvauriot

Vaikutusmekanismi

Parasetamolin vaikutusmekanismi on epäselvä. Se estää heikosti COX-3-entsyymiä eikä sillä ole vaikutusta COX-1- tai COX-2-entsyymeihin.

Vaikutukset

Parasetamoli lievittää kipua ja laskee kuumetta. Sillä ei katsota olevan vaikutusta tulehdusreaktioon, mahasuolikanavan limakalvoon tai trombosyyttien toimintaan, mutta sen on kuvattu laskevan turvotusta hampaan poiston jälkeen «Björnsson GA. Haanaes HR. Skoglund LA. A randomized, double-blind crossover trial of paracetamol 1000 mg four times daily vs ibuprofen 600 mg: effect on swelling and other postoperative events after t»8.

Haitat

Parasetamoli hajoaa maksassa, joten maksasairauksia potevalla sen pitoisuudet voivat nousta vaarallisen korkeiksi. Parasetamolista syntyy maksassa myrkyllinen aineenvaihduntatuote CYP 2E1:n välityksellä. Sekä alkoholi että epilepsialääkkeet lisäävät tätä entsyymiä ja siksi myös maksavaurion riski heillä lisääntyy. Jos potilaalla on munuaisten vajaatoiminta, parasetamolia on käytettävä varoen. Allergiat ovat harvinaisia.

Opioidit

Vaikutusmekanismi

Opioidit lievittävät kipua stimuloimalla opioidireseptoreita varsinkin keskushermostossa. Ne muistuttavat sitoutumisominaisuuksiltaan endogeenisia opioideja enkefaliineja, dynorfiineja ja endorfiineja. Opioidit voivat sitoutua µ-, d- tai ?-reseptoreihin, joista on vielä eri alaluokkia «Pelkonen O, Ruskoaho H (toim.). Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia. Duodecim, 2003. »9.

Tramadoli on synteettinen kodeiinijohdos ja epätyypillinen opioidi sikäli, että se vaikuttaa myös estävästi serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinottoon ja muuntelee näin kipuviestin kulkua hermoradoissa.

Vaikutukset

Opioidien kipua lievittävän vaikutuksen uskotaan välittyvän pääsääntöisesti µ1-reseptorien ja hengityslaman µ2-reseptorien kautta. Opioidit tunnetaan niiden kipua lievittävän vaikutuksen lisäksi siitä, ne aiheuttavat euforiaa muistuttavaa hyvänolon tunnetta, kuitenkin harvoin kipupotilailla. Opioidien vaikutus on voimakkaampi tulehduksellisessa kuin neuropaattisessa kivussa. Opioidit estävät yskänrefleksiä jo pieninäkin annoksina, jotka eivät estä kipua. Kodeiinia onkin käytetty yskänlääkkeen aineosana.

Haitat

Haittavaikutukset riippuvat annoksesta, mutta myös yksilökohtaisia vaihteluita esiintyy. Pahoinvointi, huimaus ja oksentelu ovat yleisiä opioidien aiheuttamia haittavaikutuksia. Opioidit voivat aiheuttaa hengityslamaa vähentämällä hengityskeskuksen herkkyyttä hiilidioksidille. Alkoholi lisää tätä vaikutusta. Koska kipu stimuloi hengityskeskusta, ei hengityslama ole yleensä ongelma kipupotilaita hoidettaessa. Opioidit heikentävät ajokykyä, mutta niiden aluksi aiheuttama sedaatio vähenee ajan myötä toleranssin kehittyessä. Opioidit voivat suurina annoksina aiheuttaa hallusinaatioita. Krooninen käyttö voi aiheuttaa masennusta. Tavanomainen haittavaikutus on myös ummetus, joka johtuu opioidien aiheuttamasta sileän lihaksen tonuksen lisääntymisestä ja liikkeen hidastumisesta. Tätä on hyödynnetty ripulin hoidossa. Ne voivat aiheuttaa sappitiehyt dyskinesiaa ja siten voimistaa sappitiehytspasmista aiheutuvaa kipua. Reseptorivaikutusten lisäksi opioidit aiheuttavat histamiinin vapautumista syöttösoluista, mistä voi aiheutua nokkosrokkoa eli urtikariaa ja kutinaa sekä keuhkoputkien supistumista ja mahdollisesti verenpaineen laskua. Astmapotilailla opioiden käyttöä tulisi pyrkiä välttämään. Parasetamolin ja kodeiinin yhdistelmän yliannostuksella voivat väärinkäyttäjät aiheuttaa itselleen maksan vajaatoiminnan.

Parasetamolin ja kodeiinin yhdistelmä (Panacod®)

1-2 tbl/poretbl x 1-4

Huomioitava parasetamolia ja kodeiinia käytettäessä:

  • Pahoinvointi
  • Hengityslama (alkoholi)
  • Väsymys
  • Autolla ajo ei suositeltavaa
  • Ummetus
  • Sappitiehytspasmi
  • Astman vaikeutuminen

Kodeiini on heikko opioidi. Se on aihiolääke, josta noin 10 % muuttuu CYP2D6 entsyymin välityksellä morfiiniksi, joka aiheuttaa analgesiaa. CYP2D6 defektin omaavat eivät pysty metaboloimaan kodeiinia morfiiniksi, ja tämän vuoksi kodeiini ei ole heillä tehokas kivunhoidossa. Toisaalta jos potilas käyttää samanaikaisesti CYP2D6 järjestelmän estäjiä, esimerkiksi mielialalääkettä, fluoksetiinia, tai kivun hoitoon käytettäviä trisyklisiä antidepressiivisiä lääkkeitä, menettää kodeiini tehonsa, koska se ei muutu aktiiviin muotoon.

Tramadoli

Esimerkiksi Tramal®

50-100 mg x 3-4

Huomioitava tramadolia käytettäessä:

  • Pahoinvointi haittavaikutuksena
  • Alkoholi lisää vaikutusta
  • Väärinkäyttö
  • Autolla ajo ei suositeltavaa
  • Interaktiot MAO-estäjien kanssa
  • Hallitsematon epilepsia on vasta-aihe

Tramadolikin on osin aihiolääke, jonka CYP2D6-entsyymin kautta syntyvä metaboliitti on suurelta osin vastuussa sen opioidi-vaikutuksista. Tramadoli sopii käytettäväksi vaikeaan ja keskivaikeaan kipuun. Se sopii myös useimmille tulehduskipulääkkeistä oireita saaville astmapotilaille.

Tramadolia ei tule antaa potilaille jotka käyttävät MAO-A-estäjiä kuten moklobemidiä (masennuslääke, esim. Aurorix). MAO-A-entsyymi hajottaa serotoniinia ja noradrenaliinia. Kun tämä estetään, pitoisuudet nousevat ja yhdistettynä tramadolin serotoniinia vapauttavaan ja sen takaisinottoa estävään vaikutukseen liittyy tällöin lisääntynyt serotoniinisyndrooman riski. Siinä esiintyy psyykkisiä, motorisia ja autonomisia hermostoperäisiä oireita, kuten levottomuutta, agitaatiota, tärinää, vapinaa, hikoilua ja kuumepiikkejä ja se voi vakavassa muodossa aiheuttaa DIC-oireyhtymän (disseminated intravascular coagulation). Myös yhteiskäyttö serotoniinin takaisinottoa estävien masennuslääkkeiden kanssa lisää serotoniinisyndrooman riskiä samankaltaisista vaikutuksista johtuen.

Serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinottoa estävien lääkkeiden, myös tramadolin, on todettu sekä ehkäisevän että aiheuttavan kouristuksia. Antikonvulsiivinen vaikutus perustuu serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estoon, kun taas suurilla annoksilla (yliannostus) aikaan saadun konvulsiivisen vaikutuksen mekanismia ei tunneta «Dailey JW, Naritoku DK. Antidepressants and seizures: clinical anecdotes overshadow neuroscience. Biochem Pharmacol 1996; 52: 1323-9. »10. Yhteiskäyttö muiden kouristuskynnystä alentavien lääkkeiden, kuten masennuslääkkeiden, kanssa ei ole suositeltavaa.

III Antimikrobiellit hoidot

Hammaslääkärin antamat hoidot ja suorittamat toimenpiteet johtavat usein limakalvojen vaurioihin, veriportin avautumiseen ja paikallisen puolustuksen heikentymiseen esimerkiksi epiteelisolukerroksen vaurioitumisen myötä. Tämän lisäksi monet tavalliset hammas- ja suulääketieteelliset sairaudet ovat joko primaarisia tai sekundaarisia infektioita. Infektioita voivat aiheuttaa bakteerit, virukset, sienet ja alkueläimet, joiden kirjo on varsin laaja ja joihin kaikkiin viitataan niiden pienen koon ja elävän luonteen vuoksi mikrobeina. Yksi näiden mikrobien ja niiden muodostamien biofilmien ominaisuus on kyky kehittää lääkeaineresistenssi. Tämän vuoksi oikein kohdennettu ja riittävän pitkä (tai sopivan lyhyt) loppuunviety kuuri ja potilaan motivointi ovat tärkeitä, koska useinkaan ainakaan hoidon aloittamishetkellä viljely- ja herkkyystulokset eivät vielä ole saatavilla eikä niitä tavanomaisissa ja helppohoitoisissa infektioissa ja suojahoidoissa tarvitakaan. Lisääntyvä resistenssi on otettava huomioon mikrobilääkkeitä määrättäessä ja turhaa lääkitystä on vältettävä; pääasiallinen hammas- ja suulääketieteellinen hoitohan on usein toimenpitein perussyyhyn vaikuttamista ja lääkehoito usein tukihoitoa.

Bakteerien aiheuttamien infektioiden esto ja hoito

Endokardiittiprofylaksia

Hammasta poistettaessa veriportti avautuu johtaen verikylvöön eli bakteremiaan. Tämä on melko vaaratonta terveelle potilaalle, mutta läppävika, tekoläppä tai aiemmin sairastettu endokardiitti aiheuttavat endokardiitin riskin. Yleensä potilaalle on sisätauti-/sydänlääkärin toimesta kerrottu tarvitseeko hän profylaksiaa vai ei.

Amoksisilliini

Esimerkiksi Amorion®

2-3 g - ensisijainen vaihtoehto

Klindamysiini

Esimerkiksi Dalacin®

600 mg penisilliiniallergisille

Riskipotilaille määrätään aina endokardiittiprofylaksi ennen verenvuotoa aiheuttavaa hammaslääketieteellistä toimenpidettä. Profylaksi on kerta-annos, joka otetaan tuntia ennen toimenpidettä. Endokardiittiprofylaksian suojaavasta vaikutuksesta ei ole tehty kontrolloitua tutkimusta ihmisillä, mutta endokardiittiprofylaksian katsotaan kuitenkin vähentävän riskiä sairastua bakteeriendokardiittiin, joka on hyvin vakava henkeä uhkaava tauti. Koska bakteremiaa liittyy myös esimerkiksi parodontiittipotilailla hampaiden harjaukseen «Van der Meer JT. Prophylaxis of endocarditis. Neth J Med 2002; 60: 423-7. »11, on hammaslääkärin paljon vastuuta läppävikaisten sydänpotilaiden hoidossa. (Tuoreimmat hammasperäisen bakteeriendokardiitin antibioottiprofylaksiaohjeet julkaistu Hammaslääkärilehdessä 9/2006. Toim. huom.).

Muut suojahoidot

Jos potilaalla on vierasesine elimistössä, esimerkiksi tekonivel, ovat elimistön puolustusmekanismit huonontuneet sen läheisyydessä, pinnalla ja sisässä. Tällaiselle alueelle syntyy infektio huomattavasti pienemmällä mikrobimäärällä kuin terveeseen kudokseen. Proteesin pintaan kiinnittyy bakteereja ja syntyy biofilmi, joka suojaa bakteereja elimistön puolustukselta ja mikrobilääkkeiltä.

Vierasesineinfektion voivat aiheuttaa myös bakteerit, jotka normaalisti ovat vaarattomia mutta tavanomaista vastustuskykyisempiä mikrobilääkkeille. Vierasesineinfektiosta ei yleensä päästä eroon muutoin kuin poistamalla vierasesine. Tekonivelen poisto ja vaihto ovat isoja leikkauksia, joka suomalaisen käytännön mukaan tehdään yleensä kaksivaiheisena. Jos infektiokoituneen tekonivelen poisto ei ole mahdollista, saattaa potilas joutua pysyvälle mikrobilääkitykselle.

Tavanomaisen suomalaisen osin kiistanalaisen käytännön mukaan tekonivelpotilaiden tulisi ennen bakteerikylvöä aiheuttavaa hammaslääketieteellistä toimenpidettä ottaa antibioottiprofylaksi kuuden ensimmäisen kuuden kuukauden ajan leikkauksesta. Vielä parempi olisi välttää hammaslääketieteellisiä toimenpiteitä eli saneerata hampaat jo ennen leikkausta. Antibioottiprofylaksi tämän kuuden kuukauden jälkeen annetaan usein myös potilaille, joilla on endoproteesin lisäksi jokin muu elimistön puolustusta rajoittava tekijä, kuten reumalääkitys tai immunosuppressiivinen lääkitys tai useampi endoproteesi. Antibioottiprofylaksi toimii tässä hammaslääkärin kannalta kuten endokardiittiprofylaksissa, ensisijaisena vaihtoehtona amoksisilliini «Konttinen YT, Nordström DCE, Honkanen V, Eklund K, Konttinen L, Laine V ym V. Biologisten reumalääkkeiden käyttöön liittyvät riskit. Suom Lääkäril 2004; 59: 4129-36. »12.

Haavainfektioilta suojaavat hoidot

Huomioitava hoidoissa:

  • Aloitus ennen toimenpidettä
  • Kesto toimenpiteen mukaan
  • Allergiat
  • Resistenssin kehittyminen

Jos elimistön puolustuskyky on sairauden tai lääkityksen vuoksi heikentynyt, voi hammaskirurgisen toimenpiteen seurauksena olla haavainfektio. Riskipotilaita ovat syöpäpotilaat, diabeetikot, alkoholistit sekä immunosuppressiivista tai glukokortikoidilääkitystä saavat potilaat. Heille tulisi suomalaisen, mutta kiistanalaisen, hammaslääketieteellisen käytännön mukaan antaa profylaktinen antibioottitukihoito, joka on luonteeltaan lyhytaikainen. Jos poistettavan hampaan ympäristö on tulehtunut ja infektion voidaan olettaa leviävän, infektion hoitoon ja laajemman infektion estoon tulee määrätä riittävä mikrobilääkitys. Ensimmäinen annos otetaan ennen toimenpidettä ja toimenpiteen jälkeen hoitoa jatketaan tapauksesta (riskistä) riippuen 2-10 vuorokautta. Mikrobilääkkeiden turhaa käyttöä tulee välttää resistenttien kantojen valikoitumisen ehkäisemiseksi. Mikrobilääkkeeksi valitaan ensisijaisesti penisilliini.

Bakteeri-infektioiden hoito

Lievissä odontogeenisissä ja suulääketieteellisissä infektioissa käytetään fenoksimetyylipenisilliiniä. Penisilliini yliherkillä voidaan käyttää kefaleksiiniä, atsitromysiiniä tai klindamysiiniä. Sekainfektioissa, joissa halutaan paremmin kattaa myös anaerobit, penisilliiniä voidaan käyttää yhdessä klindamysiinin tai metronidatsolin kanssa tai käyttää amoksisilliinin ja klavulaanihapon yhdistelmää «Bresco-Salinas M, Costa-Riu N, Berini-Aytes L, Gay-Escoda C. Antibiotic susceptibility of the bacteria causing odontogenic infections. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006; 11: E70-5. »13. Jos kyseessä on stafylokokki, voidaan käyttää stafylokokkipenisilliiniä (Suomessa kloksasilliini, ulkomailla metisilliini), joka ei kuitenkaan tehoa MRSA (metisilliini resistentti Staphylococcus aureus) -kantoihin «Konttinen YT, Konttinen L. Antibiotika inom oralmedicinen. Tandlaegebladet 2002; 106: 3-12, 2002; Tandlakartidningen 2002; 94: 40-5; Nor Tannlegeforen Tid 2002; 112: 104-8, 2002; Suom Hammaslääkäril 2»14 « Yhteenveto bakteeri-infektioiden hoidosta. »1.

Fenoksimetyylipenisilliini

Huomioitava fenoksimetyylipenisilliiniä käytettäessä:

  • Yleensä ensisijainen antibiootti
  • Voidaan käyttää raskauden ja imetyksen aikana
  • Ruokailu vähentää imeytymistä
  • Kihtilääke probenesidi voi nostaa pitoisuuksia
  • Allergia

Vaikutusmekanismi ja farmakokinetiikka

Penisilliinit kuuluvat beetalaktaameihin eli beetalaktaamirengas on niiden perusrakenneosa, johon myös vaikutusmekanismi perustuu «Neuvonen P, Himberg J-J, Huupponen R, Kivistö K, Ylitalo P. Kliininen farmakologia ja lääkehoito. Kandidaattikustannus Oy, 2002. »3. Beetalaktaamirengas muistuttaa bakteerin soluseinämän peptidoglykaaniverkon ristisilloittumisen kannalta tärkeää molekyyliä ja sitoutumalla entsyymiproteiineihin (PBP; penicillin binding protein) estää ristisilloittumista. Bakteerit, jotka pystyvät tuottamaan beetalaktaamirengasta hajottavaa beetalaktamaasi entsyymiä, eivät ole herkkiä ns. beetalaktaamiantibiooteille.

Ruoka vähentää imeytymistä. Mahalaukun tyhjeneminen aterian jälkeen kestää 3-4 tuntia. Siksi lääke otetaan aikaisintaan 2 tuntia ruokailun jälkeen. V-penisilliinistä 60 % imeytyy ohutsuolesta. Nämä ovat pääasialliset syyt siihen, että endokardiittiprofylaksiassa ei käytetä penisilliiniä huolimatta siitä, että kohdestreptokokit eivät pysty kehittämään penisilliiniresistenssiä. Amoksisilliinin imeytyminen ei ole niin ruokailusta riippuvaista ja on paremmin ennustettavissa. Imeytynyt V-penisilliini poistuu elimistöstä suurimmaksi osaksi munuaisten kautta ja saattaa hiukan kumuloitua munuaisen vajaatoiminnassa. Penisilliinin puoliintumisaika plasmassa on vain noin 30 minuuttia.

Vaikutukset ja käyttö

Fenoksimetyylipenisilliini (V-penisilliini) on bakteriosidi. Sen vaurioittama peptidoglykaaniverkon ei pysty estämään bakteerin osmoosista johtuvaa repeämistä. Sitä käytetään suun alueen infektioiden hoidossa etenkin hyväkuntoisilla ja muuten terveillä potilailla. Se tehoaa streptokokkeihin sekä moniin suun alueella esiintyviin anaerobeihin bakteereihin. Jos infektio on vakava tai jos potilaalla on yleisoireita, tulee yleensä määrätä järeämpi lääkitys.

Haittavaikutukset

Penisilliiniallergiaa esiintyy 1-7 %:lla ja penisilliinit (tai usein sen hajoamistuotteet tai valmiste epäpuhtaudet) ovat myös yleisimpiä anafylaktisen reaktion aiheuttajia. Penisilliini on lähes myrkytön johtuen sen bakteerispesifisestä vaikutusmekanismista ja siksi sen annosta ei välttämättä tarvitse muuttaa edes vaikeassa munuaisten vajaatoiminnnassa. Mahasuolikanavan oireita ilmaantuu 1-3 %:lla potilaista, varsinaisia superinfektioita (infektiota hoidettaessa syntyvä uusi infektio) ei juuri esiinny. Joskus penisilliinilääkitys voi aiheuttaa kuumereaktion.

Kihdissä verenkierrosta peräisin oleva uraatti sakkautuu nivelnesteessä neulasmaisiksi kiteiksi (hyperurikemia). Uraatin eritystä virtsaan lisäävä kihtilääke probenesidi kilpailee munuaisputkissa erityksestä (sekreetiokanavasta) penisilliinin kanssa, jolloin yhteiskäytössä molempien pitoisuus nousee. Tavallisesti kihdin hoitoon tosin käytetään nykyisin allopurinolia, joka vähentää uraatin muodostumista.

Kefaleksiini

Huomoitava kefaleksiinia käytettäessä

  • Ristiallergiaa penisilliinien kanssa

Potilaalle, joka on saanut lieviä allergisia oireita penisilliinistä, voidaan käyttää kefalosporiineja. Koska penisilliineille allergisista 5-10 % on allergisia myös kefalosporiineille, ei kefaleksiinia tule mahdollisen ristiallergian vuoksi käyttää jos potilas on saanut penisilliinien käytön yhteydessä vakavan reaktion (esim. angioödeema, anafylaktinen sokki). Näissä tapauksissa on turvallisempaa valita lääkkeeksi tilanteesta riippuen esim. atsitromysiini tai klindamysiini.

Kefalosporiinit ovat beetalaktaameja ja vaikuttavat likimain kuten penisilliinit estäen bakteerien soluseinämän peptidoglykaanimolekyylien ristisilloittumista. Kefaleksiini on bakteriosidinen ja vähätoksinen, mutta voi aiheuttaa pahoinvointia, ripulia ja vatsakipuja.

Atsitromysiini

Huomoitava atsitromysiiniä käytettäessä

  • Sopii penisilliiniallergisille
  • Ristiresistenssiä klindamysiinin kanssa
  • Antasidit huonontavat imeytymistä
  • Ei vaikeasti maksasairaille

Atsitromysiini on puolisynteettinen makrolidi, joka estää bakteerien proteiinisynteesiä sitoutumalla niiden ribosomien 50S-alayksikköön hidastaen lähetti-RNA:n lukemista valkuaisaineeksi. Vaikutus on bakteriostaattinen. Klindamysiinin vaikutuskohta on sama. Siksi samanaikainen käyttö heikentää kummankin vaikutusta ja lisäksi esiintyy ristiresistenssiä. Näiden valmisteiden yhteiskäyttöä pitäisikin välttää. Antasidit hidastavat atsitromysiinin imeytymistä ja plasman huippupitoisuuksien pienentyessä teho heikkenee. Atsitromysiini hajoaa maksassa ja erittyy sappeen, kertyy vaikeissa maksasairauksissa ja voi johtaa maksavaurioon. Lievän neurotoksisuuden vuoksi voi esiintyä kuulovaurioita ja keskushermosto-oireita.

Klindamysiini

Huomoitava klindamysiiniä käytettäessä

  • Sopii penisiilliiniallergisille
  • Ristiresistenssiä atsitromysiinin kanssa

Vaikutusmekanismi on kuin atsitromysiinillä (ristiresistenssi). Klindamysiiniä voidaan käyttää myös penisilliinistä anafylaktisen reaktion saaneelle. Vaikeammissa odontogeenisissä sekainfektioissa penisilliiniin lisätään anaerobisiin bakteereihin tehoava klindamysiini tai metronidatsoli. Se imeytyy nopeasti ja lähes täydellisesti suolistosta ja sen kudospenetraatio on hyvä. Puoliintumisaika on vain 2-4 t, maksasairauksissa merkittävästi pidempi. Klindamysiinin merkittävin haittavaikutus on 10 % esiintyvä ripuli, pienen osan näistä ollessa hankalaa pseudomembranoottista Clostridium difficilen tuottaman enterotoksiinin aiheuttamaa pseudomembranoottista koliittia.

Metronidatsoli

Huomoitava metronidatsolia käytettäessä

  • Aiheuttaa pahaa makua suussa
  • Antabusreaktio
  • Ei mielellään neurologisesti sairaille

Metronidatsoli kuuluu nitroimidatsoleihin, jotka estävät anaerobisten bakteerien DNA-synteesiä. Vaikeammissa odontogeenisissä sekainfektioissa penisilliiniin voidaan lisätä metronidatsoli tai klindamysiini. Se voi aiheuttaa pahoinvointia ja oksentelua. Antabusreaktion riskin vuoksi alkoholia ei tule nauttia hoidon aikana eikä vuorokauteen sen päättymisen jälkeenkään. Alkoholistien vieroitushoidossa käytettävä disulfiraami ja metronidatsoli voivat yhdessä käytettynä aiheuttaa äkillisen sekavuustilan. Metronidatsolilla on neurotoksisia vaikutuksia eikä lääkettä pidä käyttää kovin pitkään.

Amoksisilliini ja klavulaanihappo

Huomoitava amoksisilliinia ja klavulaanihappoa käytettäessä

  • Ei mononukleoosi-infektiota sairastaville

Amoksisilliini on laajakirjoinen penisilliini, joka ei kuitenkaan kestä beetalaktamaasia. Klavulaanihappo on heikkotehoinen, mutta estää beetalaktamaasin toimintaa ja mahdollistaa siten amoksisilliinin laajakirjoisen vaikutuksen. Tonsilliitin (angiinan) hoitoon ei pidä käyttää amoksisilliiniä vaan penisilliiniä (tai penisilliiniallergiassa kefaleksiinia tai makrolidia).

Suun kandidoosi ja muut sieni-infektiot

Suurella osalla väestöstä Candida albicans kuuluu suun normaaliflooraan. Suun sieni-infektion aiheuttaa yleisimmin juuri Candida albicans, muita taudinaiheuttajia ovat mm. C. glabrata ja C. krusei. Hiiva voi aiheuttaa opportunistisen infektion vain jos elimistön puolustuskyky on paikallisesti tai yleisesti heikentynyt «Ventä I, Paju S, Hietanen J, Konttinen YT. Suun sieni-infektiot. Duodecim 2001; 117: 369-79. »15. Tällöin syntyy runsas sienikasvusto ja isännän reaktio, joka ilmenee kirvelynä, poltteluna, limakalvon punoituksena tai valekettona. Lääkehoidon lisäksi tulee pyrkiä eliminoimaan altistavat tekijät. Paikallisia altistavia tekijöitä ovat hammasproteesi, huono suuhygienia ja astman hoidossa käytettävät inhaloitavat kortikosteroidit. Yleisiä sieni-infektiolle altistavia tekijöitä ovat antibioottikuuri, diabetes ja immunosuppressiivinen lääkitys. Suun sieni-infektio voi olla HIV-infektion ensioire «Konttinen YT, Scully C, Niissalo S. Bakteeri-infektiot, virus-infektiot, suun hiivasieni-infektiot. Kirjassa: Therapia Odontologica - Hammaslääketieteen käsikirja. Meurman JH, Murtomaa H, Le Bell Y, A»16.

Sienisolut ovat ihmissolujen lailla eukaryoottisia (= kotelollinen tuma ja kalvoista rakentuva monimuotoinen sisärakenne ja soluseinä). Siksi on vaikea kehittää sienilääkkeitä, jotka eivät olisi toksisia myös ihmiselle. Suun sieni-infektioiden hoitoon suositellaan hammaslääkärin käytettäväksi ensisijaisesti paikallisesti vaikuttavia valmisteita. Atsoliryhmän valmisteille on jo syntynyt resistenttejä kantoja systeemihoitojen vuoksi (flukonatsolia sisältävät kapselit). Koska myös potilaan hoitomyöntyvyys on huomioitava, systeemisesti vaikuttavia sienilääkkeitä käytetään edelleen myös suun hiivasieni infektioiden paikallishoitoon. Lääkkeenä käytetään tavallisimmin polyeeniä (nystatiini tai natamysiini), amfoteriisiini B:tä tai atsolijohdosta (mikonatsoli tai flukonatsoli) « Yhteenveto suun hiivasieni-infektioiden hoidosta. »2.

Polyeenit

Polyeenit sitoutuvat sienisolun solukalvon steroleihin, jotka ovat sienillä pääasiassa ergosteroleja ja ihmisellä kolesteroleja. Ne avaavat solukalvoon kanavia johtaen sienisolun osmoottiseen hajoamiseen ja solunsisäisen kaliumin menetykseen (fungisidinen vaikutus) «Neuvonen P, Himberg J-J, Huupponen R, Kivistö K, Ylitalo P. Kliininen farmakologia ja lääkehoito. Kandidaattikustannus Oy, 2002. »3. Paikallisesti käytetyillä polyeeneillä ei juuri ole interaktioita eikä haittavaikutuksia, harvinaisena haittana esiintyy pahoinvointia ja ripulia. Polyeenien välillä esiintyy yhteisen vaikutusmekanismin vuoksi ristiresistenssiä.

Natamysiini ja nystatiini

Huomoitava natamysiini ja nystatiini käytettäessä

  • Sopivat raskaana oleville, imettäville sekä vauvoille - eivät imeydy
  • Eivät aiheuta lääkeaineinteraktioita
  • eivät imeydy
  • Voivat aiheuttaa applikointikohdassa vähäistä ärsytystä

Amfoterisiini B

Huomoitava amfoterisiiniä käytettäessä

  • Kuivasuiselle pienen nestemäärän kanssa
  • Hinnaltaan edullinen atsoleihin verrattuna
  • Ei merkittäviä lääkeaine interaktioita - imeytyy vain hiukan
  • Ei suositella raskaille eikä imettäville - imeytyy hiukan

Atsolit

Atsolirakenteiset sienilääkkeet vaikuttavat vähentämällä sienisoluseinämän ergosterolisynteesiä estämällä sienisolun sytokromi P450-riippuvaista entsyymiä ja vaikuttavat sienten kasvua hidastaen. Atsolit vaikuttavat myös maksan CYP450-entsyymijärjestelmään. Flukonatsoli estää CYP3A4-järjestelmää ja lisää midatsolaamin (Dormicum®) pitoisuutta (keskushermostovaikutukset). Mikonatsoli estää erityisesti CYP2C9-järjestelmää ja lisää varfarinin (Marevan®) pitoisuutta (verenvuodon riski). Myös flukonatsoli vaikuttaa varfariinin metaboliaan. Atsolit voivat ohentaa verta liikaa varfariinihoitoa saavilla, koska varfariinin terapeuttinen leveys on kapea ja hoidon tehoa joudutaan seuraamaan käyttäen INR (International Normalized Ratio) hyytymistekijätutkimusta. Lääkeaineinteraktiot atsolien kanssa on kuvattu « Esimerkkejä mikonatsolin (M) ja flukonatsolin (F) lääkeaineinteraktioista (17). »3.

Mikonatsoli

Huomoitava mikonatsolia käytettäessä

  • Ei raskaana oleville eikä imettäville - imeytyy
  • Antikoagulanttihoitoa saavilla potilailla vuotoriski (mikonatsoli on CYP2C9 estäjä, joka vähentää verenohennuslääkkeen varfariinin hajoamista ja aiheuttaa vuotoriskin; «Paul R. Kilpirauhaspotilaan vuoto-ongelma. Duodecim 2002; 118: 1361-3. »18)
  • Kuivasta suusta kärsiville sopiva - geelimäinen valmistemuoto
  • Soveltuu myös proteesien käsittelyyn

Flukonatsoli

Huomoitava flukanatsolia käytettäessä

  • Ei raskaana oleville eikä imettäville - imeytyy
  • Antikoagulanttihoitoa saavien potilaiden kasvanut vuotoriski
  • Helppo potilaan käyttää

Flukonatsolin hinta on hieman muita tässä mainittuja sienilääkkeitä kalliimpi. Jos potilaalle kehittyy hoidon aikana ihoreaktio jonka arvellaan johtuvan flukonatsolista, on hoito syytä keskeyttää.

Virusten aiheuttamat infektiot

Virukset koostuvat geneettisestä materiaalista, joka voi olla joko DNA:ta tai RNA:ta, ja tätä peittävästä vaipasta. Virusten toimintaidea on tunkeutua elimistön soluihin ja valjastaa ne tuottamaan uusia viruksia. Virustehtaista syntyneet uudet virukset pääsevät siirtymään isäntäsolun ja -elimistön ulkopuolisiin kohteisiin tartuntareittejään pitkin. Herpesvirus (DNA-virus) aiheuttaa aika-ajoin isännälleen rakkuloita, joista massiiviset virusmäärät voivat kosketuksen kautta levitä. Huuliherpestä aiheuttaa useimmiten herpes simplex virus-1 (HSV-1), joskus myös herpes simplex virus-2 (HSV-2).

Herpes virus jää latentiksi kytemään hermoston ganglionsoluihin. Sieltä se voi ajoittain vaeltaa hermosolun viejähaaraketta ali aksonia pitkin aiheuttamaan iho- ja limakalvomuutoksia akuutin infektion yhteydessä ("yskänrokko"). Yleensä rakkuloista aiheutuu vain esteettistä haittaa. Koska virus voi kuitenkin levitä toisiin ihmisiin ja kehon muihin osiin, esimerkiksi silmään, jossa se voi aiheuttaa pahimmassa tapauksessa sokeutumisen, tulee virukseen suhtautua riittävällä vakavuudella. Hammaslääkärin on jos mahdollista pidättäydyttävä hoidosta tai akuuteissa tapauksissa suojauduttava käyttäen hansikkaita ja peittämällä yleensä limakalvo-iho rajalla oleva herpeskylvö laastarilla. Koska herpesvirus elää hermosoluissa suojassa puolustus- ja immuunijärjestelmältä, ei huuliherpestä aiheuttavaa virusta pystytä hävittämään elimistöstä, mutta sen aiheuttamia kliinisiä infektioita voidaan hoitaa tehokkaasti asikloviirillä sekä sen esterillä valasikloviirillä.

Asikloviiri

Esimerkiksi Zovirax®

200 mg tbl x 5, viiden päivän ajan tai voide x 5, viiden päivän ajan

Vaikutusmekanismi

Asikloviiri aktivoituu pääasiassa vain HSV:n infektoimissa soluissa, koska viruksen tymidiinikinaasi muuttaa asikloviirin monofosfaatiksi. Tämän jälkeen isäntäsolun omat entsyymit muokkaavat monofosfaatin edelleen aktiiviseksi asikloviiritrifosfaatiksi, joka sitoutuu viraaliseen DNA-polymeraasiin ja vääränä rakenneanalogina estää sen toiminnan. Asikloviiritrifosfaatilla on viraaliseen DNA-polymeraasiin 10-30 kertaa suurempi yhtymistaipumus kuin isäntäsolun DNA-polymeraasiin. Jos se liittyy syntyvään uuteen DNA-ketjuun, sen synteesi pysähtyy «Neuvonen P, Himberg J-J, Huupponen R, Kivistö K, Ylitalo P. Kliininen farmakologia ja lääkehoito. Kandidaattikustannus Oy, 2002. »3. Asikloviiria käytetään systeemisesti ja paikallisesti.

Haittavaikutukset

Vaikka asikloviiri on hyvin siedetty, se voi aiheuttaa pahoinvointia ja päänsärkyä, harvemmin ripulia ja oksentelua. Lisäksi asikloviiri on aiheuttanut palautuvia munuaisvaurioita sekä ohimenevää luuydintoksisuutta. Allergia on harvinaista. Paikalliskäytössä asikloviiri voi aiheuttaa ärsytystä hoidettavalla alueella, muita mainittavia haitta- tai yhteisvaikutuksia ei ole.

Resistenssi

Runsaasti käytettynä asikloviiri voi aiheuttaa resistenssiä mikä johtuu todennäköisesti viruksen tymidiinikinaasin häviämisestä. Toisaalta nämä virukset ovat tavanomaista vähemmän virulentteja juuri tymidiinikinaasin puuttumisen vuoksi. Resistenssin kehittyminen voi myös johtua viruksen DNA-polymeraasin muutoksessa, jolloin asikloviiritrifosfaatti ei kykene enää sitoutumaan siihen.

Valasikloviiri

Esimerkiksi Valavir®

500 mg tbl x 2, 5 päivän ajan

Valasikloviiri on asikloviirin esteri joka hajoaa hydrolysoituen elimistössä asikloviiriksi ja valiiniksi. Paremman imeytymisen vuoksi valasikloviirin hyötyosuus on kaksin - kolminkertainen asikloviiriin nähden. Annosvälejä voidaan harventaa kahteen kertaan vuorokaudessa.

IV Muita sekalaisia lääkehoidon aiheita hammaslääkärin praktiikassa

Välittömän yliherkkyyden hoito

Välitön yliherkkyys johtaa urtikariaan, astmaan, nenän limakalvon, silmän sidekalvon ja kurkunpään turvotukseen tai anafylaksiaan. Urtikaria (nokkosrokko) viittaa kutiavaan turvotukseen ja punoitukseen, urtikariapaukamiin. Antihistamiinit auttavat allergiseen kutinaan. Astmassa esiintyy hengenahdistusta ja uloshengitys vaikeutuu (vinkuu). Ensiapuna on hyvä istuma asento, happi ja keuhkoputkia laajentava inhalaatiohoito potilaan omalla inhalaatiolaitteella ("astmapiippu"), sekä antiallergisena lääkkeenä glukokortikoidi (laskimoon tai tabletteina).

Anafylaktiseksi kutsutaan allergista reaktiota, johon liittyy voimakkaita, jopa henkeä uhkaavia oireita, esim. verenpaineen lasku ja hengenahdistus. Ensiapuna käytetään adrenaliinia (Epi-Pen).

Adrenaliini

Esimerkiki Epipen®, Epipen® Jr.

Aikuisille tarkoitettu Epipen® sisältää 2 ml adrenaliini-injektioliuosta (1mg/ml) valmiiksi täytetyssä kertakäyttöisessä automaattisessa injektiolaitteessa. Epipen® annostelee kerta-annoksen (0,3 ml), joka vastaa 0,3 mg adrenaliinia. Lapsille (15-30 kg) tarkoitettu Epipen® Jr. toimii kuten aikuisille tarkoitettu. Adrenaliinin pitoisuus on puolta pienempi 0,5 mg/ml, jolloin kerta-annoksesta saatava adrenaliini on 0,15 mg. Vasta-aiheita Epipenille® ei tunneta.

Epipen® ruiskutetaan anterolateraalisesti reisilihakseen. Mikäli oireet eivät rauhoitu, uusi injektio voidaan antaa 15 minuutin kuluttua. Anafylaktisessa reaktiossa Epipen® on vain ensiapu ja potilas tulee aina toimittaa jatkohoitoon lääkäriin.

Tulehduksen hoito glukokortikoideilla

Lisämunuaisen kuorikerroksen tuottamat glukokortikoidit hillitsevät tulehdusta ja immuunivastetta. Niitä käytetään systeemisesti anti-inflammatorisina tai immunosuppressiivisina annoksina esimerkiksi kivuliaan polymyalgia rheumatican ja henkeä uhkaavien ANCA vaskuliittien hoidossa. Pääsääntö on, että glukokortikosteroideja ei saa käyttää infektioiden hoidossa.

Jotta vältyttäisiin suurten systeemisten glukokortikoidi-annosten aiheuttamilta haitoilta, niitä käytetään suun tulehduksellisten (ei-infektioosien) tautien hoidossa usein paikallisesti, esim. voiteina tai injektioina. Glukokortikoidivalmisteet luokitellaan vahvuuden perusteella heikkoihin (hydrokortisoni), keskivahvoihin (esim. desonidi Apolar®), vahvoihin (esim. beetametasoni Bemetson®) ja erittäin vahvoihin (esim. klobetasolipropionaatti Dermovat®) «Neuvonen P, Himberg J-J, Huupponen R, Kivistö K, Ylitalo P. Kliininen farmakologia ja lääkehoito. Kandidaattikustannus Oy, 2002. »3.

Glukokortikoidit ovat tehokkaista erilaisissa ei-infektiooseissa ihottumissa. Niiden pysyvyys liman liukastamilla limakalvoilla on huono. Ikeniin voidaan tosin kohdistaa tehokas lääkevaikutus esim. punajäkälässä käyttäen yksilöllisiä lusikoita annosteluun.

Punajäkälä (Lichen ruber planus)

Desonidi (Apolar®) -voide

Levitetään ohuelti 1-3 kertaa vrk.

Beetametasoni (Bemetson®) -voide

Levitetään ohuelti 1-2 kertaa vrk

Beetametasoni amp kliokinoli

(Betnovat-C®) -voiteet

Levitetään ohuelti 1-2 kertaa vrk

Hoitojaksot alle 10 vrk

Punajäkälä on ihon ja limakalvojen krooninen, tulehduksellinen sairaus, jonka syy on tuntematon ja jolle ei ole parantavaa hoitoa. Potilas hakeutuu hoitoon yleensä kivun tai suun polttelun vuoksi. Kipu voi olla seurausta lichen tulehduksesta, mutta noin 17 %:ssa sekundaarisesta sieni-infektiosta «Kilpi A. Characterization of mononuclear cells of inflammatory infiltrates in oral tissues. A histochemical and immunohistochemical study of labial salivary glands in Sjögren's syndrome and of oral le»19.

Punajäkälän hoitoon on käytetty paikallisia glukokortikoideja, siklosporiineita ja varsinkin sen "sukulaista" takrolimuusia (molemmat ovat kalsineuriinin estäjiä), paikallisia ja systeemisiä retinoideja sekä "mustavalohoitoa" (psoraleenilla herkistetylle potilaalle annetaan ultavioletti A "valohoitoa" eli PUVA:a). Suomessa käytetään pääasiassa paikallisia glukokortikoideja «Konttinen YT, Scully C, Niissalo S. Bakteeri-infektiot, virus-infektiot, suun hiivasieni-infektiot. Kirjassa: Therapia Odontologica - Hammaslääketieteen käsikirja. Meurman JH, Murtomaa H, Le Bell Y, A»16.

Takrolimuusin käytöstä suun limakalvojen punajäkälän hoidossa on saatu alustavasti hyviä hoitotuloksia, mutta lääkettä voi toistaiseksi määrätä vain ihotautien erikoislääkäri tai Lääkelaitoksen erikoisluvalla lääkäri/hammaslääkäri «Salo T, Siponen M. Ihosairaudet ja suu. Lääkärin käsikirja. Duodecim, 2004. »20. Punajäkälän hoidot osoittavat omalta osaltaan sen tulehduksellisen autoimmuuniluonteen «Jungell P. Oral lichen planus. An ultrastructural and immunohistochemical study. Väitöskirja. Helsingin yliopisto, 1989. »21.

  • Bakteerien, sienien tai virusten aiheuttama infektio hoidettava ennen tai viimeistään samanaikaisesti glukokortikoidihoidon kanssa
  • Paikallishoito saa limakalvoilla yleensä kestää korkeintaan 7-10 vrk

Aftat

Triamsinoloni

Esimerkiksi Aftab®

1 tbl x 1-2

Triamsinoloni

Esimerkiksi Kenacort-T® -voide

Levitetään ohuelti iltaisin sekä 2-3 kertaa päivän aikana

Beetametasoni

Esimerkiksi Bemetson® -voide

levitetään ohuelti 1-2 kertaa vrk (voimakas)

Klobetasolipropionaatti

Esimerkiksi Dermovat® -voide

Levitetään ohuelti 1-2 kertaa vrk (erittäin voimakas)

Aftoiksi kutsutaan yleensä keratinisoitumattoman limakalvon pieniä haavaumia, jotka ovat kipeitä ja harmahtavia. Aftojen syy on tuntematon. Aftoja ei edellä rakkulavaihe eivätkä ne aiheuta yleisoireita, kuten kuumeilua. Stomatitis aphthosalla tarkoitetaan uusiutuvia aftoja, joista kärsii noin 20-25 % väestöstä.

Vaikka aftat diagnostisoidaan kliinisesti, kaikki vaikeita ja/tai usein toistuvia aftoja sairastavat pitäisi tutkituttaa suulääkärillä tai sisätautilääkärillä. Aftat voivat olla sekundaarisia ja liittyä yleissairauteen (esim. Behcetin tauti, Reiterin syndrooma, Sweetin syndrooma, syklinen neutropenia, PFAPA, keliakia, Crohnin tauti, haavainen paksusuolentulehdus, HIV), puutostilaan (esim. rauta, foolihappo, B12-vitamiini) tai lääkkeeseen (beetasalpaaja, solusalpaaja, verenpainelääke, diabeteslääke, kultasuolat, metotreksaatti). Osalla aftoista on yhteys stressiin, mekaaniseen ärsytykseen ja tiettyihin ruoka-aineisiin. Tupakoinnilla saattaa olla aftoilta suojaava vaikutus «Häyrinen-Immonen R. Recurrent aphthous ulcers. The inflammatory process. An immunohistochemical study. Väitöskirja. Helsingin yliopisto, 1993. »22.

Aftoja voidaan hoitaa triamsinolonia (keskivahva glukokortikoidi) sisältävillä tableteilla ja voiteilla. Myös voimakkaita tai erittäin voimakkaita glukokortikoidivoiteita voidaan käyttää aftojen hoidossa siten että ne peitetään Kenacort-T-voiteella retention parantamiseksi. Glukokortikoidiaerosoleja voidaan käyttää suulaen ja nielun aftoihin. Limakalvoatrofian riskin vuoksi valmisteita tulee käyttää korkeintaan 7-10 päivää. Jos potilaalle kehittyy hoidon aikana hiivasieni infektio, voidaan hoito lopettaa ja jatkaa kun candida on ensin hoidettu. Erityistä varovaisuutta tulee noudattaa jos puolustusmekanismit ovat jo muutenkin heikentyneet, esim. sokeritaudissa. Kokeellisena paikallishoitona voidaan hankaliin aftoihin kokeilla tetrasykliiniä. 250 mg tabletti liuotetaan pieneen vesimäärään ja sitä purskutellaan suussa yhden minuutin ajan neljä kertaa päivässä, minkä jälkeen liuos sylkäistään pois. Hoitoa voidaan jatkaa 4-5 vuorokautta. Arkoihin haavaumiin voidaan käyttää pinnan puuduttavaa lidokaiinigeeliä «Natah SS, Konttinen YT, Enattah NS, Ashammakhi N, Sharkey KA, Häyrinen-Immonen R. Recurrent aphthous ulcers today: a review of the growing knowledge. Int J Oral Maxillofac Surg 2002; 33: 221-34. »23.

Purentalihasjännitykseen liittyvän kivun lääkehoito

Potilaille jotka kärsivät bruksismin aiheuttamasta puremalihasperäisestä kasvosärystä ja purentaelinten kivuista, voidaan kuuriluontoisesti määrätä muun hoidon ohella tulehduskipulääkekuuri kivun lievittämiseksi (esimerkiksi Voltaren Retard® 100 mg x 1 viiden vuorokauden ajan) sekä tähän yhdistettynä Sirdalud® (titsanidiini) lihasten rentouttamiseksi alkaen 2 mg x 1 esimerkiksi viiden vuorokauden ajan. Kipu voi tällaisessa tilanteessa olla osin reflektorisesta lihasspasmista johtuvaa iskeemistä kipua «Suvinen TI, Reade PC, Kemppainen P, Kononen M, Dworkin SF. Review of aetiological concepts of temporomandibular pain disorders: towards a biopsychosocial model for integration of physical disorder fac»24.

Titsanidiini

Esimerkiksi Sirdalud®

2 mg x 1, viiden päivän ajan

Humioitava titsanidiinin käytössä:

  • Voi verenpainelääkkeiden kanssa yhtä aikaa käytettynä aiheuttaa hypotoniaa ja bradykardiaa
  • Ei yhdessä alkoholin tai sedatiivien kanssa
  • Autolla ajaminen ei suositeltavaa
  • Vaarallisia yhteisvaikutuksia siprofloksasiinin (antibiootti) ja fluvoksasiinin (masennuslääke) kanssa

Titsanidiini vaikuttaa sentraalisesti estämällä N-metyyli-D-aspartaatti (NMDA)-reseptoreita kiihottavien aminohappojen vapautumista «Neuvonen P, Himberg J-J, Huupponen R, Kivistö K, Ylitalo P. Kliininen farmakologia ja lääkehoito. Kandidaattikustannus Oy, 2002. »3. Vaikutus on lihasjännitystä laukaiseva. Lisäksi titsanidiinilla on kohtalainen keskushermostoon kohdistuva kipua lievittävä vaikutus.

Titsanidiini hajoaa maksassa CYP 1A2 entsyymin vaikutuksesta. Siksi sen pitoisuus voi kymmenkertaistua käytettäessä sitä yhdessä CYP 1A2 entsyymiä estävien lääkkeiden kuten siprofloksasiinin ja fluvoksasiinin kanssa. Verenpaine laskee tällöin titsanidiinin vaikutuksesta vaarallisen matalalle ja myös vaikutukset keskushermostoon voimistuvat. Muuten haittavaikutukset ovat tavallisesti lievää ja ohimenevää verenpaineen laskua, huimausta, suun kuivumista, uneliaisuutta ja väsymystä. Lääkkeen vaikutuksen aikana autolla ajaminen ei ole suositeltavaa. Sirdalud kannattaa ottaa illalla noin tunti ennen nukkumaan menoa. Harvinaisempia haittoja ovat pahoinvointi ja gastrointestinaaliset häiriöt sekä maksavaurion aiheuttama transaminaasiarvojen ohimenevä suureneminen.

Verenvuodon esto ja hoito hampaanpoiston tai muun toimenpiteen jälkeen

Traneksaamihappo

Esimerkiksi Caprilon®, Cyklokapron® 500 mg 1-3 tbl x 2-3

Traneksaamihappo käytetään lisääntyneen fibrinolyysin aiheuttaman verenvuodon hoitoon ja estoon, mutta myös estohoitona angioödeemassa (ennen hammaskirurgisia toimenpiteitä).Traneksaamihappo on plasminogeenin aktivaation kompetitiivinen inhibiittori «Neuvonen P, Himberg J-J, Huupponen R, Kivistö K, Ylitalo P. Kliininen farmakologia ja lääkehoito. Kandidaattikustannus Oy, 2002. »3. Kun plasmiinia ei muodostu, estyy syntyneiden verihyytymien hajoaminen. Myös bradykiniinin tuotanto ja angioödeema estyvät. Munuaisten vajaatoiminnassa on noudatettava varovaisuutta kumuloitumisvaaran takia. Tapauksissa joissa on erityisen suuri tromboosialttius, on varovaisuus tarpeen. Traneksaamihappoa ei tule käyttää värinäön häiriöistä kärsiville. Haittavaikutukset ovat harvinaisia. Kliinisesti merkittäviä yhteisvaikutuksia ei ole tiedossa.

Sialopenian hoito

Pilokarpiini (Salagen®)

5 mg x 3-4

Pilokapriini on kolinerginen lääke, joka eristettiin alun perin Etelä-Amerikassa kasvavasta Pilocarpus jaborandii -nimisestä pensaasta. Sitä käytetään pään ja kaulan alueen syöpien sädehoidossa syntyneen sylkirauhasdysfunktion ja autoimmuunin Sjögrenin syndrooman hoidossa. Se lisää sekä sylki- että kyynelrauhasten toimintaa ja auttaa näin sekä kuivaan suuhun että kuiviin silmiin. Vaikka pilokarpiini lisää heti ulkoeritteisten rauhasten toimintaa, kestää toisinaan esimerkiksi tältä pohjalta sekundaarisesti kehittyneen kielen ja suun limakalvojen polttelun parantuminen usein 1-2 kuukautta. Tämä johtuu siitä, että syntyneiden epiteelisoluvaurioiden korjaantuminen vie aikansa. Yleensä ei esiinny mitään subjektiivista haittaa kun lääkehoito aloitetaan pienellä 5 mg x 1 annoksella ja nostetaan annosta viikon välein ylläpitoannokseen 5 mg x 3-4. Näin keho tottuu lääkevaikutukseen ja haitat jäävät vähäisiksi, jolloin saavutetaan toivottu hoitovaikutus. Vaikutus on yleensä hyvä ja lääkkeen käyttöä rajoittaa lähinnä sen hinta. Vaikka ei-tahdonalainen hermosto säätelee monia elintoimintoja, on pilokarpiini hyvin turvallinen lääke, mutta vaikeaa sydän- ja verisuonitautia, astmaa tai munuaissairautta potevan kohdalla kannattaa jättää lääkkeen aloitus potilasta hoitavalle lääkärille «Fox RI, Konttinen Y, Fisher A. Use of muscarinic agonists in the treatment of Sjögren's syndrome. Clin Immunol 2001; 101: 249-63. »25.

Kudostuhon estäminen

Doksisykliini (Periostat®)

20 mg x 2

Erityistilanteissa voi hammaslääkärin antama lääkkeellinen hoito pyrkiä estämään myös kudostuhoa. Suomalaiset alkuperäishavainnot ja seurantatutkimukset ovat esimerkiksi osoittaneet, että neutrofiili kollagenaasi on keskeinen parodontiittiin liittyvässä kudostuhossa ja että tetrasykliineillä on niiden antibioottivaikutuksista riippumatta kyky estää tätä ientaskun entsyymiä ja tällä mekanismilla vähentää kudostuhoa «Sorsa T, Ding Y, Salo T, Lauhio A, Teronen O, Ingman T ym. Effects of tetracyclines on neutrophil, gingival, and salivary collagenases. A functional and western-blot assessment with special reference »26. Kollagenaasi voidaan estää myös bisfosfonaateilla, joilla tetrasykliinien tapaan on kyky kelatoida kalsium ioneja «Teronen O, Heikkila P, Konttinen YT, Laitinen M, Salo T, Hanemaaijer R ym. MMP inhibition and downregulation by bisphosphonates. Ann N Y Acad Sci 1999; 878: 453-65. »27. Nämä havainnot ovat johtaneet lääketieteellisesti ja kaupallisestikin merkittävän ja varsinkin USA:ssa varsin laajan käytön saaneen low dose doxycycline (Periostat) hoidon kehittämiseen, jossa potilaalle annetaan 20 mg doksisykliiniä kahdesti päivässä parodontiittiin « [http://uuhsc.utah.edu/pharmacy/ bulletins/doxycycline.html] »28.

Review of the drugs prescribed by dentists - Part I

Dentist prescribes drugs for her patients with the support of Pharmaca Fennica published by the Center for Drug Information. Usually the aim of the medicinal therapy is tranquilizing premedication, analgesia and anti-infectious prophylaxis or treatment. Other less common indications are treatment of a life threatening anaphylaxis, treatment of inflammation with glucocorticosteroids, treatment of pain in masticatory muscles with muscle relaxants, control of excessive bleeding with tranexcamic acid or treatment of xerostomia with pilocarpin. Professional development towards expertise in oral medicine requires, in addition to diagnostic skills, also skilful use of drugs to the benefit of the patient.

Taulukko 1. Yhteenveto bakteeri-infektioiden hoidosta.
Esimerkkilääke Esimerkkivalmiste Usein käytetty annos aikuisella
Fenoksimetyylipenisilliini V-Pen Mega® 1 milj. yksikköä x 3-4
Kefaleksiini Kefexin® 1-4 g/vrk jaettuna 2-4 annokseen, lievissä infektioissa 500 mg x 2-3
Atsitromysiini Zithromax® 1500 mg, joko 500 mg x 1 (3 vrk) tai 500 mg kerta-annos ja sitten 250 mg x 1 (5 vrk)
Klindamysiini Dalacin® 600-1 800 mg/vrk jaettuna 3-4 annokseen
Metronidatsoli Trikozol® 200-400 mg x 3
Amoksisilliini amp klavulaanihappo Augmentin® 500 mg x 3 tai 875 mg x 2
Kloksasilliini Staflocil® 500 mg x 4 (1 000 mg x 6)
Taulukko 2. Yhteenveto suun hiivasieni-infektioiden hoidosta.
Vaikuttava aine Esimerkkivalmiste Tavallinen aikuisten annostus
Natamysiini = pimarisiini Pimafucin® tipat 25 mg/ml Suun ja nielun kandidoosin hoidossa 1 ml 4-6 kertaa päivässä aterian jälkeen 4-6 viikon ajan - ei niellä välittömästi
Pimafucort® emulsiovoide - natamysiini 10 mg/g - hydrokortisoni 10 mg/g - neomysiini 3,5 mg/g Angulaarisen keiliitin hoidossa valmistetta levitetään ohuelti sairaalle alueelle 2-4 kertaa päivässä.
Nystatiini Mycostatin® mikstuura 100 000 IU/ml Suun kandidoosin hoidossa 1 ml 4 kertaa päivässä 4-6 viikon ajan; pidetään suussa mahdollisimman pitkään ennen nielemistä.
Mikonatsoli Daktarin® geeli 2% Suun kadidoosin hoidossa 2,5 ml joka 6. tunti; pidetään suussa mahdollisimman pitkään ennen nielemistä. Hoitoa jatketaan vähintään 1 viikko oireiden häviämisen jälkeen.
Amfoterisiini B Fungizone® imeskelytabletti 10 mg Suun kandidoosin hoidossa 1 imeskelytabletti 4 kertaa päivässä aterioiden jälkeen ja illalla 4-6 viikon ajan.
Flukonatsoli Diflucan® kapseli 50 mg, 100 mg Suu-nieluseudun kandidoosin hoidossa 50-100 mg kerran päivässä 7-14 päivän ajan.
Taulukko 3. Esimerkkejä mikonatsolin (M) ja flukonatsolin (F) lääkeaineinteraktioista (17).
Lääkeaine Yhteisvaikutuksen kliininen seuraus
Rytmihäiriölääkkeet (M) Tuberkuloosilääkkeet (F) Antikoagulantit (M, F) Antidepressantit (M, F) Diabeteslääkkeet (M, F) Epilepsialääkkeet (M, F) Antihistamiinit (M, F) Viruslääkkeet (F) Anksiolyytit (F) Siklosporiini (M, F) Hyperlipidemialääkkeet (M, F) Sirolimuusi (M) Takrolimuusi (M, F) Teofylliini (F) Kinidiini aiheuttaa rytmihäiriöitä Rifabutiini aiheuttaa uveiitin Varfariini aiheuttaa verenvuodon Reboksetiini aiheuttaa unettomuutta ja suun kuivumista Sulfonyyliureoiden aiheuttaaa hypoglykemiaa Fenytoiinin aiheuttaa väsymystä ym. Terfenadiini aiheuttaa rytmihäiriöitä Tsidovudiinin aiheuttaa toksisia haittoja Midatsolaami aiheuttaa pitkittyneen sedaation Siklosporiinin aiheuttama verenpaineen nousu ja munuaisten vajaatoiminta Myopatia yhteiskäytössä simvastatiinin tai atorvastatiinin kanssa Sirolimuusi aiheuttaa immunosuppression vuoksi infektion Takrolimuusi aiheuttaa immunosuppression vuoksi infektion Teofylliini aiheuttaa rytmihäiriöitä ja kouristuksia

Kuvat: Katja Kurhela ja Johanna Vasala

Kuva 1. Prostanoidi- ja leukotrieenisynteesi. Astman pahenemisen tulehduskipulääkkeiden käytön yhteydessä joillain astmapotilailla katsotaan johtuvan arakidonihapon lisääntyneestä muuttumisesta keuhkoputkia supistaviksi leukotrieeneiksi prostanoiditien ollessa inhiboituna. Reaktiota katalysoivat entsyymit hakasulkeissa.
Kuva 2. Yksinkertaistettu kuva primaarista hemostaasista.

Artikkeli perustuu Katja Kurhelan syventävinä opintoina tehtyyn opinnäytetyöhön.

Hyväksytty julkaistavaksi 14.9.2006

Katja Kurhela, HLL
katja.kurhela@fimnet.fi
Yrjö T. Konttinen, LT, professori (Sisätautioppi)
Biomedicum Helsinki
Haartmaninkatu 8, 00029 HUS
yrjo.konttinen@helsinki.fi

Kirjallisuutta

  1. Pharmaca Fennica 2006 [http://www.terveysportti.fi/].
  2. Silegy T, Jacks ST. Pediatric oral conscious sedation. J Calif Dent Ass 2003; 31: 413-8.
  3. Neuvonen P, Himberg J-J, Huupponen R, Kivistö K, Ylitalo P. Kliininen farmakologia ja lääkehoito. Kandidaattikustannus Oy, 2002.
  4. Zakrzewska JM, Forssell H, Glenny AM. Interventions for the treatment of burning mouth syndrome: a systematic review. J Orofac Pain 2003; 17: 293-300.
  5. Ruutu T, Rajamäki A, Krusius T (toim.). Veritaudit. Duodecim, 2000.
  6. Hyrkäs T, Ylipaavalniemi P, Oikarinen VJ, Paakkari I. Preoperative intravenous diclofenac for postoperative pain prevention in outpatients. Br J Oral Maxillofac Surg 1993; 31: 351-4.
  7. Hyrkäs T, Ylipaavalniemi P, Oikarinen VJ, Paakkari I. Effective postoperative pain prevention through administration of bupivacaine and diclofenac. Anesth Prog 1994; 41: 6-10.
  8. Björnsson GA. Haanaes HR. Skoglund LA. A randomized, double-blind crossover trial of paracetamol 1000 mg four times daily vs ibuprofen 600 mg: effect on swelling and other postoperative events after third molar surgery. Br J Clin Pharmacol 2003; 55: 405-12.
  9. Pelkonen O, Ruskoaho H (toim.). Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia. Duodecim, 2003.
  10. Dailey JW, Naritoku DK. Antidepressants and seizures: clinical anecdotes overshadow neuroscience. Biochem Pharmacol 1996; 52: 1323-9.
  11. Van der Meer JT. Prophylaxis of endocarditis. Neth J Med 2002; 60: 423-7.
  12. Konttinen YT, Nordström DCE, Honkanen V, Eklund K, Konttinen L, Laine V ym V. Biologisten reumalääkkeiden käyttöön liittyvät riskit. Suom Lääkäril 2004; 59: 4129-36.
  13. Bresco-Salinas M, Costa-Riu N, Berini-Aytes L, Gay-Escoda C. Antibiotic susceptibility of the bacteria causing odontogenic infections. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006; 11: E70-5.
  14. Konttinen YT, Konttinen L. Antibiotika inom oralmedicinen. Tandlaegebladet 2002; 106: 3-12, 2002; Tandlakartidningen 2002; 94: 40-5; Nor Tannlegeforen Tid 2002; 112: 104-8, 2002; Suom Hammaslääkäril 2002; 8: 444-8.
  15. Ventä I, Paju S, Hietanen J, Konttinen YT. Suun sieni-infektiot. Duodecim 2001; 117: 369-79.
  16. Konttinen YT, Scully C, Niissalo S. Bakteeri-infektiot, virus-infektiot, suun hiivasieni-infektiot. Kirjassa: Therapia Odontologica - Hammaslääketieteen käsikirja. Meurman JH, Murtomaa H, Le Bell Y, Autti H, Luukkanen M (toim.). Academica-Kustannus Oy. Helsinki 2003: 925-39. [www.terveysportti.fi/hammas-laaketiede]
  17. Pemberton MN, Oliver RJ, Theaker ED. Miconazole oral gel and drug interactions. Br Dent J 2004. 196; 529-31.
  18. Paul R. Kilpirauhaspotilaan vuoto-ongelma. Duodecim 2002; 118: 1361-3.
  19. Kilpi A. Characterization of mononuclear cells of inflammatory infiltrates in oral tissues. A histochemical and immunohistochemical study of labial salivary glands in Sjögren's syndrome and of oral lesions in systemic lupus erythematosus and in lichen planus. Väitöskirja. Helsingin yliopisto, 1987.
  20. Salo T, Siponen M. Ihosairaudet ja suu. Lääkärin käsikirja. Duodecim, 2004.
  21. Jungell P. Oral lichen planus. An ultrastructural and immunohistochemical study. Väitöskirja. Helsingin yliopisto, 1989.
  22. Häyrinen-Immonen R. Recurrent aphthous ulcers. The inflammatory process. An immunohistochemical study. Väitöskirja. Helsingin yliopisto, 1993.
  23. Natah SS, Konttinen YT, Enattah NS, Ashammakhi N, Sharkey KA, Häyrinen-Immonen R. Recurrent aphthous ulcers today: a review of the growing knowledge. Int J Oral Maxillofac Surg 2002; 33: 221-34.
  24. Suvinen TI, Reade PC, Kemppainen P, Kononen M, Dworkin SF. Review of aetiological concepts of temporomandibular pain disorders: towards a biopsychosocial model for integration of physical disorder factors with psychological and psychosocial illness impact factors. Eur J Pain 2005; 9: 613-3.
  25. Fox RI, Konttinen Y, Fisher A. Use of muscarinic agonists in the treatment of Sjögren's syndrome. Clin Immunol 2001; 101: 249-63.
  26. Sorsa T, Ding Y, Salo T, Lauhio A, Teronen O, Ingman T ym. Effects of tetracyclines on neutrophil, gingival, and salivary collagenases. A functional and western-blot assessment with special reference to their cellular sources in periodontal diseases. Ann N Y Acad Sci 1994; 732: 112-31.
  27. Teronen O, Heikkila P, Konttinen YT, Laitinen M, Salo T, Hanemaaijer R ym. MMP inhibition and downregulation by bisphosphonates. Ann N Y Acad Sci 1999; 878: 453-65.
  28. [http://uuhsc.utah.edu/pharmacy/ bulletins/doxycycline.html]