Katsaus hammaslääkärin määräämiin lääkkeisiin Osa II Ennen lääkehoitoa huomioitavat asiat ja mahdolliset haittatapahtumat
Hammaslääkärilehdessä 18/06 julkaistiin Katsaus hammaslääkärin määräämiin lääkkeisiin -artikkelisarjan ensimmäinen osa koskien lääkehoidon indikaatiota ja yleisimpiä käytössä olevia lääkkeitä. Tämä toinen osa keskittyy ennen lääkehoitoa huomioitaviin asioihin ja lääkehoidosta johtuviin mahdollisiin haittavaikutuksiin.
Ennen lääkkeen määräämistä on huomioitava lääkekohtaiset ohjeet lääkkeen nauttimisesta, käytöstä maksa- ja munuaissairauksia potevilla, liikenneturvallisuus kolmiolääkkeiden kohdalla sekä lääkeaineiden haitalliset yhteisvaikutukset potilaan muun lääkityksen kanssa. Joskus on hyvin tärkeää huomioida potilaan mahdollinen raskaus tai imetys. Tavallisimmat hammaslääkärin käyttämien lääkkeiden yhteisvaikutukset esimerkiksi antikoagulanttien kanssa ja tästä johtuvat vuotokomplikaatiot käydään läpi. Vaikka lääkkeet olisi määrätty oikein perustein, käyttötarkoituksen, potilaan antamien esitietojen ja laboratoriokokeiden tulokset huomioiden, saattavat ne silti aiheuttaa välitöntä tai viivästynyttä yliherkkyyttä, luontaisia yliherkkyysreaktioita, toksisia vaikutuksia tai vaikutusmekanismiin perustuvia haittatapahtumia.
Ennen hoidon aloittamista huomioitavia seikkoja
Sen jälkeen kun potilaan vaiva on diagnosoitu ja tarve lääkehoidon aloittamiseen havaittu, tulee selvittää: voiko hammaslääkäri määrätä lääkkeet ko. taudin tai tilan hoitamiseen; pystyykö potilas toteuttamaan lääkehoidon; miten kyseinen lääke tulisi nauttia; onko potilaalla yliherkkyyksiä, munuais- tai maksasairauksia; onko potilas raskaana tai imettääkö hän; mitä muita lääkkeitä potilaalla on käytössä. Lisäksi lääkkeen vaikutus ajoneuvon tai työlaitteen käyttöön tulisi tarpeen mukaan huomioida. Lääkkeen valinta perustuu Hippocraten periaatteeseen, että (lääke)hoidosta saatavan hyödyn on oltava haittoja suuremmat eikä hoito saisi vahingoittaa potilasta.
Hammaslääkäri lääkkeen määrääjänä
Yleensä hammaslääkäri voi määrätä lääkkeitä ammatissaan diagnostisoimansa taudin hoitoon, koska (hammas)lääkärillä on oikeus määrätä lääkkeitä ihmiselle hammaslääkinnällistä tai hammaslääketieteellistä tarkoitusta varten ja pro auctore-määräyksellä ammattinsa harjoittamiseen. Hammaslääkärillä on oikeus määrätä varsinaisiksi huumausaineiksi luettavia ja toisinaan hankalan kivun hoitoon käytettäviä lääkevalmisteita samalla kerralla enintään kymmenen jakeluyksikköä ja pääasiassa keskushermostoon vaikuttavia lääkkeitä enintään pienin vakiopakkaus. Katsauksessa käsitellään käytännön hammaslääkärin työssä eteen tulevia tilanteita ja lääkkeitä. Harvemmin esiintyvät tilanteet ja lääkkeet on jätetty pois.
Markkinoilla on lääkkeitä hammaslääkärinkin (potilaan) tarpeisiin varsin paljon. Siksi Lääketietokeskuksen julkaisema Pharmaca Fennica on oiva työkalu, josta löytyvät tiedot useimmista Suomessa käytössä olevista lääkkeistä sekä tietoa lääkkeiden määräämisestä, korvattavuudesta, lääkeaineiden käytöstä raskauden ja imetyksen aikana, haitallisista yhteisvaikutuksista, lääkkeiden käytöstä munuaisten vajaatoiminnassa, lääkkeiden haittavaikutusten ilmoittamisesta ja lääkevahinkovakuutuksesta. Nyt kun myös Terveysportti «Pharmaca Fennica 2006 [http://www.terveysportti.fi/]. »1 on hammaslääkäreiden käytössä, voi sieltä kätevästi parilla hyvin valitulla avainsanalla löytää käytännön työssä tarvittavaa tietoa lääkehoidosta ja sen yhteydessä huomioitavista seikoista. Nämä ovat tärkeitä seikkoja, koska sairaaloissa työskenteleviä erikoislääkäreiltä on usein vaikea saada puhelinkonsultaatiota kesken kiireisen vastaanoton.
Lääkkeiden korvattavuudesta ja hoitomyöntyvyydestä
Lääkkeet tulee määrätä yhteisymmärryksessä potilaan kanssa ja hänelle tulee antaa tarpeellinen informaatio valitusta lääkkeestä. Potilaan hoitomyöntyvyyden kannalta myös hoidon hinta nousee usein esiin. Kelan korvauskäytäntöjä on äskettäin muutettu «Kansaneläkelaitos [http://www.kela.fi/]. »2. Peruskorvaus tavallisimmista hammaslääkärin määräämistä lääkkeistä, esimerkiksi antibiootit ja tulehduskipulääkkeet (NSAID), on nykyisin 42 % eli se on laskenut 50:sta 42 %:iin, mutta samalla 10 euron ostokertakohtainen omavastuu on poistettu. Potilas saa Kelan korvauksen hammaslääkärin määräämistä lääkkeistä yleensä jo apteekissa esittämällä Kela-kortin. Jos vuotuinen omavastuu ylittää 606,95 euroa, Kela korvaa tämän summan ylittävät kustannukset eri anomuksesta; joskin potilas joutuu tämänkin jälkeen nykyisin maksamaan 1,50 euron suuruisen lääkekohtaisen maksun. Lääkekulujen korvaamisen edellytyksenä on, että lääkkeelle on vahvistettu kohtuullinen hinta STM:n hintalautakunnassa. Joillekin lääkkeillä ei siis ole lainkaan haettu tai myönnetty korvattavuutta, esimerkiksi kuivan suun hoidossa käytettävälle pilokarpiinille. Merkittävien ja kalliiden lääkkeiden korvausoikeutta tulee hakea erikseen Kelan toimistosta, joita Kela voi korvata vain tarpeellisina lääkekustannuksina «Kansaneläkelaitos [http://www.kela.fi/]. »2.
Hammaslääkärin tulee myös pohtia, onko potilas muuten motivoitunut tai kykenevä toteuttamaan lääkehoidon. Esteenä saattaa olla potilaan huonot kognitiiviset toiminnat (esimerkiksi huonomuistisella tai dementillä vanhuksella tai vajaamielisellä), taipumus väärinkäyttöön (esimerkiksi alkoholisteilla ja narkomaaneilla) tai infektio-oireiden kuten kivun lievittyminen nopeasti antibiootin aloittamisen jälkeen, jolloin kuuri saattaa jäädä kesken ja johtaa uusiutumiseen tai lääkeresistenssin syntyyn. Tavallisin syy kuitenkin lienee se, että potilaalle ei ole riittävästi selvitetty miksi ja miten lääkkeet tulee nauttia.
Potilaalle tulee selvittää lääkkeen käyttöohjeet tarkkaan: esimerkiksi otetaanko lääkkeet ruoan yhteydessä vai tyhjään vatsaan, nesteen kanssa vai ilman; voidaanko ko. lääke ottaa toisten lääkkeiden kanssa vai ei. Penisilliini tulee ottaa aikaisintaan kaksi tuntia ruokailun jälkeen, koska ruoka heikentää sen imeytymistä. Tulehduskipulääkkeet tulee aina ottaa runsaan veden kanssa ja välttää makuulle menemistä heti tämän jälkeen, jotta vältyttäisiin happaman tai muuten paikallisesti ärsyttävän lääkkeen aiheuttamilta ruokatorven haavaumilta.
Raskauden ja imetyksen aikainen lääkitys
Raskauden aikainen lääkitys
Äidin verenkierrosta varsinkin rasva-liukoiset lääkkeet siirtyvät lähes aina istukan kautta myös sikiöön. Vain vapaa lääkeaine kulkee istukan läpi, valkuaiseen sitoutunut ei. Lääkkeillä voi olla suoria haitallisia vaikutuksia sikiöön tai ne voivat huonontaa istukan verenkiertoa. Seurauksena voi olla sikiön kuolema, epämuodostumat, syöpäriskin kasvu sekä syntymän jälkeiset vieroitusoireet. Jos lääkitys on välttämätön äidin terveydelle, tulisi pitäytyä jo pitempään käytössä olleisiin lääkkeisiin, joiden riskit ovat suhteellisen hyvin tiedossa « Eräiden hammaslääkärin määräämien lääkkeiden sopivuus raskauden ja imetyksen aikana. Raskauden aikana vältettävät lääkkeet on merkitty miinusmerkillä, plusmerkillä merkittyjä voi käyttää. »1. Äidin hoitaminen voi olla tärkeää myös sikiön terveyden kannalta «Vähäkangas K, Pelkonen O. Lääkkeet raskauden ja imetyksen aikana. "Skylla ja Kharybdis". Lääkelaitoksen julkaisuja. Uusi Kivipaino Oy. Tampere, 2000 »3.
Sikiön maksan metabolianopeus on huomattavasti hitaampi kuin aikuisella ja kaikki metaboliareitit eivät ole vielä ehtineet kehittyä. Vasta noin vuoden ikäisellä lapsella maksan metaboliakyky on saavuttanut aikuisen tason. Munuaisten toiminta on heikkoa, eikä munuaisilla ilmeisesti ole juurikaan merkitystä lääkeaineiden metaboliassa sikiökaudella. Muutaman viikon kuluttua syntymästä munuaiset toimivat jo yhtä tehokkaasti kuin aikuisella. Lääkeannos, lääkityksen kesto ja sen ajankohta ovat merkityksellisiä. Sikiö on herkkä epämuodostumien synnylle raskauden ensimmäisen ja toisen kuukauden loppuosan välisen ajan eli elinten synnyn ja varhaiskehityksen tapahtuessa.
Imetyksen aikainen lääkitys
Lääkeaineiden kulkeutuminen rintamaitoon on pääasiassa passiivinen prosessi, johon vaikuttavat mm. lääkeaineen rasvaliukoisuus ja happamuus. Emäksisillä lääkeaineilla on taipumus konsentroitua rintamaitoon. Tiedot useimpien lääkeaineiden pitkäaikaisvaikutuksista kehittyvään elimistöön ovat puutteelliset. Ensisijaisesti suositellaan paikallisesti käytettäviä imeytymättömiä valmisteita tai harvoin otettavia valmisteita, jotka eliminoituvat nopeasti. Lääke on hyvä ottaa niin että seuraavaan imetykseen on mahdollisimman pitkä aika. Jos äidin sairauden hoitaminen on välttämätöntä, voidaan maito lypsää ja heittää pois ja jatkaa imetystä kun viimeisestä lääkeannoksesta on kulunut 5 lääkkeen puoliintumisaikaa.
Liikenneturvallisuus ja kolmiolääkkeet
Osa hammaslääkärin määräämistä lääkkeistä lukeutuu liikenteelle haitallisiin ns. kolmiolääkkeisiin. Keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet huonontavat koordinaatio- ja reaktiokykyä, saattavat aiheuttaa väsymystä tai nostaa itsevarmuutta. Koska autolla ajaminen tällöin voi aiheuttaa vaaratilanteita, suositellaankin autolla ajon välttämistä lääkehoidon aikana. Kolmiolääkkeiden vaikutukset lisääntyvät käytettäessä samanaikaisesti muita keskushermostoa lamaavia aineita, kuten alkoholia. Vaikutus voi olla moninkertainen.
Lääkkeiden aiheuttamat haittatapahtumat
Lääkeyliherkkyys
Tavallisimmin lääkeaineiden aiheuttamat yliherkkyydet ovat välittömiä (tyyppi I) tai viivästyneitä (tyyppi IV). Myös ei-allergisia reaktioita, joissa immunologista mekanismia ei voida osoittaa, esiintyy (pseudoallergia). Lääkeaineet aiheuttavat yllättävän monenlaisia haittavaikutuksia suussa, joten hammas- ja suulääkärin on hyvä tuntea ne myös tältä kannalta silloin kun hoidot ovat lääkäreiden aloittamia «Peitsaro P, Lenander-Lumikari M, Kuusilehto A. Lääkkeiden haittavaikutukset suussa. Suom Hammaslääkäril 2001; 15: 886-93 »4.
Lääkkeiden aiheuttamat yliherkkyysreaktiot ilmenevät useimmiten ihottumina, mutta muutokset hengitysteissä, keuhkoissa sekä verenkuvassa ovat myös mahdollisia. Eksanteema (rokkoihottuma) ja urtikaria (nokkosrokko) ovat tavallisimmat iho-oireet, mutta myös erythema fixum, erythema multiforme, kyhmyruusu, vaskuliitit ja palpoitava purpurat voivat olla lääkkeiden aiheuttamia. Lääkkeet voivat aiheuttaa valoyliherkkyysreaktioita, rakkulaisia, punajäkälä-, punahukka- ja ekseematyyppisiä ihoreaktioita «Alanko K. Lääkeyliherkkyys. Lääkärin käsikirja. Duodecim, 2004. »5.
Yliherkkyys - tyyppi I
Välittömässä yliherkkyysreaktiossa allergeeni tunkeutuu elimistöön hengitysilman (esim. siitepölyallergiat) tai verenkierron (esim. lääkeallergiat) mukana. Herkistymisen yhteydessä syntyy IgE-tyyppisiä vasta-aineita, jotka sitoutuvat syöttösolujen pinnalle. Allergeeni ristisilloittaa syöttösolun pinnan IgE-molekyylit, mikä aiheuttaa syöttösolun eriterakkuloiden vapautumisen, yliherkkyysreaktion. Eroksi hitaasti iholle tai limakalvolle (lichenoidi-reaktio) kehittyvistä kontaktiallergioista oireet ilmaantuvat jopa muutaman minuutin, yleensä muutaman tunnin sisällä. Välitön yliherkkyys johtaa reaktiopaikasta riippuen nokkosrokkoon, heinänuhaan, silmän sidekalvon punoitukseen, kurkunpään turvotukseen, astmaan tai anafylaksiaan.
Yliherkkyys - tyyppi IV
Viivästyneessä (T) soluvälitteisessä yliherkkyysreaktiossa lääke tai lääkekompleksi tunnistetaan vieraaksi. Ärtynyt T-solu houkuttelee paikalle muitakin tulehdussoluja. Reaktio kehittyy kohtalaisen hitaasti, usein 12-48 tunnin kuluttua altistuksesta ja vahvistuu vielä seuraavan 4-5 vrk:n kuluessa. Viivästynyt yliherkkyys aiheuttaa iholla punoituksen ja kovettuman, limakalvolla usein myös haavauman. Tilaan viitataan myös kontakti- eli kosketusallergiana, koska allergeeni on suoraan kontaktissa ihoon tai limakalvoon.
Pseudoallaergia
Pseudoallergiassa (idiosynkrasiassa) allergisen reaktion kaltainen reaktio syntyy ei-allergisella mekanismilla. Tällöin esimerkiksi syöttösolut aktivoituvat ja degranuloituvat IgE-vasta-aineista riippumatta. Reaktion voivat aiheuttaa fyysinen rasitus, raapiminen, neurogeeninen tulehdus tai lääkeaine, jolloin se ilmenee jo ensimmäisellä altistuskerralla, ilman edeltävää herkistymistä. Potilas sekoittaa usein yliherkkyyden ja muun lääkeaineen aiheuttaman haitan (esimerkiksi penisilliinin aiheuttama antibioottiripuli). Silti potilaan kertomus allergiasta on otettava vakavasti ja lääkettä määrätessä noudatettava varovaisuutta. Jos potilaalle määrätään lääkettä, jolle hän on kertonut olevansa allerginen, tulee tämä mitä todennäköisimmin vähentämään hänen hoitomyöntyvyyttään. Potilas saattaa olla oikeassa yliherkkyyden suhteen tai mahdollisesti juuri tällä kertaa kehittää sellaisen. Potilaalla voi olla sairauksia, esim. synnynnäinen angioödeema tai porfyria, joiden vuoksi hän saattaa reagoida lääkkeeseen voimakkaasti. Epäselvissä tapauksissa hammaslääkärin on paras konsultoida potilaan omaa lääkäriä ennen lääkkeen määräämistä.
Mahdolliset ristiallergiat tulee huomioida ja allergisesta reaktiosta tulee aina tehdä merkintä sairaskertomukseen sekä kirjata potilaalle itselleen muistiin lääkeaineallergia. Lisäksi tehdään ilmoitus Lääkelaitoksen ylläpitämään lääkkeiden sivuvaikutusrekisteriin.
HAE (hereditaarinen angioneuroottinen ödeema)
Hammaskirurginen toimenpide ja lääkkeet (tulehduskipulääkkeet, penisilliini, kefalosporiinit jne.) voivat laukaista angioödeeman, syvän limakalvoihin ja ihoon liittyvän (mukokutaanisen) turvotuksen esim. huulissa ja kurkunpäässä «Jarva H, Meri S. Hereditaarinen angioedeema (HAE) ja ACE-estäjähoitoon liittyvä angioedeema. Lääkärin käsikirja. Duodecim, 2004. »6. Hengenvaaralliset oireet johtuvat paikallisesta nielun ja kurkunpään turvotuksesta. Ääni käheytyy, potilas ei pysty puhumaan ja voi tukehtua. Peritty muoto (hereditaarinen angioneuroottinen ödeema, HAE) johtuu liian vähäisestä tai viallisesta C1-estäjästä (C1 INH), joka normaalisti hillitsee komplementtijärjestelmään kuuluvien proteiniaasien aktivaatiota ja bradykiniinin muodostumista. Hankittu muoto liittyy lymfoproliferatiiviseen tautiin (mononukleaarisen solutyypin pahanlaatuisiin kasvaimiin) ja neutralisoiviin anti-C1 INH autovasta-aineisiin, yleensä kuitenkin verenpainetaudin tai sydämen vajaatoiminnan hoitoon käytettävään ACE-estäjään eli angiotensiinin konvertaasin estäjään. Angiotensiini konvertaasi on entsyymi, joka muuttaa angiotensiini I:n angiotensiini II:ksi. Samat lääkkeet estävät myös bradykiniinin hajoamista ja voivat provosoida, paitsi bradykiniinista johtuvaa yskää, myös angioödeemaa.
Ennen hammaskirurgista toimenpidettä HAE-potilaalle annetaan lyhytaikainen estohoito. Jos C1-estäjää on liian vähän, tuottoa lisätään danatsolilla (tai stanatsolilla) 600 mg/vrk viiden vrk ajan ennen ja 3 vrk toimenpiteen jälkeen. Jos sen sijaan C1-estäjä on viallista, voidaan ödeemaa aiheuttavien aineiden muodostusta vähentää aloittamalla traneksaamihappo (0.5-1 g × 3/vrk) 2 vrk ennen toimenpidettä. Kohtauksen hoitoon voidaan antaa myös C1 INH -korvaushoitoa. Usein toistuvassa tapauksissa voidaan antaa pysyvää estohoitoa esim. danatsolilla (liian vähän C1-estäjää) tai tranksaamihapolla (viallinen C1-estäjä).
Anafylaktinen reaktio on yleisreaktio (shokki), angioödeema taas paikallinen reaktio (kurkunpään turvotus ja tukehtuminen). Perityssä, hankitussa tai ACE-estäjään liittyvässä angio-ödeemassa adrenaliinista, kortisonista tai antihistamiinista ei ole hyötyä. Jos angioödeema on osa anafylaktis-allergista reaktiota, tulee tietysti näitä lääkkeitä käyttää. Potilas tulee toimittaa sairaalahoitoon mahdollisimman nopeasti. Hengitystie joudutaan tarvittaessa turvaamaan krikotyreotomialla (jolloin väliaikainen henkireikä avataan kilpiruston ja rengasruston väliin) tai trakeostomialla.
Lääkeaineiden ylisuurista annoksista aiheutuvat reaktiot
Lääkeaineet voivat vahingossa, nautinta- tai päihdetarkoituksessa (esim. opioidit, bentsodiatsepiinit, sekakäyttö) tai itsemurhatarkoituksessa oikeasti tai avunhuutona suurina annoksina nautittuina aiheuttaa suoranaisia myrkkyvaikutuksia. Sellaisia ovat esim. parasetamolin aiheuttamat massiiviset maksavauriot. Aikuiselle 10-15 g:n (20-30 tablettia) kerta-annos parasetamolia aiheuttaa vakavan maksavaurion ja 20-25 grammaa voi olla tappava.
Toisinaan toksinen vaikutus saattaa syntyä lääkkeen ja nautintoaineen yhteisvaikutuksena, esimerkiksi jos rauhoittavaa lääkettä tai kipulääkettä käytetään alkoholin kanssa. Tämän vuoksi yhteiskäyttö muiden keskushermostoa lamaavien lääkkeiden ja alkoholin kanssa voi olla vaarallista.
Polyfarmasia on tavallinen myrkkyvaikutuksen syy esimerkiksi lääkkeen vapauttaessa toista lääkettä kantajavalkuaisesta. Ne voivat myös estää toisen lääkkeen hajoamista. Esimerkiksi midatsolaami metaboloituu maksassa CYP3A4- ja diatsepaami CYP2C19- ja CYP3A4-järjestelmän kautta. Tästä seuraa yhteisvaikutuksia esim. CYP3A4-järjestelmää estävien lääkeaineiden kanssa. Vaarallisia yhteisvaikutuksia voi syntyä jo greipin syömisestä näitä lääkkeitä käytettäessä, koska greippi sisältää CYP3A4-estäjiä.
Toisinaan toksinen vaikutus voi syntyä, jos potilaalla on synnynnäisesti matala lääkettä hajottava entsyymiaktiviteetti ja vikaa maksassa, jossa lääke normaalisti hajoaisi tai munuaisissa, jonka kautta se normaalisti erittyisi.
Lääkeaineiden vaikutusmekanismiin perustuvat haittatapahtumat
Monet lääkeaineiden aiheuttamat haitat perustuvat niiden vaikutusmekanismeihin. Siksi niiden vaikutusmekanismien tunteminen auttaa ymmärtämään sekä niiden terapeuttisia vaikutuksia että niiden käyttöön liittyviä haittoja.
Rauhoittava esilääkitys
Bentsodiatsepiinit tehostavat keskushermostossa inhibitorisen gamma-aminovoihapon eli GABA:n vaikutusta. Siksi ne saattavat herkillä yksilöillä tai liian suurina annoksina aiheuttaa väsymystä, vaarantaa liikenneturvallisuutta ja aiheuttaa hengityslamaa, varsinkin niistä jo muuten esimerkiksi uniapnean tai alkoholin liikakäytön seurauksena potevilla.
Kivun hoidossa käytettävät lääkkeet
COX-entsyymin toimintaa estävät tulehduskipulääkkeet estävät paikallisina välittäjäaineina toimivien prostaglandiinien syntyä mahalaukun ja ruokatorven limakalvolla, verihiutaleissa, munuaisarteriolien ja keuhkoputkien sileissä lihaksissa, imusoluissa ja synnytyselimissä. Terveessä ruoansulatuskanavan limakalvossa COX-1:n vaikutuksesta syntyvät prostanoidit lisäävät emäksisen bikarbonaatin ja suojaavan liman eritystä sekä vähentävät mahahapon (suolahappoa) eritystä. Ne laajentavat verisuonia pitäen yllä normaalia verenkiertoa ja edesauttavat vaurion korjaantumista. Näiden toimintojen estyessä NSAID:n vaikutuksesta riski limakalvovaurioon kasvaa. Riskiä lisää tulehduskipulääkkeiden oireita peittävä ja verenvuodon tyrehtymistä estävä (vuotoaikaa pidentävä) vaikutus, jolloin maha-suolikanavan limakalvovuodot voivat aiheuttaa anemiaa tai jopa vaikean verenvuotosokin.
Munuaisissa prostanoidit ylläpitävät munuaistoimintaa laajentamalla munuaiskeräsiin verta johtavia (afferentteja) arterioleja ja ylläpitäen munuaiskerästen hiussuonten perfuusiopainetta jopa silloin kun systeeminen verenpaine on matala, munuaisvaltimossa on ahtauma tai munuaisten toiminta heikentynyttä. Tätä kutsutaan munuaisten paikallisen verenkierron autoregulaatioksi. Tämän vuoksi tulehduskipulääkkeet, myös COX-2-selektiiviset, voivat aiheuttaa munuaistoiminnan äkillisen huonontumisen näille riskipotilaille. Angiotensiini II:n syntyä estetään esim. verenpainetauti- ja sydämen vajaatoimintapotilailla käyttäen ACE-estäjää tai angiotensiini II:n reseptori-1 -salpaajaa. Jos munuaiskerästen verta puhdistava perfuusiopaine on alentunut näiden lääkkeiden käytön vuoksi, on äkillinen munuaisten vajaatoiminta uhkaamassa liitettäessä lääkitykseen tulehduskipulääke. Tämä johtuu siitä, että angiotensiini II lisää munuaisten perfuusiopainetta supistamalla munuaiskeräsistä poisvieviä (efferenttejä) arterioleja.
Lihasseinämäisissä keuhkoputkissa arakidonihapon muuttumisen prostanoideiksi estyessä tulehduskipulääkkeiden käytön myötä «»1 arakidonihappo muuttuu vaihtoehtoista aineenvaihduntatietä pitkin lisääntyneessä määrin lihasseinämäisiä keuhkoputkia supistaviksi leukotrieeneiksi. Astman paheneminen tällä tapaa ei ole allerginen reaktio vaan perustuu lääkkeen vaikutustapaan. Astman hoitoon on kehitetty lääkkeeksi leukotrieenien reseptorien salpaajia.
Infektioiden hoidossa käytettävät lääkkeet
Antibiootit estävät bakteerien kasvua (bakteriostaatit) tai suorastaan tappavat niitä (bakteriosidit). Siksi ne järkyttävät mikrobiflooran tasapainoa. Suolistossa on kymmenen kertaa enemmän bakteereja kuin koko elimistössä soluja. Normaalisti tämä kasvusto toimii elimistön suojana torjuen vieraita bakteereja, pitää osaltaan yllä immuunisysteemiä, osallistuu ravintoaineiden käsittelyyn sekä tuottaa K-vitamiinia.
Antibiootit saattavat aiheuttaa antibioottiripulia, joka ovat pääasiassa lievää, mutta myös voimakasta ripulia ja pahoinvointia voi esiintyä. Vaikein antibioottiripuli on Clostridium difficilen aiheuttama, jopa hengenvaarallinen pseudomembranoottinen koliitti, suolistotulehdus, jossa paksusuolen laaja-alaisia haavaumia peittää kalvomainen peite. Tällainen kehittyy usein jo kuurin aikana, mutta saattaa kehittyä vasta viikkoja antibioottikuurin jälkeenkin. Mahasuolikanavan oireet johtuvat mahdollisesti osin myös lääkkeen suorasta vaikutuksesta suolen seinämään. Bakteerit voivat vahingoittaa suoliston epiteeliä, jolloin imeytyminen häiriintyy ja seurauksena on antibioottiripuli. Lisäksi ulosteisiin voi sekoittua verta.
Bakteereihin tehoava antibioottihoito antaa kilpailuedun hiivasoluille, jotka saattavat kuurin aikana tai jälkeen aiheuttaa opportunisten hiivasieni-infektion.
Joskus penisilliinilääkitys voi aiheuttaa kuumereaktion jota kutsutaan Herxheimerin reaktioksi. Tämä johtuu (liian) nopeasti hajoavien bakteerisolujen ympäristöönsä vapauttamista bakteeritoksiineista. Tätä ei esiinny hammaslääkärin hoitamissa paikallisesti rajoittuneissa ja yleensä kohtalaisen lievissä infektioissa.
Muita vaikutusmekanismeihin perustuvia haittatapahtumia
Anafylaktisen shokin hoidossa käytettävä adrenaliini saattaa nostaa liiallisestikin verenpainetta ja voi aiheuttaa ahdistusta ja rytmihäiriöitä sekä voimistaa sydämen sykettä. Tällaiset vaikutukset voivat provosoida rintakipua (angina pectoris) ja eteis- tai kammiovärinän. Nämä ja muut vaikutusmekanismiin perustuvat haitat ovat kuitenkin harvinaisia, koska lähtötilanteena on hypotoninen anafylaktinen shokki, joka kaiken lisäksi on hengenvaarallinen hätätilanne, joten sivuvaikutusten pelossakaan sitä ei voi jättää hoitamatta.
Glukokortikoidit heikentävät tulehdus- ja immuunivastetta. Koska ne ovat osa isännän tervettä puolustusreaktiota infektioita vastaan, ei glukokortikoideja saa käyttää infektioiden hoidossa lukuun ottamatta eräitä erityistapauksissa, joita hammaslääkäri ei työkseen hoida. Esimerkiksi huuliherpes pahenee, mikäli siihen levitetään kortisonia ja astmapotilailla inhaloitavien glukokortikoidien käyttö altistaa suun hiivasienitulehduksille.
Kortisoni on insuliinin vastavaikuttaja ja lisää insuliini resistenssiä. Suuret systeemiset glukokortikoidi annokset huonontavat sokeritasapainoa ja voivat johtaa sokeritaudin puhkeamiseen. Glukokortikoideilla on ns. "laihaan" kudokseen katabolinen vaikutus. Lihasatrofiaa ja osteoporoosia ei hammaslääkärin potilaille pääse kehittymään, mutta paikalliset vaikutukset sidekudokseen johtavat pitemmässä käytössä limakalvon (ja ihon) atrofiaan, joka rajoittaa käyttöaikaa varsinkin ohuen ihon (esim. kasvot) ja limakalvojen alueella.
Keskushermoston kautta lihaksia relaksoivasti vaikuttava titsanidiini estää N-metyyli-D-aspartaatti (NMDA) -reseptoreita kiihottavien aminohappojen vapautumista ja voi siksi aiheuttaa väsymystä, verenpaineen laskua ja sydämen hidaslyöntisyyttä. Titsanidiini voi yhdessä verenpainelääkkeiden kanssa käytettynä aiheuttaa verenpaineen laskua, huimausta ja kaatuilua. Alkoholi ja rauhoittavat lääkkeet saattavat voimistaa titsanidiinin rauhoittavaa vaikutusta.
Traneksaamihappo estää verihyytymän liukenemista hyytymää stabiloiden. Tällaisestä hyytymästä ei hampaanpoiston jälkeen ole haittaa, mutta jos potilaalla on verivirtsaisuutta saattaa virtsanjohtimiin tai rakkoon muodostua hyytymiä, jotka tukkivat virtsan erityksen ja johtavat kipuihin ja munuaisten painevaurioon.
Kolinergisesti vaikuttavan pilokarpiinin haitallisena sivuvaikutuksena saattaa esiintyä lisääntynyttä hikoilua, linssin ripustajalihasten toiminnan heikentymisestä johtuvaa näön hämärtymistä, nenän vuotoa, lisääntynyttä virtsaamisen tarvetta ja suolen supistelua. Myös flunssanoireita ja ihon punoitusta ja tämän vasodilataation laukaisemaa refleksinomaista pulssin tihentymistä saattaa esiintyä. Nämä vaikutukset ovat harvinaisia, jos annosta nostetaan vähitellen ja elimistö tottuu lääkkeeseen.
Review of the drugs prescribed by dentists - Part II
Before prescriptions of drugs are written, consideration has to be paid to instructions on drug administration, with due attention to an eventual renal failure or liver disease, traffic safety/triangle drugs and multipharmacy/drug interactions. The most common interactions from the dentist's point of view are death with, including interactions with anticoagulant warfarin and risks for bleeding. Attention has to be paid to an eventual pregnancy and lactation. Although drugs have been prescribed with due attention paid to indication of use, patient history and laboratory tests, still immediate or delayed hypersensitivity, idiosyncratic reactions, toxic effects or adverse events based on the mechanism of action may complicate the situation.
| Lääkeaine | Raskauden aikana | Imetyksen aikana |
|---|---|---|
| Ibuprofeeni | Suosituksen vaihtelevat | - |
| Parasetamoli | + | + |
| Fenoksimetyylipenisilliini | + | + |
| Kefaleksiini | + | + |
| Amoksisilliini ja klavulaanihappo | - | + |
| Natamysiini | + | + |
| Nystatiini | + | + |
Kuva: Katja Kurhela ja Johanna Vasala
Artikkeli perustuu Katja Kurhelan syventävinä opintoina tehtyyn opinnäytetyöhön.
Hyväksytty julkaistavaksi 14.9.2006
Katja Kurhela, HLLkatja.kurhela@fimnet.fi
Yrjö T. Konttinen, Professori (sisätautioppi)
Kliininen laitos, sisätautien osasto
Invalidisäätiön sairaala ORTON
Tekonivelsairaala COXA
postiosoite:
Haartmaninkatu 8, 00029 HUS
yrjo.konttinen@helsinki
Kirjallisuutta
- Pharmaca Fennica 2006 [http://www.terveysportti.fi/].
- Kansaneläkelaitos [http://www.kela.fi/].
- Vähäkangas K, Pelkonen O. Lääkkeet raskauden ja imetyksen aikana. "Skylla ja Kharybdis". Lääkelaitoksen julkaisuja. Uusi Kivipaino Oy. Tampere, 2000
- Peitsaro P, Lenander-Lumikari M, Kuusilehto A. Lääkkeiden haittavaikutukset suussa. Suom Hammaslääkäril 2001; 15: 886-93
- Alanko K. Lääkeyliherkkyys. Lääkärin käsikirja. Duodecim, 2004.
- Jarva H, Meri S. Hereditaarinen angioedeema (HAE) ja ACE-estäjähoitoon liittyvä angioedeema. Lääkärin käsikirja. Duodecim, 2004.