Suomen Hammaslääkärilehti

Purennan osuus purentaelimen toimintahäiriöissä

Suomen Hammaslääkärilehti
2006;13(20):1152-1156
Hanna Pinola, Kirsi Sipilä ja Aune Raustia

Purentaelimen toimintahäiriöt eli dysfunktiot ovat verraten yleisiä väestössä. Jotta voitaisiin ymmärtää dysfunktioiden kehittymistä, ehkäistä niiden muodostumista ja hoitaa oireita, dysfunktioiden taustatekijöiden selvittäminen on tarpeen. Purennan merkitys toimintahäiriöissä on ollut mielenkiinnon kohteena jo pitkään. Aiheeseen liittyen on tehty lukuisia tutkimuksia, jotka ovat osin ristiriitaisia keskenään.

Purentaelimen toimintahäiriöt eli dysfunktiot

Purentaelimen toimintahäiriöt eli dysfunktiot on kollektiivinen termi, joka käsittää joukon kliinisiä ongelmia puremalihaksiin, leukaniveliin ja läheisiin rakenteisiin liittyen. Dysfunktioiden oireet ja löydökset ovat hyvin moninaisia. Yleisimpiä oireita ovat leukaniveläänet sekä puremalihas- ja/tai leukanivelkivut, jotka voivat ilmetä myös kasvokipuna, päänsärkynä tai korvaoireina. Toimintahäiriöihin voi liittyä myös puremalihasten väsymistä ja jännittyneisyyttä. Harvinaisempia oireita ovat leukanivelten lukkiutumat ja luksaatiot. Dysfunktio-oireiden ja muiden kipuoireiden kuten päänsäryn ja niska- ja hartiavaivojen on havaittu usein esiintyvän yhdessä. Dysfunktioihin voi liittyä myös silmäoireita, häiriöitä nielemisessä ja puhumisessa. Lisäksi voi ilmetä patologisia kudosmuutoksia hampaissa, hampaiden tukikudoksissa ja suun limakalvolla. (1)

Dysfunktioiden etiologia

Purentaelimen toimintahäiriöiden etiologiasta on esitetty useita teorioita, joista yleisimmät ovat De Boeverin (2) esittämät viisi erilaista etiologista teoriaa: mekaaninen, neuromuskulaarinen, psykofysiologinen, psykologinen ja lihasteoria. Nykykäsityksen mukaan toimintahäiriöitä ei pidetä yhtenä syndroomana, vaan useita etiologialtaan ja patologialtaan erilaisia sairaustiloja kattavana kokonaisuutena (3). Toimintahäiriöiden syyt ovat kompleksisia ja monitekijäisiä. Yleiset tekijät, kuten nivel- ja lihassairaudet, psykologiset ja psykososiaaliset tekijät, sekä paikalliset tekijät, kuten purennan häiriöt, parafunktionaaliset toiminnot ja traumat, voivat vaikuttaa purentaelimeen (1). Tutkimuksissa on myös todettu merkittävää päällekkäisyyttä purentaelimen toimintahäiriöiden ja muiden vartalon osien kiputilojen välillä, jolloin dysfunktiot ovat yksi osa yleistynyttä kipuongelmaa (4, 5).

Purennan osuus dysfunktioissa

Purennallisten tekijöiden osuudesta dysfunktioihin on julkaistu useita katsausartikkeleita ja seurantatutkimuksia. Tutkimuksissa on keskitytty yleensä selvittämään purennan ja dysfunktioiden välistä assosiaatiota, ja päätelmiä syy-seuraussuhteista ei voi tehdä (6). Joidenkin tutkimusten mukaan purennan osuus toimintahäiriöissä ei vaikuta kovinkaan merkittävältä. (1, 6-13). Osassa tutkimustuloksista purennan osuus on kuitenkin näyttänyt yleistä käsitystä suuremmalta (14-16). Jotkut purentahäiriöt, kuten etualueen avopurenta, voivat olla pikemminkin seurausta leukanivelen rakenteellisista muutoksista kuin sen syy (8, 13).

Purentainterferenssit

Purentainterferenssien osuutta purentaelimen toimintahäiriöihin on pohdittu pitkään. Korrelaatiot interferenssien ja dysfunktiolöydösten sekä -oireiden välillä epidemiologisissa ja kliinisissä tutkimuksissa ovat yleisesti ottaen olleet heikkoja (12, 17). Raustia ym. (14) havaitsivat merkitsevän korrelaation dysfunktiolöydösten ja RP-IP-liu´un lateraalisen deviaation välillä. Myös leukanivelten magneettikuvalöydöksillä ja dysfunktiolöydöksillä on havaittu korrelaatiota purentainterferensseihin (15).

Purentainterferenssien merkitystä purentaelimen toimintaan ja dysfunktioihin on pyritty selvittämään asettamalla keinotekoisia interferenssejä terveille, oireettomille aikuisille. Useimmissa tutkimuksissa on havaittu välitön vaikutus puremalihasten elektromyografia (EMG) -mittauksissa, mm. asymmetriaa lihassupistuskäyrässä, muutoksia leuan liikenopeudessa ja hiljaisten jaksojen (silent period) lisääntymistä purentasyklin aikana (18, 19). Tuloksissa yksilöiden välillä on havaittu huomattavan erilaisia vasteita (12). Kokeellisessa satunnaistetussa kaksoissokkotutkimuksessa (20) on todettu, että purentainteferenssien lisääminen koehenkilöille aiheuttaa lihasten supistumisen vähenemistä, ja siten tutkijat olettavat, että purentaelin sopeutuu haitalliselle ärsykkeelle. On myös todettu, että henkilön aikaisemmalla dysfunktiohistorialla näyttää olevan vaikutusta purentainterferenssien haitallisuuteen (21).

Puremalihasten EMG-mittauksissa on todettu, että mediotruusiointerferenssit vaikuttavat lihasten EMG-käyrän symmetrisyyteen (19) ja lihasaktiviteettiin (18). On myös havaittu, että kun ryhmäohjaus alaleuan sivuliikkeessä muutetaan keinotekoisesti kulmahammasohjaukseksi, tapahtuu merkittävä alenema sulkijalihasten aktiivisuudessa parafunktionaalisten toimintojen aikana (22). Myös protruusionterferensseillä on todettu olevan yhteyttä dysfunktio-oireisiin (23). On myös todettu, että protruusiointerferenssit pitävät yllä lihasaktiivisuutta lyhentämällä lihassupistusten välistä lepojaksoa. Toisaalta etuhammasohjauksen (anterior guidance) luomisen on todettu vähentävän lihasaktiivisuutta ja lihaskipuoireilua (24).

Purennan hionta

Purennan hionta tuli suosituksi 1960- ja 1970-luvuilla, jolloin se esitettiin monissa oppikirjoissa yleisenä dysfunktioiden hoitomuotona. Edelleen purennan hiontaa käytetään osana toimintahäiriöiden hoitoa yhdistettynä muihin hoitomuotoihin, kuten esim. purentakiskohoitoon ja fysioterapiaan (12). Profylaktista purennan hiontaa ei yleisesti suositella (12, 25).

Kirjallisuudessa on esitetty useita katsausartikkeleita, joiden perusteella näyttö purennan hoidon vaikuttavuudesta dysfunktio-oireiden hoidossa on niukkaa (25-28). Kirjoittajat ovat kuitenkin todenneet, että tutkimuksen vähäisestä määrästä ja heikosta laadusta johtuen lopullisia päätelmiä ei voida tehdä (26, 28). Yksittäisissä kliinisissä, satunnaistetuissa kontrolloiduissa kokeissa tulokset purennan hoidon vaikuttavuudesta ovat osin ristiriidassa keskenään. Suomalaisessa satunnaistetussa, sokkoutetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa (29) henkilöt, jotka olivat neurologille lähetettyjä, päänsärystä kärsiviä potilaita, ja joilla oli samanaikaisesti dysfunktio-oireita ja -löydöksiä, jaettiin ryhmiin. Koeryhmän potilailla, joille tehtiin purennan hionta, kliiniset dysfunktiolöydökset vähenivät merkitsevästi lumehoitoa saaneeseen kontrolliryhmään verrattuna. Wennebergin ym. (30) tutkimuksessa verrattiin eri hoitomuotojen (purennan hionta, purentakisko) vaikuttavuutta dysfunktiopotilailla. Tuloksena oli, että kombinoitu hoito sisältäen purentakiskohoidon ja purennan hionnan vähensi merkitsevästi enemmän kliinisiä dysfunktiolöydöksiä kuin pelkkä purennan hionta. Vallon ym. (31) tutkivat purennan hionnan vaikutusta dysfunktio-oireisiin potilailla, joille tehtiin purennan hionta, sekä kontrolleilla, joille annettiin pelkästään neuvontaa. Tutkijat havaitsivat, että purennan hionta oli näistä merkitsevästi tehokkaampi lyhyen aikavälin (3 kk) seurannassa erityisesti lihasperäisen dysfunktion hoidossa. Sen sijaan 6 kuukauden aikavälillä ryhmien välillä ei todettu eroa. Toisessa tutkimuksessa (32), jossa osalle dysfunktiopotilaista tehtiin purennan hionta ja osalle valehionta, merkitseviä eroja dysfunktion paranemisessa ryhmien välille ei syntynyt. Paitsi dysfunktio-ongelmiin, purennan hionnalla on todettu olevan vaikutusta myös niskahartiakipuun (33) ja päänsärkyyn (29, 31) kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa.

Purennan hionnan profylaktista vaikutusta dysfunktioiden ilmaantumiseen on myös tutkittu. Suomalaisissa satunnaistetuissa, kontrolloiduissa kaksoissokkokokeissa purennan hionnan on havaittu vähentävän merkitsevästi sairastuvuutta toimintahäiriöihin pitkittäisseurannassa verrattuna kontrolleihin, joille on tehty placebo-hionta (16, 34). Lisäksi tutkijat havaitsivat kolmen vuoden seurannassa merkitsevän yhteyden interferenssien ja dysfunktiolöydösten välillä (35).

Virhepurennat

Useiden tutkimusten perusteella virhepurentojen ja purentaelimen toimintahäiriöiden välillä ei ole löydetty selvää yhteyttä (36). Kuitenkin osassa tutkimuksista henkilöillä, joilla on virhepurenta, on esiintynyt seuranta-ajan kuluessa enemmän purentaelimen toimintahäiriöitä kuin henkilöillä, joilla ei ole virhepurentaa (37-42). Tällaisia dysfunktioihin yhdistettyjä purentavirheitä ovat mm. toispuoleinen ristipurenta (9, 42), sivualueen pakkopurenta (42), taka-alueen ristipurenta (41), bilateraalinen avopurenta (36), etualueen avopurenta (9, 41), syväpurenta (43), erittäin suuri horisontaalinen ylipurenta (9, 41), laaja RP-IP-liuku (9), A II-purenta (38) ja A III-purenta (41).

Thilanderin ja työtoverien (41) tutkimuksessa 4 724 lapsen otos jaettiin ryhmiin kronologisen iän ja hampaiston kehitysasteen mukaan. Tutkimuksessa havaittiin merkitseviä yhteyksiä dysfunktion ja taka-alueen ristipurennan, etualueen avopurennan, A III-luokan purennan, ja erittäin suuren horisontaalisen ylipurennan välillä. Egermarkin ym. (42) tutkimuksessa analysoitiin dysfunktio-oireiden ja -löydösten yhteyttä purentavirheisiin 402 lapsella ja nuorella 20 vuoden seurantajakson aikana. Korrelaatiot dysfunktio-oireiden ja -löydösten ja purentavirheiden välillä olivat pääosin heikkoja. Kuitenkin sivualueen pakkopurennan ja toispuoleisen ristipurennan osalta korrelaatio oli merkitsevä. Tutkimuksen perusteella millään yksittäisellä purennallisella tekijällä ei näyttäisi olevan suurta vaikutusta purentaelimen toimintahäiriöiden kehittymisessä, mutta lateraalinen pakkopurenta RP- ja IP-asemien välillä ja toispuoleinen ristipurenta voivat olla mahdollisia riskitekijöitä. Näiden purentavirheiden oletetaan aiheuttavan dysfunktio-oireita sen seurauksena, että purenta ohjaa nivelpäitä pois fysiologisesta asemastaan. Toispuoleiseen virhepurentaan on todettu liittyvän kondyylien epäsymmetriaa, minkä vuoksi näissä tapauksissa varhainen purennan hoito on indikoitua (44).

Oikomishoidon vaikutus

Useiden tutkimuksen mukaan oikomishoidolla ei näyttäisi olevan ennaltaehkäisevää vaikutusta dysfunktioihin (9, 45, 46). Toisaalta ei ole myöskään todettu, että oikomishoito aiheuttaisi dysfunktioita, lukuun ottamatta vähäisiä tai ohimeneviä löydöksiä (9, 38, 42, 45-47). Kohonnut purentaelimen toimintahäiriöiden esiintyvyys ei näytä liittyvän myöskään mihinkään yksittäiseen oikomishoitoon (9, 45, 47).

Tiukat tieteelliset kriteerit täyttäviä, kontrolloituja, satunnaistettuja ja sokkoutettuja kliinisiä tutkimuksia oikomishoidon vaikuttavuudesta purentaelimen toimintahäiriöihin ei löydy kirjallisuudessa. Ruotsalaisten tekemässä tutkimuksessa tutkittiin oikomishoidon vaikutusta A II-purentavirheisillä tytöillä (38). Tutkittavat jaettiin kolmeen ryhmään: virhepurentaisten hoitoryhmään, joille annettiin oikomishoitoa, virhepurentaisten ryhmään, jotka eivät saaneet hoitoa sekä ikävakioituun normaalipurentaisten ryhmään. Tutkijat havaitsivat, että oikomishoidosta hyötyivät kahden vuoden seurannassa ne, joilla oli A II-purentavirhe ja lihasperäinen dysfunktio. Samojen tutkijoiden toisessa, kontrolloimattomassa tutkimuksessa (48) raportoitiin oikomishoidon vähentävän dysfunktio-oireita henkilöillä, joilla oli A II-purentavirhe. Myös ortognaattisen kirurgian on todettu parantavan purentaelimen toimintaa ja vähentävän dysfunktio-oireita (49, 50). On todettu, että eniten ortognaattisesta kirurgiasta hyötyvät potilaat, joilla on suuri horisontaalinen ylipurenta (51), A II-luokan purenta ja lihasperäisiä dysfunktio-oireita (50) sekä progenia-potilaat (49).

Puuttuvat hampaat

Molaarituen puuttumisen on ajateltu kohdistavan epäsuotuisaa kuormitusta leukaniveleen ja siten altistavan purentaelimen toimintahäiriöille (2). Monet kalloilla ja autopsiamateriaaleilla tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että nivelmuutokset ja leukanivelen osteoartriittilöydökset korreloivat molaarituen puuttumisen kanssa (12). Autopsia- ja kallotutkimuksissa tehdyt havainnot saattavatkin kertoa uudelleen muotoutumisesta ja sopeutumisesta toiminnallisiin muutoksiin (52). Lisäksi useimmissa autopsiatutkimuksissa ikääntyminen on ollut sekoittavana tekijänä, sillä hampaiden puuttuminen ja osteoartriitti lisääntyvät iän myötä. Luder (53) havaitsi autopsiamateriaalilla tehdyssä tutkimuksessaan, että leukanivelten rappeutumis- eli degeneratiiviset muutokset ovat ensisijaisesti riippuvaisia iästä, mutta myös mekaanisilla tekijöillä, kuten molaarituen puutteella ja diskuksen virheasennolla, olisi tähän vaikutusta.

Väestötutkimuksissa takahammastuen menetyksen ja dysfunktio-oireiden välillä on havaittu vain heikko yhteys tai ei ollenkaan yhteyttä (54-56). Joissakin tutkimuksissa tietyn hampaan, mm. ensimmäisen yläpremolaarin (57) ja ensimmäisten molaarien (58) puutosten ja dysfunktioiden välillä on todettu yhteyttä. Myös joissakin potilastutkimuksissa on todettu yhteyttä hammaspuutosten ja dysfunktioiden välillä (59, 60). Tallents ja työtoverit (59) havaitsivat yhteyden puuttuvan molaarituen ja MRI-kuvauksella diagnosoitujen diskusdislokaatioiden välillä.

Tutkimusten mukaan yksikään yksittäinen purennallinen tekijä ei näytä kuitenkaan selvästi pystyvän eriyttämään potilasta oireettomasta yksilöstä. Usean purentaongelman yhdistelmät näyttävät selvästi lisäävän dysfunktion riskiä (8, 61, 62). Yksilöllinen kyky selvitä paikallisista tekijöistä, kuten hampaiden menettämisestä, näyttää vaikuttavan dysfunktioon morfologisia tekijöitä enemmän. (63). Vaikka hampaita puuttuisikin, hammaspuutoksiin näyttää olevan mahdollista sopeutua ilman dysfunktio-oireiden pahenemista, etenkin tilanteissa joissa hammaspuutokset sijaitsevat symmetrisesti (64).

Proteettinen hoito

Useimmissa konservatiivisen hoidon vaikutuksesta tehdyissä tutkimuksissa on käytetty erilaisten hoitojen kombinaatioita (konservatiivinen purentafysiologinen hoito ja proteettinen hoito), joten pelkän proteettisen hoidon vaikutusta dysfunktioon on vaikea eritellä. Näissä tutkimuksissa suuri osa potilaista on joko merkittävästi parantunut tai osoittautunut oireettomaksi (65). On kuitenkin huomattava, että toistaiseksi yhtään kontrolloitua tutkimusta proteettisen hoidon vaikuttavuudesta dysfunktiopotilailla ei ole julkaistu.

Dysfunktioiden esiintymisestä kokoproteesien käyttäjillä on tehty useita tutkimuksia. Kokoproteesien käyttäjillä on todettu esiintyvän enemmän yksilöllistä vaihtelua dysfunktio-oireiden ja -löydösten esiintyvyydessä verrattuna hampaallisiin (66). Joissakin tutkimuksissa dysfunktioiden esiintymisellä on havaittu olevan yhteyttä käytettyjen proteesien lukumäärään (67, 68), proteesien kuntoon ja käyttötapoihin (69) sekä proteesien pysyvyyteen (68). Dysfunktio-oireiden ja -löydösten on myös raportoitu vähenevän kokoproteesien uusimisen jälkeen (70).

Myös implanttikantoisten kokoproteesien ja dysfunktio-oireiden välisestä yhteydestä on tehty tutkimuksia. Molaarituen puuttuminen ja tiukka implantti-luu-kontakti herättivät alun perin epäilyä siitä, että implanttien käyttö voisi saada aikaan epäsuotuisat olosuhteet lihaksille ja leukanivelille. Dysfunktioiden esiintyvyys potilailla, joilla on implanttikantoinen kokoproteesi, ei ole kuitenkaan todettu korkeammaksi verrattuna hampaallisiin (65). On myös todettu, että implanttihoito vähentää subjektiivisia dysfunktio-oireita ja parantaa purentakykyä (71).

Purentakorkeus

Purennan vertikaalisten suhteiden muutokset eivät näytä korreloivan dysfunktio-oireiden alkamiseen (65). Potilaat yleensä sopeutuvat purentakorkeuden muutoksiin varsin lyhyen ajan kuluessa (72). Näyttäisi siltä, että purentaa voidaan korottaa ilman haitallisia seurauksia sekä luonnollisessa hampaistossa että proteeseja uusittaessa (73). Jos purentaa kuitenkin korotetaan merkittävästi, on suositeltavaa, että ennen lopullista proteettista hoitoa käytettäisiin tilapäistä purennan korotusta (esim. korotuskiskoa tai väliaikaista siltaratkaisua) purentaelimen totuttamiseksi muuttuneeseen purentakorkeuteen (72).

Pohdintaa

Purennan ja dysfunktioiden välisestä yhteydestä on olemassa mittava määrä kirjallisuutta. Tulokset ovat hyvin vaihtelevia ja monelta osin keskenään ristiriitaisia. Lisäksi suuressa osassa tutkimuksia metodologia on ollut siinä määrin heikkoa, että saaduille tuloksille ei voida antaa paljoa painoarvoa. Myös tosiasia, että virhepurentoja ja purentainterferenssejä esiintyy hyvin yleisesti väestötasolla, heikentää testien sensitiivisyyttä ja spesifisyyttä. Yhteyttä purentatekijöiden ja dysfunktioiden välillä on tyypillisesti tutkittu poikittaistutkimuksilla, joissa tutkimusasetelmat eivät salli ilmiöiden ajallisen esiintymisen arviointia. Mikäli halutaan tutkia syy-seuraus-suhdetta, tutkimuksen tulisi olla pitkittäinen, ja sen tulisi alkaa ennen oletetun riskitekijän ilmaantumista (16). Käänteisiä assosiaatioita osoittamalla voidaan tutkia, vähentääkö jonkin tekijän poistaminen taudin riskiä. Kaikkein luotettavinta, näyttöön perustuvaa tietoa antavat systemaattiset katsaukset ja satunnaistetut kontrolloidut kokeet (RCT) (28). Vaikkakin useat satunnaistetut kontrolloidut kaksoissokkokokeet ovat osoittaneet, että purennan hionnalla on vaikutusta dysfunktio-oireisiin ja -löydöksiin sekä niska- ja päänsärkyoireisiin (16, 29, 31, 33, 74), viimeaikaisissa katsausartikkeleissa purennan hionnalla dysfunktioiden hoidossa on todettu olevan heikko näyttöön perustuva vaikuttavuus (25-27).

On kuitenkin huomattava, että purennan ja dysfunktioiden välistä yhteyttä tarkasteltaessa ristiriitaisuus on ilmeinen, kun huomioidaan ongelman monimuotoisuus ja se tosiasia, että biologisessa rakennekokonaisuudessa mikään yksittäinen tekijä ei pelkästään kykene selittämään tautia tai toimintahäiriötä (75). Tekijät voivat aiheuttaa taudin tietyissä olosuhteissa, mutta eivät välttämättä toisenlaisissa. Myös henkilön yksilöllinen sopeutuminen purentahäiriöihin on otettava huomioon, toisin sanoen purentatekijät voivat vaikuttaa eri tavoin henkilöiden välillä. Tästä on osoituksena esim. tutkimus, jossa purentainterferenssien haitallisuus näytti olevan riiippuvainen henkilön aikaisemmasta dysfunktiohistoriasta (21). Kun otetaan huomioon toiminnallisten häiriöiden monimuotoisuus, purentaelimen eri rakenneosat, ja laajamittaiset vaihtelut purentaelimen olosuhteissa sekä useat eri taustatekijät (psykologiset, psykososiaaliset ja käyttäytymistekijät), yksittäisen tekijän osuutta dysfunktioissa voi olla vaikea, ellei lähes mahdotonta, määritellä. Edelleen, johtuen dysfunktio-ongelman monitekijäisestä etiologiasta, olisi syytä erottaa toisistaan kausaali- eli aiheuttavat tekijät ja riittävät tekijät (76). Yksittäinen purentatekijä voi olla riittävä tekijä itsessään, tai se voi olla kausaalitekijä (yhdessä muiden tekijöiden kanssa). Esimerkiksi, jos sekä stressi että tietyt purentahäiriöt ovat oleellisia dysfunktion kehittymiselle, purentahäiriö voi olla kausaalitekijä mutta ei yksinään riittävä syy dysfunktiolle.

Koska purentatekijöiden vaikutus dysfunktioihin on yksilöllistä, on hoitopäätöksiä tehtäessä arvioitava jokainen tilanne yksilöllisesti ottaen huomioon hoidon ja hoitamatta jättämisen vaikuttavuus. Dysfunktioiden hoidossa on oleellista ongelmakeskeinen lähestyminen, joka perustuu pääasiallisesti potilaan toiminnallisiin vaatimuksiin. Purennan hoitoon tulisi sisältyä riittävän pitkät seurantajaksot, jotta voidaan arvioida potilaan sopeutumiskyky muuttuneisiin olosuhteisiin. On myös huomattava, että mikäli purentaelimen toiminta on hyvä ja tilanne oireeton, purennallisia olosuhteita ei ole syytä muuttaa. Purennan hionta profylaktisessa mielessä ei ole myöskään suotavaa, lukuun ottamatta joitakin erikoistapauksia. Purennan hoidoissa on suositeltavaa aloittaa reversiibeleistä hoitomuodoista (esim. purentakiskot), joihin kuuluu myös potilaan informointi ja keskustelu ongelmalähtöisesti ottaen huomioon eri hoitomuotojen kustannus-hyötysuhteen arviointi.

The role of occlusion in temporomandibular disorders

Although the etiology of temporomandibular disorders (TMD) is known to be multifactorial, the importance of the role of occlusion in the etiology of TMD is still unclear. A large number of studies have focused on occlusal factors in relation to the etiology of TMD and, as a consequence, on the occlusal treatment modalities. Some studies have shown the role of occlusion to be more important than is generally accepted. For example, occlusal interferences, certain malocclusions and missing posterior teeth have been suspected to be risk factors for TMD. The role of occlusal interferences may be supported by studies where posterior tooth interferences have been found to influence the activity of the muscles. Several long-term studies have shown that occlusal adjustment decreases the risk of developing TMD symptoms. Furthermore, results of controlled clinical studies have suggested that occlusal adjustment affects both TMD and chronic head and shoulder pain. However, sufficient evidence for the use of occlusal therapy in TMD is still lacking. Recent reviews have reported that the overall quality of the trials is fairly low, and well-designed studies are rare. Thus, to analyze current clinical practices, there is a need for well-designed controlled studies. At present, it is recommended that occlusal adjustment not be used, at least not as a prophylactic method. The association between occlusion and TMD is complex and may depend on individual capacity to adapt to occlusal disharmony.

Kuva 1. Sivualueen ristipurenta dysfunktiopotilaalla.
Kuva 2. Limakalvokantoinen, madaltunut purenta vajaassa hampaistossa.

Artikkeli perustuu Hanna Pinolan syventävinä opintoina tehtyyn opinnäytetyöhön.

Hyväksytty julkaistavaksi 18.9.2006

Hanna Pinola, HLL
Vs. terveyskeskushammaslääkäri
Oulaisten seudun kansanterveystyön kuntainliitto
hpinola@mail.student.oulu.fi
Kirsi Sipilä, HLT, EHL
Osastonhammaslääkäri
Hammasproteesiopin ja kliinisen purentafysiologian osasto,
Hammaslääketieteen laitos, Oulun yliopisto
Hammas- ja suusairauksien klinikka,
Oulun yliopistollinen sairaala
kirsi.sipila@oulu.fi
Aune Raustia, Professori, ylihammaslääkäri
Hammasproteesiopin ja kliinisen purentafysiologian osasto,
Hammaslääketieteen laitos, Oulun yliopisto
Hammas- ja suusairauksien klinikka,
Oulun yliopistollinen sairaala
aune.raustia@oulu.fi

Kirjallisuutta

  1. Okeson JP. Orofacial pain: guidelines for assessment, diagnosis, and, management. Quitessence Publishing Co, Inc., Chicago 1996.
  2. De Boever JA. Functional disturbances of the temporomandibular joint. Kirjassa: Zarb GA, Carlsson GE (toim.). The temporomandibular joint, function and dysfunction. Munksgaard. Copenhagen 1979: 193-214.
  3. Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord 1992; 6: 301-55.
  4. Turp JC, Kowalski CJ, O'Leary N, Stohler CS. Pain maps from facial pain patients indicate a broad pain geography. J Dent Res 1998; 77: 1465-72.
  5. Rauhala K, Oikarinen KS, Järvelin M, Raustia AM. Facial pain and temporomandibular disorders: an epidemiological study of the Northern Finland 1966 Birth Cohort. J Craniomandib Pract 2000; 18: 40-6.
  6. Clark GT, Tsukiyama Y, Baba K, Simmons M. The validity and utility of disease detection methods and of occlusal therapy for temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997; 83: 101-6.
  7. Egermark-Eriksson I, Carlsson GE, Magnusson T, Thilander B. A longitudinal study on malocclusion in relation to signs and symptoms of cranio- mandibular disorders in children and adolescents. Eur J Orthod 1990; 12: 399-407.
  8. Pullinger AG, Seligman DA, Gornbein JA. A multiple logistic regression analysis of the risk and relative odds of temporomandibular disorders as a function of common occlusal features. J Dent Res 1993; 72: 968-79.
  9. McNamara JA Jr, Seligman DA, Okeson JP. Occlusion, orthodontic treatment, and temporomandibular disorders: a review. J Orofac Pain 1995; 9: 73-90.
  10. Kitai N, Takada K, Yasuda Y, Verdonck A, Carels C. Pain and other cardinal TMJ dysfunction symptoms: a longitudinal survey of Japanese female adolescents. J Oral Rehabil. 1997; 24: 741-8.
  11. Watanabe EK, Yatani H, Matsuka Y, Terada S, Orsini MG, Yamashita A. The relationship between signs and symptoms of temporomandibular disorders and bilateral occlusal contact patterns during lateral excursions. J Oral Rehabil 1998; 25: 409-15.
  12. De Boever JA, Carlsson GE, Klineberg IJ. Need for occlusal therapy and prosthodontic treatment in the management of temporomandibular disorders. Part I. Occlusal interferences and occlusal adjustment. A review. J Oral Rehabil. 2000; 27: 367-79.
  13. Pullinger AG, Seligman DA. Quantification and validation of predictive values of occlusal variables in temporomandibular disorders using a multifactorial analysis. J Prosthet Dent 2000; 83: 66-75.
  14. Raustia AM, Pirttiniemi PM, Pyhtinen J. Correlation of occlusal factors and condyle position asymmetry with signs and symptoms of temporomandibular disorders in young adults. J Craniomand Pract 1995; 13: 152-6.
  15. Raustia AM, Pyhtinen J, Tervonen O. Clinical and MRI findings of the temporomandibular joint in relation to occlusion in young adults. J Craniomand Pract 1995; 13: 99-104.
  16. Kirveskari P, Jämsä T, Alanen P. Occlusal adjustment and the incidence of demand for temporomandibular disorder treatment. J Prosthet Dent 1998; 79: 433-8.
  17. Magnusson T, Carlsson GE, Egermark I. Changes in clinical signs of craniomandibular disorders from the age of 15 to 25 years. J Orofac Pain 1994; 8: 207-15.
  18. Christensen LV, Rassouli NM. Experimental occlusal interferences. Part II. Masseteric EMG responses to an intercuspal interference. J Oral Rehabil 1995; 22: 521-31.
  19. Ferrario VF, Sforza C, Dellavia C, Tartaglia GM. Evidence of an influence of asymmetrical occlusal interferences on the activity of the sternocleidomastoid muscle. J Oral Rehabil 2003; 30: 34-40.
  20. Michelotti A, Farella M, Gallo LM, Veltri A, Martina R. Effect of occlusal interferences on habitual activity of human masseter. J Dent Res 2005; 84: 644-8.
  21. Le Bell Y, Jämsä T, Korri S, Niemi PM, Alanen P. Effect of artificial occlusal interferences depends on previous experience of temporomandibular disorders. Acta Odontol Scand 2002; 60: 219-22.
  22. Belser UC, Hannam AG. The influence of altered working-side occlusal guidance on masticatory muscles and related jaw movement. J Prosthet Dent 1985; 53: 406-13.
  23. Sipilä K, Zitting P, Siira P, Laukkanen P, Järvelin MR, Oikarinen KS ym. Temporomandibular disorders, occlusion, and neck pain in subjects with facial pain: a case-control study. J Craniomand Pract 2002; 20: 158-64.
  24. Kerstein RB, Farrel S. Treatment of myofascial pain-dysfunction syndrome with occlusal equilibration. J Prosthet Dent 1990; 63: 695-700.
  25. Koh H, Robinson PG. Occlusal adjustment for treating and preventing temporomandibular joint disorders. J Oral Rehabil 2004; 31: 287-92.
  26. Forssell H, Kalso E, Koskela P, Vehmanen R, Puukka P, Alanen P. Occlusal treatments in temporomandibular disorders: a qualitative systematic review of randomized controlled trials. Pain 1999; 83: 549-60.
  27. Tsukiyama Y, Baba K, Clark GT. An evidence-based assessment of occlusal adjustment as a treatment for temporomandibular disorders. J Prosthet Dent 2001; 86: 57-66.
  28. Forssell H, Kalso E. Application of principles of evidence-based medicine to occlusal treatment for temporomandibular disorders: are there lessons to be learned? J Orofac Pain 2004; 18: 9-22.
  29. Forssell H, Kirveskari P, Kangasniemi P. Effect of occlusal adjustment on mandibular dysfunction. A double-blind study. Acta Odontol Scand 1986; 44: 63-9.
  30. Wenneberg B, Nyström T, Carlsson GE. Occlusal equilibration and other stomatognathic treatment in patients with mandibular dysfunction and heaache. J Prosth Dent 1988; 59: 478-83.
  31. Vallon D, Ekberg E, Nilner M, Kopp S. Occlusal adjustment in patients with craniomandibular disorders including headaches. A 3- and 6-month follow-up. Acta Odontol Scand 1995; 53: 55-9.
  32. Tsolka P, Morris RW, Preiskel HW. Occlusal adjustment therapy for craniomandibular disorders: a clinical assessment by double-blind method. J Prosth Dent 1992; 68: 957-64.
  33. Karppinen K, Eklund S, Suoninen E, Eskelin M, Kirveskari P. Adjustment of dental occlusion in treatment of chronic cervicobrachial pain and headache. J Oral Rehabil 1999; 26: 715-21.
  34. Le Bell Y, Salonen M, Forssell H, Grans L. Effect of elimination of occlusal interferences on signs and symptoms of craniomandibular disorder in young adults. J Oral Rehabil. 1989; 16: 21-6.
  35. Kirveskari P, Alanen P, Jämsä T. Association between craniomandibular disorders and occlusal interferences. J Prosthet Dent 1989; 62: 66-9.
  36. Gesch D, Bernhardt O, Kirbschus A. Association of malocclusion and functional occlusion with temporomandibular disorders (TMD) in adults: a systematic review of population-based studies. Quintessence Int 2004; 35: 211-21.
  37. Henrikson T, Ekberg EC, Nilner M. Symptoms and signs of temporomandibular disorders in girls with normal occlusion and Class II malocclusion. Acta Odontol Scand 1997; 55: 229-35.
  38. Henrikson T, Nilner M, Kurol J. Signs of temporomandibular disorders in girls receiving orthodontic treatment. A prospective and longitudinal comparison with untreated Class II malocclusions and normal occlusion subjects. Eur J Orthod 2000; 22: 271-81.
  39. Sonnesen L, Bakke M, Solow B. Malocclusion traits and symptoms and signs of temporomandibular disorders in children with severe malocclusion. Eur J Orthod 1998; 20: 543-59.
  40. Celic R, Jerolimov V. Association of horizontal and vertical overlap with prevalence of temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 2002; 29: 588-93.
  41. Thilander B, Rubio G, Pena L, de Mayorga C. Prevalence of temporomandibular dysfunction and its association with malocclusion in children and adolescents: an epidemiologic study related to specified stages of dental development. Angle Orthod 2002; 72: 146-54.
  42. Egermark I, Magnusson T, Carlsson GE. A 20-year follow-up of signs and symptoms of temporomandibular disorders and malocclusions in subjects with and without orthodontic treatment in childhood. Angle Orthod 2003; 73: 109-15.
  43. Carlsson GE, Egermark I, Magnusson T. Predictors of signs and symptoms of temporomandibular disorders: a 20-year follow-up study from childhood to adulthood. Acta Odontol Scand 2002; 60: 180-5.
  44. Pirttiniemi P, Raustia A, Kantomaa T, Pyhtinen J. Realationships pf bicondylar position to occlusal asymmetry. Eur J Orthod 1991; 13: 441-5.
  45. McNamara JA Jr, Turp JC. Orthodontic treatment and temporomandibular disorders: is there a relationship? Part 1: Clinical studies. J Orofac Orthop 1997; 58: 74-89.
  46. Mohlin BO, Derweduwen K, Pilley R, Kingdon A, Shaw WC, Kenealy P. Malocclusion and temporomandibular disorder: a comparison of adolescents with moderate to severe dysfunction with those without signs and symptoms of temporomandibular disorder and their further development to 30 years of age. Angle Orthod 2004; 74: 319-27.
  47. How CK. Orthodontic treatment has little to do with temporomandibular disorders. Evid Based Dent 2004; 5: 75.
  48. Henrikson T, Nilner M, Kurol J. Symptoms and signs of temporomandibular disorders before, during and after orthodontic treatment. Swed Dent J 1999; 23: 193-207.
  49. Westermark A, Shayeghi F, Thor A. Temporomandibular dysfunction in 1,516 patients before and after orthognathic surgery. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 2001; 16: 145-51.
  50. Panula K, Somppi M, Finne K, Oikarinen K. Effects of orthognathic surgery on temporomandibular joint dysfunction. A controlled prospective 4-year follow-up study. Int J Oral Maxillofac Surg 2000; 29: 183-7.
  51. Pahkala R, Heino J. Effects of sagittal split ramus osteotomy on temporomandibular disorders in seventy-two patients. Acta Odontol Scand 2004; 62: 238-44.
  52. Zarb G. amp Carlsson GE. Osteoarthrosis/ osteoarthritis. Kirjassa: Zarb GA, Carlsson GE, Sessle BJ, Mohl ND (toim.). Temporomandibular joint and masticatory muscle disorders. Munksgaard, Copenhagen 1994: 298.
  53. Luder H. Factors affecting degeneration in human temporomandibular joint as assessed histologically. Eur J Oral Sci 2002; 110: 106-13.
  54. Lundeen TF, Scruggs RR, McKinney MW, Daniel SJ, Levitt SR. TMD symptomology among denture patients. J Craniomandib Disord 1990; 4: 40-6.
  55. Ciancaglini R, Gherlone EF, Radaelli G. Association between loss of occlusal support and symptoms of functional disturbances of the masticatory system. J Oral Rehabil 1999; 26: 248-53.
  56. Sarita PT, Kreulen CM, Witter D, Creugers NH. Signs and symptoms associated with TMD in adults with shortened dental arches. Int J Prosthodont 2003; 16: 265-70.
  57. Kirveskari P, Alanen P. Association between tooth loss and TMJ dysfunction. J Oral Rehabil 1985; 12: 189-94.
  58. Abdel-fattah RA. Incidents of symptomatic temporomandibular joint disorder in female population with missing permanent first molar(s). J Craniomand Pract 1996; 14: 55-62.
  59. Tallents RH, Macher DJ, Kyrkanides S, Katzberg RW, Moss ME. Prevalence of missing posterior teeth and intraarticular temporomandibular disorders. J Prosthet Dent 2002; 87: 45-50.
  60. Dulcic N, Panduric J, Kraljevic S, Badel T, Celic R. Incidence of temporomandibular disorders at tooth loss in the supporting zones. Coll Antropol 2003; 27 Suppl 2: 61-7.
  61. Seligman DA, Pullinger AG. The role of intercuspal occlusal relationships in temporomandibular disorders: a review. J Craniomandib Disord 1991; 5: 96-106.
  62. Seligman DA, Pullinger AG. A multiple stepwise logistic regression analysis of trauma history and 16 other history and dental cofactors in females with temporomandibular disorders. J Orofac Pain 1996; 10: 351-61.
  63. Rudy TE, Turk DC, Brena SF, Stieg RL, Brody MC. Quantification of biomedical findings of chronic pain patients: development of an index of pathology. Pain 1990; 42: 167-82.
  64. Käyser AF (toim.). Teeth, toothloss and prosthetic appliances. Kirjassa: Prosthodontics, principles and Management Strategies. Mosby-Wolfe, London 1996: 35.
  65. De Boever JA, Carlsson GE, Klineberg IJ. Need for occlusal therapy and prosthodontic treatment in the management of temporomandibular disorders. Part II: Tooth loss and prosthodontic treatment. J Oral Rehabil 2000; 27: 647-59.
  66. Raustia AM, Peltola M, Salonen MA. Influence of complete denture renewal on craniomandibular disorders: a 1-year follow-up study. J Oral Rehabil 1997; 24: 30-6.
  67. Faulkner KD, Mercado MD. Aetiological factors of craniomandibular disorders in completely edentulous denture-wearing patients. J Oral Rehabil 1991; 18: 243-51.
  68. Mercado MD. The prevalence and aetiology of craniomandibular disorders among completely edentulous patients. Aust Prosthodont J 1993; 7: 27-9.
  69. Tervonen T, Knuuttila M. Prevalence of signs and symptoms of mandibular dysfunction among adults aged 25, 35, 50 and 65 years in Ostrobothnia, Finland. J Oral Rehabil 1988; 15: 455-63.
  70. Salonen MA, Raustia AM, Huggare J. Head and cervical spine postures in complete denture wearers. J Craniomand Pract 1993; 11: 30-3.
  71. Bergendal T, Magnusson T. Changes in signs and symptoms of temporomandibular disorders following treatment with implant-supported fixed prostheses: a prospective 3-year follow up. Int J Prosthodont 2000; 13: 392-8.
  72. Cura C, Saracoglu A, Ozturk B. Prosthetic rehabilitation of extremely worn dentitions: case reports. Quintessence Int 2002; 33: 225-30.
  73. Palla S (toim.). Occlusal considerations in complete dentures. Kirjassa: Science and Practice of Occlusion. Quintenssence, Chicago 1997: 457.
  74. Forssell H, Kirveskari P, Kangasniemi P. Changes in headache after treatment of mandibular dysfunction. Cephalalgia 1985; 5: 229-36.
  75. Palla S. The interface of occlusion as a reflection of conflicts within prosthodontics. Int J Prosthod 2005; 18: 304-6.
  76. Alanen P. Occlusion and temporomandibular disorders (TMD): Still unresolved question? J Dent Res 2002; 8: 518-9.