Typpioksiduuli-happi- ja yleisanestesiahammashoidon kustannukset sekä vaikutus myöhempään hoidettavuuteen

Johdanto

Aikuisilla tehdyt tutkimukset osoittavat, että oikein valittujen psykologisten hoitostrategioiden avulla säännölliseen hammashoitoon hakeutumista estävä hammashoitopelko on hallittavissa ja että vielä kuusi vuotta pelkohoidon jälkeen valtaosa hoidetuista käy säännöllisesti hammashoidossa «Aartman IH, de Jongh A, Makkes PC, Hoogstraten J. Dental anxiety reduction and dental attendance after treatment in a dental fear clinic: a follow-up study Community Dent Oral Epidemiol 2000; 28: 435-»1 «Lee JY, Vann WF, Roberts MW. A cost analysis of treating paediatric dental patients using general anaesthesia versus conscious sedation. Pediatr Dent 2000; 22: 27-32. »3. Hammashoitopelon etiologiasta, yleisyydestä ja sen vaikutuksista hammashoitoon on runsaasti tutkimuksia asiakkaan näkökulmasta, mutta hammashoito-organisaation kannalta ongelmaa on tutkittu suhteellisen vähän. Vaikeahoitoisuuden vuoksi erikoishoitoon lähetettyjen lasten perusterveydenhuoltokelpoisuudesta erikoishoitojakson jälkeen ei ole aiempia tutkimuksia.

Vaikeahoitoisia potilaita hoidetaan sekä yleisanestesiassa että typpioksiduulisedaatiossa. Nukutuksessa pyritään kerralla hoitamaan hampaisto kuntoon. Ilokaasuhammashoidossa käyntejä saattaa olla neljästä seitsemään ja tässä hoitomuodossa potilas voi kokea onnistumista. Typpioksiduuli- eli ilokaasuhammashoito on eräänlaista siedätyshoitoa, jonka aikana potilas totutetaan hyväksymään tavallisimmat toimenpiteet. Yleisanestesiahammashoidon aikana ei vastaavanlaista tottumista tapahdu. Tämän perusteella oletimme, että typpioksiduulisedaatiossa hoidettujen lasten jatkohoito perusterveydenhuollossa onnistuisi nukutushammashoitoa paremmin.

Vaikeahoitoisuuden hallintaan käytettyjen menetelmien kustannuksista on niin ikään vain vähän tutkimuksia. Eräiden kustannusanalyysien mukaan yleisanestesiahammashoito on sosiaalisilta kustannuksiltaan merkittävästi muita sedaatiomenetelmiä edullisempi «Lee JY, Vann WF, Roberts MW. A cost analysis of treating paediatric dental patients using general anaesthesia versus conscious sedation. Pediatr Dent 2000; 22: 27-32. »3 «Lee JY, Vann WF Jr, Roberts MW. A cost analysis of treating pediatric dental patients using general anaesthesia versus conscious sedation. Anesth Prog 2001; 48: 82-8. »4. Alustavien arviointien mukaan usean käynnin typpioksiduulihammashoito saattaa välittömiltä kustannuksiltaan olla yhtä kallis kuin yhden käynnin yleisanestesiahammashoito. Tutkimuksemme tarkoituksena oli vertailla typpioksiduuli-happi- ja nukutushammashoidon kustannuksia sekä selvittää vaikeahoitoisuuden lievenemistä ja/tai jatkumista perusterveydenhuollossa kolme vuotta erikoissairaanhoitojakson jälkeen.

Koska vaikeahoitoisuuden vuoksi erikoishammashoitoon lähetettävien potilaiden määrä on lisääntynyt ja koska asiasta ei ole aikaisempaa tutkimustietoa, oli tarpeen tehdä selvitys, missä jatkohoidon onnistumista ja hoitokustannuksia tarkastellaan samassa yhteydessä vertailukelpoisessa aineistossa.

Aineisto ja menetelmät

Tulokset

Pohdinta

Tulostemme mukaan ilokaasuhammashoitoon kului enemmän aikaa kuin yleisanestesiahammashoitoon, mutta palkkakustannuksiltaan ilokaasuhammashoito oli selvästi nukutushammashoitoa edullisempaa. Kirjallisuudesta löytyy muitakin tutkimuksia, joissa päädytään omien havaintojemme kaltaisiin tuloksiin «Lyratzopoulos GM, Blain KM. Inhalation sedation with nitrous oxide as an alternative to dental anaesthesia for children. J Public Health Med 2003; 25: 303-12. »7. Tämän päivän sana on kustannustehokkuus myös hammashoidossa ja koska tiedetään, että vaikeahoitoisten lasten korjaavaan hammashoitoon kuluu kaksinkertainen työaika kontrolliryhmään verrattuna «Varsio S, Vehkalahti M, Murtomaa H. Dental care of six-year-old high-caries patients in relation to their cooperation. Community Dent Health 1999; 16: 171-5. »8, on mielekästä vertailla vaikeahoitoisuuden hallintaan käytettyjen menetelmien kustannuksia. Tutkimuksessamme laskimme yleisanestesia- ja ilokaasuhammashoitoon kuluneen ajan ja muutimme ne henkilötyötunneiksi huomioimatta yleisanestesiahammashoidon leikkaussali- tai laitemaksuja. Hiljattain ilmestyneen suomalaistutkimuksen mukaan «Pienihäkkinen K, Jokela J, Alanen P. Risk-based early prevention in comparison with routine prevention of dental caries: a 7-year follow-up of a controlled clinical trial; clinical and economic aspect»9 hammashoitotunti perusterveydenhuollossa on lähes kaksinkertainen verrattuna nyt esittämiimme erikoissairaanhoidon kustannuksiin. Syy huomattavaan eroon johtunee muun muassa kuntien ja sairaaloiden palkkaeroista sekä erikoistuvien hammaslääkärien pienemmistä palkoista, sekä siitä, että omissa laskelmissamme emme huomioineet instrumenttihuollosta, siivoustoimesta tai toimistotyöstä aiheutuneita kustannuksia. Ilmoittamamme luvut pyrkivätkin ensisijaisesti kuvaamaan kahden sedaatiomenetelmän välisiä kustannuseroja samassa hoitolaitoksessa.

Toinen tärkeä tuloksemme oli, että lasten hoidettavuus perusterveydenhuollossa oli helpompaa typpioksiduuli-happi-sedaation kuin yleisanestesiahammashoidon jälkeen. Ilokaasusedaatiossa potilas kommunikoi ja oppii yhteistyökykyiseksi. Ilokaasuhammashoidon tarkoitus onkin auttaa potilasta voittamaan tai ainakin hyväksymään tavallisimmat hoitotoimenpiteet myönteisen hammashoitokokemuksen kautta.

Tutkimuksessamme kävi ilmi, että lähes puolet terveistä lähetepotilaista oli hoidettu anestesiassa. Luku on korkea verrattuna vastaavanlaisesta potilasmateriaalista raportoituun määrään runsas kymmenen vuotta sitten «Karjalainen S, Paunio P, Ruokola L. Pedodonttinen erikoishammashoito Turun seudulla. Suom Hammaslääkäril 1991; 38: 232-5. »10. Yleisanestesiassa hoidettujen osuus oli aikaisempaan nähden moninkertaistunut. Muutoksen taustalla on varmasti useampia tekijöitä: julkinen hammashoito on muuttunut nopeatahtisemmaksi ja sille on asetettu yhä enemmän vaatimuksia. Perusterveydenhuollon hammaslääkäreillä ei nykyään ole mahdollisuutta käyttää tarpeeksi aikaa vaikeahoitoisten lapsipotilaiden hoitoon. Tapakulttuuri ja asenteetkin ovat muuttuneet. Kaiken on tapahduttava nopeasti, myös hammashoidossa. Mikäli hoito ei heti onnistu, vaaditaan nopeasti joitain muita tehokkaampia hoitokeinoja. Lisäksi yhä useampi vaikeahoitoinen lapsi saa käyttäytymis- tai tarkkaavaisuushäiriö-diagnoosin, mikä saattaa antaa hammaslääkärille vapauden olla yrittämättäkään hoitoa. Edellä lainatussa tutkimuksessa «Karjalainen S, Paunio P, Ruokola L. Pedodonttinen erikoishammashoito Turun seudulla. Suom Hammaslääkäril 1991; 38: 232-5. »10 hoidon antajina oli kokeneita lastenhammashoitoon erikoistuneita hammaslääkäreitä kun taas tässä tutkimuksessa lähetepotilaita hoitivat pääosin erikoistuvat hammaslääkärit, joista moni oli aikaisemmin hoitanut vain aikuispotilaita. Sairaalahoidon toteuttaneiden hammaslääkärien lukumäärästä johtuva vaihtelu ei kuitenkaan vaikuta päätuloksiimme.

Tutkimuksessamme poikien määrä oli yli kaksinkertainen verrattuna tyttöihin. Ero sukupuolten välillä oli samansuuntainen aikaisempien tutkimusten kanssa «Karjalainen S, Paunio P, Ruokola L. Pedodonttinen erikoishammashoito Turun seudulla. Suom Hammaslääkäril 1991; 38: 232-5. »10 vaikkakin paljon suurempi. Saattaa olla, että tytöt ovat helpommin suostuteltavissa hammashoitoon. Toisaalta sukupuolten tavassa reagoida kipuun on myös eroavaisuuksia. Useimmissa tutkimuksissa psyykkisiä häiriöitä on todettu pojilla enemmän kuin tytöillä «Kumpulainen K. Epidemiologia ja häiriöiden jatkuvuus. Kirjassa: Lasten ja nuorisopsykiatria.3. painos. Toim. Moilanen I ym. Duodecim. Jyväskylä 2004: 132. »11, mikä voi olla eräs mahdollinen selitys sukupuolijakaumaan.

Kariesaktiivisille lapsille syntyy selvästi enemmän uutta kariesta kuin matalan riskin lapsille riippumatta ammatillisen ehkäisevän hoidon määrästä «Hausen H, Kärkkäinen S, Seppä L. Application of the high-risk strategy to control dental caries. Community Dent Oral Epidemiol 2000; 28: 26-34. »12. Ei liene siis ihme, että tämänkin tutkimuksen potilailla todettiin lähes kaikilla uutta korjaavan hoidon tarvetta. Hammashoitopelon, eli tässä tapauksessa vaikeahoitoisuuden, on osoitettu lisäävän uuden karieksen syntymisen riskiä «Carson P, Freeman R. Dental caries, age and anxiety: factors influencing sedation choice for children attending for emergency dental care. Community Dent Oral Epidemiol 2001; 29: 30-6. »13. Uuden karieksen ilmaantuminen vaikeahoitoisuuden vuoksi erikoishoidossa käyneillä lapsilla on yleisesti tiedossa oleva ongelma ja vain murto-osa potilaista säästyy uudelta kariekselta «Almeida AG, Roseman MM, Sheff M, Huntington N, Hughes CV. Future caries susceptibility in children with early childhood caries following treatment under general anaesthesia. Pediatr Dent 2000; 22: 302»14. Omakin tutkimuksemme osoitti, että uutta korjaavan hoidon tarvetta ilmaantui valtaosalle lapsista riippumatta siitä millä tavoin vaikeahoitoisuutta korjaavan hammashoidon aikana hallittiin. Uuden karieksen ilmaantumista saattaa selittää myös sosioekonominen tausta. Tutkimuksemme huoltajista valtaosa kuului työntekijöihin. Tämän sosiaaliluokan lapsilla on lisääntynyt riski saada uutta kariesta ja heidän ehkäisevään hammashoitoonsa tulee panostaa. Vanhempien ja erikoisesti äidin alhainen koulutustaso on aikaisempien tutkimusten mukaan vahvasti yhteydessä karieksen ilmaantuvuuteen «Mattila ML. Quality-related outcome of pediatric dental health care. Väitöskirja 2001 Annales Universitatis Turkuensis D 469, ISBN 951-29-2054-9, Turun yliopiston julkaisuja. »15 «Rantavuori K, Lahti S, Hausen H, Seppä L, Kärkkäinen S. Dental fear and oral health and family characteristics of Finnish children. Acta Odontol Scand 2004; 62: 207-13. »16.

Rajasimme aineistomme ulkopuolelle lapset, jotka olivat alle kolmen vuoden ikäisiä, henkisesti ja/tai fyysisesti vammaisia, joilla oli synnynnäisiä psykiatrisia häiriöitä tai joiden hoito vaatii komplisoituja kirurgisia toimenpiteitä. Edellä kuvatut tapaukset hoidetaan yleisanestesiassa niin meillä Suomessa kuin muualla maailmassa «Nunn JH, Davidson G, Gordon PH, Storrs J. A retrospective review of a service to provide comprehensive dental care under general anesthesia. Spec Care Dentist 1995; 15: 97-101. »17 «Brander-Aalto K, Hölttä P, Alapulli H, Alaluusua S. Lasten hammashoito yleisanestesiassa. Suom Hammaslääkäril 2005; 12: 250-7. »18. Hammashoito-organisaation kannalta saattaa terveiden lasten harkitsematon ohjaus yleisanestesiahammashoitoon olla kuitenkin väärä signaali vaikeahoitoisille potilaille ja heidän vanhemmilleen ja johtaa vastaisuudessa yleisanestesiahammashoidon uusimisen tarpeeseen «Clewett JA, Treasure ET. A retrospective study of dental general anaesthesia carried out in children living in North Wales 1995-1998. Community Dent Health 2004; 21: 212-6. »19. Uuden yleisanestesiahammashoidon tarve vaihtelee aikaisempien tutkimusten mukaan 6 % ja 34 % välillä hoidettujen iästä ja seurannan kestosta riippuen «Almeida AG, Roseman MM, Sheff M, Huntington N, Hughes CV. Future caries susceptibility in children with early childhood caries following treatment under general anaesthesia. Pediatr Dent 2000; 22: 302»14 «Clewett JA, Treasure ET. A retrospective study of dental general anaesthesia carried out in children living in North Wales 1995-1998. Community Dent Health 2004; 21: 212-6. »19 «Alapulli H, Alaluusua S, Hölttä P. Follow-up study on caries and cooperation in children treated under general anaesthesia before the age of six years. Abstract no P 142. Eur J Paed Dent 2004;5 (Suppl»20.

Tässä työssä tutkittiin lasten hoidettavuutta perusterveydenhuollossa kolme vuotta sairaalahoitojakson jälkeen. Hammaslääkärit olivat lähettäneet yleisterveydeltään hyväkuntoisia lapsia erikoissairaanhoitoon, koska korjaava hoito perusterveydenhuollossa ei vaikeahoitoisuuden vuoksi ollut mahdollista. On selvää, että lähetekynnys vaihteli hammaslääkäristä toiseen ja joistakin yksiköistä lähetetyt potilaat olivat huomattavasti vaikeahoitoisempia kuin toiset. Sen vuoksi perusterveydenhuoltokelpoisuutta kysyttiin samoilta terveyskeskuksilta, jotka olivat lähettäneet potilaat erikoissairaanhoitoon. Samalla saatiin vastaus kysymykseen, millä kustannuksilla erikoissairaanhoitoyksikkö tuottaa erikoispalveluja perusterveydenhuollon tarpeisiin.

Yhteenvetona voidaan todeta, että typpioksiduulisedaatio on varteenotettava keino vaikeahoitoisten potilaiden hammashoidossa. Menetelmä osoittautui kustannuksiltaan edullisemmaksi ja jatkohoito perusterveydenhuollossa helpommaksi kuin anestesiahoidossa käynneillä. Edellä esitetyt tiedot ovat tärkeitä ilokaasuhammashoitotaidon hankkineille hammaslääkäreille, joiden määrä on kymmenen viimeisen vuoden aikana kasvanut 53 % (Suomen Hammaslääkäriliiton jäsenrekisteri 1994 ja 2004). Tuloksemme olisi myös aiheellista huomioida uusia anestesiahammashoitopalvelupisteitä perustettaessa. Tämän työn tulosten pohjalta voidaan suosittaa että anestesiahammashoitoyksiköissä tulisi olla mahdollisuus arvioida potilaan hoidettavuus myös typpioksiduulisedaatiossa.

Lasten hammashoidon yksi suurimpia tulevaisuuden haasteita on ehkäistä vaikeahoitoisuutta ja uuden karieksen kehittymistä pienillä lapsilla. Aikaisempaa tehokkaampia menetelmiä tai niiden yhdistelmiä tulee edelleen aktiivisesti tutkia ja soveltaa.

Comparison of costs between dental treatment under nitrous oxide sedation and general anaesthesia, and the effect on future management problems at the public health care

We compared expenses between dental treatment under nitrous oxide sedation and general anaesthesia at a hospital setting and the level of management problems at the public health care system three years after hospital treatment. A total of seventy-six (55 boys and 21 girls) 3-14-year-old children with normal cognitive development and good general health, referred for treatment to the Turku University Hospital because of behaviour management problems and cumulated operative treatment need, were treated under nitrous oxide sedation (N2O, n = 40; median age 5.9 y) or general anaesthesia (GA, n = 36; median age 5.3 y) in 2000 and 2001. The number of visits and total duration of treatment were assessed. Three years after completion of the hospital treatment, management problems at the public dental health care were assessed using a questionnaire mailed both to referring dentists and parents. Our findings showed that the number of hospital visits, and the total duration of treatment were significantly higher in children treated under nitrous oxide sedation than in those treated under GA (p < 0.001 and p < 0.001, respectively). However, due to large number of personnel needed in GA treatment, the total expenses were lower in the N2O-group than in the GA-group (p < 0.001). According to the answers of both the referring dentists and parents, children who were treated under GA had more management problems at the public dental care than their counterparts treated under N2O-sedation (p < 0.05). Dental treatment under GA of uncooperative children was more expensive and resulted in more management problems than treatment under nitrous oxide sedation.