Parodontit och allmänsjukdomar

Fokalinfektion

Tanken att det råder ett samband mellan orala sjukdomar och allmän hälsa är alls inte ny. Vid en internationell konferens i London år 1891 presenterade W. D. Miller en artikel där han nämnde att oral infektion är upphov till många sjukdomar. Lord Lister var ordförande vid denna session och bland åhörarna fanns den brittiske läkaren Sir William Hunter. Miller uppgav att blodförgiftning, hjärnhinneinflammation, hjärninflammation, hjärnabscess, störningar i matsmältningen, lungsjukdomar, tuberkulos, syfilis och flera andra tillstånd kunde spåras till munnen. Hunter var sedan tidigare redan intresserad av detta område och hans intresse för frågan ökade ytterligare efter Millers presentation. Hunter publicerade flera artiklar år 1900 och 1910 och frågan fick ytterligare ökat intresse. En mångfald sjukdomar som inte kunde förklaras på annat sätt ansågs ha sitt ursprung i orala infektioner. Bland dessa nämndes kronisk ledgångsreumatism och reumatisk värk, olika tarmsjukdomar, blodbrist, kroniska njursjukdomar, olika febertillstånd och tuberkulos.

Diskussionen blev mycket livaktig under ett kvarts sekel och fokalinfektionsläran hade stort inflytande på praxis i medicin och tandvård. Den behandling som föreslogs vid oklara infektionstillstånd var att extrahera samtliga infekterade tänder. Miljontals tänder extraherades följaktligen på grund av det felaktiga antagandet att tänderna äventyrade patienternas liv. Fokalinfektionsläran föll så småningom i vanrykte, delvis för de övergrepp som ägde rum i dess namn. Många patienter stympades helt i onödan. År 1938 publicerade R Cecil, som tidigare varit en stark anhängare av fokalinfektionsläran, en viktig systematisk studie. Resultaten visade att 200 patienter med reumatoid artrit inte förbättrades efter tandextraktioner och tonsillektomi. För översikt av fokalinfektionsbegreppet hänvisar vi till Carranza amp Shklar (2003) (1).

Vid systematisk granskning slogs fast att många patienter med sjukdom som antogs orsakad av orala infektionsfoki inte blev bättre sedan infektionsfokus hade avlägsnats. Det var heller inte säkert att patienter med samma sjukdomar har något påvisat infektionsfokus. Vidare kunde infektionsfokus uppträda hos friska patienter utan att någon insjuknade (2).

Fokalinfektionsläran lever dock vidare ännu i våra dagar. Fortfarande extraheras tänder på felaktiga indikationer, med hänvisning till systempåverkan av oklara orala eller dentala infektioner. Fortfarande stympas patienter med hänvisning till bristfälligt underlag i fokalinfektionslärans namn. I dag finns i de flesta fall möjlighet att eliminera lokala infektioner genom adekvat endodontisk eller parodontal behandling.

Under det senaste årtiondet har intresset på nytt riktats mot sambandet mellan orala infektioner och allmän hälsa.

Hjärt-kärlsjukdomar

Hjärt-kärlsjukdomar, eller kardiovaskulära sjukdomar (CVD), innebär rubbningar i hjärtat och blodkärlen. De väsentligaste av dessa är förorsakade av ateroskleros, som kan medföra hjärtattack, akut hjärtinfarkt och hjärtsvikt.

Kardiovaskulära sjukdomar som orsakas av ateroskleros bidrar globalt till mycket omfattande sjuklighet och dödlighet. I USA är CVD den ledande dödsorsaken och svarar för mer än 40 procent av samtliga dödsfall med en dödlighet som uppgår till 426 / 100 000 för män och 303/100 000 för kvinnor. Kranskärlssjukdom med infarkt är den vanligaste orsaken (48 %) till dödsfall i CVD. Även i Skandinavien är CVD den främsta dödsorsaken bland både män och kvinnor. Det är också den viktigaste orsaken till att den återstående livslängden reduceras genom dödsfall i tidig ålder.

Färska forskningsdata har skapat förnyat intresse för att koppla samman infektioner med aterosklerotiska sjukdomar som kranskärlssjukdom och stroke. Det finns entydiga belägg för att kroniska infektioner påverkar utvecklingen av ateroskleros eller påskyndar effekten av andra kända riskfaktorer (3). Särskilt Chlamydia pneumoniae och i mindre utsträckning cytomegalovirus, herpes simplex virus och andra infektiösa agens har kopplats till ökad risk för CVD. Stöd för dessa samband kommer från flera olika källor. Seroepidemiologiska undersökningar visar högre förekomst av antikroppar mot C. pneumoniae bland hjärtsjuka patienter än hos en frisk kontrollgrupp. Sjukdomsframkallande bakterier har isolerats från aterosklerotiska plack (4). Dessutom visar experimentella studier på försöksdjur att bakteriella infektioner orsakar tidiga aterosklerotiska förändringar.

Sambandet mellan infektion och uppkomst och utveckling av ateroskleros förklaras på följande sätt:

• En infektion med bakterier eller virus av immunceller, som monocyter och makrofager, eller av andra celler som endotelceller och glatta muskelceller, kan bidra till en ihållande inflammationsreaktion som förmedlas av cytokiner.
• Infektionen medför en kraftfull molekylär retning som kan aktivera endotelceller.
• En kaskad av inflammationsmediatorer kan leda till att endotelcellerna får en störd funktion och att vävnaderna i artärens vägg remodelleras.
• Fortsatt inflammatorisk retning leder slutligen till ateroskleros.
• Frisättningen av cytokiner från andra infektionskällor driver på cytokinfrisättning i artärväggen och leder till en patologisk process.

Detta kallas ibland ett "eko-fenomen" och kan möjligen förvärra situationen, särskilt för de individer som har ärftlig benägenhet för en extra kraftfull inflammationsreaktion. Komplikationer i de blodkärl som skadats av ateroskleros kan leda till hjärtinfarkt och stroke (5).

Infektiös endokardit (IE)

Nästan alla kliniska åtgärder inom parodontologi leder till att bakterier svämmar ut i blodbanan. Hos speciella riskpatienter, särskilt dem med tidigare IE och reumatiska klaffdefekter, protetiska hjärtklaffar och medfödda missbildningar i hjärtat, föreligger en ökad risk för att sådana bakteriemier ska orsaka IE, som är en infektion av hjärtats endotelbeklädning (24). Endotelet blir således säte för växt av bakterier, som tränger in i mikroskopiska defekter i ytan. Incidensen av IE i västvärlden har ökat under senare år. Den är omkring 1 till 5 fall per 100 000 invånare och år (25-28). Sjukdomen är allvarlig och leder till döden, om den inte behandlas. Även med bästa medicinska behandling är mortaliteten 15-50 procent (29-32). Undersökningar har visat att mer än 50 procent av fallen orsakas av streptokocker, vanligen viridans-streptokocker, som utgör en väsentlig del av munnens normalflora (33-35). Andra orala bakterier har också isolerats i blodprov från endokardit-patienter. Det rör sig bland annat om en rad parodontalt patogena bakterier, bland dessa Actinobacillus actinomycetemcomitans och Fusobacterium nucleatum. Fiehn et al (36) påvisade genom ribotypning fullständig identitet mellan isolat från blod och dentalt plack. Detta var det slutliga beviset för att orala bakterier kan förorsaka IE. Det är dock fortfarande ett kontroversiellt område, med heta debatter mellan tandläkare, mikrobiologer, hjärtläkare och andra. Den spontana bakteriemi som uppträder i samband med patientens egna munhygienåtgärder verkar vara mer trolig som orsak till IE, än enstaka professionella åtgärder vid parodontitbehandling. Värdet av antibiotikaprofylax är osäker och svår att bevisa. Risken att dö av allergisk reaktion mot penicillin kan vara större än risken att dö i IE. (22).

Fortfarande anses dock förebyggande med systemiskt antibiotikum vara avgörande vid tandbehandling med risk för bakteriemi hos denna patientgrupp. Vanligtvis består den profylaktiska behandlingen av en hög dos amoxicillin strax före det odontologiska ingreppet (37, 38). Dessutom bör riskpatienter ha optimal munhygien för att minimera den gingivala inflammationen.

Graviditet

Nya studier visar att parodontit hos den gravida kvinnan kan medföra ökad risk för prematur födsel (preterm birth, PTB) eller barn med för låg födelsevikt. Om barnet föds före graviditetsvecka 37 räknas det som prematurt enligt WHO:s definition. Barn som föds med en vikt under 2 500 gram har "låg födelsevikt". PTB är en av de främsta orsakerna till perinatal död och långvarig sjukdom. Förekomsten av PTB i USA är 11,6 procent, vilket är dubbelt så högt som i Danmark, Sverige och Finland (4-6 %). Barn som är 32 veckor eller mindre vid födseln svarar för flest neonatala dödsfall och rubbningar. PTB är den viktigaste orsaken till långvariga neurologiska sjukdomar. En ökad förekomst av cerebral pares (CP) har observerats bland de mycket för tidigt födda barnen. För aktuell medicinsk litteraturöversikt inom avsnittet som handlar om graviditet hänvisar vi till Jacobsson (39).

Sedan början av 1980-talet har en övertygande mängd studier visat på ett starkt samband mellan infektion i fosterhinnorna och förekomst av pro-inflammatoriska cytokiner i fostervattnet. Det är känt att en inflammationsreaktion i fostersäcken leder till frisättning av ämnen såsom prostaglandiner, som leder till sammandragningar av livmodern och förlossning. Infektioner beräknas orsaka upp till 30 procent av PTB. Dessa infektioner kan antingen vara kliniskt uppenbara eller subkliniska, vilket är mer vanligt. Etiologin till PTB är komplicerad och multifaktoriell och den exakta bakomliggande orsaken i varje enskilt fall är mycket svår att klarlägga. Det finns ännu mycket begränsad kunskap om sambanden mellan PTB och parodontit.

En systematisk litteraturöversikt (40) redovisar mycket sparsamma bevis för detta tänkbara samband. Det är samtidigt svårt att bortse från de uppgifter som redovisas av Lopez och medarbetare (41). I deras studie ingick 351 gravida kvinnor indelade i test och kontrollgrupp. Testgruppen genomgick parodontalbehandling före 28:e graviditetveckan, medan kontrollgruppen fick motsvarande behandling först efter förlossningen. Förekomsten av PTB i testgruppen var 1,84 procent och i kontrollgruppen 10,11 procent (odds ratio, OR, 5,49). Statistisk analys visade att parodontit var den faktor som visade starkast samband med PTB (OR 4,70). Andra faktorer som också hade statistiskt säkerställd påverkan var tidigare PTB (OR 3,98), mindre än sex mödravårdsbesök (or 3,70 och låg viktökning hos den gravida kvinnan (OR 3,42). Författarna drar slutsatsen att parodontit tycks vara en oberoende riskfaktor för PTB. Behandling av parodontit minskar påtagligt förekomsten av PTB hos denna grupp gravida kvinnor. Sambandet skulle kunna knytas till den parodontala infektionen och inflammationen.

Vid utsvämning av gramnegativa aneroba bakterier hos den gravida kvinnan kan dessa transporteras med blodet till fostersäcken och leda till en inflammationsreaktion med produktion av en kaskad inflammationsmediatorer. Dessa substanser kan i sin tur orsaka att förlossningsarbetet påbörjas innan fostret är färdigutvecklat. Det är också möjligt att inflammationsämnen som frisätts lokalt i den parodontala vävnaden kan transporteras till fostersäcken och anrikas i fostervattnet. Där bidrar den ökade nivån av inflammationsmediatorer till en för tidig utdrivning av fostret.

Diabetes

Diabetes betyder "passera igenom" och syftar på den stora mängd vätska som transporteras genom kroppen vid sjukdom. I vanligt tal kallar vi ofta diabetes mellitus för "sockersjuka". Diabetes är en kronisk metabol sjukdom som karaktäriseras av absolut eller relativ brist på hormonet insulin. Insulin stimulerar upptaget av glukos (druvsocker) i cellerna. Brist på insulin innebär förändringar i metabolismen av kolhydrater, fett och protein. Långvarigt förhöjd nivå av blodsocker kan leda till olika komplikationer, framförallt i blodkärlen angiopati och neuropati. Diabetes förekommer i två huvudformer (typ 1 diabetes och typ 2 diabetes) som har olika orsaker men åtminstone delvis likartade symtom. Diabetes är vanligt förekommande och räknas som en folksjukdom. Av okänd anledning är typ 1 diabetes globalt sett vanligast i Finland och Sverige. Sjukdomen ökar stadigt i ett internationellt perspektiv. Detta kopplas till ärftliga faktorer och till förändrad livsstil, med bland annat ökad fetma och fysisk inaktivitet.

Diabetes typ 1, ungdomsdiabetes, eller insulinberoende diabetes (Insulin Dependent Diabetes Mellitus, IDDM), drabbar oftast unga människor. Omkring 10 procent av samtliga diabetespatienter har denna sjukdomsform. Dessa patienter måste behandlas med insulin för att överleva. Diabetes typ 2, åldersdiabetes, eller icke insulinberoende diabetes (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus, NIDDM) drabbar oftast äldre och överviktiga personer. Typ 2 diabetes är den vanligaste formen av sjukdomen med omkring 90 procent av alla diabetesfall i Skandinavien. Denna patientgrupp är vanligen inte beroende av insulin.

Det finns i dag inga möjligheter att bota eller förebygga typ 1 diabetes. Behandlingen av denna sjukdomsform har dock blivit avsevärt förbättrad under de senaste åren. För typ 2 diabetes har riskfaktorerna att utveckla sjukdomen klarlagts, vilket gör att såväl diagnos som sjukdomsförlopp bättre kan påverkas (42).

Parodontit och pneumoni

Pneumoni är en infektion av lungparenkymet. Sjukdomen förorsakas av bakterier eller andra mikroorganismer. Bakteriell pneumoni hos vuxna orsakas oftast av aspiration av bakterier från munhåla och svalg hos en värdorganism med otillräckligt immunförsvar. Därmed kan också parodontala bakterier innebära en möjlig risk för infektionen. De pneumonier som uppträder i sjukhusmiljöer har en hög mortalitet (52, 53). Det har visats att orofaryngeal kolonisering med potentiella respirationsvägspatogener ökar under sjukhusvistelse (54, 55). Otillräcklig munhygien, som typiskt kan ses hos patienter i allvarlig sjukdomskris, kan således vara predisponerande för luftvägsinfektion, därför att dentalt plack kan tjäna som reservoir för luftvägspatogener. Hos patienter på en intensivvårdsavdelning har sådana patogener identifieras i dentalt plack hos 65 procent mot endast 16 procent hos patienter på tandläkarmottagning (56, 57). Flera parodontalt patogena bakterier, däribland Actinobacillus actino-mycetemcomitans, Fusobacterium och Capnocytophaga har identifierats från individer med pneumoni (58, 59).

På liknande sätt har också respirationsvägspatogener, bland dessa Enterobacteriaceae (60, 61,) och S. aureus (62) isolerats från subgingivalt plack. Det har också rapporterats att mikroorganismer som är involverade i variga (suppurerande) anaeroba respirationsvägsinfektioner med betydande mortalitet vanligen kommer från tandköttsfickor (63). Hospitaliserade patienter och sjukhemsboende med tänder får oftare aspirationspneumoni än tandlösa (64). Särskilt hos äldre med nedsatt hälsa, dålig munhygien och proteser kan svampinfektioner utgöra en allvarlig risk för luftvägsinfektioner. Det finns således goda grunder till att försöka förebygga gingivit och parodontit och behandla svampinfektioner hos kritiskt sjuka patienter på sjukhus och sjukhem.

Parodontit och reumatoid artrit

Vissa sjukdomskaraktäristika är gemensamma vid både parodontit och reumatoid artrit. Vid båda dessa sjukdomar ses lokal nedbrytning av ben och bindvävnad som följd av en kronisk inflammatorisk process. Vid denna inflammationsprocess frisättes cytokiner från inflammationscellerna i det påverkade området och celler i regionen stimuleras till att syntetisera matrixmetalloproteinaser. Vid båda sjukdomarna spelar dessa substanser en framträdande roll (65–69). Det kan tänkas att samma genetiska faktorer kan vara avgörande för sjukdomsutvecklingen i båda fallen. En nyare studie har visat att patienter med långvarig reumatoid artrit hade ökad gingival blödning, djupare tandköttsfickor och mera fästeförlust än kontrollpatienter (70). Studien innehöll kontroll för relevanta riskfaktorer som munhygien, rökning, ålder och kön. Motsvarande fynd har gjorts också i en annan undersökning (71). Där fann man att patienter med moderat till svår parodontit hade mera svullna leder. Det finns dock studier som inte har funnit något samband (72). Flera undersökningar behövs således för att visa om det finns någon gemensam bakgrund till de två sjukdomarna.

Parodontiitti ja yleissairaudet

Yli sata vuotta sitten esitettiin, että suun alueen tulehdukset voisivat aiheuttaa monenlaisia yleissairauksia, kuten aivopaiseita, tuberkuloosia ja syfilistä. Silloinen fokusteoria on monilta osin kumottu ja tieto suun sairauksien ja tiettyjen yleissairauksien yhteyksistä on tarkentunut. Tiettyjen yleissairauksien vaikutus suun terveyteen on tunnettu kauan, ja monet seikat osoittavat myös suun terveyden vaikuttavan yleisterveyteen. Vaikka parodontiitin ja muiden sairauksien välillä on osoitettu yhteyksiä, ei syy-seuraussuhde ole täysin varma. Kyse voi olla useiden eri sairauksien yhteisistä, vielä osittain tuntemattomista riskitekijöistä.

Sydän- ja verisuonisairaudet. Sydän- ja verisuonisairaudet ovat teollistuneissa maissa yleisin kuolinsyy. Myös parodontiittia voi pitää kansansairautena, sillä aikuisväestöstä sairastaa vaikeaa parodontiittia noin 10-15 % (6) ja lievempää noin 35 % (7). Molemmat sairaudet etenevät hitaasti ja aiheuttavat harvoin alle 40-vuotiaille kliinisiä oireita tai hoidontarvetta (8). Parodontaalisairauksilla on todettu yhteys myös aivoverenkierron häiriöihin (16, 17), joskaan ei kaikissa tutkimuksissa (18). Lukuisissa tutkimuksissa on yritetty selvittää, onko sydän- ja verisuonisairauksien ja parodontiitin välillä syy-seuraussuhde «Studier om parodontologi och hjärt-kärlsjukdom.»1 Noin puolessa tutkimuksista yhteys on todettu. Tulkintaa vaikeuttaa se, että sekä parodontiitin että sydän- ja verisuonisairauksien kriteerit vaihtelevat eri tutkimuksissa. Sydän- ja verisuonisairauksilla ja parodontiitilla on monia yhteisiä riskitekijöitä, kuten tupakointi, jotka pitää ottaa huomioon tuloksia tulkittaessa.

On osoitettu, että krooniset infektiot vaikuttavat ateroskleroosin kehittymiseen tai voimistavat muiden riskitekijöiden vaikutusta (3). Sairautta aiheuttavia bakteereita on löydetty verisuonten seinämien ateroomaplakeista (4), myös parodontiittibakteereita (20). Parodontiittibakteerit, niiden aineenvaihduntatuotteet tai tulehdusvälittäjäaineet voivat levitä tulehtuneesta ientaskusta verenkiertoon, mikä voisi johtaa valtimoiden seinämiä vahingoittavaan yleistyneeseen tulehdusreaktioon. Vasta hoitotutkimusten perusteella voidaan päätellä, onko kysymyksessä syy-seuraussuhde ja voidaanko parodontiitin hoidolla vaikuttaa atero-skleroosimuutosten kehittymiseen.

Endokardiitti. Lähes kaikissa parodontologisissa toimenpiteissä verenkiertoon pääsee bakteereita. Niitä voi joutua verenkiertoon myös potilaan oman suuhygienian hoidon yhteydessä. Riskipotilailla (aikaisemmin sairastettu endokardiitti, reumakuumeen aiheuttama läppävika, synnynnäiset sydänviat, tekoläppä) tämä voi johtaa infektiiviseen endokardiittiin, joka hoitamattomana johtaa kuolemaan ja jossa kuolleisuus hoidettunakin on 15-20 %. Noin puolessa tapauksista aiheuttajia ovat suun normaaliflooran streptokokit (33, 35), mutta potilaiden verinäytteistä on löydetty myös parodontopatogeeneja. Systeeminen antibioottiprofylaksia ennen hammashoitoa (37, 38) ja hyvä päivittäinen suuhygienia ientulehdusten hallitsemiseksi kuuluvat näitten riskipotilaitten hoitoon.

Raskaus. Uusimmat tutkimukset osoittavat, että raskausaikana sairastettu parodontiitti voi johtaa ennenaikaiseen synnytykseen tai lapsen alhaiseen syntymäpainoon. Ennenaikaisten synnytysten esiintyvyys Pohjoismaissa on 4-5 %, ja ne ovat suurin perinataalikuolleisuuden ja lasten pitkäaikaissairauksien aiheuttaja. Infektioiden katsotaan aiheuttavan 30 % ennenaikaisista synnytyksistä. Parodontiitilla on todettu yhteys ennenaikaisiin synnytyksiin, ja parodontiitin hoidolla raskauden aikana on voitu vähentää niitä (41). Anaerobiset bakteerit voivat kulkeutua kohtuun, jossa syntyy tulehduksen seurauksena runsaasti tulehdusvälittäjäaineita, mikä käynnistää synnytyksen ennen aikojaan. Myös parodontaalikudoksissa paikallisesti vapautuvat tulehdusvälittäjäaineet voivat kulkeutua kohtuun ja lapsiveteen. Ennenaikaisten synnytysten syyt ovat kuitenkin moninaiset, ja yksittäistapauksissa syytä on vaikea selvittää.

Diabetes. Parodontiittia pidetään yhtenä pitkään jatkuneen diabeteksen komplikaationa. Kroonista parodontiittia sairastavalla diabeetikolla tulehdusvälittäjäaineiden tuoton lisääntyminen saattaa vahingoittaa insuliinia tuottavia soluja. Samalla kun parodontaalikudosta tuhoutuu, diabeteksen komplikaatiovaara saattaa lisääntyä. Tiedetäänkin, että vaikeaa parodontiittia sairastavilla diabeetikoilla on enemmän sydän- ja verisuonisairauksia (45) ja huonompi hoitotasapaino.

Keuhkokuume. Aikuisten keuhkokuume johtuu useimmiten suun ja nielun alueen bakteereiden joutumisesta hengitysteihin henkilöllä, jonka vastustuskyky on heikko. Vaikean sairauden kohdatessa puutteelliseksi jäävä suuhygienia voi altistaa hengitystieinfektiolle, koska hammasplakki voi toimia keuhkokuumetta aiheuttavien bakteerien varastopaikkana. Sairaalahoidon aikana hengitystieinfektioita aiheuttavien bakteereiden määrä suussa ja nielussa kasvaa (54, 55). Teho-osastojen potilailla hengitystieinfektioita aiheuttavia bakteereita on todettu 65 %:lla, kun taas hammaslääkärin vastaanotolla tutkituilla vain 16 %:lla (56, 57). Keuhkokuumetta sairastavilla onkin todettu mm. A. actinomycetemcomitansia, fusobakteereita ja Capnocytophagaa (58, 59). Märkäisiä, anaerobisia hengitystieinfektioita aiheuttavat bakteerit ovat usein peräisin ientaskuista (63). Gingiviitin, parodontiitin ja sieni-infektioiden ehkäisy ja hoito ovat tärkeitä erityisesti vakavasti sairailla sekä laitos- että kotihoidossa.

Reuma. Parodontiitilla ja reumalla on yhteisiä piirteitä. Kummassakin luuta ja sidekudosta hajoaa paikallisesti kroonisen tulehduksen vaikutuksesta. Samat geneettiset tekijät voivat olla ratkaisevia näiden sairauksien etenemiselle. Pitkäaikaista reumaa sairastavilla on todettu enemmän ienverenvuotoa, syvemmät ientaskut ja enemmän kiinnityskudoksen menetystä kuin terveillä (70) ja parodontiittia sairastavilla enemmän turvonneita niveliä (71). Kaikissa tutkimuksissa ei yhteyttä ole osoitettu (72), ja parodontiitin ja reuman mahdollisten yhteisten taustatekijöiden selvittämiseksi tarvitaankin lisätutkimuksia.

Periodontitis and general diseases

The mouth is a part of the body. This statement sounds almost ridiculous and self evident, but traditionally, from professional, educational and legal perspectives, the mouth has been considered to be separate from the rest of the body. It may now appear obvious that infections and inflammations in the oral tissues can also exert an effect on distant organs in the rest of the body. More than a hundred years ago a movement began in which localized infections in the mouth (focal infections) were believed to cause many types of general diseases including brain abscesses, tuberculosis and syphilis. Based on this belief, millions of teeth were extracted. As scientific methods and thinking in medicine and dentistry gradually evolved, the focal infection doctrine was abandoned.

During the last decade interest has again focussed on the relation between oral infections and general health. This time the association seems to be more well-founded. Both analytical epidemiology and molecular biology have proven the association to be significant. In this review we report the current thinking on the association between oral health, cardio-vascular diseases, infectious endocarditis, premature (preterm) birth, diabetes, pneumonia and rheumatoid arthritis. It should, however, be emphasised that no cause-effect relationship has yet been shown between oral diseases and general health.

Referenser

1. Carranza F, Shklar G. History of periodontology. Quintessence. Illinois 2003.

3. Valtonen VV. Role of infection in atherosclerosis. Am Heart 1999; 138: 431-433.

4. Mattila KJ, Valtonen VV, Nieminen MS, Asikainen S. Role of infection as a risk factor for atherosclerosis, myocardial infarction and stroke. Clin Infect Dis 1998; 26: 719-734.

5. Taubes G. Does inflammation cut to the heart of the matter. Science 2002; 296: 242-245.

6. Papapanou PN. Periodontal diseases: Epidemiology. Ann Periodontol 1996; 1: 1-36.

7. Hugoson A, Norderyd O, Slotte C, Thorstensson H. Distribution of periodontal disease in a Swedish adult population 1973, 1983 and 1993. J Clin Periodontol 1998; 25: 542-548.

8. Statistics – Health and medical care, yearbook of health and medical care 2000. The National Board of Health and Welfare. Engholm G (ed). Norstedts. Stockholm 2000.

9. MacKenzie RS, Millard HD. Interrelated effects of diabetes, arteriosclerosis and calculus on alveolar bone loss. J Am Dent Assoc 1963; 66: 192-199.

19. Haraszthy VI, Zambon JJ, Trevisan M, Zeid M, Genco RJ. Identification of periodontal pathogens in atheromatous plaques. J Periodontol 2000; 71: 1554-1560.

20. Kuramitsu HK, Kang I-C, Qi M. Interactions of Porphyromonas gingivalis with host cells: Implications for cardiovascular diseases. J Periodontol 2003; 74: 85-89.

21. Beck JD, Offenbacher S, Williams R, Gibbs P, Garcia R. Periodontitis: a risk factor for coronary heart disease? Ann Periodontol 1998; 3: 127-141.

22. Seymour RA, Preshaw PM, Thomason JM, Ellis JS, Steele JG. Cardiovascular diseases and periodontology. J Clin Periodontol 2003; 30: 279-292.

23. Offenbacher S, Champagne CCME, Beck JD. Systemic effects of periodontal diseases. In: Wilson TG, Kornman KS (eds.). Fundamental of periodontics. 2nd ed.. Quintessence. Illinois 2003: 228-237.

24. Durack DT. Infective and noninfective endocarditis. In: Hurst JW, Schlant RC (eds.). The heart arteries and veins. 7th ed.. McGraw. New York 1990: 1230-1255.

30. Janatuinen MJ, Vanttinen EA, Rantakokko V, Nikoskelainen J, Inberg MV. Prosthetic valve endo-carditis. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 25: 127-132.

31. Douglas IL, Cobbs CG. Prosthetic valve endocarditis. In: Infective endocarditis. Raven Press Ltd. New York 1992: 375-396.

33. Bayliss R, Clarke C, Oaklay CM, Somerville W, Whitfield AG, Young SE. The microbiology and pathogenesis of infective endocarditis. Br Heart J 1983; 50: 513-519.

36. Fiehn N-E, Gutschik E, Larsen T, Bangsborg JM. Identity of blood isolates and oral isolates from two patients with infective endocarditis. J Clin Microbiol 1995; 33: 1399-1401.

37. Asikainen S, Dahlén G, Klinge B, Olsen I, Westergaard J. Antibiotika vid parodontala behandlingar. Tandläkartidningen 2002; 2: 26-33.

38. Durack D. Antibiotics for prevention of endocarditis during dentistry: Time to scale back? Ann Intern Med 1998; 129: 829-830.

39. Jacobsson B. Infectious and inflammatory mechanisms in preterm birth and cerebral palsy (thesis). Göteborg 2003.

40. Madianos PN, Bobetsis GA, Kinane DF. Is periodontitis associated with an increased risk of coronary heart disease and preterm and/or low birth weights. Review. J Clin Periodontol 2002; 29 (Suppl 3): 22-36.

41. López NJ, Smith PC, Gutierrez J. Periodontal therapy may reduce the risk of preterm low birth weight in women with periodontal disease: A randomized controlled trial. J Periodontol 2002; 73: 911-924.

42. Hellerström C, Kaj G, Dock A-M, Cederquist E, Wallberg-Henriksson H. Diabetes, aktuell medicinsk forskning. Vetenskapsrådet. Stockholm 2002.

43. Sandberg GE, Wikblad KF. Oral health and health-related quality of life in type 2 diabetic patients and non-diabetic controls. Acta Odontol Scand 2003; 61; 141-148.

44. Sandberg G. Oral health and diabetes. Studies on health and oral self-care in subjects with type 2 diabetes (thesis). Uppsala University 2002.

45. Thorstensson H, Kuylenstierna J, Hugoson A. Medical status and complications in relation to periodontal disease experience in insulin-dependent diabetics. J Clin Periodontol 1996; 23: 194-202.

46. ajourODONT 2003; 1: 1-11.

47. Salvi GE, Beck JD, Offenbacher S. PGE₂, IL-1 beta and TNF-alfa responses in diabetics as modifiers of periodontal disease expression. Ann Periodontol 1998; 3: 40-50.

48. Williams RC, Mahan CJ. Periodontal disease and diabetes in young adults. JAMA 1960; 172: 776-778.

50. Grossi SG, Skrepcinski FB, DeCaro T, Zambon JJ, Cummins D, Genco RJ. Response to periodontal therapy in diabetics and smokers. J Periodontol 1996; 67: 1094-1102.

52. Bartlett JG, O'Keefe P, Tally FP, Louie TJ, Gorback SL. Bacteriology of hospital-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1986; 146: 868-871.

53. Craven DE, Steger KE, Barber TW. Preventing nosocomial pneumonia: state of the art and perspectives for the 1990s. Am J Med 1991; 91 (Suppl 3B): 44-53.

57. Scannapieco FA, Mylotte JM. Relationships between periodontal disease and bacterial pneumonia. J Periodontol 1996; 67: 1114-1122.

63. Bartlett JG. Anaerobic bacterial infections of the lung. Chest 1987; 91: 901-909.

66. Birkedal-Hansen H. Role of cytokines and inflammatory mediators in tissue destruction. J Periodontal Res 1993; 28: 500-510.

71. Mercado FB, Marshall RI, Klestov AC, Bartold PM. Relationship between rheumatoid arthritis and periodontitis. J Periodontol 2001; 72: 779-787.

Den fullständiga referenslistan kan erhållas hos författarna. Den publicerade referenslistan innehåller endast ett begränsat urval referenser.

Taulukko 1. Studier om parodontologi och hjärt-kärlsjukdom.

Författare	Antal deltagare	Ålder	Studietyp	Parodontal registrering	Resultat
Tabell 1 anger den PMID-kod för varje studie under vilken man finner en hänvisning i Medline/PubMed-databasen. Taulukossa 1 ilmoitetaan kunkin tutkimuksen PMID-koodi, jolla viitteen löytää Medline/PubMed-tietokannasta.
DeStefano et al. 1993 PMID 847 1920	5973 kvinnor, 3787 män	25-74	Kohort undersökning	Russell index Definition av parodontit: fickdjup > 4 mm på = en tand	Genomsnittlig risk: 1, 25 (95% konfidensintervall: 1,06-1,48) Män < 50 år Genomsnittlig risk: 1,72 (95% konfidensintervall: 1,10-2,68)
Mattila et al. 1995 PMID 775 6480	32 kvinnor, 182 män med hjärtkärlsjukdom	=65	Kohort undersökning	Total Dental Index: parodontit, periapikala lesioner, pericoronit och karies	Odds ratio: 1,20 (95% konfidensintervall: 1,06-1,35) (Totalt Dental Index per kvadrant)
Beck et al. 1996 PMID 891 0831	1094 män	21-80	Kohort undersökning	Benförlust på OPG röntgenbilder Definition av parodontit: genomsnittlig benförlust > 20%	Odds ratio: 1,5 (95% konfidensintervall: 1,04-2,14) Fatal hjärt-kärlsjukdom Odds ratio: 1,9 (95% konfidensintervall: 1,10-3,43)
Joshipura et al. 1996 PMID 895 2614	43316 män sjukvårdspersonal	40-75	Kohort undersökning	Egna uppgifter efter frågeschema	Genomsnittlig risk: 1,04 (95% konfidensintervall: 0,86-1,25)
Morrison et al. 1999 PMID 101 97286	5083 kvinnor, 4248 män	35-84	Kohort undersökning	Ingen standardiserad registrering Parodontitdefinition: tydliga tandköttsfickor, lösa tänder	Genomsnittlig risk: 1,37 (95% konfidensintervall: 0,80-2,35) Individer <70 år Genomsnittlig risk: 3,39 (95% konfidensintervall: 1,11-10,4)
Hujoel et al. 2000 PMID 109 89403	5021 kvinnor, 3011 män	25-74	Kohort undersökning	Russell index Parodontitdefinition: tandköttsfickor > 4 mm på = en tand	Risk ratio: 1,14 (95% konfidensintervall: 0,96-1,35)
Howell et al. 2001 PMID 112 16961	22037 män läkare	40-84	Kohort undersökning	Egna uppgifter i frågeschema	Genomsnittlig risk: Fatal hjärt-kärlsjukdom: 1,00 (95% konfidensintervall: 0,79-1,26) Hjärt-infarkt: 1,01 (95% konfidensintervall: 0,82-1,24)
Jansson et al. 2001 PMID 114 42736	706 kvinnor, 687 män	18-66	Kohort undersökning	Benförlust mätt på OPG röntgenbilder Parodontitdefinition: genomsnittlig benförlust > 10%	Odds ratio: 1,3 (95% konfidensintervall: 0,8-2,1) Individer <45 år: 2,0 (95% konfidensintervall: 0,7-5,8)
Mattila et al. 1989 PMID 249 6855	100 testpersoner, 102 kontroll personer	= 65	Test-kontroll undersökning	Totalt Dental Index: parodontit, periapikala lesioner, pericoronit och karies	Odds ratio: 1,26 (95% konfidensintervall: 1,05-1,50)
Mattila et al. 1993 PMID 829 2096	35 testpersoner, 53 kontrollpersoner	28-68	Test-kontroll undersökning	Pantomografi index: vertikala benfickor, furkationer, periapikala lesioner, pericoronit och karies	Odds ratio: 1,40 (95% konfidensintervall: 1,11-1,78)
Emingil et al. 2000 PMID 111 56045	60 testpersoner, 60 kontrollpersoner Genomsnittlig antal testpersoner 53,8, Genomsnittlig antal kontrollpersoner 58,5		Test-kontroll undersökning	Total registrering av tandköttsfickor Parodontitdefinition: = 5 ytor med tandköttsfickor = 4 mm	Odds ratio: 1,09 (95% konfidensintervall: 0,99-2,35)
Mattila et al. 2000 PMID 107 28977	85 test personer, 46 kontrollpersoner Genomsnittlig antal testpersoner 56,8, Genomsnittlig antal kontrollpersoner 56,5		Test-kontroll undersökning	Clinical Periodontal Sum Score: tandköttsfickor = 4 mm, blödning vid fickmätning, BOP, furkationer grad II & III	Odds ratio: 0,99 (95% konfidensintervall 0,89-1,12)
Lopez et al. 2002 PMID 120 60431	27 testpersoner, 34 kontrollpersoner	30-50	Test-kontroll undersökning	Total registrering av fästenivå Parodontitdefinition: genomsnittlig fästeförlust = 1,5mm	Odds ratio: 3,17 (95% konfidensintervall: 1,31-7,65)
Arbes et al. 1999 PMID 105 98906	208 testpersoner, 5356 kontrollpersoner	40-90	Tvärsnittsundersökning		Odds ratios: >0-33% fästeförlust = 3 mm: 1,38 (95% konfidensintervall: 0,75-2,54) >33-67% fästeförlust = 3 mm: 2,28 (95% konfidensintervall:1,18-4,39) > 67-100% fästeförlust = 3 mm: 3,77 (95% konfidensintervall: 1,46-9,74)
Buhlin et al. 2002 PMID 119 40146	49 test personer, 2385 kontrollpersoner	20-84	Tvärsnittsundersökning		Odds ratio (ålder 41-84): Lösa tänder: 0,98 (95% konfidensintervall: 1,31-7,65) Djupa tandköttsfickor: 1,32 (95% konfidensintervall: 0,51-3,38)