Yleissairaudet parodontaalimuutosten altistavina tekijöinä

Endokriiniset sairaudet / diabetes mellitus

Tyypin 1 eli nuoruusiän ja tyypin 2 eli aikuistyypin diabetes ovat diabetes mellituksen päätyypit. Diabeteksen yleisyys väestössä on 1-2 % luokkaa, mutta molempien diabetestyyppien insidenssiluvut ovat olleet nousussa viime vuosien aikana. Noin 90 % diabeetikoista sairastaa tyypin 2 ja noin 10 % tyypin 1 diabetesta. Raskauteen ja joihinkin yleissairauksiin liittyvä diabetes ovat harvinaisia tautitiloja. Tyypin 1 diabeteksessa elimistön insuliinin tuotto loppuu haiman insuliinia erittävien solujen tuhoutuessa, tavallisimmin lapsuus- tai nuoruusiässä. Aikuistyypin diabetekseen liittyy kolme keskeistä häiriötä: häiriintynyt insuliinin eritys, insuliiniresistenssi ja maksan lisääntynyt glukoosin tuotanto. Potilaat sairastuvat pääsääntöisesti yli 30-vuotiaina, usein pitkään oireettomana jatkuneen metabolisen oireyhtymän kantajina.

Häiriintynyt sokeri-, rasva- ja proteiiniaineenvaihdunta johtavat diabeetikoilla lähinnä neljän erilaisen komplikaatiotyypin kehittymiseen: silmän verkkokalvon rappeumaan eli retinopatiaan, munuaisvaurioon eli nefropatiaan, hermojen rappeumaan eli neuropatiaan ja suurempien verisuonien, kuten sepelvaltimoiden, kovettumatautiin eli ateroskleroosiin. Parodontaalisairauksia voidaan pitää yhtenä diabeteksen komplikaationa (1, 2). Vaikka perinnölliset tekijät vaikuttavat komplikaatioiden ilmaantumiseen, on niiden syntyminen ennen muuta riippuvainen diabeteksen hoitotasapainosta. Hoitotasapainoa arvioidaan veren glykosyloituneen hemoglobiinin, HbA1c:n, pitoisuuksina (viitearvo 4,5-6,2 %), mikä kuvaa taudin pitkäaikaishoitotasapainoa viimeksi kuluneiden 1-3 kuukauden aikana. Lääkehoitona tyypin 1 diabeteksessa on insuliini. Tyypin 2 diabeteksessa käytetään pääsääntöisesti suun kautta otettavia lääkkeitä (mm. metformiini tai sulfonyyliurea) insuliinin ja ruokavaliohoidon ohella.

Verrattuna ei-diabeetikkoon on diabeetikon riski sairastua parodontiittiin 2-4-kertainen (3). Vaikka väestötasolla tarkasteltuna sekä lapsi- että aikuisdiabeetikoilla parodontaali-infektioiden esiintyvyys on yleisempää ja ne ovat vaikea-asteisempia kuin ei-diabeetikoilla, eivät kaikki diabeetikot ole riskiyksilöitä parodontiitin suhteen. Gingiviittiä ja parodontiittia esiintyy tavallisimmin niillä diabeetikoilla, joiden diabetes on kestänyt pitkään, taudin hoitotasapaino on ollut huono (HbA1c yli 10 %) ja/tai potilaalla on ilmennyt diabeteksen muita komplikaatioita (4, 5). Erityisen alttiita kiinnityskudosten tuholle ovat runsaasti tupakoivat potilaat, joilla on huonohoitotasapainoinen diabetes «»1. Kliinisen kokemuksen perusteella tiedämme, että pitkään jatkuneen parodontiitin huono vaste hoidolle, samoin kuin akuutit vaiheet pitkälle edenneen parodontiitin ylläpitohoidon aikana, saattavat olla merkkejä korkeista verensokeriarvoista (subkliininen diabetes). On erityisen tärkeää, että kunkin diabetespotilaan parodontologinen status, diagnoosi ja hoidon tarve arvioidaan yksilötasolla ja suhteutetaan hänen diabeteksen taudinkuvaansa (taudin kesto, hoitotasapaino ja komplikaatioiden esiintyminen). Ongelmallisissa potilastapauksissa on suositeltavaa tehdä yhteistyötä potilaan diabeteksesta huolehtivan hoitoryhmän kanssa. Seurantatutkimuksissa on osoitettu, että diabeetikoiden kudoksen vaste parodontologiselle hygieniavaiheen hoidolle on lyhyellä aikavälillä tarkasteltuna yhtä hyvä kuin ei-diabeetikoiden, mutta että parodontaalisairauksille alttiimpien diabeetikoiden parodontaalikudokset tarvitsevat tihennettyä ylläpitohoitoa (5). Siinä missä ei-diabeetikolle riittää ylläpitohoitoväliksi 12 kuukautta, voi huonohoitotasapainoinen diabeetikko tarvita paikallisten etiologisten tekijöiden poistoa 4-6 kuukauden välein. Komplisoitunut ja huonohoitotasapainoinen diabetes huonontaa parodontaalikirurgian tuloksia. Infektiot taas huonontavat diabeteksen hoitotasapainoa. Tutkimustulokset parodontaali-infektion vaikutuksesta hoitotasapainoon ovat toistaiseksi ristiriitaisia (1), joskin viitteitä on siitä, että parodontaali-infektion hoito parantaa diabeteksen hoitotasapainoa. Useat tutkimukset osoittavat diabeteksen lisäävän implanttien menetyksen riskiä. Hyvässä hoitotasapainossa olevaa diabetesta ei kuitenkaan voida pitää implanttihoidon vasta-aiheena.

Mikäli mahdollista, toimenpiteet diabeetikoille suoritetaan lyhyissä istunnoissa, atraumaattisesti ja mielellään aamupäivän aikana. Mikäli toimenpide on aikaa vievä tai diabetes on komplisoitunut, on syytä konsultoida hoitavaa lääkäriä lääkityksen/aterioinnin muutoksista. Huonontuneen isännänvasteen ja hidastuneen haavanparanemisen tueksi suositellaan antibioottien käyttöä tilanteissa, joissa potilaan hoitotasapaino on huono (6).

Kliinisiltä piirteiltään diabeetikon parodontaali-infektiot eivät eroa ei-diabeetikoiden infektioista. Seerumin korkea glukoosipitoisuus heijastuu suoraan ientaskunesteen glukoosipitoisuuteen. Diabeetikon lisääntyneen parodontiittiriskin taustalta ei löydetä parodontiitin mikrobifloorasta poikkeavaa subgingivaalista flooraa. Toisaalta diabeteksen patogeneesissa tunnetaan useita mekanismeja, jotka lisäävät diabeetikon parodontiittiriskiä (1, 6) «Diabetekseen liittyviä solu- ja kudostason muutoksia »1. Parodontiumin alueella merkityksellisiä ovat solutoimintojen muutokset polymorfonukleaarisissa leukosyyteissä (PMN) ja fibroblasteissa. Muutokset johtavat puolustusvasteen huonontumiseen ja paranemisprosessin hidastumiseen, mutta korjautuvat hoitotasapainon parantuessa. Hyper-glykeemisessä ympäristössä proteiinit, kollageeni mukaan lukien, glykosyloituvat. Glukoosi tarttuu ei-entsymaattisesti proteiineihin, ja kudoksiin muodostuu nk. glykosylaatiotuotteita (AGE, advanced glycosylation end products). Glukoosi muodostaa kollageenimolekyylien välille ristisidoksia, jotka vaikeuttavat kollageenin uusiutumista (turn-over) ja vaikuttavat siten mm. haavan paranemiseen. Monosyyteillä, makrofaageilla ja endoteelisoluilla on niin kutsuttuja AGE-pintareseptoreita. Glykosylaatiotuotteiden tarttuminen pintareseptoreihin aktivoi nämä solut hyperreaktiiviseen tilaan. Salvi työtovereineen on todennut, että insuliinidiabeetikoiden monosyyttien tuottamat tuumorinekroositekijä-a, interleukiini-1ß ja prostaglandiini E₂ -tasot ovat korkeampia kuin ei-diabeetikoiden tasot (7, 8). Myös diabeteksessa esiintyvällä hyperlipidemialla saattaa olla tulehdusreaktiota vahvistava vaikutus.

Verisuonimuutokset ovat tavallisia diabeetikoilla, ja niitä löytyy myös ikenen hiusverisuonista. Verisuonten tyvikalvojen proteiinit glykosyloituvat ja seinämät paksuuntuvat. Suonten sisäseinämiin tarttuu proteiineja verivirrasta ja verisuonen ontelo ahtautuu. Tämän seurauksena verisuonten seinämien fysikaalisten ominaisuuksien oletetaan muuttuvan: PMN-solujen migraatio ja hapen diffuusio kudoksiin samoin kuin metaboliatuotteiden siirtyminen kudoksista verenkiertoon ja seerumin komponenttien, mm. vasta-aineiden, kulkeutuminen kudoksiin huononevat.

Reumasairaudet reumatoidiartriitti

Reumasairauksiin kuuluu monia luu-rustorakenteita ja/tai pehmytkudoksia vaurioittavia tulehduksia. Krooninen, usein progressiivinen tulehdus onkin ominaispiirre, joka yhdistää kaikkia reumasairauksia ja parodontaali-infektioita. Reumatoidiartriittia sairastaa noin 1 % väestöstä ja esiintyvyys painottuu yli 50-vuotiaisiin. Valtaosa tapauksista on luonteeltaan polysyklisiä, mutta myös monosyklisiä ja progressiivisia muotoja esiintyy. Reumatoidiartriitin monimuotoisuus ja usein pienillä aineistoilla tehdyt poikittaistutkimukset selittävät toisistaan poikkeavia tutkimustuloksia reuman ja parodontaalisen kudostuhon välisestä suhteesta. Positiivinen yhteys reumatoidiartriitin ja parodontiitin välillä on todettu muutamissa tutkimuksissa (9, 10, 11). Mercado työtovereineen (11) tarkasteli myös erilaisia reuman oireita ja reuman vaikeusastetta, jolloin kohtalaiset ja vaikea-asteiset parodontiitit olivat yleisempiä juuri vaikea-asteisemmissa reumatapauksissa ja tapauksissa, joissa esiintyi nivelten turvotusta. Tarkasteltaessa kuuden vuoden aikana tapahtunutta alveoliluun menetystä reumatoidiartriitti oli merkityksellinen luun menetystä ennustava tekijä (12). Sen sijaan Sjöström työtovereineen (13) ei havainnut reumatoidiartriitin ja parodontiitin välillä yhteyttä, mutta he toteavat reumapotilailla olleen vähemmän plakkia ja hammaskiveä kuin verrokeilla. Paikallisen mikrobiärsytyksen määrällä on varmasti keskeinen merkitys tarkasteltaessa reumatoidiartriitin merkitystä parodontiitin kehitystä modifioivina tekijöinä. Esimerkiksi reumapotilaan toimintakyvyn rajoitukset voivat vaikeuttaa suun itsehoitoa ja hoitopalvelujen käyttöä. Reuman lääkitys vaihtelee tapauskohtaisesti, ja sen osuutta parodontiitille altistavana tekijänä on vaikea arvioida. Toisaalta immunosuppressiivinen lääkitys voi olla suojaava tekijä. Kuitenkin erityyppisten, vaikutukseltaan immunosuppressiivisten lääkkeiden (metotreksaatti, atsatiopriini, siklosporiini, lefunomiidi, prednisoloni) käyttö lisää hiivainfektioiden riskiä. Tämä korostuu erityisesti niissä reumatapauksissa, joihin liittyy sekundaarinen Sjögrenin oireyhtymä. On esitetty, että pitkäaikaisella ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden käytöllä ei näyttäisi olevan yhteyttä luukatoon tai taskusyvyyteen. Koska syysuhteesta suuntaan tai toiseen ei ole pitävää näyttöä, on syytä enemmän painottaa kehon yleistä tulehdusvasteen hallintaan liittyvää häiriötä sairauksia yhdistävänä tekijänä «Parodontiitin ja reumatoidiartriitin patogeneesiin liittyviä yhteisiä piirteitä »2. Tämäkin on riittävä peruste hoitaa huolellisesti reumapotilaiden parodontaaliset ja muut suun infektiot.

Sjögrenin oireyhtymälle on tyypillistä suun ja silmien kuivuus sekä erilaiset immunologiset poikkeavuudet. Noin 0,5-1 prosentin kokonaisesiintyvyydestä puolet on pääasiassa naisilla esiintyvää primaarista tautimuotoa ja toinen puoli sekundaarista, tyypillisesti autoimmuunisairauksiin (reumatoidiartriittiin 10-30 %:ssa ja SLE:hen) tai keliakiaan liittyvinä. Hyposalivaatiosta, systeemisistä muutoksista ja mahdollisesta samanaikaisesta immunosuppressiivisesta lääkityksestä johtuen sieni- ja virusinfektioiden lisääntymisen riski on ilmeinen, mikä saattaa samalla vahvistaa parodontiittimikrobien vaikutusta ja komplisoida parodontiitin hoitoa. Riskiä parodontaali-infektioihin tutkimustulokset eivät kuitenkaan tue yksiselitteisesti (14, 15). Noin kymmenestä 1990-luvulla ja sen jälkeen julkaistusta tutkimuksesta vain kahdessa on todettu Sjögrenin oireyhtymän selvästi lisäävän parodontiittiriskiä.

Systeeminen lupus erytematosus (SLE), systeeminen skleroosi ja Wegenerin granulomatoosi ovat harvinaisia autoimmuunisairauksia. Suulaessa ja posken limakalvolla nähtävien muutosten ohella SLE:hen voi liittyä hoitoon huonosti vastaavaa gingiviittiä «»2. Vaikka SLE-potilaat ovat tavanomaista alttiimpia infektioille, ei luotettavaa näyttöä lisääntyneestä parodontiittialttiudesta ole. Systeemisen skleroosin yhteydessä nähdään useimmiten poskihammasalueella parodontaaliligamenttitilan laajeneminen, kun taas Wegenerin granulomatoosiin liittyy ienkudoksen granulaarista liikakasvua ("strawberry gums").

Osteoporoosi

Kun luun mineraalitiheyden menetys ylittää 2,5-kertaisesti standardipoikkeaman laskettuna sukupuoli- ja rotuvakioidun nuoren aikuisen tilanteesta, on kysymys osteoporoosista Maailman terveysjärjestön WHO:n (1994) kriteerin mukaan. Kohtalaisen hyvä yksimielisyys vallitsee siitä, että alveoliluun ja leukaluun mineraalitiheys (mineral density) tai mineraalipitoisuus (mineral content) ovat pienempiä osteoporoottisilla henkilöillä kuin ei-osteoporoottisilla. Tästä yhteydestä ei kuitenkaan automaattisesti seuraa positiivista korrelaatiota systeemisen luutiheyden ja parodontaalisen kiinnitysmenetyksen välille (16, 17, 18).

Saadut tulokset poikkeavat toisistaan, ja noin 50 prosentissa tutkimuksista on päädytty positiiviseen assosiaatioon. Sekoittavien tekijöiden hallinta poikittaistutkimuksissa ja pro-spektiivisten tutkimusten pieni määrä rajoittavat luotettavien johtopäätöksien tekoa. Esimerkiksi hampaallisilla henkilöillä aktiivinen purentatoiminta vaikuttaa huomattavalla tavalla alveoliluun trabekulaatiota vahvistavasti, aivan kuten aktiivinen liikunta systeemistä luutiheyttä vahvistavasti.

Parodontiitille ja osteoporoosille löytyy useita yhteisiä altistavia tekijöitä. Tyypillisiä ovat elämäntapatekijät (life style factors), kuten tupakointi ja ravinto, ja myös psykososiaaliset tekijät. Lisäksi on ilmeistä, että osittain samat geneettiset tekijät altistavat kummallekin sairaudelle tai vaikuttavat niihin. Osteoporoosissa mm. estrogeenitason laskiessa todetaan monia muutoksia solujen toimintaa ja vuorovaikutusta ohjaavien molekyylien määrissä ja keskinäisissä suhteissa. Samat molekyylit ovat mukana myös parodontiitin patogeneesissa. On johdonmukaista ajatella, että nämä kaksi sairautta etenevät rintarinnan. Jos osteoporoosi heikentää alveoliluun trabekulaatiota ja kortikaalista osaa merkittävästi, on toki mahdollista, että tällaisessa tilanteessa parodontaali-infektioon liittyvä luukato etenee nopeammin. Kolmivuotinen seuranta pienellä aineistolla antaa viitteitä luukadon suuremmasta määrästä osteoporoosia sairastavilla kuin verrokeilla. Ei myöskään voida sulkea pois mahdollisuutta, että parodontiitti olisi yksi osteoporoosin riskitekijä.

Osteoporoosin ehkäisyn ja hoidon vaikutusten kohdentuminen myös parodontiittiin antaa lisätietoa sairauksien keskinäisestä yhteydestä. Antiresorptiivisista lääkkeistä bisfosfonaatteihin kuuluvan alendronaatin on eläinkokeissa ja alustavissa kliinisissä tutkimuksissa todettu hidastavan parodontiitin etenemistä. Selektiivisten estrogeenireseptori-modulaattoreiden tai kalsitoniinin merkitystä parodontiittiin ei tunneta. Estrogeenikorvaushoidolla näyttää olevan merkitystä alveoliluun mineraalitiheyden säilyttämisessä, mutta vaikutus kiinnityskatoon ei näytä yhtä selvältä. Laajassa amerikkalaisessa kalsiumin ja D-vitamiinin saantia miehillä seuranneessa tutkimuksessa voitiin todeta kalsiumin saannin yli 1 000 mg vuorokaudessa vähentävän sellaisten hampaiden määrää, joissa havaittiin luun menetystä verrattuna alle 1 000 mg:n kalsiummäärään. Kalsiumin saannilla näyttäisi olevan modifioivaa vaikutusta parodontiittiin (20).

Verisairaudet

Gingiviitin ja parodontiitin patogeneesiin liittyvät keskeisesti polymorfonu-k-leaariset leukosyytit (PMN), monosyytit/makrofaagit, lymfosyytit ja plasmasolut. Neutropenia voi olla joko perinnöllinen tai tuntemattomasta syystä johtuva, joskus myös hankittu häiriö leukosyyttien muodostumisessa, johon saattaa liittyä lisäksi kompensatorista monosytoosia. Neutropenia voi esiintyä myös syklisenä, jolloin neutrofiilien leukosyyttien määrä laskee pieneksi, usein alle 500/mm³, ja palaa suboptimaaliselle tasolle yleensä 3-4 viikon syklillä. Usein samanaikaisesti muiden leukosyyttien ja trombosyyttien määrä vaihtelee samalla syklillä. Tilanteissa, joissa mikrobiärsytystä ei hallita ja/tai syklinen neutropenia on vaikea-asteinen, ien on turvonnut, punoittava ja vuotaa herkästi. Tällöin myös parodontaalikudosten tuhoutuminen voi jo vuodenkin aikana edetä merkittävästi (20). Vaikeimmissa tapauksissa marginaalisessa ienreunassa ja papilla-alueella voi olla paikallisia haavaumia ja kudosnekroosia. Neutropeenisiä ulseraatioita esiintyy tyypillisesti myös limakalvoilla. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että parodontaalivaurioita voidaan menestyksellisesti ehkäistä huolellisella plakin ja muiden ärsyttävien tekijöiden eliminoinnilla. Hoitoon kuuluu ammattihenkilön tekemä säännöllinen puhdistus ennen neutro- peniavaihetta ja 0,2-prosenttisen klooriheksidiiniglukonaatin käyttö neutrofiilien ollessa alhaisella tasolla.

Leukemiaan liittyvät ienmuutokset ovat seurausta leukeemisten solujen infiltraatiosta ja leukemian hoidosta (kemoterapia, käänteishyljintä) tai epäsuora ilmentymä luuytimen tai lymfakudoksen lamaantumisesta (21). Leukeeminen infiltraatio johtaa ikenen turvotukselliseen laajenemiseen sekä suureen vuotoherkkyyteen, ja alttius bakteeriärsytyksen aiheuttamiin nekroottisiin muutoksiin kasvaa. Näillä saattaa olla merkitystä diagnostisena indikaattorina tapauksissa, joissa potilas hakee apua hammaslääkäriltä. Turvotuksellisia muutoksia todetaan useimmin (60-70 %:ssa) harvinaisen akuutin monosyyttisen tautimuodon yhteydessä, akuutissa myelomonosyyttisessä leukemiassa noin 20-30 %:lla ja akuutissa myeloidisessa leukemiassa esiintyvyys on selvästi alle 10 %. Ne eivät ole tyypillisiä kroonisissa tapauksissa lukuun ottamatta kroonista lymfaattista leukemiaa. Sen sijaan verenkuvan muutoksista erityisesti trombosytopeniasta ja osin anemiasta aiheutuva lisääntynyt ikenen vuotoherkkyys on yleistä myös kroonisissa tapauksissa.

Gingiviittiin yleisesti kuuluva leukosyyttien infiltraatio voi osittain selittää leukeemisten solujen runsaan kertymisen ikenen ja ientaskun alueelle, mikä edelleen voimistaa tulehdusta. Kliinisesti ikenen väri on sinisenpunainen ja syanoottinen. Turvotus näkyy voimakkaana papilla-alueella ja ienreunassa, jolloin ien pyrkii peittämään hampaan pintaa «»3. Leukeemisia soluja nähdään runsaasti myös parodontaaliligamentin ja alveoliluun alueella. Eläinkokeissa tämän on todettu johtavan parodontaalikudosten nopeaan tuhoutumiseen. Granulosytope-nia, heikentynyt fagosytoosiaktiivisuus ja immuunivasteen heikkeneminen ovat mahdollisesti syynä gingiviitin akutisoitumisiin ja ulseratiivisiin nekroottisiin muutoksiin. Gingivaalisten/parodontaalisten infektioiden aiheuttamaa riskiä on pyrittävä eliminoimaan heti hoidon alussa antibioottisuojassa suoritettavalla anti-infektiivisellä hoidolla, jota täydennetään klooriheksidiinin käytöllä (22). Tässä yhteydessä ei ole tarkasteltu kemoterapialääkkeiden suoria toksisia vaikutuksia eikä luuydinsiirtoihin liittyviä käänteishyljinnästä tai luuytimen lamautumisesta aiheutuvia sekundaarisia muutoksia.

Leukosyyttien toimintahäiriöitä voi esiintyä niiden siirtymisessä endoteelin läpi, solujen kemotaktisessa liikkumisessa, fagosytoosissa tai kyvyssä tappaa fagosytoituja mikrobeja. Sairaudet, joihin mainittuja muutoksia liittyy, ovat harvinaisia ja suurelta osin perinnöllisiä syndroomia. Parodontaaliset muutokset todetaan jo lapsena ja hampaita menetetään varhaisessa aikuisiässä, jopa nuoruusvuosina. Erittäin hyvällä suuhygienialla haittavaikutuksia parodontiumiin voidaan pienentää. Taulukossa «Perinnöllisiä oireyhtymiä, joihin liittyy leukosyyttihäiriöitä ja parodontiittialttius »3 on lueteltu lähinnä sellaisia syndroomia, joihin liittyy leukosyyttimuutoksia ja joissa on kuvattu parodontaalimuutoksia.

Trombosytopeniaan liittyy paitsi lisääntynyt ienverenvuoto myös poikkeuksellisen voimakas tulehdusreaktio paikalliselle mikrobiärsytykselle. Aikaisemmalta nimeltään histiosytoosi X ja sen alatyypit ovat nykyisin Langerhans-solu-histiosytoosi luokat 1 ja 2. Nämä antigeenien prosessointiin liittyvät harvinaiset häiriöt altistavat mm. vakaville parodontaaliongelmille, joskin tehokkaalla parodontaalihoidolla saadaan hoitovastetta.

Human immunodeficiency -viruksella (HIV) on vahva affiniteetti erityisesti CD4-tyypin T-soluihin, mutta myös muihin puolustusjärjestelmän soluihin, kuten monosyytteihin, makrofaageihin ja Langerhansin soluihin. Vaikka B-solut eivät ole infektoituneet, häiriövaikutus ilmenee sekundaarisina muutoksina myös B-solu- ja neutrofiilitoiminnassa. HIV-infektioon voi liittyä leukoplakiaa, kandida-infektioita eri muodoissa, Kaposin sarkooma, basillaarinen angiomatoosi, non-Hodgkinin lymfooma, hyperpigmentoosia, epäspesifisiä ulseraatioita ja parodontaalisia muutoksia. Seuraavassa on tarkasteltu gingivaalista eryteemaa ja nekroottista gingiviittiä ja parodontiittia, jotka ovat tyypillisimpiä parodontiumissa havaittavia muutoksia (23, 24, 25).

Gingivaalinen eryteema ilmenee joko lineaarisena marginaalisena muutoksena tai diffuusina, kiinnittyneen ikenen kattavana muutoksena. Eryteemamuutos voi joissain tapauksissa johtaa nekroottiseen gingiviittiin tai parodontiittiin. On ilmeistä, että kandida (Candida dubliniensis, albicans) -infektio liittyy eryteemaan ja sillä saattaa olla etiologista merkitystä. Systeeminen sienilääkitys vähentää tai jopa poistaa eryteeman, mutta vaste tavanomaiseen gingiviitin hoitoon on huono. Gingiviitti- ja parodontiittimuutoksia esiintyy HIV-potilailla hyvin vaihtelevasti ja tyypillisen nekroottisen gingiviitin prevalenssi vaihtelee 0-11 prosentin välillä, kun taas nekroottisen parodontiitin kohdalla on esitetty 1-6 prosentin esiintyvyyttä. Sairauden vaikeusasteen merkitystä (esim. lymfosyyttimäärää) ei monestikaan ole huomioitu, ja oman erityisryhmänsä muodostavat huumeiden käyttäjät. Nekrotisoivia gingiva- ja/tai parodontaalimuutoksia ei voi pitää luotettavana varhaisvaiheen merkkinä HIV-infektiosta, koska nekrotisoivien muutosten esiintyvyydessä ei ole eroa lymfosyyttimäärän ollessa yli tai alle 400/mm³. Sen sijaan todennäköisyys nekroottiseen ulseratiiviseen parodontiittiin näyttäisi lisääntyvän, kun lymfosyyttimäärä on alle 200/mm³. Tavanomaisten parodontiittipatogeenien ohella kandidan osuus myös parodontaali-infektioissa näyttää ilmeiseltä, mikä tietysti korostaa paikallisen ja/tai systeemisen sienilääkityksen hoidon merkitystä tavanomaisen anti-infektiivisen hoidon lisäksi. Myös nekroottisten muutosten hoitovaste on usein keskimääräistä huonompi. HAART (Higly Active Antiretroviral Therapy) -hoito tehotessaan HIV-infektioon näyttää vähentävän myös parodontiitin aktiivisuutta.

Suolistosairaudet / Crohnin tauti

Kroonisista suoliston tulehdussairauksista suun alueella esiintyviä pehmytkudosmuutoksia on havaittavissa tyypillisimmin Crohnin tautiin liittyen. Joissakin tapauksissa muutoksia todetaan myös ulseratiivisen koliitin yhteydessä (26, 27). Crohnin taudin prevalenssi on 20-60 tapausta/100 000 asukasta. Suun muutosten esiintyvyys vaihtelee yhden ja 20 prosentin välillä, mutta on lapsipotilailla suurempi (48-80 %). Sairauden kulkuun liittyy aktiivisia ja remissiovaiheita, joihin suumuutokset eivät näytä olevan yhteydessä. Suumuutoksia esiintyy enemmän miehillä ja tapauksissa, joissa sairaus esiintyy paksunsuolen alueella verrattuna sen esiintymiseen ohutsuolessa. Suumuutoksilla on myös selvä yhteys sairauteen liittyvään artriittiin tai eryteema nodosumiin.

Eniten suumuutoksia todetaan huulissa (25 % löydöksistä) ja seuraavaksi yleisimmin ikenessä (18 % löydöksistä) ja sitten vestibulumin ja posken limakalvon alueella. Tyypillisiä ikenen muutoksia ovat kiinnittyneen ikenen usein granulaariselta näyttävä turvotuksellinen paksuuntuminen ja punoitus. Joskus havaitaan myös haavaumia ja pieniä pinnallisia märkärakkuloita. Epätarkkarajaisen turvotuksen ohella limakalvoilla voi esiintyä spesifisenä löydöksenä tulehduksellista rajautunutta hyperplasiaa, joka muistuttaa mukulakivipintaa (cobblestones).

Laajoilla kliinisillä aineistoilla ei ole voitu osoittaa yhteyttä parodontiitin ja Crohnin taudin välillä. Joissain tapauksissa sairauteen on liittynyt nopeasti etenevä parodontiitti, ja parodontiiteissa on myös kuvattu suuria PGE₂-pitoisuuksia. Suolen seinämään liittyvä voimakas T-soluvälitteinen immuunivaste ja makrofaagien aktivaatio johtaa runsaaseen sytokiinituottoon lisäten samalla sidekudosmatriksia hajottavien entsyymien määrää, ja vastaavankaltainen vaste gingivassa saattaa olla mahdollinen. Crohnin taudilla ei näytä olevan spesifistä vaikutusta parodontiitin mirobiflooraan.

Munuaissairaudet/uremia, elinsiirrot

Munuaisten krooninen vajaatoiminta jaetaan vähittäisen toiminnan vähenemisen mukaan eri vaiheisiin. Vaikea-asteisen vajaatoiminnan rajana pidetään tilannetta, jossa alle 10 % glomeruluksista toimii ja seerumin kreatiniinitaso on yli 550 mmol/l. Terminaaliuremia on äärivaihe, jolloin kreatiniinitaso ylittää 700-800 mmol/l ja dialyysihoito on väistämätön. Osalla potilaista munuaisten vajaatoiminnan taustalla on yleissairaus, kuten diabetes, SLE ja reumasairaudet. Uremian kehittyessä elimistön vitaaleissa toiminnoissa ilmenee vakavia häiriöitä. Potilas on proteiinirajoitteisella dieetillä, ruokahalu on huono ja elimistössä vallitsee katabolinen tila. Suun ja hampaiston kannalta tärkeitä asioita ovat usein voimakkaallekin eroosiolle altistava pahoinvointi ja oksentelu. Uremian seurauksena potilaalle kehittyy myelogeeninen anemia ja trombosytoosi. Lymfosyyttien proteiinisynteesi ja PMN-solujen kemotaksiakyky heikkenevät. Ikenien verenvuototaipumus lisääntyy ja haavojen paraneminen hidastuu.

Munuaisten vajaatoiminnan seurauksena sylkeen ja ientaskunesteeseen erittyy runsaasti ureaa ja proteiineja. Sylki on visköösiä, jopa vaahtomaista. Kohonnut plakin pH ja elimistöstä vapautuva fosfori suosivat voimakkaasti sekä supra- että subgingivaalisen hammaskiven muodostumista. Potilaiden on vaikea pitää hampaitaan puhtaina. Dialyysi ei vaikuta syljenerityksen määrään. Uremiaan ei liity erityistä parodontiitin etenemisen riskiä, mutta paikallinen etiologinen kuormitus on merkittävästi kasvanut.

Potilailla on usein voimakas, usean lääkeaineen yhdistelmänä toteutettu verenpaine- ja diureettilääkitys. Kalsiumin salpaajat heikentävät munuaisten ääreisverenkiertoa, ja niiden käyttöä suositaan. Dihydropyridiineillä on lievää immunomodulatorista vaikutusta, ne vähentävät trombosyyttien kasautumista ja laajentavat ääreisverisuonia lisäten verenvuototaipumusta ja pidentäen hieman toimenpiteisiin liittyvää vuotoaikaa. Lisäksi näiden lääkkeiden käyttöön liittyy ienliikakasvun riski (prevalenssi noin 5-10 %) (28). Munuaissiirron jälkeen potilaille aloitetaan voimakas immunosuppressiivinen lääkitys, jonka pääasialliset lääkkeet ovat siklosporiini, atsatiopriini ja metyyliprednisoloni. Lääkitys puretaan asteittain ylläpitohoitotasolle ensimmäisenä elinsiirron jälkeisenä vuotena. Suun limakalvoille ja ikenille voi ilmaantua herpes- ja sytomegalovirusrakkuloita ja haavaumia välittömästi transplantaation jälkeen. Elinsiirtopotilaista diabeetikot altistuvat muita potilasryhmiä merkittävästi enemmän sieni-infektioille. Kumulatiivinen sepsisriski on saavuttanut huippunsa kuuden ensimmäisen elinsiirron jälkeisen kuukauden aikana (29). Immunosuppressiolääkityillä potilailla ei parodontiitin etenemisriski ole primaaristi suurentunut, mutta hoitamattomat suuinfektiot ovat mahdollinen riski potilaalle. Prednisoloni ja atsatiopriini lisäävät infektioalttiutta.

Siklosporiinilääkitykseen liittyvä ienliikakasvun prevalenssi on 20-30 prosentin luokkaa, mutta samanaikainen dihydropyridiinilääkitys nostaa lukua yli 50 prosenttiin «»4. Ienverenvuoto on ainoa kliininen parametri, joka korreloi merkitsevästi ienliikakasvuun yksilötasolla. Ienliikakasvu kehittyy 1-3 kuukauden aikana lääkitysten aloittamisesta saavuttaen maksimilaajuutensa 12-18 kuukauden kuluessa (28).

Hammashoidon keskeiset tavoitteet ovat anti-infektiivinen hoito, tulehduksen minimoiminen ja hyvien suuhygienia- ja ylläpitohoitotottumusten luominen jo ennen elinsiirtoa sekä invasiivisten toimenpiteiden tarpeen minimointi. Munuaissiirtojen jälkeinen immunosuppression taso on kohtuullinen, eikä tarpeettoman radikaali saneeraus ole perusteltua. Sydänsiirtopotilailla immunosuppressio on noin kaksinkertainen verrattuna muihin kiinteiden elinten siirtoihin, joten heidän kohdallaan tulee esimerkiksi furkaatioleesiohampaat poistaa herkemmin. Sekä munuaisen vajaatoiminta- että immunosuppressoitu elinsiirtopotilas tarvitsevat antibioottisuojan hammashoidon aikana. Protokollaksi suositellaan endokardiittiprofylaksiaa. Paranemisvaiheen aikana on perusteltua käyttää paikallista antiseptiä (0,2-prosenttinen klooriheksidiinipurskuttelu). Vaikeissa ienliikakasvutapauksissa voidaan tarvita kirurgista hoitoa, mutta hoitoa ei ole tarkoituksenmukaista tehdä ennen immunosuppressiolääkityksen ylläpitovaihetta. Gingivoektomia soveltuu alueille, jossa liikakasvu ei ole kovin laajaa ja joihin ei liity luukatoa. Morfologisesti vaikeissa liikakasvuissa ja luukadon yhteydessä läppäleikkaus antaa pysyvämmän hoitotuloksen (30). Liikakasvujen uusiutumistaipumus on suuri.

Muita parodontaalimuutoksille altistavia sairauksia

Meylen ja Conzalesin katsausartikkelissa (31) on käsitelty erilaisiin syndroomiin liittyviä parodontaalimuutoksia. Autosomaalisesti resessiivisesti periytyvä Papillon-Lefevre-syndrooma kuuluu monimuotoiseen ihosairauksien ryhmään, jolle ovat ominaisia hyperkeratoottiset muutokset iholla. Syndrooma on harvinainen (yksi kolmesta miljoonasta) ja sen yhteydessä ilmenee myös vakava-asteisia parodontaalivaurioita, jotka johtavat ennenaikaiseen maito- ja pysyvien hampaiden menetykseen. Ehler-Danlos-syndrooma on luokiteltu 10 tyyppiin, joista parodontaalisista syistä tapahtuva ennenaikainen hampaiden menetys on ominaista tyypin VIII tapauksissa. Tämä autosomaalisesti dominantisti periytyvä muoto on erittäin harvinainen. Autosomaalisesti periytyvään alkaalisen fosfataasin vajavuuteen liittyvä hypofosfatasia on myös merkittävä riski alveoliluun menetykselle ja parodontaalisille ongelmille.

Edellisiä paljon yleisempi on Downin syndrooma, joista noin 90 prosentissa on kysymys 21-trisomiasta. Suomessa syndroomalapsia syntyy vuosittain noin 100. Parodontiitin suuri prevalenssi ja vaikea-asteisuus ovat tyypillisiä löydöksiä. Seurantatutkimuksissa on todettu parodontiitin etenevän nopeasti, vaikka kliininen tulehdus ei ole merkittävää. Biologinen tausta parodontaaliseen kudosmenetykseen mitä ilmeisimmin liittyy kypsien T-solujen pieneen määrään, leukosyyttien ja monosyyttien toiminnallisiin häiriöihin sekä kollageenisynteesin ja matriksin metalloproteinaasien toiminnan poikkeavuuteen. Tehokkaalla ja säännöllisellä paikallisella anti-infektiivisellä hoidolla voidaan merkittävästi hidastaa parodontiitin etenemistä.

Astma on suhteellisen yleinen hengityselin/yliherkkyyssairaus, jonka yhteydestä parodontaalimuutoksiin on vain vähän tietoa. Monissa tutkimuksissa, mutta ei kaikissa, on astmaa sairastavilla lapsilla ja nuorilla todettu enemmän gingiviittiä kuin ei-astmaatikoilla (32). Parodontiitin suuremmasta esiintyvyydestä astmaa sairastavilla aikuisilla on alustavaa näyttöä (33), mutta mahdollista yhteyttä ei ole laajemmin selvitetty.

Aiheen laaja-alaisuuden vuoksi olemme tehneet valintoja käsiteltyjen sairauksien suhteen. Eräiden ihosairauksien (kuten lichen planus, psoriasis, pemphigus, pemphigoidi, lineaarien IgA-sairaus) yhteydessä esiintyy vaihtelevasti myös ienmuutoksia, joita ei ole tässä tarkasteltu.

General diseases as predisposing factors for periodontal diseases

Many general diseases act as risk factors for periodontal diseases. This has been shown clearly in the case of diabetes mellitus as well as in some other general diseases with decreased inflammatory/immunologic response. On the other hand, some general diseases, such as rheumatoid arthritis and osteoporosis, have many factors in common with periodontitis. In these cases there is only minor or no causality between the general disease and periodontal disease. In some other inflammatory/immunologic diseases such as Chron´s disease, SLE and Wegener´s granulomatosis, there are local tissue changes in the periodontal area but no increase in susceptibility to periodontal diseases. Uremia is an example of a disease in which gingival inflammation is increased as a result of changes in oral conditions. This, on the other hand, may be one reason for complications associated with renal transplant therapy.

In addition to biologic factors, health behaviour plays an important role as an associating factor between general and periodontal diseases. The level of oral hygiene is often related to the magnitude of the risk caused by a general disease. In many studies insufficient attention has been paid to the severity, duration and/or medication of general diseases, which also affect the strength of the associations. Effective and regular anti-infective peri-odontal therapy is important for patients with general diseases. In many cases it is also a prerequisite for successful treatment of the general disease.