Miten suun terveydenhuolto voi auttaa tupakoinnin lopettamisessa?

Hammaslääkäreiden suhtautuminen tupakoinnin vähentämistyöhön

Suun terveydenhuollon henkilöstö pitää tupakoinnin vähentämistyötä tärkeänä. Kahdentoista EU-maan hammaslääkäreille 1999 tehdyn kyselytutkimuksen mukaan hammaslääkärit olivat hyvin selvillä tupakan haitoista terveydelle ja erityisesti suun terveydelle. Itse he tupakoivat vähemmän kuin väestö keskimäärin (päivittäin tupakoivia hammaslääkäreitä Tanskassa 12 %, Ruotsissa 10 %, Suomessa 3 % «Allard RH. Tobacco and oral health: attitudes and opinions of European dentists; a report of the EU working group on tobacco and oral health. Int Dent J 2000; 50: 99-102. »1, Norjassa 7 % «Lund KE, Lund M, Rise J. Tobakksforebygging i norsk tannhelsetjeneste. Resultater fra en nasjonal undersokelse blant tannleger og tannpleiere. Nor Tannlegeforen Tid 2003; 113: 168-176. »2). Yli kaksi kolmasosaa EU-hammaslääkäreistä piti tupakoinnin vähentämistyötä tehtäviinsä kuuluvana, mutta vain kolmannes kysyi potilaittensa tupakoinnista. Aina tai usein tätä ilmoitti kysyvänsä 12 % tanskalaisista, 33 % suomalaisista ja 58 % ruotsalaisista hammaslääkäreistä «Allard RH. Tobacco and oral health: attitudes and opinions of European dentists; a report of the EU working group on tobacco and oral health. Int Dent J 2000; 50: 99-102. »1. Uusilta potilailta kysyi tupakointia 63 % norjalaisista hammaslääkäreistä «Lund KE, Lund M, Rise J. Tobakksforebygging i norsk tannhelsetjeneste. Resultater fra en nasjonal undersokelse blant tannleger og tannpleiere. Nor Tannlegeforen Tid 2003; 113: 168-176. »2. Väestötutkimuksissa ilmoittaa 7-24 % tupakoivista saaneensa tupakoinnin lopettamiskehotuksen hammaslääkäriltä «Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU. Rökning och ohälsa I munnen. En evidensbaserad kunskapssammanställning. Rapport nr 157/2002. Tukholma 2002. Luettavissa: www.sbu.se »3. Suomessa 5,8 % tupakoivista oli saanut lopettamiskehotuksen hammaslääkäriltä, lääkäriltä taas 24,6 % «Helakorpi S ym. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2002. Kansanterveys-laitoksen julkaisuja, B 12/2002. Helsinki 2002. (Englanniksi: Health Behaviour and Health among Fi»4. Tanskassa sairausvakuutus velvoittaa yksityiset hammaslääkärit ja suuhygienistit kysymään tutkimuksen yhteydessä aikuispotilailta myös tupakoinnista sekä kertomaan tupakan vaikutuksista suuhun.

EU-maiden hammaslääkäreistä kaksi kolmasosaa katsoi, ettei heillä ollut esteitä tupakkaneuvonnalle. Loput pitivät suurimpina esteinä ajan, rahoituksen, valistusaineiston ja lähetemahdollisuuksien puuttumista ja potilaiden vastustusta. Myös tuloksellisuutta epäiltiin. Samat esteet tulevat esiin myös muissa tutkimuksissa «Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU. Rökning och ohälsa I munnen. En evidensbaserad kunskapssammanställning. Rapport nr 157/2002. Tukholma 2002. Luettavissa: www.sbu.se »3.Yksi este on koulutuksen puute, vain 6 % EU-hammaslääkäreistä oli saanut koulutusta ja 70 % halusi sitä «Lahtinen A, Ainamo A, EU:n tupakka ja suun terveys -työryhmä. Tupakka ja EU-maiden hammaslääkärit - yhteenveto kyselytutkimuksesta. Suom Hammaslääkäril 2001, n.s. 8 (10-11): 593. »5. Suomessa hammaslääkärijärjestöt tarjoavat maksuttomia tupakkavieroituskursseja hammashoitohenkilöstölle eri puolilla maata.

Tupakkavieroitus käytännössä

Tupakan käyttö aiheuttaa riippuvuusoireyhtymän, jonka koodi tautiluokitus ICD-10:ssä on F17.2, vieroitusoireiden koodi on F17.3. Tämän oireyhtymän hoito vaatii hammashoitohenkilöstöltä paneutumista potilaan ongelmiin, ei syyllistämistä. Tupakan käytön lopettaminen on prosessi «»2. Jotta potilasta voitaisiin auttaa, on tunnistettava, missä vaiheessa hän on: välinpitämätön, ei harkitsekaan lopettamista, harkitsee, valmistautuu, yrittää lopettaa, lopettaa, pysyy tupakoimattomana. Useimmat tupakoivista haluaisivat lopettaa, ja Suomen noin miljoonasta tupakoitsijasta yli puolet haluaisi lopettaa ja 38 % on tehnyt vakavan yrityksen viimeksi kuluneen vuoden aikana «Helakorpi S ym. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2002. Kansanterveys-laitoksen julkaisuja, B 12/2002. Helsinki 2002. (Englanniksi: Health Behaviour and Health among Fi»4.

Tupakoinnin lopettaneet yrittävät keskimäärin kolme-neljä kertaa ennen lopullista onnistumistaan. Myös tupakoinnin lopettaneet tarvitsevat tukea, esimerkiksi kiitosta suunsa terveyden paranemisesta.

Suun terveydenhuollon tupakka- ja nuuskavieroitusohjelmien onnistumisprosentit vaihtelevat 3-30 välillä «Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU. Rökning och ohälsa I munnen. En evidensbaserad kunskapssammanställning. Rapport nr 157/2002. Tukholma 2002. Luettavissa: www.sbu.se »3, samoin kuin muunkin terveydenhuollon ohjelmissa «Käypä hoito -suositus. Suomen Yleislääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmä. Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot. Duodecim 2002; 118 (24): 2578-87. Luettavissa: www.duodecim.fi/kh. »6. Eräät suun terveydenhuollon nuuskavieroitusohjelmat ovat olleet muiden ammattiryhmien ohjelmia tehokkaampia, kun nuuskan käyttäjälle on näytetty suussa ilmenevät muutokset.

Tupakkavieroituksesta on julkaistu vastikään Suomessa, Ruotsissa, Norjassa ja Tanskassa opaskirjat «»3 «Lahtinen A, Ainamo A. Miten autan tupakoivaa lopettamaan? Opas suun terveydenhuollon henkilöstölle. Helsingin yliopiston hammaslääketieteen laitos, Suomen Hammaslääkäriliitto, Euroopan Unionin Euroopp»7 «Tobak amp Tänder. Hur få patienter att sluta röka? En handledning för tandvårdspersonal. Centrum för Tobaksprevention, Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering, Tandvård mot Tobak. Tukholma 2002. »8 «Tobakk amp oral helse. En veileder for tannhelsepersonell. Norsk Tannvern, Statens tobakksskaderåd. Oslo 2000. »9 «Hvordan hjaelper man patienter til rygestop? En vejledning til tandplejeteamet. Dansk Tandlaegeforening, Tobaksskaderådet 2001. »10 sekä Suomessa Käypä hoito -suositus "Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot" «Käypä hoito -suositus. Suomen Yleislääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmä. Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot. Duodecim 2002; 118 (24): 2578-87. Luettavissa: www.duodecim.fi/kh. »6.

Suun terveydenhuollon oppaissa suositellaan neliportaista toimintamallia:

• Kysy kaikilta potilailta tupakoinnista jokaisella hoitojaksolla: Tupakoitko? Paljonko? Kauanko olet tupakoinut? Oletko koskaan yrittänyt lopettaa? Oletko nyt harkinnut lopettamista? Kirjaa vastaukset hoitokertomukseen.
• Neuvo yksilöllisesti ottaen huomioon potilaan terveyden riskit ja suun terveydentila. Voit näyttää muutokset peilistä ja selvittää, miten tupakointi vaikuttaa parodontiitin etenemiseen ja hoitotulokseen «»4. Keskustele myös nikotiinikorvaushoidosta ja muusta mahdollisesta lääkehoidosta.
• Auta potilasta päättämään lopettamispäivä, keskustele hänen aikaisemmista lopettamisyrityksistään, auta häntä tunnistamaan mahdolliset ongelmat ja selviytymään niistä, kehota häntä pyytämään tukea perheeltään ja ystäviltään. Poista myös hammaskivi ja värjäytymät motivoidaksesi potilasta pitämään suunsa puhtaana tupakasta. Kehota häntä myös hävittämään kaikki, mikä muistuttaa tupakoinnista.
• Järjestä seuranta. Uuden tapaamisen sopiminen kaksinkertaistaa onnistumismahdollisuudet. Paras aika on viikko tai kaksi lopettamispäivästä. Voit muistuttaa siitä, että useimmat vieroitusoireet helpottavat 2-3 viikossa. Useimmat lopettajat yrittävät monta kertaa, ja repsahdukseen pitää suhtautua prosessin normaalina osana. Voit auttaa potilasta tunnistamaan riskitilanteita ja suunnittelemaan, miten välttää sellaisia tai voittaa kiusaus.

Lääkehoidot vieroituksen apuna

Nikotiinikorvaushoidolla on tarkoitus korvata osa tupakasta saatavasta nikotiinista ja välttää tai lievittää vieroitusoireita. Kaikki muodot (purukumi, laastari, nenäsuihke, inhalaattori ja kielenalus- tai imeskelytabletti) lisäävät onnistumismahdollisuuden 1,5-2-kertaiseksi, ja niitä voidaan tarvittaessa käyttää myös yhdistelminä. Annoksen ja hoitoajan tulee olla riittävä, 3-6 kuukautta. Happamat juomat ja kahvi voivat vähentää nikotiinin imeytymistä suun limakalvolta, ja niitä pitäisi välttää nikotiinipurukumin tai -tablettien käytön aikana ja 15 minuuttia ennen sitä. Purukumia käytettäessä oikea tekniikka on tärkeä. Sitä pureskellaan vähän aikaa, kunnes nikotiinia vapautuu ja sitten annetaan purukumin levätä posken ja hammasrivin välissä. Jos sitä pureskelee kuten muita purukumeja koko ajan, nikotiini vapautuu liian nopeasti ja voi aiheuttaa pahaa oloa. Nieltynä nikotiini jää imeytymättä, eikä täytä tarkoitustaan.

Nikotiinikorvaushoitoa harkittaessa voidaan annoksen ja valmistemuodon valitsemiseksi arvioida nikotiiniriippuvuutta Fagerströmin nikotiiniriippuvuustestillä «Fagerströmin kahden kysymyksen nikotiiniriippuvuustesti ja riippuvuusasteen luokittelu . »1.

Nikotiinivieroitushoito on myös raskaana oleville ja imettäville parempi vaihtoehto kuin tupakoinnin jatkaminen. Heillä tulee suosia valmistemuotoja, joiden vaikutus on hetkellinen, eikä jatkuva kuten laastareilla «Käypä hoito -suositus. Suomen Yleislääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmä. Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot. Duodecim 2002; 118 (24): 2578-87. Luettavissa: www.duodecim.fi/kh. »6.

Nikotiinikorvaushoito sopii myös nuuskasta eroon pyrkiville. Nuuska sitä vastoin ei ole hyvä tupakan polton lopettamiskeino, koska siitä saatava nikotiinimäärä on suuri ja nuuskasta käyttäjä altistuu tupakan haitallisille aineille, häkää lukuun ottamatta.

Bupropioni on antidepressiivinen lääke, joka vähentää tupakanhimoa vaikuttamalla aivojen dopamiinin ja nor-adrenaliinin aineenvaihduntaan. Bupropionin käyttö tupakkavieroitukseen vahvistettiin vuonna 1997 «Jorenby D. Clinical Efficacy of Bupropion in the Management of Smoking Cessation. Drugs 2002; 62 Suppl 2: 25-35. »11, ja se on reseptilääkkeenä nimellä Zyban^® käytössä monissa maissa, Tanskassa, Norjassa, Ruotsissa ja Islannissa vuodesta 1999 ja Suomessa vuodesta 2003. Suomessa ja Tanskassa ja Norjassa sitä saavat määrätä myös hammaslääkärit.

Bupropioni on tutkimuksissa lisännyt onnistumismahdollisuudet ainakin kaksinkertaisiksi, ja sitä voi käyttää myös yhdessä nikotiinikorvaushoidon kanssa, mikä edelleen saattaa parantaa tehoa «Jorenby D. Clinical Efficacy of Bupropion in the Management of Smoking Cessation. Drugs 2002; 62 Suppl 2: 25-35. »11. Yhdistelmähoito edellyttää kuitenkin verenpaineseurantaa. Bupropionista on tutkimuksia myös eri sairauksia, kuten keuhkoahtaumatautia sekä sydän- ja verisuonisairauksia sairastavilla. Sillä on saatu tuloksia myös relapsin ehkäisyssä sekä aikaisemmissa lopettamisyrityksissä epäonnistuneilla «Jorenby D. Clinical Efficacy of Bupropion in the Management of Smoking Cessation. Drugs 2002; 62 Suppl 2: 25-35. »11.

Bupropionihoito aloitetaan noin viikkoa ennen lopettamispäivää. Suositeltu aloitusannos on 150 mg vuorokaudessa kuuden päivän ajan, sitten 2 x 150 mg. Suositeltu hoitoaika on 7-9 viikkoa ja saatavilla oleva 100 tabletin pakkaus riittää 7,5 viikon hoitoon.

Yleisiä sivuvaikutuksia ovat suun kuivuminen ja unettomuus. Bupropioni voi myös aiheuttaa kouristuksia, kouristeluriski on 0,1 %, samaa luokkaa kuin muillakin antidepressiiveillä. Bupropioni ei sovi potilaille, joilla on tai on ollut sairaus, johon liittyy kouristuksia, keskushermoston kasvain, anoreksia tai bulimia, vaikea maksakirroosi tai kaksisuuntainen mielialahäiriö. Bupropionin käyttöön liittyvää kouristusten vaaraa lisäävät alkoholin väärinkäyttö, diabetes, jonka hoitoon käytetään hypoglykemialääkkeitä tai insuliinia, piristävien tai laihdutuslääkkeiden käyttö sekä monet muut lääkkeet. Bupropionia määrättäessä tai suositeltaessa on tarkkaan käytävä yhdessä potilaan kanssa läpi kysymyslista, jollainen on esimerkiksi lääkkeen valmistajan esitteessä, sekä perehdyttävä mahdollisiin riskitekijöihin tai yhteisvaikutuksiin. Joissakin tapauksissa (esimerkiksi pienikokoisilla naisilla) bupropionihoito voidaan toteuttaa pienemmällä, 150 mg, vuorokausiannoksella «Pharmaca Fennica 2004, 142, 690-692, 2765-2767. »12. Hammaslääkäreillä on hoidossaan runsaasti terveitä tupakoivia ihmisiä, joilla ei ole bupropionin käyttöä rajoittavia tekijöitä. On myös otettava huomioon, ettei bupropionia saa määrätä urheilijoille, se on doping-aineiden listalla.

Sekä nikotiinikorvaushoitoa että bupropionia käytettäessä lopettajan motivaatio ja hänelle annettava tuki ovat olennaisen tärkeät. Lopettajan on myös varauduttava lääkehoidon kustannuksiin, jotka kuitenkin ovat pienemmät kuin päivittäinen savukerasia, käytetään sitten nikotiinikorvaushoitoa tai bupropionia.

Hammaslääkärin tehtävät tupakkavieroituksessa

Käypä hoito -suosituksessa «Käypä hoito -suositus. Suomen Yleislääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmä. Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot. Duodecim 2002; 118 (24): 2578-87. Luettavissa: www.duodecim.fi/kh. »6 määritetään hammaslääkärin toiminnalle tupakkavieroituksessa samanlaiset tavoitteet kuin muullekin perusterveydenhuollolle. Minimitavoitteina on arvioida kerran vuodessa potilaiden tupakointitilanne ja kirjata se, kehottaa tupakoivia potilaita lopettamaan ja tarjota korvaushoitoja. Tiedon minimitasona on tuntea tupakoinnin lopettamisen kuusi K:ta (kysy, keskustele, kirjaa, kehota, kannusta, kontrolloi), tuntea oman alueen vieroituspalvelut, tuntea nikotiinikorvaushoidon periaatteet ja tuntea tupakoinnin merkitys sairauksien vaaratekijänä.

Suun terveydenhuollossa on pitkät kokemukset terveysneuvonnasta ja myös näyttöä hyvistä tuloksista. Siihen tarvitaan pitkäjänteistä työtä. Karieksen vähentämiseen kului lähes neljännesvuosisata. Nyt haasteena on tupakoinnin vähentäminen.

How can an oral health team help patients to stop smoking?

The connection between tobacco and periodontal disease is well documented: a smoker´s risk of periodontitis is 3-5 times as high as that of a non-smoker. Moreover, follow-up studies show that in smokers the outcome of periodontal treatment is poorer. Increasing exposure to cigarette smoke increases both the prevalence and the severity of peri-odontal disease in smokers.

Helping patients to quit tobacco use is essential in treating periodontal diseases. Patients need information about the role of tobacco in the progress of periodontitis and in the inferior treatment results for smokers. The International Classification of Diseases (ICD-10) classifies tobacco dependence under code F17.2, and withdrawal symptoms under F17.3.

All dentists should know the principles of tobacco cessation treatment. The Current Care Guideline "Smoking, nicotine addiction and addiction treatment" was published in Finland to help the entire health care system deliver more effective treatment for tobacco dependence «Käypä hoito -suositus. Suomen Yleislääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmä. Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot. Duodecim 2002; 118 (24): 2578-87. Luettavissa: www.duodecim.fi/kh. »6. Knowing that most tobacco users want to stop, the opportunity to discuss smoking should be offered to all smokers, and tobacco use should be assessed and documented annually. Dentists should be familiar with pharmacotherapies, like Nicotine Replacement Therapy (NRT) and bupropion.

The six A´s recommended for use in clinical practice are: Ask, Assess willingness, keep Account, Advise, Assist, Arrange monitoring.

Interventions by oral health teams have success rates of 3 to 30%. Even simple encouragement to quit has an effect. Showing the changes in the patient´s mouth is very convincing, and the positive effects after cessation can also be shown.