Parodontaalinen ylläpitohoito

Ylläpitohoidon tavoitteet

Parodontaalisen ylläpitohoidon (SPT) tavoitteena on estää uusi parodontaalisairaus ja aikaisemman uusiutuminen. American Academy of Periodontology esitti vuonna 1998 «American Academy of Periodontology. Position paper. Supportive peri-odontal therapy. J Periodontol 1998; 69: 502-506. »3 kolme tavoitetta:

- Estää tai minimoida parodontaalisairauden uusiutuminen ja eteneminen potilailla, joita on hoidettu gingiviitin, parodontiitin ja/tai peri-implantiitin vuoksi.

- Estää tai vähentää hampaiden menetystä.

- Edistää muiden suun sairauksien toteamista ja varhaista hoitoa.

Nykyään tiedetään, että kaikille gingiviittiä sairastaville ei kehity parodontiittia, mutta ne alttiit, joille parodontiitti kehittyy, pysyvät riskiyksilöinä, ja heitä tulee tarkoin seurata. Heillä parodontiitti saattaa uusiutua läpi elämän, tehokkaan ja perusteellisen parodontaalihoidon jälkeenkin «Hirschfeld L, Wasserman B. A long-term survey of tooth loss in 600 treated periodontal patients. J Periodontol 1978; 49: 225-237. »4 «Halazonetis TD, Smulow JB, Donnenfeld OW, Mejiaa JE. Pocket formation 3 years after comprehensive periodontal therapy. A retrospective study. J Periodontol 1985; 56: 515-521. »5.

Ylläpitohoidon perusteet

Tehokas plakin poisto on jo vuosia ollut hyväksytty gingiviitin ja parodontiitin ehkäisy- ja hoitokeino. Løe ym. osoittivat vuonna 1965 gingiviitin ja plakin syy-seuraussuhteen «Løe H, Theilade E, Jensen SB. Experimental gingivitis in man. J Periodontol 1965; 36: 177-187. »6, ja Lindhe ym. «Lindhe J, Hamp S-E, Løe H. Experimental periodontitis in the Beagle dog. J Periodontal Res 1973; 8: 1-10. »7 kuvasivat parodontiitin kehittymisen koirilla vuonna 1973 tekemässään tutkimuksessa. Monissa tutkimuksissa on myös osoitettu, että hyvä suuhygienia ehkäisee gingiviitin syntymistä ja sen etenemistä parodontiitiksi «Axelsson P, Lindhe J. Effect of controlled oral hygiene procedures on caries and periodontal disease in adults. J Clin Periodontol 1978; 5: 133-151. »8 «Axelsson P, Lindhe J. The effect of controlled oral hygiene procedures on caries and periodontal disease in adults. Results after 6 years. J Clin Periodontol 1981; 8: 239-248. »9. Hoidon hyvät pitkäaikaistulokset ovat yhteydessä säännölliseen seurantaan «Lindhe J, Nyman S. The effect of plaque control and surgical pocket elimination on the establishment and maintenance of periodontal health. A longitudinal study of periodontal therapy in cases of adva»10 «Axelsson P, Lindhe J. The significance of maintenance care in the treatment of periodontal disease. J Clin Periodontol 1981; 8: 281-294. »11. Terveys eli sairauden tunnusmerkkien puuttuminen on myös osoittautunut hyväksi vakaan tilanteen säilymisen ennusmerkiksi «Lang NP, Nyman S, Adler R, Joss A. Absence of bleeding on probing – a predictor for periodontal health. J Clin Periodontol 1990; 17: 714-721. »12.

Ylläpitohoito

Ylläpitohoito on aktiivisen hoitovaiheen jatko, jolla taataan mahdollisimman hyvä hoitotuloksen säilyminen. Ylläpitohoito suunnitellaan potilaskohtaisesti, riippuen parodontaalidiagnoosista.

Ylläpitohoito / uusi hoito

Parodontaalisen hoitojakson päätteeksi arvioidaan, onko hoidon tavoitteet saavutettu. Riskin arviointi kannattaa tehdä aktiivihoidon päätteeksi.

Jälkitarkastuksissa erityisen tärkeitä löydöksiä ovat tulehdus ja kiinnityskadon eteneminen. Ylläpitohoito tehdään löydösten perusteella. Plakki ja uusi hammaskivi poistetaan, hampaat kiillotetaan ja mahdollisesti käsitellään fluorilla. Potilaalle kerrotaan, jos ei löydetä mitään hoidettavaa ja tilanne tuntuu vakaalta, ja sovitaan tulevasta seurannasta.

Hoito ei tehoa odotetulla tavalla kaikkiin potilaisiin. Tämän syy on tärkeätä selvittää, «»3erityisesti, jos potilaalla on hyvä suuhygienia, mutta kuitenkin kiinnityskatoa yksittäisillä alueilla tai koko hampaistossa. Jos ongelma on paikallinen, hammaslääkäriltä on ehkä jäänyt poistamatta hammaskiveä ja subgingivaalista plakkia tai syy voi olla pulpan tulehdus tai juurimurtuma, jolloin röntgenkuvista on erotusdiagnostista hyötyä. Hoito kohdistetaan syyhyn.

Jos kiinnityskato on edennyt kauttaaltaan, on tutkittava, onko syynä huonosta suuhygieniasta johtuva sairauden uusi aktivoituminen ja mistä syystä: eikö potilas ole ymmärtänyt olevansa aina riskipotilas vai eikö hän ole ollut riittävän motivoitunut? Tiedon antaminen ja hyvä kommunikaatio ovat tärkeitä. Kannattaa varmistaa, että potilas on ymmärtänyt saamansa informaation. Jotkut potilaat saattavat luulla (ainakin toivovat) parantuneensa parodontiitista lopullisesti hoitosarjan läpikäytyään. Nyky-yhteiskunnan ihmisten monimuotoinen etninen ja kielitausta on myös muistettava. Tehtävämme on varmistaa, että potilaat ovat todella ymmärtäneet annetun tiedon. Hampaat ja suuhygienia eivät ole kaikille yhtä tärkeitä. Kaikki nämä seikat on selvitettävä ennen uutta neuvontaa, motivointia ja mahdollista uutta hoitoa.

Bakteerinäytteen ottaminen röntgenkuvien lisäksi voi olla aiheellista, jos kiinnitystä on menetetty kauttaaltaan hyvästä suuhygieniasta huolimatta. Mahdollisesti on tehtävä uusi mekaaninen hoito yhdistettynä sopivaan antibioottihoitoon, jotta bakteerimäärä saadaan mahdollisimman pieneksi «Ciancio SG. Systemic medication: clinical significance in periodontics. J Clin Periodontol 2002; 29 (Suppl 2): 17-21. »16 «Slots J, Ting M. Systemic antibiotics in the treatment of periodontal disease. Periodontol 2000 2002; 28: 106-176. »17. Röntgenkuvia ei oteta jokaisella ylläpitohoitokerralla, vaan tarpeen mukaan eli kun todetaan kliinisiä muutoksia tai kipua.

Joissain tapauksissa, kun hoito ei tehoa odotetusti, täytyy selvittää potilaan terveydentila joko lähettämällä potilas eteenpäin tai yhteistyössä potilaan lääkärin kanssa. Potilaalla voi olla hoitotulokseen vaikuttavia diagnosoimattomia sairauksia, kuten diabetes tai hiv-infektio.

Kenellä on vastuu ylläpitohoidosta?

Ylläpitohoidon voi tehdä lähettävä hammaslääkäri, suuhygienisti tai parodontologian erikoishammaslääkäri. Yleisesti katsotaan, että yleispraktikolla on ensisijainen vastuu potilaan suun terveydestä. Osa potilaista käy jatkuvasti tai jonkin aikaa ylläpitohoidossa erikoishammaslääkärillä ja osa käy suuhygienistillä. Ratkaisevaa on se, miten komplisoitu tapaus on. Jos potilaalla on lievä gingiviitti tai parodontiitti, voi ylläpitohoidosta huolehtia suuhygienisti yhteistyössä yleishammaslääkärin kanssa. Suuhygienisti voi huolehtia myös potilaista, joilla parodontiitti on rauhallisessa vaiheessa, mutta on tärkeätä muistaa hammaslääkärin vastuu. Hänen tulisi itse tehdä esimerkiksi joka kolmas tai neljäs ylläpitohoito ja samalla tutkia, hoitaa ja mahdollisesti säätää tulevan hoidon ja seurannan tavoitteita. Jos potilaalla on vaikea yleissairaus tai vaikea-asteinen parodontiitti, on tärkeätä, että spesialisti seuraa hänen tilaansa, mielellään yhteistyössä lähettävän hammaslääkärin kanssa. Ylläpitohoidossa olevien potilaiden kasvava määrä vie paljon erikoishammaslääkärin aikaa, jolloin on vaikea järjestää aikoja uusien potilaiden hoitamiseen.

Ylläpitohoitovälit

Ylläpitohoitovälit ensimmäisen hoitojakson jälkeen ovat tavallisesti melko lyhyitä, 3-6 kuukautta. Hoitoväli riippuu parodontiitin vaikeusasteesta suhteutettuna potilaan ikään ja yhteistyökykyyn ja -haluun. Jokainen parodontiitin takia hoidettu on lähtökohdiltaan riskipotilas, sairaudelle altis. Lisäksi on otettava huomioon paikalliset tekijät, kuten suuhygienia, hampaiden asennot, laajat täytteet ja furkaatioleesiot sekä yleiset tekijät, kuten tupakointi, lääkitykset ja yleinen terveydentila. Monissa tutkimuksissa on osoitettu, että hoidettujen potilaiden hyvin järjestetty ylläpitohoito estää ientaskujen syvenemisen ja kiinnityksen menetyksen «Lindhe J, Nyman S. The effect of plaque control and surgical pocket elimination on the establishment and maintenance of periodontal health. A longitudinal study of periodontal therapy in cases of adva»10 «Lindhe J, Nyman S. Long-term maintenance of patients treated for advanced periodontal disease. J Clin Periodontol 1984; 11: 504-514. »18 «Isidor F, Karring T. Long-term effect of surgical and non-surgical periodontal treatment. A 5-year clinical study. J Periodontal Res 1986; 21: 462-472. »19. Hoitovälit vaihtelivat näissä tutkimuksissa kolmesta kuuteen kuukauteen. Yhdessä tutkimuksessa 45 %:lla hoidetuista potilaista tauti uusiutui tai eteni «Kerr NW. Treatment of chronic periodontitis. 45% failure rate. Br Dent J 1981; 150: 222-224. »20, kun ylläpitohoitovälit olivat 9-18 kuukautta.

Hoitovälejä voi pidentää, jos tilanne pysyy pitkään vakaana, mutta periaatteessa useimmat parodontiittipotilaat tarvitsevat elinikäistä seurantaa. Ylläpitohoito suunnitellaan sekä sisällöltään että hoitoväliltään yksilöllisesti. Potilas on jatkuvasti pidettävä ajan tasalla parodontaalitilanteestaan ja siihen vaikuttavista tekijöistä, ja hänen täytyy aina hyväksyä hoitosuunnitelma. Potilaat jättäytyvät monista syistä pois säännöllisestä ylläpitohoidosta: he voivat epäillä hoidosta saamaansa hyötyä, aikaa kuluu liikaa, taloudelliset seikat vaikuttavat ja he jännittävät hoitokäyntejä. Vikana voi myös olla huono potilas-lääkärisuhde tai vuorovaikutusongelmat.

Implantit ja ylläpitohoito

Pieni osuus hyvin luutuneista hammas-implanteista epäonnistuu. Implantin menetys johtuu joko traumasta (esimerkiksi purentarasituksesta) tai parodontiitin kaltaisesta infektiosta, peri-implantiitista, tai näiden yhdistelmästä. Bakteerien kolonisaatio implanttien pinnalle on estettävä, jotta implanttia ympäröivän kudoksen tulehtuminen ja infektoituminen ehkäistään ja implanttien menettämisriski minimoidaan pitkäaikaisesti.

Useiden tutkimusten mukaan ensimmäinen vuosi implanttien asentamisen jälkeen on kriittinen. Tulehdus ja peri-implantiitti voivat kuitenkin kehittyä useidenkin vuosien kuluttua implantin asettamisesta. Kipua ei ole kuvattu peri-implantiitin tyypillisenä merkkinä. Siksi näitä potilaita on tärkeätä seurata järjestelmällisesti samaan tapaan kuin edellä on kuvattu. Myös Norjan hammaslääkäriliiton käsikirjan eettisissä ohjeissa kehotetaan laatimaan implanttien seurantaan ja ylläpitohoitoon suunnitelma, joka ei perustu pelkästään potilaan aloitteeseen «Kjølstad K. Etiske spørsmål. In: NTFs Håndbok. Den norske tannlegeforening. Oslo 2001: 251-258. »21. Wilson «Wilson TG. A typical maintenance visit for patients with dental implants. Periodontol 2000 1996; 12: 29. »22 sekä Mombelli ja Lang «Mombelli A, Lang NP. The diagnosis and treatment of peri-implantitis. Periodontol 2000 1998; 17: 63-76. »23 «Lang NP, Lindhe J. Maintenance of the implant patient. In: Lindhe J, Karring T, Lang NP (eds.). Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Blackwell Munksgaard. Oxford 2003: 1024-1030. »24 ovat esittäneet implantti- ja peri-implantiittipotilaiden ylläpitohoidon periaatteet:

- potilastietojen päivitys, yleisterveys ja suun terveys

- proteettisen rakennelman tarkistus

- suuhygienia, mahdollisesti uusintaopastus ja suun puhdistusvälineiden neuvonta

- implanttien ja niitä ympäröivien kudosten tutkimus

- tulehduksen merkit ja märkävuoto

- taskut

- röntgenkuvaus

- mahdollisesti bakteerinäyte

Jos tulehduksen merkkejä ei ole, sovitaan seuraavasta seurantakäynnistä. Jos todetaan plakkia ja tulehduksen merkkejä, tehdään puhdistus kumikupilla ja kiillotuspastalla ja poistetaan kovat peitteet mekaanisesti. Päivittäinen puhdistus ja sopivat välineet neuvotaan uudestaan. Jos implantteja ympäröivistä taskuista vuotaa märkää, taskut huuhdotaan 0,2-prosenttisella klooriheksidiiniliuoksella. Potilas huuhtoo myös kotona klooriheksidiinillä. Tutkimuksen mukaan onnistuneissa im-planteissa on noin 3 mm taskut. Jos implanttia ympäröivä tasku on 5 mm tai syvempi, on otettava röntgenkuva «Mombelli A, Lang NP. The diagnosis and treatment of peri-implantitis. Periodontol 2000 1998; 17: 63-76. »23 «Lang NP, Lindhe J. Maintenance of the implant patient. In: Lindhe J, Karring T, Lang NP (eds.). Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Blackwell Munksgaard. Oxford 2003: 1024-1030. »24. Jos kuvassa ilmenee luukatoa, on harkittava bakteerinäytteen ottamista. Sen tuloksen perusteella päätetään, käytetäänkö antibioottihoitoa, ja röntgenkuvassa näkyvän vaurion perusteella päätetään, tarvitaanko kirurgista hoitoa. Seuranta- ja ylläpitohoitovälit päätetään yksilöllisesti, toisin sanoen sen mukaan, miten usein hoito on tarpeen parodontiumin ja implanttia ympäröivien kudosten pitämiseksi terveinä.

Supportive periodontal treatment

This article describes treatment strategies related to the maintenance phase for the periodontal patients (or Supportive Periodontal Treatment; SPT). Maintenance of patients with implants/treated for peri-implantitis is also discussed.

It is essential to recognize that subjects susceptible to periodontitis will be so for the rest of their lives. Even if the periodontal treatment is successful and stable, the balance between the periodontal risk factors and the immune-system might change, and the periodontal patient and the dental examiner must be aware of the signs and consequences of a reinfection and acknowledge the benefits of a regular, individual maintenance programme.