Parodontiittipotilaiden kuntoutus

Mitkä ovat parodontiitin hoidon hyväksyttävät/kohtuulliset tavoitteet?

Tutkimukset ovat osoittaneet, että potilailla, joilla on vakavia parodontiitin aiheuttamia vaurioita, voidaan optimaalisella hoidolla saada hyviä tuloksia. Eräässä tutkimuksessa koko hampaiston vakavan parodontiitin vuoksi hoitoon lähetetyillä potilailla oli yli 4 mm syvien ientaskujen osuus 64 prosenttia ennen hoitoa «Axelsson P, Lindhe J. The significance of maintenance care in the treatment of periodontal disease. J Clin Periodontol 1981; 8: 281-294. »1. Kaksi kuukautta hoidon jälkeen oli yli 4 mm syviä ientaskuja jäljellä yksi prosentti. Kahdelle kolmasosalle potilaista tarjottiin mahdollisuutta ylläpitohoitoon. Kolmen ja kuuden vuoden kuluttua hoidosta tehdyt tutkimukset osoittivat, että syventyneiden ientaskujen osuus

pysyi samana koko seuranta-ajan. Yksittäisellä potilaalla hoidon tavoite asetetaan osin parodontiitin asteen ja osin potilaan omien toiveiden perusteella.

Parodontiittihoidon laadunvarmistus

Ylilääkäri Göran Söderholm parodontologian erikoisklinikalta Malmöstä on kehittänyt tietokoneohjelman potilaiden hoidon laadun varmistamiseksi. Potilaan ensimmäisellä käynnillä rekisteröitiin seuraavat muuttujat: (I) jäljellä olevien hampaiden lukumäärä, yli 5 mm syvien taskujen määrä, Ainamon ja Bayn plakki-indeksi PI «Ainamo J, Bay I. Problems and proposals for recording gingivitis and plaque. Int Dent J 1975; 25: 229-235. »2 ja verenvuotoindeksi (bleeding on probing, BOP). Samat muuttujat rekisteröitiin ei-kirurgisen ja kirurgisen hoidon jälkeen (II) ja hoitopalautetta kirjoitettaessa (III).

Ryhmä potilaita, joilla oli aikaisempia vakavia parodontaalivaurioita, otettiin ylläpitohoito-ohjelmaan. Heidät tutkittiin edellä kuvatun mallin mukaisesti yksi (IV), kaksi (V), kolme (VI) ja neljä (VII) vuotta hoidon jälkeen «»1.

Toukokuun 2003 lopussa rekisteröityjen potilaiden määrä klinikalla oli 6 730. Ensimmäisellä käynnillä erikoisklinikalla potilailla oli keskimäärin 24 omaa hammasta. Perushoidon päättyessä potilaat olivat menettäneet keskimäärin yhden hampaan. Neljä vuotta hoidon jälkeen he olivat menettäneet vielä yhden hampaan. Samoin muissa parodontiitin takia hoidettujen potilaiden pitkäaikaisseurannoissa hampaita on menetetty vähän «Hirschfeld L, Wasserman B. A long-term survey of tooth loss in 600 treated periodontal patients. J Periodontol 1978; 49: 225-237. »3 «McFall WT. Tooth loss in 100 treated patients with periodontal disease. J Periodontol 1982; 53: 539-549. »4 «Goldman MJ, Ross IF, Goteiner D. Effect of periodontal therapy on patients maintained for 15 years or longer. A retrospective study. J Peri- odontol 1986; 57: 347-353. »5. Tulokset osoittavat, että parodontaalisairaudet voidaan hoitaa ilman, että paljon hampaita joudutaan poistamaan. Potilasaineisto osoittaa myös, että ensimmäisellä käynnillä 20 prosenttia taskuista oli yli 5 mm syviä. Heti hoidon jälkeen niiden osuus oli noin 5 % ja neljän vuoden kuluttua noin 6 %. Alussa plakkia ja verenvuotoa oli keskimäärin 46 ja 38 %. Hoidon jälkeen vastaavat arvot laskivat 18 ja 13 prosenttiin. Tutkimukset «Axelsson P, Lindhe J. The significance of maintenance care in the treatment of periodontal disease. J Clin Periodontol 1981; 8: 281-294. »1 «Nyman S, Lindhe J. A longitudinal study of combined periodontal and prosthetic treatment of patients with advanced periodontal disease. J Periodontol 1979; 50: 163-169. »6 «Ramfjord SP, Morrison EC, Burgett FG, Nissle RR, Shick RA, Zann GJ, Knowles JW. Oral hygiene and maintenance of periodontal support. J Periodontol 1982; 53: 26-30. »7 ovat osoittaneet, että ylläpitohoito, johon kuuluu hyvä plakkikontrolli ja säännöllinen supra- ja subgingivaalinen puhdistus, minimoivat parodontiitin etenemisen riskin. Kaikille potilaille, joilla on parodontiitin riski, tulisi tarjota yksilöllistä ylläpitohoitoa. Tätä kuvataan kolmella potilastapauksella.

Potilastapaus 1

Ensimmäinen potilas on vuonna 1943 syntynyt mies, joka on lähetetty Malmön parodontologian erikoisklinikalle koko hampaiston vaikean parodontiitin vuoksi. Potilas kertoo olevansa täysin terve, eikä hän käytä lääkkeitä. Hänellä ei ole allergioita, ja hän sietää paikallispuudutusaineita sekä penisilliiniä. Potilas ei tupakoi.

Potilaalla on normaali purenta, mutta häneltä puuttuvat kaikki viisaudenhampaat ja yksittäisiä poskihampaita. Hänellä on silta ylähampaissa 11-25. Kielessä ja limakalvoissa ei ole erityistä. Parodontaalinen tutkimus osoittaa mm. seuraavaa: yli 5 mm syvien ientaskujen osuus on 31 %, PI = 52 % ja BOP = 37 %.

Parodontaalidiagnoosi: koko hampaiston krooninen parodontiitti, joka on luonteeltaan vakava ja komplisoitu. Hoito aloitetaan poistamalla aluksi hampaat 21, 26 ja 27, joilla on huono ennuste. Samalla tehdään tarkka perushoito, johon kuuluu potilaan informoiminen sairaudesta, toistetut suun puhdistusohjeet sekä supra- ja subgingivaalinen depuraatio. Tämän jälkeen jäljellä olevat sairauden merkkejä osoittavat syvät taskut hoidetaan kirurgisesti sekä gingivektomialla että modifioidulla Widman-läppäleikkauksella. Noin vuoden kuluttua kirurgisesta hoidosta on yli 5 mm syvien ientaskujen osuus vähentynyt neljään prosenttiin, PI 11 %:iin ja BOP 3 %:iin.

Koko hampaistolla on hyvä ennuste, kunhan potilas ylläpitää hyvää suuhygieniaa ja käy säännöllisesti ylläpitohoidossa.

Parodontiittipotilailla todetaan usein hampaiden liikkuvuutta. On tärkeää tutkia hampaiden liikkuvuus purennassa ja tunnistaa ero lisääntyneen ja lisääntyvän liikkuvuuden välillä «Bernal G, Carvajal JC, Munoz-Viveros CA. A review of the clinical management of mobile teeth. J Contemp Dent Pract 2002; 3: 10–22. »8. Liikkuvien hampaiden onnistuneen hoidon tavoitteena on saavuttaa toimivuus ja mukavuus luomalla hampaiden kannalta edullinen, tasapainoinen purenta. «»2

Potilastapaus 2

Tapaus 2 on vuonna 1958 syntynyt nainen, joka on lähetetty Malmön parodontologian erikoisklinikalle koko hampaiston vaikean parodontiitin vuoksi. Potilas on terve, eikä käytä lääkkeitä, mutta on allerginen tietyille ravintoaineille, pölylle ja punkeille. Hän sietää paikallispuudutusaineita ja penisilliiniä ja on polttanut noin 10 savuketta päivässä 20 vuoden ajan. Potilas on käynyt paljon hammashoidossa. Hänen mielestään parodontiittiongelmat alkoivat vuosina 1986-89 tehdyn oikomishoidon jälkeen. Hän on sen jälkeen saanut parodontologin hoitoa, mutta päätti itse luopua ylläpitohoidosta.

Potilaalta puuttuu yksittäisiä hampaita ja hänellä on distaalipurenta ja etualueen avopurenta. Sekä ylä- että alaleuan etualueella on yhdistelmämuovilla kiinnitetty retentiokaari.

Parodontaalinen alkutarkastus osoittaa mm. seuraavaa: yli 5 mm syvien ientaskujen osuus on 27 %, PI = 13 % ja BOP = 31 %.

Parodontaalidiagnoosi: vakava ja komplisoitunut aggressiivinen parodontiitti.

Hoidon tekevät parodontologi, proteetikko ja ortodontti yhteistyönä. Aluksi poistetaan hampaat 17, 16 ja 23, joilla on huono ennuste. Hampaan 46 distaalijuuri poistetaan. Samalla neuvotaan toistuvasti suun hygieniaa ja annetaan potilaalle tietoa hänen sairaudestaan. Tämän jälkeen jäljellä olevat sairaat syventyneet ientaskut hoidetaan kirurgisesti. Parodontaalikirurgia käsittää sekä gingivektomian että modifioidun Widman-läppäleikkauksen. Yläetuhampaiden viuhkaantumisen korjaamiseksi asetetaan labiaalikaari hampaiden 13-22 bukkaalipuolelle kuukausi parodontaalikirurgian jälkeen, jolloin paraneminen on hyvin alkanut. Ortodonttinen hoito tehdään noin kolmessa kuukaudessa. Tämän jälkeen hampaisiin 18-27 kiinnitetään pitkäaikaisväliaikainen yläleuan silta (siltapilareina hampaat 18, 14-22, 25, 27) hampaiden retentoimiseksi. Silta tehdään posliinista ja Remaniumista, joka on kromikobolttilejeerinki. Parodontologisen, ortodonttisen ja proteettisen hoidon jälkeen yli 5 mm syvien ientaskujen osuus on vähentynyt kahdeksaan prosenttiin, PI 10 %:iin ja BOP 10 %:iin.

Yläleuan hampaiden ennuste on epävarma, kun taas alaleuan hampaiden ennuste arvioidaan hyväksi, kunhan potilas jatkaa nykyistä hyvää suuhygieniaa ja käy säännöllisesti ylläpitohoidossa. Potilas on nyt aiempaa motivoituneempi lopettamaan tupakoinnin, mikä todennäköisesti parantaisi ennustetta.

Tässä tapauksessa on tärkeää, että parodontiitti hoidetaan ennen oikomishoidon aloittamista. Eräs tutkimus osoittaa, että tulehduksen, oikomishoidossa käytettävien voimien ja purentatrauman yhdistelmä johtaa paljon nopeampaan kudostuhon etenemiseen kuin pelkkä tulehdusprosessi «Kessler M. Interrelationships between orthodontics and periodontics. Am J Orthod 1976; 70: 154-172. »9. «»3

Parodontiittihoito vai hampaiden poistaminen ja implantit

Toistuvasti joudutaan pohtimaan, hoidetaanko ja säilytetäänkö hampaat vai poistetaanko ne ja asennetaan implantit. Tutkimme aluksi, kuinka paljon alveoliluuta menetetään ajan mittaan, kun omat hampaat on säilytetty ja vastaavasti, kun on asennettu implantit.

Potilastapaus 3

Vuonna 1937 syntynyt mies on lähetetty Malmön parodontologian erikoisklinikalle koko hampaiston vakavan parodontiitin vuoksi. Potilaan parodontiittia on hoidettu, hampaat 17 ja 47 on poistettu ja hän käy nyt säännöllisessä ylläpitohoidossa. Potilas kertoo olevansa täysin terve, eikä hän käytä lääkkeitä. Hänellä ei ole allergioita, ja hän sietää paikallispuudutusta ja penisilliiniä. Potilas on aiemmin polttanut 10-20 savuketta päivässä noin 20 vuoden ajan, mutta on lopettanut tupakoinnin.

Implanttihoitoa edeltävässä tutkimuksessa potilaalla todetaan normaali purenta ja hänellä on hampaat 16-24 ja 37-46. Hampaan 24 palatinaalipuolella on edelleen syventynyt ientasku. Potilas toivoo menetetyt hampaat korvattaviksi kiinteillä rakennelmilla. Parodontaalitutkimus osoittaa mm. seuraavaa: yli 5 mm syvien ientaskujen osuus on 3 %, PI = 14 % ja BOP = 14 %. Kun potilas tuli ensimmäiseen tarkastukseen vuonna 1997, oli yli 5 mm syvien ientaskujen osuus 17 %, PI = 61 % ja BOP = 31 %.

Parodontaalidiagnoosi: paikallinen krooninen parodontiitti.

Hammas 24 poistetaan leikkauksella ja poistoalue peitetään kalvolla. Kolmen kuukauden kuluttua asennetaan kaksi implanttifikstuuraa alueelle 24-25. Kuuden kuukauden paranemisjakson jälkeen tehdään implanttisilta. Potilas jatkaa ylläpitohoitoa proteettisen hoidon aikana.

Hampailla ja implanteilla on hyvä ennuste, kunhan potilas hoitaa suuhygieniansa nykyiseen tapaan ja käy säännöllisesti ylläpitohoidossa. «»4

Hoidon suunnittelussa huomioitavia riskitekijöitä

Jönköpingissä tehdyissä tutkimuksissa kirjoittajat «Norderyd O, Hugoson A, Grusovin G. Risk of severe periodontal disease in a Swedish adult population. A longitudinal study. J Clin Periodontol 1999; 26: 608-615. »16 ovat myös tunnistaneet vakavan parodontiitin kehittymisen riskitekijöitä. Ryhmässä, jossa ei ollut kiinnityskatoa, vain 9 % tupakoi. Ryhmässä, jossa oli huomattavaa kiinnityskatoa, 38 % tupakoi. Ikä, tupakointi ja 4 mm tai syvempien ientaskujen prosenttiosuus korreloivat merkitsevästi sairauden etenemisen kanssa. Jönköpingin läänissä tehtiin myös poikittaistutkimuksia vuosina 1973, 1983 ja 1993 «Hugoson A, Norderyd O, Slotte C, Thorstensson H. Distribution of periodontal disease in a Swedish adult population 1973, 1983 and 1993. J Clin Periodontol 1998; 25: 542-548. »17. Tässä aineistossa yksilöt jaettiin viiteen ryhmään, joissa ryhmät 4 ja 5 edustivat vaikeimpia parodontaalivaurioita. Nämä ryhmät muodostivat 13 % väestöstä, ja näihin ryhmiin kuuluvien osuus ei muuttunut vuosien 1983 ja 1993 välillä.

Sveitsiläisessä tutkimuksessa «Feloutzis A, Lang NP, Tonetti MS, Burgin W, Bragger U, Buser D, Duff GW, Kornman KS. IL-1 gene polymorphism and smoking as risk factors for peri-implant bone loss in a well-maintained population. Clin»18 tutkittiin luun menetystä noin viiden vuoden jälkeen 90 henkilöllä, joille oli asennettu vähintään yksi ITI-implantti. Heiltä tutkittiin, olivatko geneettiset muutokset (interleukiini-1 (IL-1) geenipolymorfismi) tupakoivilla ja tupakoimattomilla yhteydessä implantteja ympäröivän luun menetykseen. Todettiin, että paljon tupakoivilla, jotka lisäksi olivat tämän geneettisen muunnoksen kantajia, oli suurentunut peri-implantiitin riski.

Toisessa raportissa tutkittiin peri-implanttitaskujen varhaista kolonisaatiota osittain hampaattomilla yksilöillä, joille oli asennettu implantteja «van Winkelhoff AJ, Goene RJ, Benschop C, Folmer T. Early colonization of dental implants by putative periodontal pathogens in partially edentulous patients. Clin Oral Implants Res 2000; 11: 511-520. »19. Tutkijat päättelivät, että parodontaali-infektion hallinta ennen implanttien asentamista voi todennäköisesti estää varhaisia bakteeriperäisiä komplikaatioita.

Usein väheksytty komplikaatio on karies. Eräässä tutkimuksessa raportoitiin 112 yleishammaslääkärin vuosina 1975-76 Malmössä tekemässä noin 300 sillassa komplikaatioita 6-7 vuoden jälkeen. Tutkijat saivat tiedot 97 prosentista näistä silloista, ja 18-31 %:ssa oli kariologisia komplikaatioita «Randow K, Glantz PO, Zoger B. Technical failures and some related clinical complications in extensive fixed prosthodontics. An epidemiological study of long-term clinical quality. Acta Odontol Scand 1»20. Toisessa pitkäaikaisseurannassa tutkittiin ulokesiltoja «Hämmerle CH, Ungerer MC, Fantoni PC, Bragger U, Burgin W, Lang NP. Long-term analysis of biologic and technical aspects of fixed partial dentures with cantilevers. Int J Prosthodont 2000; 13: 409-415.»21. 5-16 vuotta siltojen kiinnittämisen jälkeen tehdyssä tutkimuksessa arvioitiin tukihampaat kliinisesti ja röntgenologisesti. Puolet tukihampaiden ongelmista johtui juurikarieksesta ja retention menetyksestä. Kariesriskin arviointi voi siten olla aiheellista laajoissa purennan kuntoutuksissa «Petersson GH. Assessing caries risk using the cariogram model. Swed Dent J Suppl 2003; 158: 1-65. »22. Jos karieksen syihin puuttuva hoito «Bratthall D, Hänsel- Petersson G, Sjernswärd JR. Cariogramhandboken. Förlagshuset Gothia. Stockholm 1997. »23 ei tuo toivottua tulosta, joudutaan harkitsemaan hampaiden poistoa ja implantteja niiden tilalle.

Hampaat vai implantit?

Tutkimukset osoittavat, että henkilöillä, joilla on ollut parodontologisia ongelmia, niin hampaat kuin implantit vaativat säännöllistä ylläpitohoitoa. Luun menetys sekä hampaiden että implanttien ympärillä on keskimäärin yhtä suurta. Tupakointi näyttää huonontavan sekä hampaiden että implanttien ennustetta. Eräässä tutkimuksessa selvitettiin, miten potilaat arvioivat implanttihoitoa kokonaishoidon osana «Yi SW, Carlsson GE, Ericsson I, Kim CK. Patient evaluation of treatment with fixed implant-supported partial dentures. J Oral Rehabil 2001; 28: 998-1002. »24. Potilaat, joilla on implantteja, kertoivat suuhygienian hoitamisen hieman suuremmista vaikeuksista kuin potilaat, joilla on omat hampaat. Potilaiden mielestä implantit kuitenkin auttoivat tyydyttävästi pureskelussa.

Rehabilitation of the periodontitis patient

The goal of periodontal treatment is to achieve periodontal health and to minimize the risk of new disease. In addition, occlusion should be restored, from both the functional and the esthetic points of view. By employing the parameters used for examination of periodontal disease, the quality of treatment can be evaluated.

Treatment of periodontal disease should be considered as part of the total treatment plan, where the prognosis related to medical problems, smoking and caries risk is included. In cases with extensive rehabilitation, caries risk should be assessed.

Periodontal treatment or implants is often discussed. Studies have shown that risk factors for periodontitis and peri-implantitis are similar. In subjects in maintenance care, bone loss around the teeth and implants is similar and limited.

Representative cases are included.