Kuka tekee mitäkin ortodontiassa?

Ortodontian koulutus

Useimmissa Euroopan maissa hammaslääkäreiden peruskoulutukseen sisältyy ortodontian opetusta vain vähän «Adamidis JP, Eaton KA, McDonald JP, Seeholzer H, Sieminska-Piekarczyk B. A survey of undergraduate orthodontic education in 23 European countries. J Orthod 2000; 27: 84-91. »1. Siinäkin painopiste on teorian opetuksessa ja kliiniseen opetukseen kuuluu vain yksinkertaisten oikomiskojeiden käyttöä.

Ortodontian erikoistumiskoulutusta 23 Euroopan maassa koskeva selvitys paljasti suuria eroja opetuksen toteutuksessa «McDonald JP, Adamidis JP, Eaton KA, Seeholzer H, Sieminska-Piekarczyk B. A survey of postgraduate (specialist) orthodontic education in 23 European countries. J Orthod 2000; 27: 92-8. »2. Useimmiten (21 maassa) opetus toteutettiin kokonaan tai osittain yliopistoissa. Koulutuksen kesto vaihteli kahdesta neljään vuoteen. Loppukuulustelu järjestettiin eri maissa eri tavalla, ja vain 12 maassa pidettiin erillistä spesialistirekisteriä. Ortodontia on kuitenkin hyväksytty hammaslääketieteen erikoistumisalana useimmissa Euroopan maissa, kaikkiaan 22:ssa 25:stä. Uusi EU-direktiivi, joka säätelee ortodontian erikoishammaslääkäreiden pätevyyden hyväksymistä, edellyttää, että koulutus koostuu teoreettisesta ja kliinisestä opetuksesta ja sen tulee kestää päätoimisena opiskeluna kolme vuotta. Opetuksen tulee tapahtua joko yliopistossa, erikoishoitokeskuksissa ("kompetansesenter") tai vastaavissa laitoksissa, jotka on hyväksytty tähän tarkoitukseen «Socio-economic factors guiding the number of specialists in Europe. Eeva Widström. (Presentation at the 31st annual meeting, Association for Dental Education in Europe, 2005). [http://adee.dental.tcd.»3.

Ortodontian spesialiteetti perustettiin 1950-luvun alussa Tanskaan, Norjaan ja Ruotsiin, mutta Suomeen vasta v. 1975 «Öwall B, Friskopp J, Aandahl LS, Widström E. Specialisering och specialistutbildning inom tandvården i Norden. I: Holmstrup P, red. Odontologi 2005, København: Munksgaard Danmark; pp 9-25. »4. Kaikissa Pohjoismaissa ortodontian erikoistumiskoulutus noudattaa pääosin Erasmus-ohjelman suuntaviivoja vuodelta 1991 «van der Linden FP. Three years postgraduate programm in orthodontics: the final report of the Erasmus Project. Eur J Orthod 1992; 14: 85-94. »5. Taulukossa «Ortodonttien koulutus Tanskassa, Suomessa, Norjassa ja Ruotsissa - tiedot kansallisilta erikoishammaslääkärijärjestöiltä.»1 esitetään erikoistumiskoulutuksessa olevien hammaslääkäreiden määrä v. 2005/2006 Tanskassa, Suomessa, Norjassa ja Ruotsissa. Tanskassa kaikki opetus tapahtuu yliopistoissa, samoin kuin Norjassa, poikkeuksena kaksi opiskelijaa, jotka saivat käytännön opetuksen vuosina 2003-2006 Tromssan erikoishoitokeskuksessa. He osallistuivat Oslon yliopistossa erikoistuville annettuun teoreettiseen opetukseen televiestinnän avulla ja olivat rekisteröityneet jatko-opiskelijoiksi Oslon yliopistoon. Suomessa koulutuksesta vastaavat yliopistot, jotka antavat kaiken teoreettisen opetuksen. Käytännön opetus voi kuitenkin tapahtua joidenkin opiskelijoiden osalta myös erikoishoitokeskuksissa. Ruotsissa erikoishoitokeskukset antavat lähes koko opetuksen, mutta jotain opetusta järjestetään myös yliopistoissa.

Oikomishoidon erikoishammaslääkärit

Euroopan kaikista 300 000 hammaslääkäristä 10 000 eli 3,5 % on ortodontian erikoishammaslääkäreitä. Pohjoismaissa tämä osuus on suunnilleen sama, lukuun ottamatta Norjaa, jossa se on suurempi (5 %). Ortodonttien lukumäärä Pohjoismaissa käy selville taulukosta «McDonald JP, Adamidis JP, Eaton KA, Seeholzer H, Sieminska-Piekarczyk B. A survey of postgraduate (specialist) orthodontic education in 23 European countries. J Orthod 2000; 27: 92-8. »2. Norjassa valtaosa ortodonteista työskentelee yksityissektorilla, kun taas muissa Pohjoismaissa enemmistö on julkisen sektorin palveluksessa.

Ortodonttien määrä suhteessa asukaslukuun vaihtelee Euroopassa Islannin suhdeluvusta 1:20 000 Portugalin suhdelukuun 1:200 000 «European Federation of Orthodontic Specialists' Associations (EFOSA), hand-out, General Assembly. Paris 2005. »6. Taulukko «Ortodontian erikoishammaslääkäreiden määrä Tanskassa, Suomessa, Norjassa ja Ruotsissa.»2 osoittaa, että vastaavat suhdeluvut ovat Norjassa 1:25 000 ja muissa Pohjoismaissa 1:30 000. Euroopan ortodontian spesialistiyhdistyksen (European Federation of Orthodontic Specialists' Association, EFOSA) tekemän selvityksen mukaan 12:lla Euroopan 20 maasta kyseinen suhdeluku on pienempi kuin 1:40 000 «European Federation of Orthodontic Specialists' Associations (EFOSA), hand-out, General Assembly. Paris 2005. »6.

Ortodonttinen hoito

Oikomishoidon henkilöstön määrä vaihtelee eri maissa, mutta eroja on myös siinä, kuinka moni potilaista saa ortodonttisen hoidon erikoishammaslääkärin ja kuinka moni peruskoulutetun hammaslääkärin suorittamana. Joissakin maissa, kuten Italiassa, Portugalissa, Espanjassa ja Itävallassa, hoidetaan yli puolet ortodonttisista potilaista peruskoulutettujen hammaslääkäreiden vastaanotoilla, mutta suurimmassa osassa maista ortodontian erikoishammaslääkärit suorittavat valtaosan oikomishoidoista. Norjassa käytännössä kaikki ortodonttinen hoito on spesialistien antamaa, mutta Suomessa noin puolet hoidoista tehdään peruskoulutettujen hammaslääkäreiden vastaanotoilla «Ortodonttiset hoidot Tanskassa, Suomessa, Norjassa ja Ruotsissa - tiedot kansallisilta erikoishammaslääkärijärjestöiltä.»3. Tanskassa ja Suomessa on kansalliset ohjeet potilaiden valinnasta. Norjassa on kehitetty hoidontarveindeksi, joka määrittelee potilaan oikeuden hoitokulujen korvaukseen.

Kliinisen työn lisäksi pohjoismaiset ortodontit toimivat konsultteina, opettavat ja tekevät tutkimusta. Norjassa opetus- ja tutkimustoiminta ei ole kovin järjestäytynyttä «Ortodontian erikoishammaslääkäreiden työtehtävät Tanskassa, Suomessa, Norjassa ja Ruotsissa - tiedot kansallisilta erikoishammaslääkärijärjestöiltä. »4.

Hammashoitotiimin työtehtävät

Useimmissa Euroopan maissa vain hammaslääkäreillä on muodollinen oikeus tehdä oikomishoidon toimenpiteitä. Taulukosta «Ortodonttiset hoidot Tanskassa, Suomessa, Norjassa ja Ruotsissa - tiedot kansallisilta erikoishammaslääkärijärjestöiltä.»3 ilmenee, että kaikissa Pohjoismaissa oikomishoidon toteutukseen osallistuu avustava hammashoitohenkilöstö (klinikka-assistentit, hammashoitajat) ja hammashuoltajat (suuhygienistit). Norjan korvausjärjestelmässä on säädetty, että potilaat voivat saada korvauksia vain, jos oikomishoidon erikoishammaslääkäri on paikalla hoidon aikana ja johtaa hoitotapahtumaa. Ruotsissa hoitoon osallistuvat lisäksi erityisesti oikomishoitotehtäviin koulutetut hoitajat ("ortodontiassistent"), ammattiryhmä, jota muissa Pohjoismaissa ei ole koulutettu.

Eri maiden välillä on paljon eroja siinä, mitä oikomishoidon toimenpiteitä voi tehdä joku muu kuin hammaslääkäri «Työtehtävät, jotka tavallisimmin muut henkilöstöryhmät kuin ortodontit/hammaslääkärit tekevät ortodonttisessa hoidossa Tanskassa, Suomessa, Norjassa ja Ruotsissa - tiedot kansallisilta erikoishammaslä»5, mutta myös yksittäisten maiden sisällä on suuria eroja, etenkin Tanskassa ja Ruotsissa. Kaikissa maissa jäljennösten ottaminen malleja varten, röntgenkuvien ottaminen, potilasohjeiden antaminen ja suuhygienian kontrolloiminen ovat tehtäviä, jotka joku muu tiimin jäsen kuin hammaslääkäri voi hoitaa. Ruotsissa ja Tanskassa näihin tehtäviin sisältyy myös kiinteiden kojeiden rakentaminen ja kaaren muotoilu, Ruotsissa myös lateraalikallokuvien kefalometriset mittaukset. Suomessa ja Norjassa ei ole kovin tavallista, että joku muu kuin hammaslääkäri kiinnittää retentiokojeen. Norja taas on ainoa maa, missä kiinteän kojeen poistaa useimmiten hammaslääkäri.

Pohdinta

Norjassa ortodontia kehittyi 1950-60-luvuilla yksityiseksi hammashoitopalveluksi, mutta muissa Pohjoismaissa osa oikomishoidoista säilyi julkisena palveluna. Norjassa oikomishoito on ollut ainoa lasten hammashuollon osa-alue, joka rahoitetaan omavastuuosuuden ja korvausjärjestelmän yhdistelmällä. Vaikka korvaussopimus on parantunutkin viime vuosina, on omavastuuosuus edelleen merkittävä. Muissa Pohjoismaissa hoito on ollut maksutonta. Taulukko «Ortodonttiset hoidot Tanskassa, Suomessa, Norjassa ja Ruotsissa - tiedot kansallisilta erikoishammaslääkärijärjestöiltä.»3 osoittaa, että erot hoidon kustannuksissa eivät ole aiheuttaneet merkittäviä eroja hoidettujen lasten osuudessa. Todennäköisesti erot maiden sisällä (esimerkiksi Ruotsissa) «Praxisundersökning inom ortodontien. I: Statens beredning för medicinsk utvärdering: Bettavvikelser och tandreglering i ett hälsoperspektiv. SBU Stockholm 2005, pp 49-65. »7 ovat suurempia kuin maiden väliset erot, joten eroihin lienee muitakin syitä. Se, että kolmannes ikäluokista hoidetaan kaikissa maissa järjestelmien erilaisuudesta riippumatta, osoittaa tämän kattavuuden olevan järkevä.

Järjestelmien erot voivat olla syynä siihen, että Norjassa, muista Pohjoismaista ja Euroopan maista poiketen, tekevät peruskoulutetut hammaslääkärit vain vähäisen osan oikomishoidoista «Ortodonttiset hoidot Tanskassa, Suomessa, Norjassa ja Ruotsissa - tiedot kansallisilta erikoishammaslääkärijärjestöiltä.»3. Erikoishammaslääkärien on yleensä ollut helpompaa ja luontevampaa delegoida hoitoja peruskoulutetuille hammaslääkäreille tilanteessa, jossa molemmat työskentelevät samaan julkiseen hammashuoltojärjestelmään kuuluvassa organisaatiossa. Norjassa yksityisvastaanotolla työskentelevien erikoishammaslääkäreiden on ollut hankalampi lähettää potilaita julkisen työnantajan palveluksessa olevalle hammaslääkärille.

Taulukko «Ortodontian erikoishammaslääkäreiden määrä Tanskassa, Suomessa, Norjassa ja Ruotsissa.»2 osoittaa myös, että Norjassa on hieman enemmän erikoishammaslääkäreitä suhteessa väkilukuun kuin muissa Pohjoismaissa. On luonnollista, että spesialistit tekevät Norjassa kaikki oikomishoidot ja siten vastaavasti muulla hammashoitohenkilöstöllä on vähemmän kliinisiä oikomistyötehtäviä «Työtehtävät, jotka tavallisimmin muut henkilöstöryhmät kuin ortodontit/hammaslääkärit tekevät ortodonttisessa hoidossa Tanskassa, Suomessa, Norjassa ja Ruotsissa - tiedot kansallisilta erikoishammaslä»5. On todennäköistä, että spesialistit ovat kliinisessä työssä tehokkaampia kuin peruskoulutetut hammaslääkärit. Jos tätä pidetään lähtökohtana ja yhdistetään taulukkojen «Ortodontian erikoishammaslääkäreiden määrä Tanskassa, Suomessa, Norjassa ja Ruotsissa.»2 ja «Ortodonttiset hoidot Tanskassa, Suomessa, Norjassa ja Ruotsissa - tiedot kansallisilta erikoishammaslääkärijärjestöiltä.»3 luvut, löytyvät korkeimmat oikomishoidon (spesialistit ja peruskoulutetut hammaslääkärit) hammashoitotyövuosia kuvaavat luvut Suomesta, kun taas Ruotsi ja Tanska yltävät hieman Norjan tason yläpuolelle. Tanskalle tarkkaa lukua ei ole saatavissa, mutta voidaan olettaa, että se on Suomen ja Ruotsin lukujen välissä.

Katsauksen mukaan pohjoismainen hammaslääkärikoulutuksen ortodontian opetus keskittyy olennaisesti kasvun ja kehityksen ymmärtämiseen, purennan seurantaan ja hoitoon ohjaamiseen ja vähemmän itse hoitojen toteuttamiseen. Sama tilanne on muualla Euroopassa, mikä vastaa ADEE:n (Association for Dental Education in Europe) «Profile and competences for the European dentist. Association for Dental Education in Europe. [http://adee.dental.tcd.ie/ec/repository/EJDEProfile] (27th January 2006). »8 suosituksia. Useiden tutkimusten mukaan «Pancherz H, Hahn B. Kieferorthopädischer Behandlungsbedarf bei jungen Erwachsenen. Eine epidemiologische Untersuchung an Rekruten. Fortschr Kieferorthop 1992; 52: 33-9. »9 «Espeland LV, Stenvik A, Medin L. Concern for dental appearance among young adults in a region with non-specialist orthodontic treatment. Eur J Orthod 1993; 15: 17-25. »10 «Bergström K, Halling A. Orthodontic treatment outcome with different orthodontic resources. Swed Dent J 1996; 20: 51-60. »11 «Lagerström L, Stenvik A, Espeland L, Hallgren A. Outcome of a scheme for orthodontic care: a comparison of untreated and treated 19-year-olds. Swed Dent J 2000; 24: 49-51. »12 ortodontian spesialistien tekemien hoitojen laatu on parempi kuin peruskoulutettujen hammaslääkäreiden tekemissä hoidoissa. Pohjoismaissa saatu kokemus viittaa lisäksi siihen, että hammaslääkärityövuosia kertyy enemmän, jos töitä jaetaan enemmän peruskoulutetuille hammaslääkäreille. Siksi näyttää järkevältä, että kliiniset oikomishoidot ohjattaisiin mahdollisimman laajasti erikoishammaslääkäreille ja erikoistumiskoulutuksen hajauttamisella turvattaisiin erikoishammaslääkäreiden jakautuminen koko maan alueelle.

Peruskoulutetut hammaslääkärit ja suuhygienistit voisivat siten parantaa tärkeää tehtäväänsä purennan seurannassa ja hoitoon ohjauksessa noudattaen koulutuksessaan saamiaan oppeja. He voisivat myös olla, samoin kuin hammashoitajat ja (Ruotsissa) oikomiseen erikoistuneet hoitajat, osa tehokasta ja laatutietoista oikomishoitotyötiimiä. Ortodontian teemanumeroissa kaksi artikkelia käsittelee tätä aihetta «Pietilä T, Pirttiniemi P, Varrela J. Ortodonttinen varhaishoito Suomessa - miksi, milloin ja miten? Suom Hammaslääkäril 2007; 4: 172-9. »13 «Mohlin B, Kurol J. Hoitamattomista purentavirheistä aiheutuvat terveys-riskit. Suom Hammaslääkäril 2007; 6. Painossa. »14. Lisäksi peruskoulutetuilla hammaslääkäreillä on merkittävä osuus ortodontin ohella purennan kuntoutuksessa sekä lasten että aikuisten hoidossa. Näitä aiheita käsittelevät kaksi teemamme artikkelia «Stenvik A, Birkeland K. Lasten purennan kuntoutus. Suom Hammalääkäril 2007; 4: 180-8. »15 «Melsen B, Warrer K. Pitäisikö ortodontia sisällyttää aikuisten purennan kuntoutukseen? Suom Hammaslääkäril 2007; 6. Painossa. »16.

Team-work in orthodontic care: orthodontist, dentist, and other dental health personnel

Organization and funding of orthodontic care varies between the Nordic countries, and the allocation of tasks between the orthodontist, the dentist and other categories of dental health personnel varies as well. The purpose of the present overview of the situation in Denmark, Finland, Norway, and Sweden is to describe specialist training, orthodontic manpower, and treatment against a European background for discussing the role and responsibilities of the general dentist in orthodontic care.