Suomen Hammaslääkärilehti

Ortodonttinen varhaishoito Suomessa - miksi, milloin ja miten?

Suomen Hammaslääkärilehti
2007;14(4):172-179
Terttu Pietilä, Pertti Pirttiniemi ja Juha Varrela

Oikomishoidon hoitokäytännöt ja hoidon ajoitus vaihtelevat eri Pohjoismaissa. Suomessa varhain aloitettu kasvun ohjaamiseen pyrkivä oikomishoito on selvästi yleisempää kuin muissa Pohjoismaissa. Eräänä syynä saattaa olla Suomen kasvuun ja kehitykseen painottuva ortodonttinen tutkimusperinne. Oikomishoidon erikoishammaslääkäreiden alueellinen puute on myös luonut tarpeen kehittää yksinkertaisia hoitomenetelmiä, jotka soveltuvat peruskoulutettujen hammaslääkäreiden käyttöön erikoishammaslääkärin ohjaamassa hoidossa.

Tässä artikkelissa esitellään Suomessa käytettäviä varhaishoidon indikaatioita ja oikomiskojeita, joista yleisimmät ovat niskaveto, quad helix ja purennanohjain. Näiden avulla korjataan sivualueen ristipurentaa ja ohjataan kasvua II luokan purennan yhteydessä. Anteriorinen kasvomaski, jolla pyritään ohjaamaan yläleuan kasvua III luokan purentavirheiden yhteydessä, on tarpeen harvemmin. Varhaishoidon tavoitteena on vähentää oikomishoidon myöhempää tarvetta ja tehdä mahdollinen myöhempi oikomishoito yksinkertaisemmaksi.

Purennan kehityksen seuranta

Purennan normaali kehitys maitohammasvaiheessa

Purennan kehitys maito- ja vaihduntahampaiston kautta pysyvään hampaistoon on jatkumo, jossa pysyvän hampaiston purentasuhteet rakentuvat maitohampaistossa vallinneen tilanteen pohjalta. Oikea-aikaiset ehkäisevät toimenpiteet ja purennan varhainen hoito vaativat maitohampaiston kehityksen seurantaa ja siinä ilmenevien poikkeavien piirteiden tunnistamista, mikä puolestaan edellyttää sen normaalien piirteiden tuntemusta. Maitohampaiston tarkastelu kannattaa suorittaa siten, että alaleuka viedään nivelasemaan (centric relation), koska silloin saadaan luotettavampaa tietoa leukojen todellisista suhteista.

Maitohampaiston normaalit piirteet ovat monessa suhteessa samankaltaisia kuin pysyvän hampaiston normaalit piirteet. Normaaliksi katsottavassa maitohampaistossa viitosten distaalipintojen välillä on mesiaalinen porras. Kulmahampaiden suhde on samanlainen kuin Anglen I luokan purennassa eli yläkulmahampaan kärki osuu alakolmosen ja -nelosen väliin. Viitosten tasapäätekin voidaan lukea normaaliksi piirteeksi, jos kulmahampaiden suhde on normaali. Transversaalisesti vallitsee tasapaino ylä- ja alakaarien välillä eikä saksi- tai ristipurentoja esiinny. Ylipurennat ovat pienet, korkeintaan 3 mm, ja etuhampaiden välillä vallitsee hammaskantoinen suhde. Kärkipurenta on yleensä normaali ilmiö, varsinkin jos maitohampaat ovat kuluneet. Normaali maitohampaisto on etuhammasalueella aukkoinen.

Maitohampaisto ei ole staattinen vaan se muuttuu normaalisti kasvun myötä «Moorrees CFS. The dentition of the growing child. Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press, 1959. »1 «Varrela J. Early developmental traits in class II malocclusion. Acta Odontol Scand 1998; 56: 375-7. »2. Muutokset eivät ole suuria, mutta niillä on merkitystä purennan kehityksen kannalta. Alaleuan kasvun myötä ylä- ja alakaaren sagittaalinen suhde paranee ja ylipurennat pienevät. Leukojen leveyskasvu jatkuu koko maitohammasvaiheen ajan ja samalla etuhammasalueen aukkoisuus lisääntyy. Sivualueella mahdollinen aukkoisuus puolestaan sulkeutuu vaihdunnan alkuun mennessä.

Purennan poikkeamat maitohampaistossa

Purennan kehityksen seuranta maitohammasvaiheessa on tärkeää, jotta poikkeamat normaalista kehityksestä tunnistetaan riittävän varhain. Maitohampaistossa esiintyvät purentavirheet ovat merkkinä siitä, että purennan kehitykseen vaikuttaa tekijöitä, jotka ohjaavat kehitystä epäsuotuisaan suuntaan. Jokainen poikkeava piirre on syytä rekisteröidä ja sen syyt ja vaikutukset arvioida. Joskus poikkeamalle on löydettävissä välitön syytekijä, johon on mahdollista vaikuttaa siten, että poikkeama voi korjautua ilman muita toimenpiteitä. Tyypillinen esimerkki on imemistottumuksesta johtuva etualueen avopurenta «Larsson E. The effect of dummy-sucking on the occlusion: a review. Eur J Orthod 1986; 8: 127-30. »3 «Lindner A, Modeer T. Relation between sucking habits and dental characteristics in preschool children with unilateral cross-bite. Scand J Dent Res 1989; 97: 278-83. »4. Purentaa kannattaa aina arvioida kokonaisuutena, myös silloin, kun suunnitellaan varhaisen korjaavan hoidon aloittamista. Huomion ja hoidon suuntaaminen yksittäiseen oireeseen voi johtaa useihin perättäisiin hoitojaksoihin ja hoidon pitkittymiseen.

Distaalinen porras maitoviitosten välillä on luotettava indikaattori distaalisen purentasuhteen kehittymisestä. Distaalinen porras yhdistyy lähes poikkeuksetta maitokulmahampaiden distaaliseen suhteeseen ja usein myös suurentuneeseen horisontaaliseen ylipurentaan «Arya BS, Savara BS, Thomas DR. Prediction of first molar occlusion. Am J Orthod 1973; 63: 610-22. »6. Seurantatutkimukset osoittavatkin, että distaalinen porras johtaa aina AII suhteeseen pysyvässä hampaistossa «Arya BS, Savara BS, Thomas DR. Prediction of first molar occlusion. Am J Orthod 1973; 63: 610-22. »6 «Bishara SE, Hoppens BJ, Jacobsen JR, Kohout FJ. Changes in the molars relationship between the deciduous and permanent dentitions: A longitudinal study. Am J Orthod Dentofac Orthop 1988; 93 :19-28. »7. Tasapäätteisistä maitohampaistoista 40 % kehittyy distaalipurennaksi; kulmahampaiden suhde on käyttökelpoinen ennusmerkki, kun tulevaa kehitystä pyritään arvioimaan. Ylä- ja alakaaren ns. "Leeway space" sen sijaan korreloi huonosti kuutosten suhteessa tapahtuviin muutoksiin «Bishara SE, Hoppens BJ, Jacobsen JR, Kohout FJ. Changes in the molars relationship between the deciduous and permanent dentitions: A longitudinal study. Am J Orthod Dentofac Orthop 1988; 93 :19-28. »7.

Pysyvässä hampaistossa suurentuneen horisontaalisen ja vertikaalisen ylipurennan rajana pidetään yleisesti 6 mm. Koska ylipurennat vaihduntavaiheessa yleensä kasvavat 1-2 mm «Moorrees CFS. The dentition of the growing child. Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press, 1959. »1 «Leighton BC. The early signs of malocclusion. Trans Eur Orthod Soc 1969; 45: 353-68. »8 «Leighton BC. The early development of normal occlusion. Trans Eur Orthod Soc 1975; 47: 67-77. »9 «Bergersen EO. A longitudinal study of anterior vertical overbite from eight to twenty years of age. Angle Orthod 1988; 58: 237-56. »10, voidaan maitohampaistossa katsoa 4 mm ylittävien arvojen ennakoivan hoidon tarvetta. Hammaskantoisen inkisiivisuhteen puuttuminen on kuitenkin varmin merkki purennan kehityksen häiriintymisestä. Avopurenta sulkeutuu usein viimeistään vaihduntavaiheen aikana, jos kehittymisen aiheuttanut tekijä on saatu poistettua. Ienkantoinen purenta inkisiivialueella ei sen sijaan yleensä korjaudu itsestään vaihdunnan aikana vaan johtaa purennan syventymiseen.

Maitoinkisiivien lyhyydestä ja pystystä asennosta johtuen 4 mm on usein raja, jota suuremmat ylipurennat eivät enää ole hammaskantoisia. Vaikka kärkipurenta ei maitohampaistossa sinänsä olekaan poikkeava ilmiö, on tilanteen kehittymistä usein hyvä seurata. Etualueen ristipurenta on aina toiminnallinen häiriötekijä, joka hoitamattomana johtaa yleensä tilanteen pahenemiseen.

Maitohampaistovaiheessa ilmenevä "gummy smile" on yleensä seurausta yläinkisiivien ylipuhkeamisesta, jossa osatekijänä voi olla riittämätön huuli-sulku. Huulisulku korjautuu usein spontaanisti; tarvittaessa sitä voi vahvistaa huulivoimistelun avulla.

Leukojen leveyskasvulla on tärkeä merkitys purennan kehitykselle. Leveyskasvun kautta tila kaarella lisääntyy ja suotuisassa tapauksessa aukkoisuus lisääntyy siten, että pysyvät inkisiivit mahtuvat hyvin kaarelle. Ahtaus maitohampaistossa johtaa aina ahtauteen pysyvässä hampaistossa, ja myös ahtautumaton, mutta täysin aukoton maitohampaisto on ennusteeltaan huono. Ahtauden riski pysyvässä hampaistossa on suorassa suhteessa aukkoisuuden määrään «Leighton BC. The early signs of malocclusion. Trans Eur Orthod Soc 1969; 45: 353-68. »8. Vasta kun aukkojen summa ylittää 6 mm, voidaan ahtauden todennäköisyyttä pysyvässä hampaistossa pitää pienenä.

Kasvun aikana ylä- ja alaleuan leveyksien tulee pysyä harmonisessa suhteessa toisiinsa. Yläkaaren suhteellinen kapeus alakaareen verrattuna voi johtaa joko ristipurennan tai distaalipurennan kehittymiseen «Varrela J. Early developmental traits in class II malocclusion. Acta Odontol Scand 1998; 56: 375-7. »2 «Baccetti T, Franchi L, McNamara JA Jr, Tollaro I. Early dentofacial features of Class II malocclusion: A longitudinal study from the deciduous through the mixed dentition. Am J Orthod Dentofac Orthop »11. Kasvuun vaikuttavat monet kasvujen lihastoimintaan liittyvät tekijät, erityisesti imetys, imemistottumukset, huulien toiminta ja huulisulku sekä suuhengitys. Lihastoiminnan ja tasapainon muutokset vaikuttavat transversaalisen kasvun lisäksi myös sagittaalisiin ja vertikaalisiin suhteisiin.

Purennan seuranta ja poikkeamien varhainen seulonta

Järjestelmällisessä suun terveydenhuollossa havainnot purennan kehityksestä voidaan tehdä jokaisella hoitokäynnillä koko lapsen kasvun ajan. Osasta suun terveydenhuollon käyntejä huolehtii suuhygienisti tai hammashoitaja, joten on tärkeää, että kaikilla ammattiryhmillä on riittävät tiedot ja taidot purennan kehityksen tarkkailuun. Karieksen vähennyttyä useimpien lasten suun terveyden tarkastusvälit ovat pidentyneet. Valppautta vaaditaan etenkin karieksen suhteen terveiden lasten kohdalla, koska he käyvät tutkimus- ja hoitokäynneillä muita harvemmin.

Lääketieteellisen seulonnan ideana on löytää sairaudet ja taudit ennen kuin varsinaiset oireet ovat selvästi havaittavissa. Purennan poikkeamien seulonnassa havainnot on syytä tehdä silloin, kun epäsuotuisista piirteistä on vasta ennusmerkkejä nähtävissä. Maitohampaistossa ja ensimmäisessä vaihduntavaiheessa seulotaan sellaisia purennan poikkeamia, jotka estävät tai vääristävät leukojen alueen normaalia kasvua. Seulonta sujuu parhaiten, kun kunkin terveyskeskuksen tai vastaavan alueellisen hoitoyksikön käytössä on omat, juuri sen hoitokäytäntöihin sopivat seulontaohjeet.

Hampaan viivästyneen tai estyneen puhkeamisen havaitseminen ensimmäisen vaihduntavaiheen aikana helpottaa tilanteen hyvää hoitoa. Yleisin ensimmäisen vaihduntavaiheen puhkeamishäiriö on yläleuan ahtaudesta johtuva kuutoshampaan ektooppinen puhkeaminen. Poikkeava tilanne korjaantuu noin puolessa tapauksista itsestään, mutta korjaantumatonta ektooppista puhkeamista on noin 2 %:lla lapsista «Bjerklin K, Gleerup A, Kurol J. Long-term treatment effects in children with ectopic eruption of the maxillary first permanent molars. Eur J Orthod 1995; 17: 293-304. »12.

Yleisin syy etuhampaiden puhkeamisen viivästymiseen tai estymiseen on aiemmin etuhammasalueelle kohdistunut trauma, odontoma tai ylilukuinen hammas. Nämä havaitaan yleensä satunnaislöydöksenä, mutta hampaiden puhkeamisaikataulun hyvä tuntemus ja oikean ja vasemman puolen puhkeamisaikataulun symmetrisyyden seuranta helpottaa asian nopeaa havaitsemista.

Väkiparta ym. «Väkiparta MK, Kerosuo HM, Nyström ME, Heikinheimo KA. Orthodontic treatment need from eight to 12 years of age in an early treatment oriented public health care system: a prospective study. Angle Orth»13 havaitsivat, että systemaattisesti suunniteltu varhaishoito vähensi selvästi oikomishoidon tarvetta 8 ja 12 ikävuoden välillä. Useissa tapauksissa, purentavirheestä riippuen, oikomishoitoa ei voida saattaa valmiiksi ensimmäisessä vaihduntavaiheessa, mutta tällöinkin myöhemmän oikomishoidon vaikeusaste on alhaisempi «King GJ, Wheeler TT, McGorray SP, Aiosa LS, Bloom RM, Taylor MG. Orthodontist's perceptions of the impact of Phase 1 treatment for Class I malocclusion on Phase 2 needs. J Dent Res 1999; 78: 1745-51. »14.

Varhaishoidon indikaatiot ja hoitomahdollisuudet

Varhaishoito purennanohjaimen avulla

Toiminnaltaan aktivaattoria muistuttavien, mutta materiaaliltaan joustavien purennanohjainten käyttö varhaishoidon kojeena on lisääntynyt voimakkaasti Suomessa «Pietilä T, Alanen P, Nordblad A, Kotilainen J, Pietilä I, Pirttiniemi P ym. Hampaiden oikomishoito terveys-keskuksissa. STAKES, Raportti 279, 2004. »15. Kertynyt kliininen kokemus osoittaa, että purennanohjain toimii hyvin varhaisen oikomishoidon kojeena «»1. Sen perusideana on ohjata puhkeavia hampaita oikeaan asentoon ja asemaan hammaskaarille «Keski-Nisula K, Hernesniemi R, Heiskanen M, Keski-Nisula L, Varrela J. Orthodontic intervention in the early mixed dentition: a prospective controlled study on the effects of eruption guidance applian»16. Lisäksi kojeen avulla voidaan samanaikaisesti korjata hammaskaarten sagittaalista suhdetta, laajentaa ja tasata kaaria sekä korjata asymmetrioita, esimerkiksi keskiviivojen asemaa «Varrela J. Orthodontics in the early mixed dentition: Effectiveness and efficiency of eruption guidance appliance. In: McNamara JA Jr and Kelly KA eds. Early orthodontic treatment: is the benefit wort»17. Purennanohjain sopii ahtauden, suuren horisontaalisen ylipurennan, syvän purennan sekä distaalipurennan hoitoon. Kojeeseen on sisäänrakennettu ideaaliset hammaskaaret ja intermaksillaariset suhteet, ja purentavirheen laadusta riippumatta se pyrkii ohjaamaan purentaa tähän suuntaan. Kun hoito aloitetaan ensimmäisen vaihduntavaiheen alussa, purennanohjaimen vaikutuksessa yhdistyy interseptiikka ja korjaava hoito. Kojeen etuna on, että se vaikuttaa samanaikaisesti ylä- ja alahammaskaareen. Tällöin esimerkiksi sen kaaria laajentava vaikutus kohdistuu yhtä tehokkaasti sekä ylä- että alaleukaan.

Koje on tehokkaimmillaan lievien tai vaikeusasteeltaan keskinkertaisten purentavirheiden hoidossa, vaikea-asteisten purentavirheiden korjaukseen se soveltuu huonommin «Varrela J. Orthodontics in the early mixed dentition: Effectiveness and efficiency of eruption guidance appliance. In: McNamara JA Jr and Kelly KA eds. Early orthodontic treatment: is the benefit wort»17. Kojeen teho populaatiotason varhaishoidossa on siksi suurimmillaan vaihdunnan alussa, jolloin vaikeat purentavirheet ovat harvinaisia. Kokemus osoittaa myös, että varhaisessa hoitovaiheessa pelkkä yökäyttö riittää vaikutuksen aikaansaamiseen. Varhaishoidon kojeena purennanohjain vaatii vain vähän toimenpiteitä, yleensä vain siirtymisen suurempaan kokoon hoidon kestäessä. Tarkistuskäyntien väliksi riittää 12 viikkoa ja vain poikkeustapauksissa käynnin kesto ylittää 5-10 minuuttia. Purennan- ohjaimen systemaattinen käyttö onkin mahdollistanut hoidon kattavuuden laajentamisen ja hoitokapasiteetin vapauttamisen muuhun hammashoitoon. Lisäksi kojeen etuna on, että se soveltuu hyvin myös tilanteeseen, jossa hoidon suorittaa peruskoulutettu hammaslääkäri oikojan ohjauksessa. Hoidon aikana käytössä ollutta purennanohjainta voidaan käyttää retentiokojeena yksinkertaisesti vähentämällä pitoa kahteen yöhön viikossa. Samalla tarkistusvälejä voidaan pidentää 6-12 kuukauteen. Retentiovaiheen tulee olla riittävän pitkä; usein on perusteltua, että se jatkuu toisen vaihduntavaiheen loppuun.

Purennanohjain korjaa tehokkaasti saksipurennan, mutta sen voima ei yleensä riitä hyvin kapean yläkaaren levittämiseen. Siksi varsinkin ristipurennat kannattaa ensin levittää esimerkiksi quad helixin avulla. Kuten muidenkin irtokojeiden, myös purennanohjainten käyttöä rajoittaa sen vaatima hoitomyönteisyys. Perheiden psykososiaaliset vaikeudet heijastuvat herkästi hoidon etenemiseen ja saattavat johtaa hoidon keskeytymiseen. Erityisesti nuoremmat lapset tarvitsevat tukea kojeen käytössä, mutta ko-operoivilla lapsilla koje on tehokas ja sen avulla on mahdollista vähentää jatkohoidon tarvetta.

Ristipurenta

Hoitamattomuuden riskit

Sivualueen ristipurennan riskit ovat sekä toiminnallisia että esteettisiä. Ristipurentaan liittyvä toispuoleinen pureskelu on eräs suurimpia toiminnallisen haitan aiheuttajia. Ristipurentaan liittyy selvää pureskeluliikkeiden epäsymmetriaa ja pureskelu on hitaampaa ja epäsäännöllisempää «Thilader B, Rubio G, Pena L, de Mayorga C. Prevalence of temporomandibular dysfunction and its association with malocclusion in children and adolescents: an epidemiologic study related to specified st»18. Toispuoleisen sivualueen ristipurennan yhteydessä leukanivelten asema on keskipurennassa yleensä epäsymmetrinen. Tällöin toinen nivelpää ei ole nivelkuopassaan ja nivelradoille muodostuu epäsymmetriset liukupinnat.

Sivualueen ristipurenta ja siihen usein liittyvä maksillan kapeus saattavat heikentää normaalin nenähengityksen toimintaa ja hoitamattomana tilanne voi estää normaalin hengitystoiminnan muodostumista. Kunnollisen nenähengityksen puute saattaa puolestaan olla unihäiriöiden riskitekijä «Kurol J, Modin H, Bjerkhoel A. Orthodontic maxillary expansion and its effect on nocturnal enuresis. Angle Orthod 1998; 68: 225-32. »19.

Hoitamaton ristipurenta lisää kasvoasymmetrioita, jotka ilmenevät esimerkiksi purentatason tai koko alaleuan epäsymmetriana. On todettu, että maallikot pystyvät tunnistamaan kohtalaiset kasvoasymmetriat lähes yhtä suurella tarkkuudella kuin oikojahammaslääkärit. Jos kasvoasymmetriat korjataan vasta aikuisiässä, tarvitaan laajoja ortognaattisen kirurgian toimenpiteitä.

Hoidon indikaatiot

Useimmissa hoidontarveluokituksissa laaja sivualueen ristipurenta pisteytetään suuren tai kohtalaisen suuren hoidon tarpeen luokkaan. Osa lievistä sivualueen ristipurennoista voi korjautua spontaanisti, jos purentavirheen taustalla oleva toiminnallinen syy korjataan riittävän varhaisessa vaiheessa. Siksi varhaisessa maitohampaistovaiheessa ilmenevän sivualueen ristipurennan yhteydessä on tärkeää normalisoida toiminnalliset tekijät huolehtimalla oraalisten tapojen, kuten tutin tai peukalon imemisen lopettamisesta 1-2-vuotiaana ja poistamalla nenähengityksen esteet.

Jos hoito katsotaan tarpeelliseksi esimerkiksi ristipurennan laajuuden tai ylähammaskaaren kapeuden vuoksi, on sivualueen ristipurenta aina syytä hoitaa varhain, joko maitohampaisto- tai ensimmäisen vaihduntavaiheen aikana. Jos korjaus jätetään myöhempään vaiheeseen, on suuri osa kasvusta ja leukojen adaptaatiosta jo ehtinyt tapahtua, eikä virheellisen purentatoiminnan palauttaminen normaaliksi esimerkiksi toisen vaihduntavaiheen lopulla johda helposti hyvään puremalihasten tasapainoon. Leukanivelet ovat myös jo ehtineet adaptoitua virheelliseen toimintaan «Thilader B, Lennartsson B. A study of children with unilateral posterior crossbite, treated and untreated, in the deciduous dentition-occlusal and skeletal characteristics of significance in predictin»20.

Ristipurennan hoito quad helixillä

Sivualueen ristipurennan korjaamista koskevaa kirjallisuutta on arvioitu useissa perusteellisissa kirjallisuuskatsauksissa «Petren S, Bondemark L, Söderfeldt B. A systematic review concerning early orthodontic treatment of unilateral posterior crossbite. Angle Orthod 2003; 73: 588-96. »21. Sekä irrotettavan että kiinteän levityskojeen on havaittu toimivan lähes yhtä hyvin. Käytännössä sivualueen ristipurennan varhainen korjaaminen maitoviitosiin tai pysyviin kuutosiin kiinteästi sementoitavalla quad helixillä on käytännöllisempää kuin hoito esimerkiksi irrotettavalla levyllä, koska koje ei vaadi lapselta ja perheeltä juurikaan hoitomyöntyvyyttä.

Vaikka quad helixin ristipurentaa korjaava vaikutus kohdistuu pääasiassa dentoalveolaarialueelle, on havaittu että maitohampaistossa ja ensimmäisessä vaihduntavaiheessa käytettynä kojeen voima riittää suulaen keskisauman avaamiseen «Bell RA, LeCompte EJ. The effects of maxillary expansion using a quad-helix appliance during the deciduous and mixed dentitions. Am J Orthod 1981; 79: 152-61. »22.

Kojeesta voidaan tehdä erilaisia muunnelmia sen mukaan, mitä hammassiirtoja toivotaan. Hyvän Angle I luokan mukaisen kuspisuhteen aikaan saamiseksi tarvitaan yleensä kuutoshampaiden mesiobukkaalista kiertoa. Tärkeää on myös lisätä kuutosten renkaisiin riittävästi palatinaalista kruunutorqueta ennen suuhun sementointia, jotta kruunun bukkaalinen kallistuminen estyy. Näin tehtynä ristipurennan korjaus on pysyvämpi, koska rengastetut hampaat leviävät yhdensuuntaisesti «»2.

Sivualueen ristipurennan korjaamisen lisäksi quad helixia voidaan käyttää yläkakkosten ristipurentaan puhkeamisen ehkäisyssä ja mesiopalatinaalisesti kiertyneiden kuutosten roteerauksessa. Mikäli kojeen sivuaisat ulotetaan yläetuhampaiden palatinaalipuolelle, kojeella voidaan korjata myös etualueen dentoalveolaarista ristipurentaa.

Angle III luokan purentavirheet

Aikuisiässä III luokan purentavirhe liittyy useimmiten suhteellisen laajaan leukojen väliseen poikkeamaan ja purentavirhe on helposti tunnistettavissa ulkoisten kasvonpiirteiden perusteella: suuren alaleuan, retrognaattisen maksillan tai molempien vuoksi. Hoidon lykkäämiseen lapsuusikää myöhemmäksi liittyy kaksi ongelmaa. Ensinnäkin vain osalla pienistä lapsista voidaan III luokan purentaan ja progeniaan liittyvä ennuste tehdä varmuudella osuvasti. Toisaalta vain osa kehittyvän III luokan purennan hoidoista johtaa aikuisiässä toiminnallisesti ja esteettisesti suotuisaan lopputulokseen. Baccetti ym. «Baccetti T, Franchi L, McNamara JA Jr. Cephalometric variables predicting the long-term success or failure of combined rapid maxillary expansion and facial mask therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop»23 päättelivät tutkimuksessaan, että jopa 75 % III luokan purennoista on mahdollista hoitaa ortodonttisesti ja pitkäaikaisseurannan mukaan hoito onnistuu, mikäli se on aloitettu hyvissä ajoin ennen puberteettispurttia.

Hoitamattomuuden riskit

Hoitamaton III luokan purenta ja siihen liittyvä progeeninen purentasuhde saattavat aiheuttaa lapselle ja nuorelle vakavia ulkonäköongelmia, jos tilannetta päästään hoitamaan vasta kasvun loputtua varhaisessa aikuisiässä.

Pseudoprogenian erottaa aidosta progeniasta pitkä liuku sekä usein morfologisesti normaalimman muotoiset leukojen ja kallonpohjan rakenteet. Pseudoprogeniassa etuhampaat ovat nivelasemassa (centric relation) kärkipurennassa, josta liuku tapahtuu kohti etualueen ristipurentaa. Leukanivelet ovat jatkuvassa venytystilassa ja nivelpäät sijaitsevat huomattavan anteriorisesti poissa nivelkuopasta. Koska kraniofakiaaliset rakenteet ovat yleensä normaalimmat kuin aidossa progeniassa, on purentavirheen ortodonttinen korjaus yleensä helpompaa ja saavutettu hoitotulos säilyy paremmin.

Hoidon indikaatiot

Maitohampaistossa ja ensimmäisessä vaihduntavaiheessa ohjaava etualueen ristipurenta tulisi pyrkiä aina hoitamaan. Mikäli purentavirheeseen liittyy kapea maksilla, kannattaa hoitoon yhdistää maksillan varhainen levitys ja levityksen pitkäaikainen stabilointi. Tällöin on erityisen suositeltavaa yhdistää maksillan levityskojeeseen joko koko maksillaa eteenpäin tuova voima tai voima, joka tukeutuu takahampaisiin ja tuo ristipurennassa olevaa etualuetta eteenpäin. Mikäli purennassa ei ole ohjausta, mutta maksilla on kapea, tarvitaan etualueelle ulottuvaa levityshoitoa.

III luokan potilaan lateraalista kallokuvaa analysoitaessa ennustavat epäsuotuisaa varhaisen hoidon tulosta suuri alaleuan ramuskorkeus, suhteellisen jyrkkä kallonpohjan kulma ja pieni palatomandibulaarikulma «Baccetti T, Franchi L, McNamara JA Jr. Cephalometric variables predicting the long-term success or failure of combined rapid maxillary expansion and facial mask therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop»23.

III luokan kehitystä ennustavien piirteiden hoito kasvomaskilla

Lukuisista kasvomaskilla tehtyjä hoitoja koskevista tutkimusraporteista huolimatta ei vahvaan näyttöön perustuvia tutkimuksia juuri ole saatavilla. Tutkimuksissa todetaan, että kasvomaskilla on mahdollista tuoda maksillaa tai ylähammaskaaren hampaita merkittävästi eteenpäin ja että skeletaalisen korjauksen mahdollisuus on kasvuaikana mahdollista. Yoshida ym. «Yoshida I, Ishii H, Yamaguchi N, Mizoguchi I. Maxillary protraction and chincap appliance treatment effects and long-term changes in skeletal Class III patients. Angle Orthod 1999; 69: 543-52. »24 käyttivät tutkimuksessaan kasvomaskin kanssa jäykkää palatinaalikaarta, Hägg ym. «Hägg U, Tse A, Bendeus M, Rabie AB. Long-term follow-up of early treatment with reverse headgear. Eur J Orthod 2003; 25: 95-102. »25 ja Baccetti ym. «Baccetti T, Franchi L, McNamara JA Jr. Cephalometric variables predicting the long-term success or failure of combined rapid maxillary expansion and facial mask therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop»23 taas maskia, jossa veto kiinnittyi yläleuan nopean levityksen kojeeseen. Tutkimukset suosittavat, että käyttökelpoisessa kasvomaskissa veto kiinnitetään jäykkään yläleuan kojeeseen premolaarialueelle ja suunnataan loivasti alas ja eteenpäin «»3. Mikäli maksilla on kapea, vetoon yhdistetty levityskoje on suositeltava.

Suurin osa AIII purennoista voidaan hoitaa kasvuaikana ja tulos säilyy useimmiten stabiilina. Yoshida ym. «Yoshida I, Ishii H, Yamaguchi N, Mizoguchi I. Maxillary protraction and chincap appliance treatment effects and long-term changes in skeletal Class III patients. Angle Orthod 1999; 69: 543-52. »24 suosittelevat maskihoidon jatkamista aina kasvukauden loppuun saakka. Häggin ym. «Hägg U, Tse A, Bendeus M, Rabie AB. Long-term follow-up of early treatment with reverse headgear. Eur J Orthod 2003; 25: 95-102. »25 mukaan pitkäaikaisseurannassa III luokan hoidoista onnistui noin kaksi kolmannesta. Joka kolmannen potilaan hoitotulos palautui ja myöhemmin näiden katsottiin tarvitsevan ortognaattiskirurgista hoitoa.

AII luokan purentavirheet

Angle II luokan hoitomenetelmistä ja hoidon ajoituksesta on julkaistu runsaasti tutkimuksia «Tulloch JFC, Antczak-Bouckoms AA, Tuncay OC. A review of clinical research in orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989; 95: 499-504. »26, mutta yksimielisyyttä sopivimmasta hoidon ajoituksesta ei ole saavutettu. Yhdysvalloissa toteutettiin 90-luvulla kolme tutkimushanketta, jossa pyrittiin löytämään vastausta siihen, saavutetaanko vaihduntahampaistovaiheessa aloitetulla niskaveto- ja aktivaattorihoidolla etuja myöhempään hoitoon verrattuna. Tulloch ym. «Tulloch JFC, Proffit WR, Phillips C. Influences on the outcome of early treatment for the Class II malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997; 111: 533-42. »27 havaitsivat, että vaikka 9 vuoden iässä aloitetun hoidon avulla voitiin yleensä vähentää luustollisen poikkeaman vaikeusastetta, he eivät löytäneet niitä piirteitä, joiden avulla varhaisemmasta hoidosta parhaiten hyötyvät lapset voitaisiin valita.

Hoidon indikaatiot

II luokan purentasuhteeseen liittyvä iso horisontaalinen ylipurenta lisää riskiä hammastapaturmien syntymiseen kaatumisen tai leikki-, urheilu- ja liikennetilanteiden yhteydessä tapahtuvien törmäysten yhteydessä. Hammastapaturmia on havaittu tapahtuvan lähes joka kolmannelle lapselle ja vaurion vaikeusaste vaihtelee vähäisestä kiillemurtumasta koko hampaan irtoamiseen. Huono huulisulku ja suurentunut horisontaalinen ylipurenta, 5 mm tai enemmän, näyttävät lisäävän hammastapaturman yleisyyttä ja trauman vakavuus lisääntyy ylipurennan kasvaessa «Forsberg CM, Tedestam G. Etiological and predisposing factors related to traumatic injuries to permanent teeth. Swed Dent J 1993; 17: 183-90. »28.

Hammastapaturmien ehkäiseminen on usein helpompaa kuin niiden hoito. Suurin osa hammastraumoista tapahtuu 8 ja 11 ikävuoden välillä «Borssén E, Holm AK. Traumatic dental injuries in a cohort of 16-year-olds in northern Sweden. Endod Dent Traumatol 1997; 13: 276-80. »29, joten tapaturmien ehkäisemisen kannalta on tärkeää, että etuhampaiden poikkeava asento pyritään korjaamaan ennen tätä.

Voimakkaasti ulkonevat yläetuhampaat ovat selkein niistä näkyvistä poikkeamista, jotka aiheuttavat kiusaamista «Shaw WC, Meek SC, Jones DC. Nicknames, teasing, harassment and the salience of dental features among school children. Br J Orthod 1980; 7: 75-80. »30. Hampaiden vuoksi kiusaaminen näyttää olevan lasten mielestä ikävämpää kuin kiusaaminen useimpien muiden piirteiden vuoksi «Shaw WC, Rees G, Dawe M, Charles CR. The influence of dentofacial appearance on the social attractiveness of young adults. Am J Orthod 1985; 87: 21-6. »31. Hampaiden ulkonäön on katsottu myös vaikuttavan siihen, kuinka ystävälliseksi, suosituksi ja älykkääksi henkilö koetaan «Secord PF, Backman CW. Malocclusion and psychological factors. JADA 1959; 59: 931-8. »32.

Niskavedolla tehty II luokan hoito

Niskaveto oli yleisimmin käytetty hoitokoje 7-9-vuotiaiden lasten oikomishoidossa vuonna 2001 «Pietilä T, Alanen P, Nordblad A, Kotilainen J, Pietilä I, Pirttiniemi P ym. Hampaiden oikomishoito terveys-keskuksissa. STAKES, Raportti 279, 2004. »15, ja niskavetohoidon vaikutuksia on arvioitu useissa suomalaisissa tutkimuksissa «Kirjavainen M, Kirjavainen T, Hurmerinta K, Haavikko K. Orthopedic cervical headgear with an expanded inner bow in class II correction. Angle Orthod. 2000; 70: 317-25. »33 «Kirjavainen M, Kirjavainen T. Maxillary expansion in Class II correction with orthopedic cervical headgear. A posteroanterior cephalometric study. Angle Orthod. 2003; 73: 281-5. »34 «Mäntysaari R, Kantomaa T, Pirttiniemi P, Pykäläinen A. The effects of early headgear treatment on dental arches and craniofacial morphology: a report of a 2 year randomized study. Eur J Orthod 2004; 2»35 «Pirttiniemi P, Kantomaa T, Mäntysaari R, Pykäläinen A, Krusinskiene V, Laitala T ym. The effects of early headgear treatment on dental arches and craniofacial morphology: an 8 year report of a randomi»36. Niskavetohoidon tarkoituksena on yleensä vähentää maksillan eteenpäin suuntautuvaa kasvua, stimuloida alaleuan kasvua ja korjata mahdollista hampaiston ahtautta. Joskus niskavetohoidon tavoitteeksi on ensisijaisesti asetettu maksillan levittäminen.

Käsitykset niskavedon pitkäaikaisvaikutuksista vaihtelevat. Useimmat tutkimukset ovat perustuneet suhteellisen lyhytaikaisiin seurantoihin ja näissä on usein havaittu, että niskaveto hillitsee maksillan eteenpäin tapahtuvaa kasvua. Useimmat niskavedon käyttöä koskevat tutkimukset on aloitettu toisen vaihduntavaiheen loppupuolella. Wieslander «Wieslander L. Early or late cervical traction therapy of Class II malocclusion in the mixed dentition. Am J Orthod 1975; 67: 432-9. »37 vertaili omassa tutkimuksessaan varhain tai myöhemmin toisen vaihduntavaiheen aikana aloitettujen niskavetohoitojen vaikutuksia ja totesi, että varhemmin aloitetut hoidot johtivat voimakkaampaan skeletaaliseen muutokseen kuin myöhemmin aloitetut hoidot. Hän ei kuitenkaan seurannut hoitojen vaikutuksia pitkällä aikavälillä, joten tietoa esim. hoitotulosten myöhemmästä palautumisesta ei ole.

Melsen «Melsen B. Effects of cervical anchorage during and after treatment: an implant study. Am J Orthod 1978; 73: 526-40. »38 osoitti implanttien avulla, että maksilla saadaan niskavedon avulla siirtymään taaksepäin samalla, kun maksillan etuosa laskee alaspäin. Myöhemmässä seurannassa kuvatut skeletaaliset muutokset kuitenkin palautuivat, ja saavutettu hoitotulos perustui lähinnä dentoalveolaarisiin muutoksiin. Myös Mäntysaaren ym. «Mäntysaari R, Kantomaa T, Pirttiniemi P, Pykäläinen A. The effects of early headgear treatment on dental arches and craniofacial morphology: a report of a 2 year randomized study. Eur J Orthod 2004; 2»35 ja Pirttiniemen ym. «Pirttiniemi P, Kantomaa T, Mäntysaari R, Pykäläinen A, Krusinskiene V, Laitala T ym. The effects of early headgear treatment on dental arches and craniofacial morphology: an 8 year report of a randomi»36 tutkimukset vahvistavat, että niskavedolla saavutettavat skletaaliset, varsinkin sagittaalisuunnan muutokset ovat pääosin palautuvia. Toisaalta he havaitsivat, että maksillan huomattava levitystulos oli lähes kokonaan stabiili. Niskavedon käytön yhteydessä havaittiin myös alaleuan kasvavan anteriorisemmin.

Vaikka niskavedon skeletaaliset muutokset ovatkin sagittalisuunnassa vähäiset, on niskavetohoidolla saavutettavissa huomattavia etuja. Niskavedon avulla voidaan korjata II luokan purentasuhde, jolloin molaarisuhde korjaantuu pääosin dentaalisen muutoksen seurauksena. Kun niskavedon ulkovarren suuntausta suunnataan ylöspäin 10-15 astetta tai käytetään pitkiä ulkovarsia, voidaan niskavedolla saavuttaa kuutoshampaiden yhdensuuntaissiirto ja täten välttää hampaiden kallistuminen «»4. Tämä II luokan purentaa korjaava vaikutus on tehokkainta, kun hoito aloitetaan hyvissä ajoin ennen yläleuan toisen molaarin puhkeamista. Kun II luokan purentasuhde on niskavedon avulla korjaantunut, on suositeltavaa tehdä ylikorjausta sekä ylläpitää tilannetta harvennetulla niskavedon käytöllä ennen hoidon lopettamista.

Mikäli purennassa on kefalometrisen tarkastelun perusteella avautuvan purennan piirteitä, on suositeltavaa käyttää niskavedon asemasta okkipitaali- tai kombivetoa, jolloin niskavedon voimakomponentti saadaan suunnattua siten, että purentaa avaava komponentti ekstraoraalivedosta poistuu.

Niskavedon käyttöä on harkittava erityisen tarkkaan lapsilla, joilla on taipumusta hengitysteiden ahtauteen, joka ilmenee esimerkiksi suuhengityksenä tai kuorsauksena. Niskavedon käyttö saattaa lisätä uniapneaoireita lapsilla, joilla on tähän taipumusta «Pirilä-Parkkinen K, Pirttiniemi P, Nieminen P, Lopponen H, Tolonen U, Uotila R ym. Cervical headgear therapy as a factor in obstructive sleep apnea syndrome. Pediatr Dent 1999; 21: 39-45. »39. Syynä ovat yleensä lapsen suurentuneet risakudokset. Niskavedon käyttö saattaa nukkuessa muuttaa pään asentoa niin, että hengitystiet hieman ahtautuvat ja tämä saattaa tässä tapauksessa laukaista apneaoireiston.

Ahtauden hoito niskavedolla

Niskaveto on erityisen tehokas hoitokeino lievän tai kohtalaisen ylähammaskaaren ahtauden hoidossa «»5 «»6. Tähän tarkoitukseen suositellaan levittävää niskavetoa, jolloin ylähammaskaaren levitys tuo lisätilaa kuutoshampaiden sagittaalisen siirtymisen lisäksi. Ylähammaskaaren huomattavalla tilan lisäyksellä on suotuisia vaikutuksia myös alahammaskaareen. Tilan lisäys alahammaskaaressa on kuitenkin vain noin puolet ylähammaskaaressa saatavasta lisäyksestä, vaikka niskavetohoito olisi aloitettu varhaishoitona 7-8-vuoden iässä. Kohtalaisissa hammaskaaren ahtauksissa saattaa ongelmaksi muodostua se, että niskavedon vaikutuksesta ylähammaskaarella selvitään ilman poistohoitoa, mutta alahammaskaarella joudutaan ahtauden vuoksi poistohoitoon. Jos alahammaskaaren poistohoito näyttää todennäköiseltä, voi olla järkevämpää valita jokin toinen hoitolinja kuin yläkaaren voimakas varhainen laajentaminen.

Yhteenveto

Suomalaisille ortodonteille ja hammaslääkäreille on kertynyt hyvä taitotieto maitohampaiston ja vaihduntahampaistovaiheen hoitoon soveltuvien kojeiden käytössä. Vaikka näiden kojeiden valmistaminen ja kontrollointi on melko yksinkertaista, vaatii varhaishoidon diagnosointi, suunnittelu ja hoidon suoritus tai ohjaus kuitenkin erikoishammaslääkärin työpanosta yhtä lailla kuin, jos hoito toteutettaisiin myöhemmässä hampaistovaiheessa. Suomessa kuten muissakin Pohjoismaissa valtaosa lapsista on järjestelmällisen terveydenhuollon piirissä. Tämä helpottaa purennan seurantaa ja oikomishoidon tarpeen arvioon lähettämistä, koska peruskoulutettu hammaslääkäri työskentelee yleensä tiiviissä yhteistyössä oikomishoidon erikoishammaslääkärin kanssa. Yhteisesti sovitut purennan seurantaohjeet tekevät mahdolliseksi oikomishoidon aloittamisen kulloinkin käytettyjen hoitomenetelmien kannalta sopivimmassa iässä.

Early orthodontic treatment - why, when and how?

Orthodontic treatment methods and appliances vary to some degree in the Nordic countries. Orthodontists in Finland favour early treatment and frequently use appliances that work well in the deciduous and early mixed dentition. This seems to be related to the orthodontic research tradition in Finland which places emphasis on the growth and development of the craniofacial complex. A need for simple orthodontic treatment techniques, manageable by general dentists who have a central role in the delivery of treatment, also direct the focus on interception and early treatment. In early treatment, the diagnosis of unfavourable occlusal or skeletal development is largely based on the deciduous occlusion. It is therefore crucial that not only orthodontists but also the dentists and auxiliary personnel have a proper knowledge of normal occlusion and are able to detect signs of abnormal development.

The orthodontic appliances that are most frequently used in the deciduous and early mixed dentition, include head gear, quad helix and eruption guidance appliance. Finnish studies have shown that head gear is an effective tool in Class II correction. In transversal problems, the quad helix gives good treatment results if used early. The eruption guidance appliance works efficiently both as an interceptive and a corrective tool in the early treatment of Class II malocclusion, excess overjet, deep bite and crowding. Furthermore, the anterior face mask has been found to be effective in the early treatment of Class III patients. Finnish orthodontists and dentists have obtained good results with early orthodontic treatment. Clinical experience shows that it has been possible to reduce further need of treatment, simplify later treatment phases, and to expand the coverage of treatment.

Kuva 1. Purennan ohjain, jonka avulla voidaan ohjata puhkeavia hampaita oikeaan asentoon ja asemaan hammaskaarille.
Kuva 2. A: Quad helix ennen aktivointia, työmallin päällä. B: Quad helix aktivoituna mallin päällä, jolloin voidaan varmistaa sopiva aktivoinnin määrä. C: Quad helix sementoituna suuhun.
Kuva 3. A, B: Veto kasvomaskista suunnataan eteenpäin ja vinosti alas, jolloin voidaan välttää purennan liiallinen avautuminen.
Kuva 4. A, B: Niskavedon ulkokaari taivutettuna ylöspäin (a) ja voima kiinnitettynä (b) hampaan yhdensuuntaisuussiirron mahdollistamiseksi.
Kuva 5. 5. A-C: Potilas on 7 v. 2kk:n ikäinen poika, kuspeittainen molaaripurenta, ahtautta yläetualueella. Hoitona laajentava niskaveto puolen vuoden ajan, 5 kk:n jälkeen molaarialueilla Super AI purenta. Niskaveto retentiona, jolloin käyttö joka toinen yö, puolen vuoden ajan.
Kuva 6. A-C: Tilanne 16-vuotiaana: Purenta toiminnallisesti hyvä, lievää alaetualueen ahtautumista.

Artikkeli on läpikäynyt yhteispohjoismaisen arvioinnin.

Terttu Pietilä
HLT, ylihammaslääkäri
Porin kaupunki, Terveysvirasto
terttu.pietilä@pori.fi
Pertti Pirttiniemi
HLT, professori
Hampaiston kehitys- ja oikomisopin osasto
Hammaslääketieteen laitos, Oulun yliopisto
Juha Varrela
HLT, professori
Hampaiston kehitys- ja oikomisopin osasto
Hammaslääketieteen laitos, Turun yliopisto

Kirjallisuutta

  1. Moorrees CFS. The dentition of the growing child. Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press, 1959.
  2. Varrela J. Early developmental traits in class II malocclusion. Acta Odontol Scand 1998; 56: 375-7.
  3. Larsson E. The effect of dummy-sucking on the occlusion: a review. Eur J Orthod 1986; 8: 127-30.
  4. Lindner A, Modeer T. Relation between sucking habits and dental characteristics in preschool children with unilateral cross-bite. Scand J Dent Res 1989; 97: 278-83.
  5. Keski-Nisula K, Lehto R, Lusa V, Keski-Nisula L, Varrela J. Occurrence of malocclusion and need of orthodontic treatment in early mixed dentition. Am J Orthod Dentofac Orthop 2003; 124: 631-8.
  6. Arya BS, Savara BS, Thomas DR. Prediction of first molar occlusion. Am J Orthod 1973; 63: 610-22.
  7. Bishara SE, Hoppens BJ, Jacobsen JR, Kohout FJ. Changes in the molars relationship between the deciduous and permanent dentitions: A longitudinal study. Am J Orthod Dentofac Orthop 1988; 93 :19-28.
  8. Leighton BC. The early signs of malocclusion. Trans Eur Orthod Soc 1969; 45: 353-68.
  9. Leighton BC. The early development of normal occlusion. Trans Eur Orthod Soc 1975; 47: 67-77.
  10. Bergersen EO. A longitudinal study of anterior vertical overbite from eight to twenty years of age. Angle Orthod 1988; 58: 237-56.
  11. Baccetti T, Franchi L, McNamara JA Jr, Tollaro I. Early dentofacial features of Class II malocclusion: A longitudinal study from the deciduous through the mixed dentition. Am J Orthod Dentofac Orthop 2000; 111: 502-9.
  12. Bjerklin K, Gleerup A, Kurol J. Long-term treatment effects in children with ectopic eruption of the maxillary first permanent molars. Eur J Orthod 1995; 17: 293-304.
  13. Väkiparta MK, Kerosuo HM, Nyström ME, Heikinheimo KA. Orthodontic treatment need from eight to 12 years of age in an early treatment oriented public health care system: a prospective study. Angle Orthod 2005; 75: 344-9.
  14. King GJ, Wheeler TT, McGorray SP, Aiosa LS, Bloom RM, Taylor MG. Orthodontist's perceptions of the impact of Phase 1 treatment for Class I malocclusion on Phase 2 needs. J Dent Res 1999; 78: 1745-51.
  15. Pietilä T, Alanen P, Nordblad A, Kotilainen J, Pietilä I, Pirttiniemi P ym. Hampaiden oikomishoito terveys-keskuksissa. STAKES, Raportti 279, 2004.
  16. Keski-Nisula K, Hernesniemi R, Heiskanen M, Keski-Nisula L, Varrela J. Orthodontic intervention in the early mixed dentition: a prospective controlled study on the effects of eruption guidance appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop, in press.
  17. Varrela J. Orthodontics in the early mixed dentition: Effectiveness and efficiency of eruption guidance appliance. In: McNamara JA Jr and Kelly KA eds. Early orthodontic treatment: is the benefit worth of the burden? Craniofacial Growth Series, Vol. 44, Ann Arbor: Department of Orthodontics and Pediatric Dentistry and the Center for Human Growth and Development, University of Michigan, in press.
  18. Thilader B, Rubio G, Pena L, de Mayorga C. Prevalence of temporomandibular dysfunction and its association with malocclusion in children and adolescents: an epidemiologic study related to specified stages of dental development. Angle Orthod. 2002; 72: 146-54.
  19. Kurol J, Modin H, Bjerkhoel A. Orthodontic maxillary expansion and its effect on nocturnal enuresis. Angle Orthod 1998; 68: 225-32.
  20. Thilader B, Lennartsson B. A study of children with unilateral posterior crossbite, treated and untreated, in the deciduous dentition-occlusal and skeletal characteristics of significance in predicting the long-term outcome. J Orofac Orthop 2002; 63: 371-83.
  21. Petren S, Bondemark L, Söderfeldt B. A systematic review concerning early orthodontic treatment of unilateral posterior crossbite. Angle Orthod 2003; 73: 588-96.
  22. Bell RA, LeCompte EJ. The effects of maxillary expansion using a quad-helix appliance during the deciduous and mixed dentitions. Am J Orthod 1981; 79: 152-61.
  23. Baccetti T, Franchi L, McNamara JA Jr. Cephalometric variables predicting the long-term success or failure of combined rapid maxillary expansion and facial mask therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 126: 16-22.
  24. Yoshida I, Ishii H, Yamaguchi N, Mizoguchi I. Maxillary protraction and chincap appliance treatment effects and long-term changes in skeletal Class III patients. Angle Orthod 1999; 69: 543-52.
  25. Hägg U, Tse A, Bendeus M, Rabie AB. Long-term follow-up of early treatment with reverse headgear. Eur J Orthod 2003; 25: 95-102.
  26. Tulloch JFC, Antczak-Bouckoms AA, Tuncay OC. A review of clinical research in orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989; 95: 499-504.
  27. Tulloch JFC, Proffit WR, Phillips C. Influences on the outcome of early treatment for the Class II malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997; 111: 533-42.
  28. Forsberg CM, Tedestam G. Etiological and predisposing factors related to traumatic injuries to permanent teeth. Swed Dent J 1993; 17: 183-90.
  29. Borssén E, Holm AK. Traumatic dental injuries in a cohort of 16-year-olds in northern Sweden. Endod Dent Traumatol 1997; 13: 276-80.
  30. Shaw WC, Meek SC, Jones DC. Nicknames, teasing, harassment and the salience of dental features among school children. Br J Orthod 1980; 7: 75-80.
  31. Shaw WC, Rees G, Dawe M, Charles CR. The influence of dentofacial appearance on the social attractiveness of young adults. Am J Orthod 1985; 87: 21-6.
  32. Secord PF, Backman CW. Malocclusion and psychological factors. JADA 1959; 59: 931-8.
  33. Kirjavainen M, Kirjavainen T, Hurmerinta K, Haavikko K. Orthopedic cervical headgear with an expanded inner bow in class II correction. Angle Orthod. 2000; 70: 317-25.
  34. Kirjavainen M, Kirjavainen T. Maxillary expansion in Class II correction with orthopedic cervical headgear. A posteroanterior cephalometric study. Angle Orthod. 2003; 73: 281-5.
  35. Mäntysaari R, Kantomaa T, Pirttiniemi P, Pykäläinen A. The effects of early headgear treatment on dental arches and craniofacial morphology: a report of a 2 year randomized study. Eur J Orthod 2004; 26: 59-64.
  36. Pirttiniemi P, Kantomaa T, Mäntysaari R, Pykäläinen A, Krusinskiene V, Laitala T ym. The effects of early headgear treatment on dental arches and craniofacial morphology: an 8 year report of a randomized study. Eur J Orthod 2005; 27: 429-36.
  37. Wieslander L. Early or late cervical traction therapy of Class II malocclusion in the mixed dentition. Am J Orthod 1975; 67: 432-9.
  38. Melsen B. Effects of cervical anchorage during and after treatment: an implant study. Am J Orthod 1978; 73: 526-40.
  39. Pirilä-Parkkinen K, Pirttiniemi P, Nieminen P, Lopponen H, Tolonen U, Uotila R ym. Cervical headgear therapy as a factor in obstructive sleep apnea syndrome. Pediatr Dent 1999; 21: 39-45.